Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
CONTRACT-CADRU din 28 decembrie 2010 privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2011-2012
EMITENT: GUVERNUL PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 895 din 30 decembrie 2010
CAP. I
Dispoziţii generale
ART. 1
(1) În înţelesul prezentei hotãrâri, termenii şi noţiunile folosite au urmãtoarele semnificaţii:
a) case de asigurãri de sãnãtate - casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului;
b) norme - normele metodologice de aplicare a contractului-cadru;
c) Fond - Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate;
d) serviciu medical - caz - totalitatea serviciilor acordate unui asigurat pentru o curã de servicii de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii în ambulatoriu, respectiv totalitatea serviciilor pentru o curã de servicii de acupuncturã;
e) dispozitive medicale - dispozitivele medicale destinate recuperãrii unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu.
(2) Definiţiile care pot exista în alte acte normative şi care sunt diferite de cele prevãzute la alin. (1) nu se aplicã în cazul prezentei hotãrâri.
ART. 2
(1) Furnizorii şi casele de asigurãri de sãnãtate aflaţi în relaţie contractualã au obligaţia sã respecte prevederile prezentului contract-cadru şi ale normelor.
(2) Nerespectarea obligaţiilor contractuale de cãtre pãrţi conduce la aplicarea mãsurilor prevãzute în contractele încheiate între furnizori şi casele de asigurãri de sãnãtate.
ART. 3
(1) Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale în ambulatoriu sunt prevãzute în norme.
(2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevãzute clauze suplimentare, negociate între pãrţile contractante, conform şi în limita prevederilor legale în vigoare.
ART. 4
(1) Casele de asigurãri de sãnãtate, respectiv Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate comunicã termenele de depunere a cererilor însoţite de documentele prevãzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, de medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, de dispozitive medicale în ambulatoriu, inclusiv termenul-limitã de încheiere a contractelor, prin afişare la sediile instituţiilor, publicare pe paginile web ale acestora şi anunţ în mass-media, cu minimum 5 zile lucrãtoare înainte de termenele stabilite pentru fiecare dintre situaţiile de mai sus.
(2) În cazul în care furnizorii de servicii medicale, furnizorii de medicamente şi unele materiale sanitare şi de dispozitive medicale depun cererile însoţite de documentele prevãzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi negocierii contractelor, la alte termene decât cele stabilite şi comunicate de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate, respectiv de cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate şi nu participã la negocierea şi încheierea contractelor în termenele stabilite de cãtre acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfãşura activitatea respectivã în sistemul de asigurãri sociale de sãnãtate pânã la termenul urmãtor de contractare, cu excepţia situaţiilor ce constituie cazuri de forţã majorã, confirmate de autoritatea publicã competentã, potrivit legii, şi notificate de îndatã casei de asigurãri de sãnãtate, respectiv Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate.
(3) Casele de asigurãri de sãnãtate, respectiv Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate pot stabili şi alte termene de contractare, în funcţie de necesarul de servicii medicale, de medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu sau de dispozitive medicale în ambulatoriu, în limita fondurilor aprobate fiecãrui tip de asistenţã.
ART. 5
(1) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor şi a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum şi a dispozitivelor medicale destinate recuperãrii unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu, conform contractelor încheiate cu furnizorii.
(2) Refuzul caselor de asigurãri de sãnãtate de a încheia contracte cu furnizorii, denunţarea unilateralã a contractului, precum şi rãspunsurile la cererile şi la sesizãrile furnizorilor se vor face în scris şi motivat, cu indicarea temeiului legal, în termen de 30 de zile.
(3) Litigiile legate de încheierea, derularea şi încetarea contractelor dintre furnizori şi casele de asigurãri de sãnãtate/Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate se soluţioneazã de cãtre Comisia de arbitraj care funcţioneazã pe lângã Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate, organizatã conform reglementãrilor legale în vigoare, sau de cãtre instanţele de judecatã, dupã caz.
ART. 6
(1) În cazul în care contractul dintre furnizori şi casele de asigurãri de sãnãtate a încetat din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurãri de sãnãtate nu vor mai intra în relaţii contractuale cu furnizorii respectivi pânã la urmãtorul termen de contractare, dar nu mai puţin de 6 luni de la data încetãrii contractului.
(2) În cazul în care contractul dintre furnizori şi casele de asigurãri de sãnãtate se modificã prin excluderea din contract a uneia sau mai multor persoane înregistratã/înregistrate în contractul încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate şi care desfãşoarã activitate sub incidenţa acestuia la furnizorii respectivi, din motive imputabile acestora, casele de asigurãri de sãnãtate nu vor accepta înregistrarea în niciun alt contract a persoanei/persoanelor respective pânã la urmãtorul termen de contractare, dar nu mai puţin de 6 luni de la data modificãrii contractului.
(3) Dupã reluarea relaţiei contractuale, în cazul în care contractul înceteazã/se modificã din nou, din motive imputabile furnizorilor sau persoanelor prevãzute la alin. (2), casele de asigurãri de sãnãtate nu vor mai încheia contracte cu furnizorii respectivi, respectiv nu vor mai accepta înregistrarea persoanelor prevãzute la alin. (2) în contractele încheiate cu aceşti furnizori sau cu alţi furnizori pentru aceste persoane care prin activitatea lor au condus la încetarea/modificarea contractului.
(4) În cazul în care furnizorii intrã în relaţii contractuale cu aceeaşi casã de asigurãri de sãnãtate pentru mai multe sedii secundare/puncte de lucru, nominalizate în contract, prevederile alin. (1), (2) şi (3) se aplicã în mod corespunzãtor pentru fiecare dintre sediile secundare/punctele de lucru.
ART. 7
(1) Organizarea şi efectuarea controlului furnizãrii serviciilor medicale, medicamentelor şi a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale acordate asiguraţilor în ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate se realizeazã de cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate şi casele de asigurãri de sãnãtate. La efectuarea controlului pot participa şi reprezentanţi ai Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentişti din România, Colegiului Farmaciştilor din România şi ai Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România.
(2) La efectuarea controlului de cãtre reprezentanţii Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, respectiv ai caselor de asigurãri de sãnãtate, aceştia solicitã participarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentişti din România, Colegiului Farmaciştilor din România şi ai Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România, dupã caz, situaţie în care aceştia participã la efectuarea controlului.
(3) Controlul calitãţii serviciilor medicale acordate asiguraţilor de cãtre furnizori se organizeazã de cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate şi casele de asigurãri de sãnãtate pe baza criteriilor de calitate elaborate de Ministerul Sãnãtãţii şi Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate, în condiţiile legii.
(4) Controlul privind respectarea obligaţiilor contractuale ale furnizorilor se organizeazã şi se efectueazã de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate cu care aceştia se aflã în relaţii contractuale şi, dupã caz, de cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate.
