┌────────────────┬─────────────────────┐
│Inspecţie │Semnătura .......... │
│intermediară: │(semnătura │
│(a se completa │funcţionarului │
│între a doua │autorizat) │
│şi a treia dată │ │
│aniversară) │Loc: .......... │
│ │Data: .......... │
│ │(Sigiliul sau │
│ │stampila autorităţii,│
│ │după caz) │
└────────────────┴─────────────────────┘
┌──────────────┬───────────────────────┐
│ │Semnătura .......... │
│Inspecţie │(Semnătura │
│suplimentară: │funcţionarului │
│(dacă este │autorizat) │
│necesar) │Loc .......... │
│ │Data .......... │
│ │(Sigiliul sau stampila │
│ │autorităţii, │
│ │după caz) │
│Inspecţie │Semnătura .......... │
│suplimentară: │(Semnătura │
│(dacă este │funcţionarului │
│necesar) │autorizat) │
│ │Loc .......... │
│ │Data .......... │
│ │(Sigiliul sau stampila │
│ │autorităţii, │
│Inspecţie │după caz) │
│suplimentară: │Semnătura .......... │
│(dacă este │(Semnătura │
│necesar) │funcţionarului │
│ │autorizat) │
│ │Loc .......... │
│ │Data .......... │
│ │(Sigiliul sau stampila │
│ │autorităţii, │
│ │după caz) │
└──────────────┴───────────────────────┘
┌──────────────┬──────────┬────────────┐
│Numele navei │Număr IMO │Tonaj brut │
│M.S. EXEMPLU │12345 │1000 │
└──────────────┴──────────┴────────────┘