1. ......................................................................;
(membru în consiliul colegiului teritorial)
2. ......................................................................;
(reprezentant în Adunarea generală naţională)
3. ......................................................................;
(membru în comisia de cenzori)
4. ...................................................................... .
(membru în comisia de disciplină)
De asemenea, declar că deţin funcţia de .............. în cadrul .............................. .
(organisme statale, administrative,
sindicale, patronale ori profesionale)
Data Semnătura
...... ...............
┌────┬─────┬─────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐
│Nr. │Votul│ Numele │ Prenumele │ Gradul profesional │
│crt.│ │ │ │ │
├────┼─────┼─────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴─────┴─────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────┘
┌────┬─────┬─────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐
│Nr. │Votul│ Numele │ Prenumele │ Gradul profesional │
│crt.│ │ │ │ │
├────┼─────┼─────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴─────┴─────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────┘
┌────┬─────┬─────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐
│Nr. │Votul│ Numele │ Prenumele │ Gradul profesional │
│crt.│ │ │ │ │
├────┼─────┼─────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴─────┴─────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────┘
┌────┬─────┬─────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐
│Nr. │Votul│ Numele │ Prenumele │ Gradul profesional │
│crt.│ │ │ │ │
├────┼─────┼─────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴─────┴─────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────┘