(5) În cazul în care controlul este efectuat de cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate sau cu participarea acesteia, notificarea privind mãsurile dispuse se transmite furnizorului de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data primirii raportului de control de la Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate la casa de asigurãri de sãnãtate.
ART. 8
(1) Furnizorii au obligaţia de a pune la dispoziţia organelor de control ale caselor de asigurãri de sãnãtate toate documentele justificative care atestã furnizarea serviciilor efectuate şi raportate în relaţia contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate, respectiv toate documentele justificative privind sumele decontate din Fond.
(2) Refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control toate documentele justificative care atestã furnizarea serviciilor raportate în relaţia contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate, respectiv toate documentele justificative privind sumele decontate din Fond, conform solicitãrii scrise a organelor de control în ceea ce priveşte documentele şi termenele de punere la dispoziţie a acestora, se sancţioneazã conform legii şi poate conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii.
ART. 9
(1) Furnizorii de servicii medicale, cu excepţia unitãţilor sanitare de medicina muncii - boli profesionale, cu personalitate juridicã, şi a secţiilor de boli profesionale, precum şi a cabinetelor de medicina muncii aflate în structura spitalelor, au obligaţia sã întocmeascã evidenţe distincte pentru cazurile ce reprezintã accidente de muncã şi boli profesionale şi sã le comunice lunar caselor de asigurãri de sãnãtate cu care sunt în relaţie contractualã. Pânã la stabilirea caracterului "de muncã" al accidentului sau a caracterului "profesional" al bolii, conform prevederilor legale în vigoare, contravaloarea serviciilor medicale, precum şi a medicamentelor şi unor materiale sanitare acordate persoanelor în cauzã se suportã din bugetul Fondului, urmând ca, ulterior, sumele decontate sã se recupereze de casele de asigurãri de sãnãtate din contribuţiile de asigurãri pentru accidente de muncã şi boli profesionale, dupã caz. Sumele încasate de la casele de pensii pentru anul curent reconstituie plãţile. Sumele încasate de la casele de pensii pentru perioadele anterioare anului curent se raporteazã în conturile de execuţie bugetarã, partea de cheltuieli, cu semnul minus şi nu pot fi utilizate pentru efectuarea de plãţi.
(2) Furnizorii de servicii medicale au obligaţia sã întocmeascã evidenţe distincte ale cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sãnãtãţii de cãtre alte persoane şi au obligaţia sã comunice lunar casei de asigurãri de sãnãtate cu care se aflã în relaţie contractualã aceste evidenţe, în vederea decontãrii, precum şi cazurile pentru care furnizorii de servicii medicale au recuperat cheltuielile efective, în vederea restituirii sumelor decontate de casele de asigurãri de sãnãtate pentru cazurile respective. Sumele restituite cãtre casele de asigurãri de sãnãtate de cãtre furnizorii de servicii medicale pentru anul curent reconstituie plãţile. Sumele restituite cãtre casele de asigurãri de sãnãtate de cãtre furnizorii de servicii medicale, pentru perioadele anterioare anului curent, se raporteazã în conturile de execuţie bugetarã, partea de cheltuieli, cu semnul minus şi nu pot fi utilizate pentru efectuarea de plãţi.
ART. 10
(1) Furnizorii de servicii medicale, de medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum şi de dispozitive medicale destinate recuperãrii unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu, unitãţile sanitare de medicina muncii - boli profesionale, cu personalitate juridicã, secţiile de boli profesionale, precum şi cabinetele de medicina muncii aflate în structura spitalelor au obligaţia sã întocmeascã evidenţe distincte pentru serviciile acordate şi decontate din bugetul Fondului pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European şi din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii, care au dreptul şi beneficiazã de servicii medicale acordate pe teritoriul României, şi au obligaţia sã transmitã lunar caselor de asigurãri de sãnãtate/Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate cu care se aflã în relaţie contractualã documentele justificative care atestã cheltuielile efectiv realizate, precum şi documentele care au deschis dreptul la servicii medicale.
(2) Furnizorii de servicii medicale, de medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum şi de dispozitive medicale în ambulatoriu, unitãţile sanitare de medicina muncii - boli profesionale, cu personalitate juridicã, secţiile de boli profesionale, precum şi cabinetele de medicina muncii aflate în structura spitalelor au obligaţia sã întocmeascã evidenţe distincte pentru serviciile acordate şi decontate din bugetul Fondului pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, titulari ai cardului european de asigurãri sociale de sãnãtate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socialã, precum şi din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii, care beneficiazã de servicii medicale acordate pe teritoriul României, şi au obligaţia sã raporteze lunar caselor de asigurãri de sãnãtate/Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate cu care se aflã în relaţii contractuale documentele justificative care atestã serviciile medicale acordate pentru aceastã categorie de persoane.
ART. 11
Atribuţiile ce revin potrivit prezentului contract-cadru direcţiilor de sãnãtate publicã judeţene şi a municipiului Bucureşti sunt exercitate şi de cãtre direcţiile medicale sau de structurile similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitarã proprie, precum şi de cãtre autoritãţile publice locale care au preluat managementul asistenţei medicale spitaliceşti conform legii.
ART. 12
(1) Toate documentele depuse în copie, necesare încheierii contractelor, sunt certificate pentru conformitate prin sintagma "conform cu originalul" şi semnãtura reprezentantului legal al furnizorului, pe fiecare paginã.
(2) Toate documentele necesare decontãrii serviciilor medicale, a medicamentelor şi a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum şi a dispozitivelor medicale în ambulatoriu se certificã pentru realitatea şi exactitatea datelor raportate prin semnãtura reprezentanţilor legali ai furnizorilor.
CAP. II
Dispoziţii generale şi condiţii specifice pentru furnizorii de servicii medicale
SECŢIUNEA 1
Condiţii de eligibilitate
ART. 13
În vederea intrãrii în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de servicii medicale trebuie sã îndeplineascã urmãtoarele condiţii:
a) sã fie autorizaţi conform prevederilor legale în vigoare;
b) sã fie evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
c) sã depunã, în vederea încheierii contractului, toate documentele necesare în termenele stabilite pentru contractare.
