┌───────────────────────────┬────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Denumirea venitului din │ Documentul din care rezultã cã │ Suma plãtitã │
│ care se compenseazã*2) │ suma a fost plãtitã la bugetul │ în plus │
│ │ ANCOM*3) │ (lei) │
├───────────────────────────┼────────────────────────────────┼─────────────────┤
├───────────────────────────┼────────────────────────────────┼─────────────────┤
├───────────────────────────┤ │ │
│ Total sumã de compensat │ X │ │
└───────────────────────────┴────────────────────────────────┴─────────────────┘
II. Obligaţiile care se sting prin compensare:
┌───────────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────┐
│Denumirea obligaţiei stinse│Documentul prin care s-a stabilit│Suma compensatã │
│ prin compensare*4) │ sau individualizat suma de │ (lei) │
│ │ platã*5) │ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────┤
├───────────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────┤
├───────────────────────────┤ │ │
│ Total sumã compensatã │ X │ │
└───────────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────┘
┌───────────────────┬───────────────┬─────────┬──────────┬────────────┬─────┬──────────────┐
│ Documentul prin │ │ Peri- │ Suma │Nr. de zile/│ │Suma debitului│
│ care s-a stabilit │Tipul debitelor│ oada*5) │debitului │Nr. de luni/│ Co- │ accesoriu │
│debitul principalşi│ accesorii │ │ princi- │ fracţiuni │ta*8)│ │
│ natura acestuia*1)│ │ │ pal*6) │ de luni*7) │ │ │
├───────────────────┼───────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼─────┼──────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 = 3x4x5 │
├───────────────────┼───────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼─────┼──────────────┤
│ │Dobânzi*2) │ │ │ │ │ │
│ ├───────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼─────┼──────────────┤
│ │Total dobânzi │ │ │ │ │ │
│ ├───────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼─────┼──────────────┤
│ │Penalitãţi de │ │ │ │ │ │
│ │întârziere*3) │ │ │ │ │ │
│ ├───────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼─────┼──────────────┤
│ │Total │ │ │ │ │ │
│ │penalitãţi de │ │ │ │ │ │
│ │întârziere │ │ │ │ │ │
│ ├───────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼─────┼──────────────┤
│ │Majorãri de │ │ │ │ │ │
│ │întârziere*4) │ │ │ │ │ │
│ ├───────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼─────┼──────────────┤
│ │Total majorãri │ │ │ │ │ │
│ │de întârziere │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴───────────────┴─────────┴──────────┴────────────┴─────┴──────────────┘
┌───────────────────┬────────────────────┬────────────────────┬─────────────────┐
│ Natura sumelor │ Perioada pentru │Nr. zile pentru care│ │
│prevãzute în titlul│ care s-au calculat │s-au calculat sumele│Cuantumul sumelor│
│ executoriu*2) │ sumele prevãzute │prevãzute în titlul │ (lei) │
│ │în titlul executoriu│ executoriu*3) │ │
├───────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
├───────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
└───────────────────┴────────────────────┴────────────────────┴─────────────────┘
┌────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│ Natura obligaţiei faţã de bugetul │ Nivelul estimat/stabilit al creanţei*2)│
│ ANCOM*1) │ (lei) │
├────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
├────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
└────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────┬────────────────────────────┬────────────────────────┐
│Natura creanţei datorate│ Cuantumul estimat/stabilit │ Nr. contului în care │
│ bugetului ANCOM*2) │ creanţei (lei) │ urmeazã a se vira suma │
│ │ │ reţinutã*3) │
├────────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────────────┤
├────────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ TOTAL │ │ X │
└────────────────────────┴────────────────────────────┴────────────────────────┘
┌────────────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┐
│Natura creanţei datorate│Cuantumul estimat/stabilit │ Nr. contului în care │
│ bugetului ANCOM*2) │ al creanţei (lei) │ urmeazã a se vira suma │
│ │ │ reţinutã*3) │
├────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ TOTAL │ │ X │
└────────────────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│ Natura debitului faţã de bugetul │ Cuantumul estimat/stabilit al │
│ ANCOM*3) │ debitului (lei) │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ TOTAL │ │
└──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┐
│ Denumirea bunurilor mobile, │ │ Valoarea estimativã │
│descriere, stare de uzurã, semne│ Cantitatea │ - lei - │
│ particulare de identificare │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├────────────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────────┤
│ TOTAL: │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ Natura debitului faţã de bugetul │ Cuantumul estimat/stabilit al │
│ ANCOM*3) │ debitului (lei) │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
└─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ │ │ Termenul de │ │
│ │ │platã/Data scadenţei │ │
│Natura debitului│Titlul executoriu│ sau perioada pentru │ Cuantumul sumei │
│faţã de bugetul │ nr./data*2) │care a fost calculatã│ datorate*4) │
│ ANCOM*1) │ │dobânda/penalitatea/ │ (lei) │
│ │ │ majorarea de │ │
│ │ │ întârziere*3) │ │
├────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
└────────────────┴─────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘
┌───────────────────────────┬────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ Natura debitului faţã de │ │ Cuantumul sumei │
│ bugetul ANCOM*3) │Titlul executoriu nr./data │ datorate*4) │
│ │ │ (lei) │
├───────────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────────┼────────────────────────────┴─────────────────────┤
│ TOTAL │ │
└───────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┐
