DECIZIE nr. 184 din 18 decembrie 2014 privind aprobarea formularului tipizat al notificării de încălcare a securităţii datelor cu caracter personal pentru furnizorii de servicii publice de reţele sau servicii de comunicaţii electronice, în conformitate cu Regulamentul (UE) nr. 611/2013 al Comisiei din 24 iunie 2013 privind măsurile aplicabile notificării încălcărilor securităţii datelor cu caracter personal în temeiul Directivei 2002/58/CE a Parlamentului European şi a Consiliului privind confidenţialitatea şi comunicaţiile electronice

    Identificarea furnizorului
    1. Denumirea furnizorului
 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │                                                                            │
 └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    2. Identificarea şi datele de contact ale responsabilului cu protecţia
 datelor sau ale unui alt punct de contact de unde se pot obţine mai multe
 informaţii

  Numele şi prenumele                    Număr de telefon
 ┌──────────────────────────────────┐   ┌─────────────────────────────────────┐
 │                                  │   │                                     │
 └──────────────────────────────────┘   └─────────────────────────────────────┘
  Adresa de e-mail                       Adresa de corespondenţă
 ┌──────────────────────────────────┐   ┌─────────────────────────────────────┐
 │                                  │   │                                     │
 └──────────────────────────────────┘   └─────────────────────────────────────┘
    3. Este prima sau a doua notificare?
    [] Prima notificare
    [] A doua notificare
    Informaţii iniţiale privind încălcarea securităţii datelor cu caracter
 personal (de completat în notificările ulterioare, dacă este cazul).
    4. Data şi ora incidentului (dacă se cunosc; dacă este necesar, se poate
 face o estimare) şi ale depistării incidentului
    4.1. Data şi ora incidentului
 ┌──────────────────────────────────┐
 │                                  │
 └──────────────────────────────────┘
    4.2. Data şi ora depistării incidentului
 ┌──────────────────────────────────┐
 │                                  │
 └──────────────────────────────────┘
    5. Circumstanţele încălcării securităţii datelor cu caracter personal
 (de exemplu, pierdere, furt, copiere)
 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │                                                                            │
 └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    6. Natura şi conţinutul datelor cu caracter personal în cauză
 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │                                                                            │
 └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    7. Măsurile tehnice şi organizatorice aplicate (sau care urmează a fi
 aplicate) de către furnizor
 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │                                                                            │
 └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    8. Utilizarea relevantă a altor furnizori (dacă este cazul)
 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │                                                                            │
 └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    I. Informaţii suplimentare privind încălcarea securităţii datelor cu
 caracter personal
    9. Rezumatul incidentului care a generat încălcarea securităţii datelor cu
caracter personal (inclusiv localizarea fizică a încălcării şi suporturile de
stocare implicate)
 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │                                                                            │
 └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    10. Numărul abonaţilor sau al persoanelor fizice vizate
 ┌──────────────────────────────────┐
 │                                  │
 └──────────────────────────────────┘
    11. Eventualele consecinţe şi efecte adverse pentru abonaţi sau persoane
 fizice vizate
 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │                                                                            │
 └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    12. Măsurile tehnice şi organizatorice luate de furnizor în scopul
 atenuării eventualelor efecte negative
 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │                                                                            │
 └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    II. Eventuale notificări suplimentare către abonaţi sau persoane fizice
 vizate
    13. Conţinutul notificării
 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │                                                                            │
 └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    14. Mijloace de comunicare utilizate
 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │                                                                            │
 └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    15. Numărul abonaţilor sau al persoanelor fizice înştiinţate

    III. Eventuale aspecte transfrontaliere
    16. Încălcarea securităţii datelor cu caracter personal care implică
 abonaţi sau persoane fizice vizate din alte state membre
    [] Da
    [] Nu

    17. Notificare altor autorităţi naţionale competente
    [] Da
    [] Nu
    Alte autorităţi notificate
 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │                                                                            │
 └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                                        ┌─────────────────────────────────────┐
                                        │*Semnătura electronică a furnizorului│
                                        └─────────────────────────────────────┘