SECŢIUNEA a 2-a
Documentele necesare încheierii contractului de furnizare de servicii medicale
ART. 14
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale şi casa de asigurãri de sãnãtate se încheie de cãtre reprezentantul legal, pe baza urmãtoarelor documente:
a) dovada de evaluare a furnizorului valabilã la data încheierii contractului;
b) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancã;
c) codul de înregistrare fiscalã - codul unic de înregistrare sau codul numeric personal (copie buletin/carte de identitate), dupã caz;
d) dovada asigurãrii de rãspundere civilã în domeniul medical pentru furnizor, valabilã la data încheierii contractului;
e) dovada asigurãrii de rãspundere civilã în domeniul medical pentru personalul care îşi desfãşoarã activitatea la furnizor într-o formã prevãzutã de lege şi care urmeazã sã fie înregistrat în contract şi sã funcţioneze sub incidenţa acestuia, valabilã la data încheierii contractului;
f) dovada plãţii la zi a contribuţiei la Fond pentru asigurãri sociale de sãnãtate şi a contribuţiei pentru concedii şi indemnizaţii, efectuatã conform prevederilor legale în vigoare;
g) cererea/solicitarea pentru intrare în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate.
(2) În vederea încheierii contractelor de servicii medicale, casele de asigurãri de sãnãtate solicitã documentele prevãzute în prezentul contract-cadru, precum şi în norme.
SECŢIUNEA a 3-a
Obligaţiile şi drepturile generale ale furnizorilor de servicii medicale, precum şi obligaţiile generale ale caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 15
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de servicii medicale au urmãtoarele obligaţii:
a) sã respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate, în conformitate cu prevederile legale în vigoare;
b) sã informeze asiguraţii cu privire la obligaţiile furnizorului de servicii medicale şi ale asiguratului referitoare la actul medical;
c) sã respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
d) sã factureze lunar, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate, activitatea realizatã conform contractelor de furnizare de servicii medicale; factura este însoţitã de documentele justificative privind activitãţile realizate în mod distinct, conform prevederilor prezentului contract-cadru şi ale normelor de aplicare a acestuia, atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate;
e) sã raporteze caselor de asigurãri de sãnãtate datele necesare pentru urmãrirea desfãşurãrii activitãţii în asistenţa medicalã, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementãrilor legale în vigoare;
f) sã asigure utilizarea formularelor cu regim special unice pe ţarã - bilet de trimitere cãtre alte specialitãţi sau în vederea internãrii, conform prevederilor actelor normative referitoare la sistemul de asigurãri sociale de sãnãtate;
g) sã completeze corect şi la zi formularele utilizate în sistemul asigurãrilor sociale de sãnãtate, respectiv cele privind evidenţele obligatorii, cele cu regim special şi cele tipizate;
h) sã respecte dreptul la libera alegere de cãtre asigurat a medicului şi a furnizorului;
i) sã respecte programul de lucru şi sã îl comunice caselor de asigurãri de sãnãtate, cu avizul conform al direcţiei de sãnãtate publicã judeţene sau a municipiului Bucureşti, în baza unui formular al cãrui model este prevãzut în norme, program asumat prin contractul încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate; avizul conform al direcţiei de sãnãtate publicã se depune la casa de asigurãri de sãnãtate în termen de maximum 30 de zile de la data semnãrii contractului;
j) sã anunţe casa de asigurãri de sãnãtate despre modificarea oricãreia dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale, în maximum 5 zile calendaristice de la data producerii modificãrii, şi sã îndeplineascã în permanenţã aceste condiţii pe durata derulãrii contractelor;
k) sã asigure respectarea prevederilor actelor normative referitoare la sistemul asigurãrilor sociale de sãnãtate;
l) sã asigure utilizarea formularului de prescripţie medicalã pentru medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã din sistemul asigurãrilor sociale de sãnãtate, care este formular cu regim special, unic pe ţarã, sã furnizeze tratamentul adecvat şi sã prescrie medicamentele cu şi fãrã contribuţie personalã de care beneficiazã asiguraţii, corespunzãtoare denumirilor comune internaţionale aprobate prin hotãrâre a Guvernului, informând în prealabil asiguratul despre tipurile şi efectele terapeutice ale medicamentelor pe care urmeazã sã i le prescrie;
m) sã asigure utilizarea formularului de bilet de trimitere pentru investigaţii paraclinice, care este formular cu regim special unic pe ţarã, şi sã recomande investigaţiile paraclinice în concordanţã cu diagnosticul;
n) sã asigure acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţã medico-chirurgicalã, ori de câte ori se solicitã în timpul programului de lucru, la sediul furnizorului, în limita competenţei şi a dotãrilor existente;
o) sã asigure acordarea serviciilor medicale asiguraţilor fãrã nicio discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;
p) sã acorde cu prioritate asistenţã medicalã femeii gravide şi sugarilor;
q) sã afişeze într-un loc vizibil programul de lucru, numele casei de asigurãri de sãnãtate cu care se aflã în relaţie contractualã, precum şi datele de contact ale acesteia: adresã, telefon, fax, e-mail, paginã web;
r) sã asigure eliberarea actelor medicale, în condiţiile stabilite în norme;
s) sã solicite documentele justificative care atestã calitatea de asigurat, documente stabilite în conformitate cu prevederile legale în vigoare, în condiţiile prevãzute în prezentul contract-cadru şi în norme;
ş) sã respecte protocoalele de practicã pentru prescrierea, monitorizarea şi decontarea tratamentului în cazul unor afecţiuni, elaborate de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate, conform dispoziţiilor legale;
t) sã utilizeze sistemul de raportare în timp real, începând cu data la care acesta va fi pus în funcţiune;
ţ) sã asigure acordarea de asistenţã medicalã necesarã titularilor cardului european de asigurãri sociale de sãnãtate emis de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, în perioada de valabilitate a cardului, respectiv beneficiarilor formularelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004, în aceleaşi condiţii ca şi persoanelor asigurate în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate din România; sã acorde asistenţã medicalã pacienţilor din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii, în condiţiile prevãzute de respectivele documente internaţionale;
u) sã utilizeze Sistemul informatic unic integrat. În situaţia în care se utilizeazã un alt sistem informatic, acesta trebuie sã fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligaţi sã asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor;
v) sã asigure acordarea serviciilor medicale prevãzute în pachetele de servicii medicale;
w) sã încaseze sumele reprezentând fie contribuţia personalã pentru unele servicii medicale, fie coplata pentru alte servicii medicale de care au beneficiat asiguraţii, cu respectarea prevederilor legale în vigoare;
x) sã completeze formularele cu regim special utilizate în sistemul de asigurãri sociale de sãnãtate - bilet de trimitere cãtre alte specialitãţi sau în vederea internãrii, bilet de trimitere pentru investigaţiile paraclinice, prescripţie medicalã, cu toate datele pe care acestea trebuie sã le cuprindã conform prevederilor legale în vigoare. În cazul nerespectãrii acestei obligaţii, casele de asigurãri de sãnãtate recupereazã de la aceştia contravaloarea serviciilor medicale recomandate/medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã prescrise, ce au fost efectuate/eliberate de alţi furnizori în baza acestor formulare şi decontate de casele de asigurãri de sãnãtate din Fond;
y) sã recomande asiguraţilor tratamentul adecvat, cu respectarea condiţiilor privind modalitãţile de prescriere a medicamentelor, conform unui buget orientativ, al cãrui mecanism de aplicare se aprobã prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. Criteriile care stau la baza mecanismului se stabilesc de cãtre o comisie mixtã formatã din reprezentanţi ai Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate şi reprezentanţi ai medicilor;
z) sã reînnoiascã pe toatã perioada de derulare a contractului dovada de evaluare a furnizorului, dovada asigurãrii de rãspundere civilã în domeniul medical pentru furnizor, dovada asigurãrii de rãspundere civilã în domeniul medical pentru personalul care îşi desfãşoarã activitatea la furnizor.
