┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Denumirea solicitantului ................................................... │
│ Forma de organizare sau statutul juridic (asociaţie, fundaţie, persoanã │
│ fizicã autorizatã etc.): ................................................... │
│ Actul de înfiinţare ........................................................ │
│ Data emiterii .............................................................. │
│ Emitent .................................................................... │
│ Sediul solicitantului: │
│ Str. ............... nr. ........., bl. ......, sc. ........, ap. .......... │
│ Localitatea ................, cod poştal .........., judeţul/sectorul ......,│
│ telefon ......., fax ......., e-mail ........, pagina de internet: ..........│
│ Sediul centrului: │
│ Str. ........... nr. ............, bl. ......, sc. ....., ap. ...............│
│ Localitatea ............., cod poştal ........, judeţul/sectorul ...........,│
│ telefon ........, fax ......., e-mail: ........., pagina de internet ........│
│ Cod fiscal nr. ............., anul ..........., eliberat de .................│
│ Cont bancar nr. .............., deschis la Banca ............................│
│ cu sediul în ................................................................│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Denumirea solicitantului ................................................... │
│ Forma de organizare sau statutul juridic (asociaţie, fundaţie, persoanã │
│ fizicã autorizatã etc.): ................................................... │
│ Actul de înfiinţare ........................................................ │
│ Data emiterii .............................................................. │
│ Emitent .................................................................... │
│ Sediul solicitantului: │
│ Str. ............... nr. ........., bl. ......, sc. ........, ap. .......... │
│ Localitatea ................, cod poştal .........., judeţul/sectorul ......,│
│ telefon ......., fax ......., e-mail ........, pagina de internet: ..........│
│ Sediul centrului: │
│ Str. ........... nr. ............, bl. ......, sc. ....., ap. ...............│
│ Localitatea ............., cod poştal ........, judeţul/sectorul ...........,│
│ telefon ........, fax ......., e-mail: ........., pagina de internet ........│
│ Cod fiscal nr. ............., anul ..........., eliberat de .................│
│ Cont bancar nr. .............., deschis la Banca ............................│
│ cu sediul în ................................................................│
│ Nr. certificatului de autorizare ............................................│
│ Data expirãrii autorizãrii ..................................................│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