────────
la criteriile de selectare
──────────────────────────
Organizaţia neguvernamentala/Persoana juridicã ...............
Localitatea ...., str. .... nr. ...., judeţul ................
Telefon ....................., fax ...........................
Numãrul şi data înscrierii legale: Dosar nr. .................
Sentinta civilã nr. ..................... din data de ......., pronunţatã de ..........
Instituţia care a acordat avizul în vederea obţinerii personalitãţii juridice ...........................................
codul fiscal ..................................................
Numãrul contului bancar .......................................
Banca ......./(denumirea şi sediul)............................
Numele şi prenumele preşedintelui şi al directorului economic
(sau al contabilului-şef) .....................................
CERERE
În numele organizaţiei neguvernamentale/persoanei juridice ..., în deplina cunostinta a prevederilor <>Ordonanţei Guvernului nr. 54/2000 privind finanţarea din bugetul de stat, din bugetul Fondului de asigurãri sociale de sãnãtate şi din bugetele locale a unor activitãţi şi programe în domeniul sãnãtãţii publice şi protecţiei familiei, desfãşurate de organizaţii neguvernamentale, aprobatã cu modificãri şi completãri prin <>Legea nr. 423/2002 , va rog sa aprobaţi participarea organizaţiei neguvernamentale/persoanei juridice ..... prin programul ......... la selecţia de programe care se va organiza în data de .......... .
Declar ca subsemnatul şi organizaţia pe care o reprezint vom respecta prevederile legale în vigoare şi vom coopera cu instituţia finanţatoare. Declar, de asemenea, pe propria rãspundere ca datele, informaţiile şi documentele prezentate corespund realitãţii.
Preşedintele organizaţiei
neguvernamentale/persoanei juridice,
.......................................
(numele, prenumele şi semnatura)
Data ..................... Localitatea ....................
Ştampila .....................
ANEXA 1a)
──────────
la criteriile de selectare
──────────────────────────
REZUMATUL PROGRAMULUI
(maximum 1 pagina)
1. Organizaţia neguvernamentala/Persoana juridicã ............
2. Denumirea programului .....................................
3. Perioada de desfãşurare a programului .....................
4. Scopul programului ........................................
5. Grupurile-tinta ...........................................
6. Activitãţile principale ...................................
7. Rezultate asteptate .......................................
ANEXA 1b)
──────────
la criteriile de selectare
──────────────────────────
DESCRIEREA PROGRAMULUI
(maximum 10 pagini)
1. Organizaţia neguvernamentala/Persoana juridicã .............
2. Denumirea programului ......................................
3. Perioada de desfãşurare a programului ......................
4. Introducere ................................................
5. Justificarea programului ................./(contextul naţional/internaţional al problematicii de sãnãtate publica abordate în cadrul programului, relevanta programului pentru comunitatea localã, pentru grupurile-tinta, relevanta programului pentru obiectivele sale, motivele alegerii grupurilor-tinta şi a activitãţilor etc.) ..............................................
6. Scopul programului ........................................
7. Obiective .................................................
8. Metodologie ............./(tip de studiu, tipul programului, grupuri-tinta) ...................................................
9. Abilitaţi şi competente ale personalului implicat .........
10. Activitãţi ............./(enunţarea fiecãrei activitãţi, specificarea responsabilului activitãţii respective, specificarea resurselor personal, echipament, timp etc.-, precum şi planificarea colectãrii şi/sau utilizãrii acestora, desfãşurarea activitãţilor în timp şi modul cum se interfereaza folosindu-se Diagrama Gant, termenele intermediare de finalizare a unor acţiuni la care se pot face raportari intermediare sau se pot acorda tranşele de finanţare, descrierea subprogramelor din structura programului în cazul programelor complexe şi etapizate) ..........................
────────
la criteriile de selectare
──────────────────────────
Organizaţia neguvernamentala/Persoana juridicã ...............
Localitatea ...., str. ..... nr. ...., judeţul ..............,
telefon ............, fax ................
SCRISOARE DE INTENŢIE
Titlul programului:............"................" ............. care se va desfasura ........../(locul şi perioada)................
Subsemnatul, ......./(numele, prenumele şi adresa) ............ în calitate de ........./(funcţia şi organizaţia).................. declar ca voi participa activ la implementarea programului mai sus menţionat, în situaţia în care acesta va fi aprobat pentru finanţare din bugetul ........ în urma selecţiei de programe din data de .........................
Data ...........................
Semnatura ......................
Ştampila .......................
ANEXA 3
────────
la criteriile de selectare
──────────────────────────
ADRESA DE INAINTARE
Organizaţia neguvernamentala/Persoana juridicã . .............
localitatea ....., str. .... nr. ..., judeţul ................
telefon ..............., fax ................................,
numãr (de înregistrare de la organizaţie) ....................