ART. 16
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de servicii medicale au urmãtoarele drepturi:
a) sã primeascã la termenele prevãzute în contract, pe baza facturii însoţite de documente justificative prezentate atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi validate conform normelor, în limita valorii de contract;
b) sã fie informaţi de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate cu privire la condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fond şi decontate de casele de asigurãri de sãnãtate, precum şi la eventualele modificãri ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative, prin publicare pe pagina web a caselor de asigurãri de sãnãtate;
c) sã încaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se deconteazã de casele de asigurãri de sãnãtate din Fond, conform prevederilor legale în vigoare;
d) sã negocieze, în calitate de parte contractantã, clauzele suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate, conform şi în limita prevederilor legale în vigoare;
e) sã încaseze sumele reprezentând fie contribuţia personalã pentru unele servicii medicale, fie coplata pentru alte servicii medicale de care au beneficiat asiguraţii, conform prevederilor legale în vigoare;
f) sã încaseze contravaloarea serviciilor medicale la cerere.
ART. 17
În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurãri de sãnãtate au urmãtoarele obligaţii:
a) sã încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizaţi şi evaluaţi şi sã facã publice în termen de maximum 10 zile lucrãtoare de la data încheierii contractelor, prin afişare pe pagina web şi la sediul casei de asigurãri de sãnãtate, lista nominalã a acestora, cuprinzând denumirea şi valoarea de contract a fiecãruia, în cazul contractelor care au prevãzutã o sumã ca valoare de contract, inclusiv punctajele aferente tuturor criteriilor pe baza cãrora s-a stabilit valoarea de contract, şi sã actualizeze permanent aceastã listã în funcţie de modificãrile apãrute, în termen de maximum 5 zile lucrãtoare de la data operãrii acestora, conform legii;
b) sã deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevãzute în contract, pe baza facturii însoţite de documente justificative prezentate atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi validate conform normelor, în limita valorii de contract;
c) sã informeze furnizorii de servicii medicale cu privire la condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fond şi decontate de casele de asigurãri de sãnãtate, precum şi la eventualele modificãri ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative, prin publicare pe pagina web a caselor de asigurãri de sãnãtate;
d) sã informeze în prealabil într-un numãr de zile similar celui prevãzut la art. 4 alin. (1) furnizorii de servicii medicale cu privire la condiţiile de acordare a serviciilor medicale şi cu privire la orice intenţie de schimbare în modul de acordare a acestora, prin intermediul paginii web a casei de asigurãri de sãnãtate, precum şi prin e-mail la adresele comunicate oficial de cãtre furnizori, cu excepţia situaţiilor impuse de actele normative;
e) sã acorde furnizorilor de servicii medicale sume care sã ţinã seama şi de condiţiile de desfãşurare a activitãţii în zone izolate, în condiţii grele şi foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit prevederilor legale în vigoare;
f) sã înmâneze la momentul finalizãrii controlului procesele-verbale de constatare furnizorilor de servicii medicale sau, dupã caz, sã le comunice acestora notele de constatare întocmite în termen de maximum o zi lucrãtoare de la data prezentãrii în vederea efectuãrii controlului;
g) sã recupereze de la furnizorii care au acordat servicii medicale sumele reprezentând contravaloarea acestor servicii, precum şi contravaloarea unor servicii medicale, medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã, materiale sanitare şi dispozitive medicale acordate de alţi furnizori aflaţi în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate, în baza biletelor de trimitere eliberate de cãtre aceştia, în situaţia în care nu au fost îndeplinite condiţiile pentru ca asiguraţii sã beneficieze de aceste servicii. Sumele astfel obţinute se utilizeazã conform prevederilor legale în vigoare;
h) sã deducã spre soluţionare organelor abilitate situaţiile în care constatã neconformitatea documentelor depuse de cãtre furnizori, pentru a cãror corectitudine furnizorii depun declaraţii pe propria rãspundere.
ART. 18
(1) Serviciile care nu sunt decontate din Fond, contravaloarea acestora fiind suportatã de asigurat, de unitãţile care le solicitã, de la bugetul de stat sau din alte surse, dupã caz, sunt urmãtoarele:
a) serviciile medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncã şi sportive, asistenţa medicalã la locul de muncã, asistenţa medicalã a sportivilor;
b) unele servicii medicale de înaltã performanţã, altele decât cele prevãzute în norme;
c) unele servicii de asistenţã stomatologicã, altele decât cele prevãzute în norme;
d) serviciile hoteliere cu grad înalt de confort;
e) corecţiile estetice efectuate persoanelor cu vârsta peste 18 ani;
f) unele medicamente, materiale sanitare şi tipuri de transport, altele decât cele prevãzute în norme;
g) eliberarea actelor medicale solicitate de autoritãţile care prin activitatea lor au dreptul sã cunoascã starea de sãnãtate a asiguraţilor şi eliberarea de acte medicale la solicitarea asiguraţilor, cu excepţia celor prevãzute în norme;
h) fertilizarea in vitro;
i) transplantul de organe şi ţesuturi, cu excepţia grefelor de piele prevãzute în norme, a serviciilor medicale aferente stãrii posttransplant;
j) asistenţa medicalã la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea expertizei capacitãţii de muncã, a încadrãrii şi reevaluãrii gradului de handicap;
k) contravaloarea unor materiale necesare corectãrii vãzului şi auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;
l) contribuţia personalã din preţul medicamentelor, al unor servicii medicale şi al dispozitivelor medicale;
m) serviciile medicale solicitate de asigurat;
n) unele proceduri de recuperare şi de fizioterapie, altele decât cele prevãzute în norme;
o) cheltuielile de personal aferente medicilor şi asistenţilor medicali, precum şi cheltuielile cu medicamente şi materiale sanitare din unitãţile medico-sociale;
p) serviciile acordate în cadrul secţiilor/clinicilor de boli profesionale şi cabinetelor de medicinã a muncii;
q) serviciile hoteliere solicitate de pacienţii ale cãror afecţiuni se trateazã în spitalizare de zi;
r) cheltuielile de personal pentru medici, farmacişti şi medici dentişti pe perioada rezidenţiatului;
s) serviciile de planificare familialã acordate de medicul de familie în cabinetele de planning familial din structura spitalului;
ş) cheltuielile de personal pentru medicii şi personalul sanitar din unitãţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare distrofici, recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copiii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii;
t) activitãţile care prezintã un interes deosebit pentru realizarea strategiei de sãnãtate publicã: dispensare TBC, laboratoare de sãnãtate mintalã, respectiv centre de sãnãtate mintalã şi staţionar de zi psihiatrie;
ţ) cheltuielile prevãzute la <>art. 93 alin. (5) şi, dupã caz, alin. (5^1) din Legea nr. 95/2006, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, pentru unitãţile de primire a urgenţelor şi compartimentele de primire a urgenţelor cuprinse în structura organizatoricã a spitalelor de urgenţã, aprobate în condiţiile legii.
