┌───────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│Date de identificare*1: │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Denumirea solicitantului* │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Codul unic de înregistrare/CNP* │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Nr. de înregistrare la ONRC/CNP* │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Adresa solicitantului* │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Judeţul* │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Codul poştal* │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Nr. de telefon* │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Nr. de fax │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Adresa de e-mail* │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Cod/coduri CAEN aferent/e activitãţilor pentru care│ │
│se solicitã AFN* │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Suma solicitatã (lei) sã nu depãşeascã 100.000 lei*│ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Categoria solicitantului │ │
├────────────────┬─────────┬────────────────────────┴──────┬───────────────────┤
│ │ 1 │Persoanã fizicã │ │
│ ├─────────┼─────────────────────┬─────────┼──────────┬────────┤
│ │ 2 │Microîntreprindere │ │ │ │
│ └─────────┴─────────────────────┴─────────┴──────────┴────────┤
│ ┌─────────┬─────────────────────┬─────────┬──────────┬────────┤
│ │Nr. crt. │ Criterii │ Punctaj │ TOTAL │ │
├────────────────┴─────────┴─────────────────────┴─────────┴──────────┴────────┤
│Planul de afacere va fi finanţat prin: │
├────────────────┬─────────┬────────────────────────────────────┬─────┬────────┤
│ A │ 1 │Schema de finanţare cu credit bancar│ 10 │ │
│ ├─────────┼────────────────────────────────────┼─────┤ │
│ │ 2 │Schema de finanţare fãrã credit │ │ │
│ │ │bancar │ 3 │ │
├────────────────┴─────────┴────────────────────────────────────┴─────┴────────┤
│Certificat de absolvire a cursului de pregãtire antreprenorialã │
│UNCTAD EMPRETEC România │
├────────────────┬─────────┬────────────────────────────────────┬─────┬────────┤
│ B │ 3 │Da │ 25 │ │
│ ├─────────┼────────────────────────────────────┼─────┤ │
│ │ 4 │Nu │ 0 │ │
└────────────────┴─────────┴────────────────────────────────────┴─────┴────────┘