│Natura debitului faţã de│ Titlul executoriu nr./ │Cuantumul sumei datorate │
│ bugetul ANCOM*3) │ data*2) │ (lei)*4) │
├────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
├────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
├────────────────────────┼───────────────────────────┴─────────────────────────┤
│ TOTAL │ │
└────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────┐
│Natura obligaţiei datorate│ Titlul executoriu nr./ │ Cuantumul sumei │
│ bugetului ANCOM*5) │ data*6) │ datorate (lei)*7) │
├──────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────┤
├──────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────┤
└──────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────┘
┌────────────────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────┐
│ Denumirea bunurilor mobile, │ │ Valoarea estimativã │
│descriere, stare de uzurã, semne│ Cantitatea │ - lei - │
│ particulare de identificare │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │
├────────────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────┤
│ TOTAL │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────────┐
│ Natura obligaţiei │ Titlul executoriu │ Cuantumul sumei datorate │
│ datorate bugetului │ nr./data*6) │ (lei)*7) │
│ ANCOM*5) │ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────┤
└───────────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────────┘
┌──────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────────┐
│Natura obligaţiei datorate│ Titlul executoriu │ Cuantumul sumei datorate │
│ bugetului ANCOM*3) │ nr./data*4) │ (lei)*5) │
├──────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────────┤
└──────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│Debitor: .............................. │Cumpãrãtor: .................................. │
│(nume, prenume/denumire) │(nume, prenume/denumire) │
├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│codul numeric personal/codul unic de │codul numeric personal/codul unic de │
│înregistrare .......................... │înregistrare ................................. │
│....................................... │.............................................. │
├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│str. ................................., │str. ........................................, │
│nr. ...., bloc ...., sc. ...., ap. ..., │nr. ......, bloc ......, sc. ...., ap. ......, │
│sector/judeţul ........................ │sector/judeţul ............................... │
├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│localitatea: .......................... │localitatea: ................................. │
├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Contul: ............................... │Contul: ...................................... │
├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Banca: ................................ │Banca: ....................................... │
└────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│Debitor: ............................. │Cumpãrãtor: .................................... │
│(nume, prenume/denumire) │(nume, prenume/denumire) │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│codul numeric personal/codul unic de │codul numeric personal/codul unic de │
│înregistrare ......................... │înregistrare ................................... │
│...................................... │................................................ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│str. ......................, nr. ...., │str. .............................., nr. ......, │
│bloc ........, sc. ....., ap. ......., │bloc .........., sc. ......., ap. ............., │
│sector/judeţul ....................... │sector/judeţul ................................. │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│localitatea: ......................... │localitatea: ................................... │
│Contul: .............................. │Contul: ........................................ │
│Banca: ............................... │Banca: ......................................... │
└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────┐
│ Denumirea bunului mobil, descriere │Preţul de evaluare sau │ │
│ sumarã: (se vor indica drepturile │de pornire a licitaţiei│ Cota TVA/ │
│reale şi privilegiile care greveazã │ (exclusiv TVA) │ neimpozabil*5) │
│ bunurile, dacã este cazul) │ (lei) │ │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
𗈕 ..................................│ │ │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
𗈖 ..................................│ │ │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
𗈗 ..................................│ │ │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
𗈘 ..................................│ │ │
└────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│Debitor: .................................│Cumpãrãtor: .................................. │
│..........................................│.............................................. │
│ (nume, prenume/denumire) │ (nume, prenume/denumire) │
├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│codul numeric personal/codul unic de │codul numeric personal/codul unic de │
│înregistrare: ............................│înregistrare: ................................ │
├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│str. ......................, nr. .......,│str. ..........................., nr. .......,│
│bloc ......., sc. ........, ap. .........,│bloc ..........., sc. ........, ap. ..........,│
│sector/judeţul............................│sector/judeţul ................................│
├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Localitatea: .............................│Localitatea: ..................................│
├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Contul: ..................................│Contul: .......................................│