(2) Contribuţia personalã prevãzutã la alin. (1) lit. l) se stabileşte prin norme.
SECŢIUNEA a 4-a
Condiţii de reziliere, încetare şi suspendare a contractelor de furnizare de servicii medicale
ART. 19
Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliazã de plin drept printr-o notificare scrisã a casei de asigurãri de sãnãtate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobãrii acestei mãsuri, conform prevederilor legale în vigoare, ca urmare a constatãrii urmãtoarelor situaţii:
a) dacã furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnãrii contractului de furnizare de servicii medicale;
b) dacã din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadã mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de cãtre organele în drept a autorizaţiei de funcţionare/autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar, respectiv de la încetarea valabilitãţii acestora;
d) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de cãtre organele în drept a dovezii de evaluare a furnizorului;
e) nerespectarea termenelor de depunere a facturilor însoţite de documentele justificative privind activitãţile realizate conform contractului, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a serviciilor realizate, pentru o perioadã de douã luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni într-un an;
f) refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate şi ale caselor de asigurãri de sãnãtate actele de evidenţã financiarcontabilã a serviciilor furnizate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
g) la a doua constatare a nerespectãrii oricãreia dintre obligaţiile contractuale prevãzute la art. 15 lit. a), c), j), l), m), n), r), ş), ţ), u) şi v), precum şi a faptului cã serviciile raportate conform contractului în vederea decontãrii acestora nu au fost efectuate cu recuperarea contravalorii acestor servicii;
h) la a patra constatare a nerespectãrii oricãreia dintre obligaţiile prevãzute la art. 15 lit. b), e), f), g), h), i), k), o), p), q), s) şi t);
i) dacã se constatã nerespectarea programului de lucru prevãzut în contract prin lipsa nejustificatã a medicului timp de 3 zile consecutive, în cazul cabinetelor medicale individuale; în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale, inclusiv ambulatoriul integrat, contractul se modificã în mod corespunzãtor prin excluderea medicului/medicilor în cazul cãrora s-a constatat nerespectarea nejustificatã a programului de lucru timp de 3 zile consecutive.
ART. 20
Contractul de furnizare de servicii medicale înceteazã în urmãtoarele situaţii:
a) de drept la data la care a intervenit una dintre urmãtoarele situaţii:
a1) furnizorul de servicii medicale îşi înceteazã activitatea în raza administrativ-teritorialã a casei de asigurãri de sãnãtate cu care se aflã în relaţie contractualã;
a2) încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare a furnizorilor de servicii medicale, dupã caz;
a3) încetarea definitivã a activitãţii casei de asigurãri de sãnãtate;
b) din motive imputabile furnizorului, prin reziliere;
c) acordul de voinţã al pãrţilor;
d) denunţarea unilateralã a contractului de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurãri de sãnãtate, printr-o notificare scrisã, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului, cu indicarea motivului şi a temeiului legal;
e) denunţarea unilateralã a contractului de cãtre reprezentantul legal al casei de asigurãri de sãnãtate printr-o notificare scrisã privind expirarea termenului de suspendare a contractului în condiţiile art. 21 alin. (1) lit. a) - cu excepţia revocãrii dovezii de evaluare a furnizorului.
ART. 21
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendã la data la care a intervenit una dintre urmãtoarele situaţii:
a) încetarea valabilitãţii sau revocarea de cãtre autoritãţile competente a oricãruia dintre documentele prevãzute la art. 14 alin. (1) lit. a)-c) şi nerespectarea obligaţiei prevãzute la art. 15 lit. z), cu condiţia ca furnizorul sã facã dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea acestuia; suspendarea opereazã pentru o perioadã de maximum 30 de zile calendaristice de la data încetãrii valabilitãţii/revocãrii acestuia;
b) în cazurile de forţã majorã confirmate de autoritãţile publice competente, pânã la încetarea cazului de forţã majorã, dar nu mai mult de 6 luni, sau pânã la data ajungerii la termen a contractului;
c) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe bazã de documente justificative prezentate casei de asigurãri de sãnãtate;
d) nerespectarea de cãtre furnizorii de servicii medicale a termenelor de platã a contribuţiei la Fond, constatatã de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din evidenţele proprii sau ca urmare a controalelor efectuate la furnizori, pânã la data la care aceştia îşi achitã obligaţiile la zi sau pânã la data ajungerii la termen a contractului; suspendarea se face dupã 30 de zile calendaristice de la data la care casa de asigurãri de sãnãtate a efectuat ultima platã cãtre furnizor.
(2) Decontarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi validate conform contractelor încheiate se suspendã de la data de înregistrare a documentului prin care se constatã nesoluţionarea pe cale amiabilã a unor litigii între pãrţile contractante doar pânã la data la care contravaloarea acestor servicii medicale atinge valoarea concurentã sumei care a fãcut obiectul litigiului, în condiţiile stabilite prin norme.
SECŢIUNEA a 5-a
Condiţii speciale
ART. 22
(1) Pentru categoriile de persoane prevãzute în legi speciale, casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã serviciile medicale, în condiţiile prevãzute în norme, cu respectarea prevederilor <>art. 213 alin. (1) lit. c) şi d) din Legea nr. 95/2006, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
(2) Pentru asiguraţii prevãzuţi la <>art. 218 alin. (3) din Legea nr. 95/2006, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, din Fond se suportã contravaloarea serviciilor medicale acordate acestora ca oricãrui alt asigurat, iar suma aferentã contribuţiei personale prevãzute la unele servicii medicale, respectiv coplata pentru alte servicii medicale de care au beneficiat asiguraţii, stabilite conform prevederilor legale în vigoare, se suportã din bugetele ministerelor şi instituţiilor respective.
