┌──────────────────────────────────────┬──┬───────────────────────────────────┐
│ Identitatea şi adresa solicitantului│ │ Adresa autoritãţii destinatare │
└──────────────────────────────────────┴──┴───────────────────────────────────┘
Subsemnatul solicitant are onoarea de a transmite, în dublu exemplar, autoritãţii destinatare documentele enumerate mai jos, cu rugamintea, în conformitate cu art. 5 din convenţia sus menţionatã, de a transmite fãrã întârziere un exemplar destinatarului, şi anume:
..................................................................
(identitatea şi adresa)
a) potrivit formalitãţilor legale [art. 5 alin. 1 lit. a)]*);
b) potrivit formei speciale urmãtoare [art. 5 alin. 1 lit. b)]:...........;
c) dupã caz, prin înmânarea simpla [art. 5 alin. 2]*).
Aceasta autoritate este rugata sa restituie sau sa ia mãsuri în vederea restituirii cãtre solicitant a unui exemplar al actului şi al anexelor sale, cu dovada menţionatã pe verso.
Enumerarea pieselor .............................................
Facuta la ................... în data de ...............
Semnatura şi/sau sigiliul