Cãtre
.................................................
(denumirea instituţiei finanţatoare)
Va inaintam alãturat decontul de cheltuieli al acţiunii .... care a avut loc în ........./(localitatea) ......... în perioada ..../(data)......, în valoare de ........ lei, conform documentelor justificative anexate:
────────
la criteriile de selectare
──────────────────────────
Instituţia finanţatoare
Organizaţia neguvernamentala/
Persoana juridicã .......................................
Reprezentant legal .....................................
(numele, prenumele, adresa, B.I./C.I., seria, nr.)
În baza prevederilor <>Ordonanţei Guvernului nr. 54/2000 privind finanţarea din bugetul de stat, din bugetul Fondului de asigurãri sociale de sãnãtate şi din bugetele locale a unor activitãţi şi programe în domeniul sãnãtãţii publice şi protecţiei familiei, desfãşurate de organizaţii neguvernamentale, aprobatã cu modificãri şi completari prin <>Legea nr. 423/2002 , se încheie astãzi ...................... prezenta
CONVENŢIE DE FINANŢARE
Între
instituţia finanţatoare ....., cu sediul în ...., telefon ...., cod fiscal ......, cont de virament nr. ...., deschis la ...., reprezentatã de ...../(se precizeazã funcţia)........,
şi
organizaţia neguvernamentala/persoana juridicã ......, cu sediul în ....., telefon ....., cod fiscal ....., cont de virament nr. ....., deschis la ......, reprezentatã de ...../(numele şi prenumele)......, preşedintele/directorul organizaţiei neguvernamentale/persoanei juridice.
CAPITOLUL. I
Obiectul convenţiei
Art. 1. - Instituţia finanţatoare asigura în anul ....... o finanţare în limita sumei de ....... lei, de la bugetul ......, organizaţiei neguvernamentale/persoanei juridice ...... pentru desfãşurarea programelor în domeniul sãnãtãţii publice şi protecţiei familiei.
CAPITOLUL. II
Obligaţiile organizaţiei neguvernamentale/persoanei juridice
Art. 2. - Organizaţia neguvernamentala/persoana juridicã, în calitate de beneficiar al finanţãrii, are urmãtoarele obligaţii:
a) sa foloseascã finanţarea în mod exclusiv pentru activitãţile sau programele în domeniul sãnãtãţii publice şi protecţiei familiei pentru care a depus documentaţia de prezentare;
b) în momentul solicitãrii decontãrilor parţiale din tranşele de finanţare, sa prezinte instituţiei finanţatoare rapoarte intermediare de activitate şi financiare;
c) sa prezinte instituţiei finanţatoare, în termen de 15 zile de la data încetãrii convenţiei, un raport final de activitate;
d) sa accepte controlul şi verificãrile structurii de control a instituţiei finanţatoare şi ale altor instituţii de control abilitate de lege în legatura cu modul de utilizare a fondurilor ce constituie finanţarea primitã;
e) în cazul nerespectãrii prevederilor legale în vigoare, sa ramburseze, în termen de 15 zile de la data comunicãrii somaţiei din partea structurii de control, sumele primite, precum şi penalitãţile aferente acestora, calculate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare care se aplica impozitelor şi taxelor datorate bugetului de stat.
CAPITOLUL. III
Obligaţiile instituţiei finanţatoare
Art. 3. - Instituţia finanţatoare are, în raport cu obiectul convenţiei, urmãtoarele obligaţii:
a) sa asigure fondurile reprezentând finanţarea stabilitã;
b) sa acorde asistenta de specialitate în desfãşurarea activitãţilor şi programelor în domeniul sãnãtãţii publice şi protecţiei familiei.
Art. 4. - Plata fondurilor se realizeazã prin virament în contul nr. ....., deschis de organizaţia neguvernamentala/persoana juridicã ....... la Banca ........, cu sediul în .............. .
Art. 5. - Bugetul de venituri şi cheltuieli al programului este redat în anexa nr. 4a) la prezenta convenţie, care constituie parte integrantã a acesteia.
Art. 6. - Eliberarea sumelor cãtre primitor se va face în ..... transe, pe baza documentelor justificative. Prima transa este consideratã avans.
Art. 7. - Nivelul avansului, precum şi al celorlalte transe este stabilit dupã cum urmeazã:
a) transa I (avans) .............;
b) transa a II-a ................;
c) transa a III-a ...............;
d) transa a IV-a ............... .
Art. 8. - (1) La solicitarea urmãtoarei transe primitorul trebuie sa prezinte finanţatorului un raport privind stadiul implementarii programului din punct de vedere fizic, financiar şi al contribuţiei organizaţiei neguvernamentale/persoanei juridice şi documentele adecvate, justificând utilizarea a cel puţin 75 % din transa anterioarã. Restul de cel mult 25 % se justifica cu ocazia formularii solicitãrii pentru urmãtoarea transa.