SECŢIUNEA a 6-a
Asistenţa medicalã primarã - condiţii specifice
1. Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã
ART. 23
(1) Asistenţa medicalã primarã se asigurã de cãtre medicii care au dreptul sã desfãşoare activitate ca medici de familie potrivit <>Legii nr. 95/2006, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, în cabinete medicale organizate conform prevederilor legale în vigoare, inclusiv cabinete medicale care funcţioneazã în structura sau în coordonarea unor unitãţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitarã proprie, ca furnizori de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã, autorizaţi şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
(2) La contractare, furnizorul prezintã lista cuprinzând persoanele înscrise la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, şi listele cuprinzând persoanele înscrise la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport hârtie şi în format electronic, în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medicii nou-veniţi, şi numai în format electronic, pentru medicii care au fost în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate în anul precedent. Furnizorii care prezintã la contractare lista/listele numai în format electronic au obligaţia sã depunã şi o declaraţie pe propria rãspundere privind corectitudinea datelor de identificare ale persoanelor înscrise pe listã la momentul încetãrii termenului de valabilitate a contractului anterior, din punctul de vedere al conformitãţii şi valabilitãţii acesteia/acestora. Modelul unic de declaraţie este prevãzut în norme.
(3) Necesarul de medici de familie cu liste, atât pentru mediul urban, cât şi pentru mediul rural, precum şi numãrul minim de persoane de pe listele medicilor de familie din mediul rural, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã, cu excepţia situaţiei furnizorilor care funcţioneazã în structura sau în coordonarea unor unitãţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitarã proprie, se stabilesc pe unitãţi administrativ-teritoriale/zonã de cãtre o comisie formatã din reprezentanţi ai caselor de asigurãri de sãnãtate, direcţiilor de sãnãtate publicã, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai patronatului judeţean al medicilor de familie şi ai asociaţiei profesionale judeţene a medicilor de familie, pe baza unor criterii care se aprobã prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. Criteriile aprobate în condiţiile legii se publicã pe pagina web a Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate şi a caselor de asigurãri de sãnãtate. La lucrãrile comisiei poate participa, cu rol consultativ, şi un reprezentant al administraţiei publice locale, dupã caz.
(4) Comisia pentru stabilirea necesarului de medici şi a numãrului minim de persoane înscrise pe lista medicului de familie, prevãzutã la alin. (3), se constituie prin act administrativ al preşedintelui-director general al casei de asigurãri de sãnãtate ca urmare a desemnãrii reprezentanţilor instituţiilor menţionate la alin. (3) de cãtre conducãtorii acestora şi funcţioneazã în baza unui regulament-cadru de organizare şi funcţionare unitar la nivel naţional, aprobat prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. Regulamentul-cadru aprobat în condiţiile legii se publicã pe pagina web a Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate şi a caselor de asigurãri de sãnãtate.
(5) În localitãţile urbane numãrul minim de persoane înscrise pe listele medicilor de familie, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 1.000, cu excepţia zonelor neacoperite din punctul de vedere al numãrului necesar de medici de familie, zone stabilite de comisia prevãzutã la alin. (3).
(6) Pentru medicii de familie al cãror numãr de persoane înscrise pe listele proprii se menţine timp de 6 luni consecutive la un nivel mai mic cu 20% din numãrul minim de persoane înscrise pe listã, stabilit pentru unitatea administrativ-teritorialã/ zona respectivã de cãtre comisia constituitã conform alin. (3), în situaţia cabinetelor medicale individuale, contractul poate înceta, în condiţiile legii, prin denunţare unilateralã de cãtre reprezentantul legal al casei de asigurãri de sãnãtate. Pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, medicii de familie respectivi pot fi excluşi din contract prin modificarea acestuia. Persoanele înscrise pe listele acestora pot opta pentru alţi medici de familie aflaţi în relaţie contractualã cu o casã de asigurãri de sãnãtate.
(7) Numãrul minim de persoane de pe listele medicilor de familie care îşi desfãşoarã activitatea în cabinete medicale care funcţioneazã în structura sau în coordonarea unor unitãţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitarã proprie se stabileşte prin normele proprii de aplicare a prezentului contract-cadru, adaptate la specificul organizãrii asistenţei medicale.
(8) Furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã depun la contractare, pe lângã documentele prevãzute la art. 14, şi urmãtoarele documente, dupã cum urmeazã:
a) lista privind evidenţa bolnavilor cu afecţiunile cronice prevãzute în norme;
b) declaraţie pe propria rãspundere privind corectitudinea datelor de identificare ale persoanelor înscrise pe listã la momentul încetãrii termenului de valabilitate a contractului anterior, din punctul de vedere al conformitãţii şi valabilitãţii acesteia, pentru medicii care au fost în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate în anul precedent.
(9) Pentru asigurarea calitãţii asistenţei medicale, numãrul maxim de persoane înscrise pe lista medicului de familie este de 2.200. Condiţiile acordãrii şi decontãrii serviciilor medicale se stabilesc prin norme.
ART. 24
(1) Furnizorul, prin reprezentantul sãu legal, indiferent de forma sa de organizare, încheie pentru medicii de familie pe care îi reprezintã contract cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã îşi are sediul cabinetul medical sau cu o casã de asigurãri de sãnãtate limitrofã, respectiv cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti sau Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, dupã caz.
(2) Un medic de familie figureazã într-un singur contract al unui furnizor de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã şi se poate regãsi în contract cu o singurã casã de asigurãri de sãnãtate.
(3) În cadrul relaţiei contractuale cu o casã de asigurãri de sãnãtate, conform alin. (2), furnizorul încheie un singur contract.
ART. 25
Pentru realizarea unor servicii adiţionale care necesitã dotãri speciale, medicii de familie pot încheia contracte cu furnizori de servicii medicale organizaţi conform prevederilor legale în vigoare, în condiţiile prevãzute în norme.
ART. 26
(1) Asiguraţii în vârstã de peste 18 ani au dreptul de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în ceea ce priveşte morbiditatea şi mortalitatea, în condiţiile prevãzute în norme.
(2) Ca urmare a controlului medical, medicul de familie va încadra asiguratul într-o grupã de risc şi va consemna acest lucru în fişa medicalã.
ART. 27
Cabinetele medicale vor funcţiona cu minimum un asistent medical, indiferent de numãrul de asiguraţi înscrişi pe listã.
2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã
ART. 28
Furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã acordã servicii medicale în cadrul programului de lucru stabilit de cãtre aceştia, cu respectarea prevederilor legale în vigoare.