├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Banca: ...................................│Banca: ........................................│
└──────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│Debitor: ..................................│Cumpãrãtor: ................................ │
│...........................................│............................................ │
│ (nume, prenume/denumire) │ (nume, prenume/denumire) │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│codul numeric personal/codul unic de │codul numeric personal/codul unic de │
│înregistrare: .............................│înregistrare: ..................... │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│str. ......................., nr. .......,│str. ..........................., nr. .....,│
│bloc ......., sc. ........, ap. ..........,│bloc ..........., sc. ........, ap. ........,│
│sector/judeţul.............................│sector/judeţul ..............................│
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Localitatea: ..............................│Localitatea: ................................│
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Contul: ...................................│Contul: .....................................│
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Banca: ....................................│Banca: ......................................│
└───────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────┬──────┬──────────┬───────────┬────────┬───────────┐
│Denumirea bunurilor mobile,│ │ │ │ │ │
│descriere, stare de uzurã, │ U.M. │Cantitatea│ Preţul │Cota TVA│ Valoarea │
│ semne particulare de │ │ │unitar/U.M.│aferentã│ - lei - │
│ identificare │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────┴──────┴──────────┴───────────┴────────┴───────────┘
┌────────┬────────────┬──────────┬────────────────┬───────────┬────────────────┐
│ │ Numele sau │Domiciliul│Natura creanţei │ Cuantumul │ Suma eliberatã │
│Nr. crt.│ denumirea │sau sediul│şi titlul care o│ creanţei │sau distribuitã │
│ │creditorului│ │ constatã │ │ │
├────────┼────────────┼──────────┼────────────────┼───────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼────────────┼──────────┼────────────────┼───────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────────┴────────────┴──────────┴────────────────┴───────────┴────────────────┘
┌──────────────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│ │ Termenul de platã │ Suma datoratã (lei) │
│Natura obligaţiei faţã├─────┬──────┬───────┼────────────┬─────────────────────┤
│ de bugetul ANCOM*2) │ │ │ │ │ Dobânzi şi/sau │
│ │Anul │ Luna │ Ziua │ Debit*3) │ penalitãţi/majorãri │
│ │ │ │ │ │ de întârziere │
├──────────────────────┼─────┼──────┼───────┼────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────┴─────┴──────┴───────┴────────────┴─────────────────────┘
┌──────────────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│ │ Termenul de platã │ Suma datoratã (lei) │
│Natura obligaţiei faţã├─────┬──────┬───────┼────────────┬─────────────────────┤
│ de bugetul ANCOM │ │ │ │ │ Dobânzi şi/sau │
│ │Anul │ Luna │ Ziua │ Debit │ penalitãţi/majorãri │
│ │ │ │ │ │ de întârziere │
├──────────────────────┼─────┼──────┼───────┼────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────┴─────┴──────┴───────┴────────────┴─────────────────────┘
┌────────────┬───────────────┬────────────────────────────┬────────────┬──────────────────────────────┐
│ Natura │ │ │ Perioada de│ │
│obligaţiilor│ Începerea │ │întrerupere/│ Suma pentru care s-a │
│ restante │ curgerii │ Suma datoratã │suspendare a│ împlinit termenul de │
│ faţã de │ termenului de │ (lei) │ termenului │ prescripţie a dreptului de │
│ bugetul │ prescripţie │ │ de │ a cere executarea silitã │
│ ANCOM │ │ │ prescripţie│ │
├────────────┼────┬────┬─────┼───────┬────────────────────┼────────────┼───────┬──────────────────────┤
│ │ │ │ │ │Dobânzi/ penalitãţi/│ │ │ Dobânzi/penalitãţi/ │
│ │Anul│Luna│ Ziua│ Debit │ majorãri de │ │ Debit │ majorãri de │
│ │ │ │ │ │ întârziere │ │ │ întârziere │
├────────────┼────┼────┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────┴────┴────┴─────┴───────┴────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────────────┘
┌───────────────┬───────────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│Denumirea sumei│Documentul din care rezultã│Suma plãtitã*4)│ Suma datoratã*5) │
│ achitate*2) │ cã suma a fost plãtitã la │ (lei) │ (lei) │
│ │ bugetul ANCOM*3) │ │ │
├───────────────┼───────────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼───────────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
└───────────────┴───────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘
┌───────────────────────────┬────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Felul cheltuielilor de │ Denumirea documentului │ Suma │
│ executare*2) │ justificativ, nr. şi data*3) │ (lei) │
├───────────────────────────┼────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ TOTAL │ │ │
└───────────────────────────┴────────────────────────────────┴─────────────────┘
┌───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐
│ Informaţii referitoare la │ Informaţii referitoare la stingerea sumelor │
│ documentele de platã │ │
├──────────────┬───────┬────────┼────────────────┬──────────────────┬─────────┬───────┤
│Document platã│ Data │ Suma │ Denumirea │ │Termen de│ Suma │
│ nr./datã*2) │ plã- │achitatã│ obligaţiei │ Titlul de │platã*6) │stinsã │
│ │ţii*3) │- lei - │ de platã │ creanţã*5) │ │- lei -│
│ │ │ │ stinse*4) │ │ │ │
├──────────────┼───────┼────────┼────────────────┼──────────────────┼─────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┴───────┴────────┼────────────────┴──────────────────┴─────────┴───────┤
│TOTAL: │TOTAL │
└───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