(2) Cuantumul ultimei transe va fi rectificat, dupã caz, în funcţie de nevoile reale identificate, în vederea finalizarii programului. Justificarea utilizãrii ultimei transe se va efectua înainte de momentul închiderii programului.
(3) Sumele alocate, rãmase necheltuite dupã finalizarea programului, vor fi returnate instituţiei finanţatoare, în termen de maximum 30 de zile.
CAPITOLUL. IV
Proceduri de încetare a convenţiei
Art. 9. - Fiecare dintre pãrţi poate revoca prezenta convenţie, cu condiţia notificãrii deciziei celeilalte pãrţi. Revocarea produce efecte dupã 30 de zile de la data notificãrii.
Art. 10. - (1) În cazul în care organizaţia neguvernamentala/persoana juridicã nu respecta condiţiile prezentei convenţii, prin neutilizarea finanţãrii în scopul activitãţilor pentru care a fost alocata, neprezentarea rapoartelor intermediare şi finale la termenul stabilit sau împiedicarea structurii de control sa verifice actele financiar-contabile, instituţia finanţatoare are dreptul de a decide oricând încetarea aplicãrii convenţiei, notificând organizaţiei neguvernamentale/persoanei juridice anularea plãţilor şi solicitând restituirea sumelor acordate cu titlu de finanţare.
(2) Dacã organizaţia neguvernamentala/persoana juridicã nu este de acord cu restituirea sumelor, partea vãtãmatã se poate adresa instanţei de judecata.
CAPITOLUL. V
Clauze speciale
Art. 11. - (1) Dacã o cauza de forta majorã provoacã imposibilitatea totalã sau parţialã, temporarã ori definitiva de executare a convenţiei, partea afectatã de cauza de forta majorã va fi exoneratã de rãspundere privind îndeplinirea obligaţiilor sale pentru perioada în care aceasta îndeplinire este împiedicatã sau intarziata de cauza de forta majorã.
(2) Partea care invoca forta majorã este obligatã sa comunice celeilalte pãrţi, în termen de 30 de zile de la apariţia cauzei de forta majorã, existenta acesteia, prin notificare scrisã însoţitã de acte doveditoare.
Art. 12. - Nerespectarea obligaţiilor asumate de cãtre organizaţia neguvernamentala/persoana juridicã da dreptul celeilalte pãrţi sa dispunã suspendarea plãţii fondurilor care constituie finanţarea pana la reglementarea situaţiei.
Art. 13. - În cazul în care organizaţia neguvernamentala/persoana juridicã înceteazã activitatea sau programul în domeniul sãnãtãţii publice şi protecţiei familiei, bunurile dobândite prin finanţare se pun la dispoziţie instituţiei finanţatoare pentru a fi distribuite, cu titlu gratuit, unei instituţii publice cu profil similar sau pentru a fi valorificate în condiţiile legii.
Art. 14. - Organizaţia neguvernamentala/persoana juridicã va evidenţia şi va raporta separat sumele primite drept finanţare şi cheltuielile efectuate din acestea.
Art. 15. - (1) Modificarea prezentei convenţii se poate face numai cu acordul pãrţilor, prin act adiţional.
(2) Partea care are initiativa modificãrii va notifica în scris celeilalte pãrţi propria propunere. Partea care primeşte notificarea respectiva se obliga sa rãspundã în termen de 15 zile lucrãtoare de la primirea acesteia.
(3) În cazul în care pãrţile convin modificarea prezentei convenţii, aceasta se va realiza prin încheierea unui act adiţional.
Art. 16. - (1) Orice neînţelegere care decurge din interpretarea şi aplicarea prezentei convenţii va fi soluţionatã de pãrţi, pe cale amiabila, în termen de 30 de zile calendaristice de la notificarea acesteia.
(2) În cazul în care pãrţile nu ajung la un consens pe cale amiabila, neînţelegerile vor fi soluţionate potrivit prevederilor legale în vigoare.
Art. 17. - (1) În mãsura în care nu vin în contradictie cu prevederile acestei convenţii, la executarea şi interpretarea ei se vor aplica prevederile Codului civil şi alte reglementãri în vigoare.
(2) Prezenta convenţie, inclusiv anexa la aceasta, a fost încheiatã în doua exemplare, ambele având valoare de original şi constituind împreunã un singur act juridic.
Art. 18. - (1) Prezenta convenţie intra în vigoare la data semnãrii ei de cãtre ambele pãrţi şi este valabilã pana la închiderea programului.
(2) Perioada de implementare a programului este de ........... luni.