ART. 29
Programul de activitate sãptãmânal al cabinetului medical individual, precum şi al fiecãrui medic de familie cu listã proprie care îşi desfãşoarã activitatea în alte forme de organizare a cabinetelor medicale, organizat în funcţie de condiţiile specifice din zonã, trebuie sã asigure 35 de ore pe sãptãmânã, repartizarea acestuia pe zile şi ore fiind stabilitã în funcţie de condiţiile specifice din zonã. În cabinetele medicale şi/sau în localitãţile unde îşi desfãşoarã activitatea cel puţin 2 medici de familie cu listã proprie, acordarea asistenţei medicale se va asigura atât dimineaţa, cât şi dupã-amiaza.
ART. 30
Pentru perioadele de absenţã a medicilor de familie se organizeazã preluarea activitãţii medicale de cãtre un alt medic de familie. Condiţiile de înlocuire se stabilesc prin norme.
3. Medicii de familie nou-veniţi într-o localitate
ART. 31
(1) Medicul de familie nou-venit într-o localitate beneficiazã lunar, în baza unei convenţii de furnizare de servicii medicale, similarã contractului de furnizare de servicii medicale, încheiatã între reprezentantul legal al cabinetului medical şi casa de asigurãri de sãnãtate, pentru o perioadã de maximum 3 luni, perioadã consideratã necesarã pentru întocmirea listei, de un venit care este format din:
a) o sumã echivalentã cu media dintre salariul maxim şi cel minim prevãzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplicã ajustãrile prevãzute în norme;
b) o sumã necesarã pentru cheltuielile de administrare şi funcţionare a cabinetului medical, inclusiv pentru cheltuieli de personal aferente personalului angajat, cheltuieli cu medicamentele şi materialele sanitare pentru trusa de urgenţã, egalã cu venitul medicului respectiv, stabilitã potrivit lit. a), înmulţit cu 1,5.
(2) Dacã la sfârşitul celor 3 luni medicul de familie nou-venit nu a înscris numãrul minim de persoane pe listã stabilit conform art. 23 alin. (3) şi (5), casa de asigurãri de sãnãtate încheie contract de furnizare de servicii medicale cu acesta pentru lista pe care şi-a constituit-o pânã la data încheierii contractului, cu obligaţia din partea medicului de familie nou-venit ca în termen de maximum 3 luni de la data încheierii contractului sã înscrie numãrul minim de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale stabilit conform art. 23 alin. (3) şi (5). În caz contrar, contractul încheiat între medicul de familie nou-venit şi casa de asigurãri de sãnãtate poate înceta la expirarea celor 3 luni, în condiţiile art. 23 alin. (6).
ART. 32
(1) Medicul de familie care preia un praxis de medicinã de familie existent, în condiţiile legii, preia drepturile şi obligaţiile contractuale în aceleaşi condiţii ca şi deţinãtorul anterior de praxis, la data preluãrii acestuia.
(2) Medicul de familie care preia un praxis de medicinã de familie, pentru respectarea dreptului asiguraţilor cu privire la alegerea medicului de familie, are obligaţia sã anunţe asiguraţii despre dreptul acestora de a opta sã rãmânã sau nu pe lista sa, în primele 6 luni de la data încheierii contractului cu casa de asigurãri de sãnãtate. Analiza cazurilor de preluare a unui praxis în ceea ce priveşte respectarea obligaţiei prevãzute mai sus se face de cãtre comisia constituitã conform art. 23 alin. (3).
(3) Modificãrile ce pot interveni în activitatea unui cabinet medical, indiferent de forma de organizare a furnizorului, ca urmare a înfiinţãrii unui punct de lucru rezultat prin preluarea unui praxis pot face obiectul contractului încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate, în condiţiile prezentului contract-cadru, la solicitarea reprezentantului legal al acestuia, în condiţiile prevãzute în norme.
4. Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã şi ale caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 33
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, pe lângã obligaţiile generale prevãzute la art. 15, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã au urmãtoarele obligaţii:
a) sã acorde servicii medicale de profilaxie, prevenţie, curative, de urgenţã şi de suport în limita competenţei profesionale;
b) sã actualizeze lista proprie cuprinzând persoane înscrise ori de câte ori apar modificãri în cuprinsul acesteia, în funcţie de mişcarea lunarã, şi sã comunice aceste modificãri caselor de asigurãri de sãnãtate; sã actualizeze lista proprie în funcţie de comunicãrile transmise de casele de asigurãri de sãnãtate; sã comunice caselor de asigurãri de sãnãtate datele de identificare a persoanelor cãrora li s-au acordat serviciile medicale;
c) sã înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrişi pe lista unui medic de familie, odatã cu prima consultaţie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, dupã caz, de reşedinţã a acestuia. Nou-nãscutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, imediat dupã naşterea copilului, dacã pãrinţii nu au altã opţiune exprimatã în scris;
d) sã înscrie pe lista proprie gravidele şi lehuzele neînscrise pe lista unui medic de familie, la prima consultaţie în localitatea de domiciliu sau, dupã caz, de reşedinţã a acestora;
e) sã nu refuze înscrierea pe listã a copiilor, la solicitarea pãrinţilor sau a aparţinãtorilor legali;
f) sã respecte dreptul asiguratului de a-şi schimba medicul de familie dupã expirarea a cel puţin 6 luni de la data înscrierii pe lista acestuia; în situaţia în care nu se respectã aceastã obligaţie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurãri de sãnãtate cu care furnizorul a încheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreşte sã plece, prin eliminarea asiguratului de pe listã. Schimbarea medicului de familie se face pe baza cererii de transfer, conform modelului şi condiţiilor prevãzute în norme;
g) sã prescrie medicamente cu sau fãrã contribuţie personalã şi, dupã caz, unele materiale sanitare, precum şi investigaţii paraclinice numai ca o consecinţã a actului medical propriu. Excepţie fac situaţiile în care pacientul urmeazã o schemã de tratament stabilitã pentru o perioadã mai mare de 30 de zile calendaristice, iniţiatã de cãtre medicul de specialitate aflat în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate, prin prescrierea primei reţete pentru medicamente cu sau fãrã contribuţie personalã şi, dupã caz, pentru unele materiale sanitare, precum şi situaţiile în care medicul de familie prescrie medicamente la recomandarea medicului de medicinã a muncii. Pentru aceste cazuri, medicul de specialitate din ambulatoriu, precum şi medicul de medicinã a muncii sunt obligaţi sã comunice recomandãrile formulate, folosind exclusiv formularul tipizat de scrisoare medicalã, iar la externarea din spital recomandãrile vor fi comunicate utilizându-se formularul tipizat de scrisoare medicalã sau biletul de ieşire din spital, cu obligaţia ca acesta sã conţinã explicit toate elementele prevãzute în scrisoarea medicalã. Modelul formularului tipizat de scrisoare medicalã este stabilit prin norme. Pentru persoanele care se încadreazã în Programul pentru compensarea în procent de 90% a preţului de referinţã al medicamentelor acordate pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de pânã la 700 lei/lunã, medicul de familie prescrie medicamentele recomandate de cãtre alţi medici aflaţi în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate numai dacã acestea au fost comunicate pe baza scrisorii medicale; în situaţia în care medicul de familie prescrie medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã la recomandarea altor medici, conform celor de mai sus, responsabilitatea prescrierii revine exclusiv medicului/medicilor care a/au indicat tratamentul;