(3) Utilizarea alocaţiilor bugetare în alte scopuri decât cele prevãzute în prezenta convenţie este interzisã şi atrage desfiinţarea ei, fãrã intervenţia instanţei judecãtoreşti sau a celei de arbitraj, dupã caz.
(4) În cazul în care primitorului i s-a notificat desfiinţarea prezentei convenţii din vina sa, acesta este obligat ca în termen de 30 de zile de la data primirii notificãrii sa restituie finanţatorului toate sumele primite.
(5) În cazul restituirii sumelor primite, primitorul datoreazã penalitãţi calculate la nivelul şi potrivit prevederilor legale referitoare la penalitãţile datorate pentru neplata la termen a creanţelor bugetare.
Instituţia finanţatoare
Semnatura
L.S.
Organizaţia neguvernamentala/
Persoana juridicã .....................
Semnatura
L.S.
ANEXA 4a)
──────────
la convenţia de finanţare
──────────────────────────
Organizaţia neguvernamentala/Persoana juridicã ..............
Programul ...................................................
BUGETUL
de venituri şi cheltuieli al programului
- mii lei -
VENITURI - TOTAL,
din care:
1. Contribuţia organizaţiilor neguvernamentale/persoane juridice (a+b+..........),
constând din:
a) contribuţie proprie ..................................
b) donaţii (dacã este cazul) ............................
c) sponsorizãri (dacã este cazul) .......................
d) alte surse (se vor nominaliza) .......................
2. Sume primite de la buget (a+b+c) .....................
a) de la bugetul de stat ................................
b) de la bugetul local ..................................
c) de la bugetul Fondului naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate ....................................................
3. CHELTUIELI - TOTAL,
din care:
a) cheltuieli de personal
................................... .......................
b) cheltuieli materiale şi servicii
................................... .......................
c) cheltuieli de capital
................................... .......................
ANEXA 5
────────
la convenţia de finanţare
──────────────────────────
RAPORT FINAL
Convenţia nr. ..........................................
Data încheierii convenţiei .............................
Organizaţia neguvernamentala/
Persoana juridicã ......................................
Adresa .................................................
Telefon/fax ............................................
Data inaintarii raportului .............................
Instituţia, numele, prenumele şi funcţia persoanei care a primit raportul .............................
I. Raport de activitate
1. Descrierea pe scurt a activitãţilor desfãşurate pana la data întocmirii raportului:
(Descrierea va cuprinde: grupul-tinta, activitãţile desfãşurate, bugetul, resursele umane, colaborarea cu alte organizaţii.)
2. Realizarea activitãţilor propuse:
Au putut fi desfãşurate aceste activitãţi în timpul planificat? DA/NU
(Dacã NU, explicaţi şi propuneti mãsurile ce pot fi luate pentru realizarea activitãţilor prevãzute în convenţie.)
3. Rezultate obţinute şi rezultate asteptate:
(Rezultatele obţinute şi rezultatele asteptate vor fi consemnate în raport cu fiecare activitate desfasurata, în concepte masurabile, indicatori de eficienta. Anexati documente relevante, dupã caz.)
4. Propuneri pentru continuarea sau dezvoltarea activitãţilor şi programelor în domeniul sãnãtãţii publice şi protecţiei familiei:
(Explicaţi de ce aveti nevoie pentru continuarea sau dezvoltarea activitãţilor ori programelor.)
5. Alte comentarii (dupã caz):
II. Raport financiar
1. Date despre organizaţia neguvernamentala/persoana juridicã finanţatã:
- cont bancar nr. ......, deschis la Banca ....../(denumirea şi sediul)............
- persoana cu drept de semnatura ................/(numele şi prenumele)....... .
2. Date despre finanţare:
- valoarea finanţãrii de la bugetul de stat, bugetul Fondului naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate sau de la bugetul local, în conformitate cu convenţia ..............................;
- valoarea finanţãrii la data întocmirii raportului ..........;
- dobânzile bancare (cumulate pentru perioada respectiva) ....;
- soldul în lei la sfârşitul perioadei de raportare, conform extrasului de cont .......................... .
3. Se anexeazã actele justificative, în copie, în conformitate cu prevederile <>Legii contabilitãţii nr. 82/1991 , republicatã.
4. Se anexeazã contul de execuţie, în copie.
5. Execuţia bugetului de venituri şi cheltuieli al programului ........... este prezentatã în anexa la prezentul raport final [conform modelului din anexa nr. 5a)].
Preşedintele/directorul organizaţiei
neguvernamentale/
persoanei juridice,
........................................
(numele, prenumele şi semnatura)
Responsabilul de program/activitãţi,
......................................
(numele, prenumele şi semnatura)
Responsabilul financiar al organizaţiei
neguvernamentale/persoanei juridice,
........................................
(numele, prenumele şi semnatura)
Data .................................
Ştampila