h) sã recomande dispozitive medicale de protezare stomii şi incontinenţã urinarã numai ca urmare a scrisorii medicale comunicate de cãtre medicul de specialitate aflat în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate;
i) sã întocmeascã bilet de trimitere cãtre societãţi de turism balnear şi de recuperare şi sã consemneze în acest bilet sau sã ataşeze, în copie, rezultatele investigaţiilor efectuate în regim ambulatoriu, precum şi data la care au fost efectuate, pentru completarea tabloului clinic al pacientului pentru care face trimiterea; în situaţia ataşãrii la biletul de trimitere a rezultatelor investigaţiilor, medicul va menţiona pe biletul de trimitere cã a anexat rezultatele investigaţiilor şi va informa asiguratul asupra obligativitãţii de a le prezenta medicului cãruia urmeazã sã i se adreseze;
j) sã organizeze la nivelul cabinetului evidenţa bolnavilor cu afecţiunile cronice prevãzute în norme şi sã raporteze aceastã evidenţã casei de asigurãri de sãnãtate, atât la contractare - lista, cât şi modificãrile ulterioare privind mişcarea lunarã a bolnavilor cronici. Condiţiile desfãşurãrii acestei activitãţi şi lista afecţiunilor cronice se stabilesc prin norme;
k) în cazul încetãrii/rezilierii contractului/convenţiei, respectiv al excluderii medicului/medicilor din contractul/convenţia încheiat/încheiatã cu casa de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã sunt obligaţi sã anunţe casele de asigurãri de sãnãtate referitor la predarea documentelor medicale, conform prevederilor legale în vigoare, cãtre medicii de familie pentru care au optat persoanele care au fost înscrise pe listele medicului/medicilor şi care nu se mai aflã în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate;
l) sã întocmeascã liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, dacã este cazul;
m) sã informeze persoanele asigurate în vârstã de peste 18 ani înscrise pe lista sa cu privire la dreptul acestora de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate, în condiţiile legii;
n) sã efectueze şi sã raporteze vaccinãrile obligatorii prevãzute în cadrul Programului naţional de imunizare al Ministerului Sãnãtãţii;
o) sã informeze pãrinţii asupra vaccinãrilor şi tipurilor de vaccinuri acordate în cadrul Programului naţional de imunizare al Ministerului Sãnãtãţii; în cazul în care medicul recomandã pãrintelui efectuarea unui alt tip de vaccin decât cel asigurat în cadrul Programului naţional de imunizãri, acesta are obligaţia de a solicita consimţãmântul informat al pãrintelui pentru utilizarea, respectiv administrarea vaccinului recomandat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare;
p) sã asigure realizarea altor vaccinãri recomandate şi reglementate de Ministerul Sãnãtãţii ca acţiuni prioritare de sãnãtate publicã.
ART. 34
În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã, pe lângã obligaţiile generale prevãzute la art. 17, casele de asigurãri de sãnãtate au urmãtoarele obligaţii:
a) sã confirme sub semnãturã, la începutul contractului anual, lista persoanelor înscrise pe listã, iar lunar, în vederea actualizãrii listelor proprii, sã comunice în scris şi sub semnãturã lista cu persoanele care nu mai îndeplinesc condiţiile de asigurat şi persoanele nou-asigurate intrate pe listã, în condiţiile legii;
b) sã facã publicã valoarea definitivã a punctului pe serviciu, rezultatã în urma regularizãrii trimestriale, valorile fondurilor aprobate în trimestrul respectiv pentru plata punctelor per capita şi per serviciu, prin afişare atât la sediul caselor de asigurãri de sãnãtate, cât şi pe pagina electronicã a acestora, începând cu ziua urmãtoare transmiterii acesteia de cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate, precum şi numãrul total naţional de puncte realizate, atât per capita, cât şi pe serviciu, afişat pe pagina web a Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate;
c) sã ţinã evidenţa distinctã a persoanelor de pe listele medicilor de familie cu care au încheiate contracte de furnizare de servicii medicale, în funcţie de casele de asigurãri de sãnãtate la care aceştia se aflã în evidenţã. Pentru asiguraţii care se aflã în evidenţa Casei Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi a Casei Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului şi care sunt înscrişi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate judeţene sau a municipiului Bucureşti, confirmarea calitãţii de asigurat se face de Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi de Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, pe bazã de tabel centralizator transmis lunar, atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic. Pentru persoanele beneficiare ale pachetelor de servicii medicale care se aflã în evidenţa caselor de asigurãri de sãnãtate judeţene sau a municipiului Bucureşti şi care sunt înscrise pe listele medicilor de familie aflaţi în relaţie contractualã cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, confirmarea dreptului de asigurare se face de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate judeţene sau a municipiului Bucureşti, pe bazã de tabel centralizator transmis lunar, atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic;
d) sã informeze asiguraţii cu privire la dreptul acestora de a efectua controlul medical, prin toate mijloacele de care dispun;
e) sã contracteze, respectiv sã deconteze contravaloarea investigaţiilor medicale paraclinice numai dacã medicii de familie au competenţa legalã necesarã şi au în dotarea cabinetului aparatura medicalã corespunzãtoare pentru realizarea acestora în condiţiile prevãzute în norme;
f) sã contracteze servicii medicale, respectiv sã deconteze serviciile medicale efectuate, raportate şi validate, prevãzute în lista serviciilor medicale pentru care plata se efectueazã prin tarif pe serviciu medical, în condiţiile stabilite prin norme;
g) sã monitorizeze perioadele de absenţã a medicilor de familie pentru care înlocuirea se asigurã pe bazã de reciprocitate pentru perioada cumulatã de maximum 60 de zile calendaristice pe an;
h) sã aducã la cunoştinţa furnizorilor de servicii medicale cu care se aflã în relaţie contractualã numele şi codul de parafã ale medicilor care nu mai sunt în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate.
5. Decontarea serviciilor medicale din asistenţa medicalã primarã
ART. 35
Modalitãţile de platã a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã sunt:
a) tarif pe persoanã asiguratã - per capita;
b) tarif pe serviciu medical.
ART. 36
(1) Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicalã primarã se face prin:
a) plata prin tarif pe persoanã asiguratã; suma cuvenitã se stabileşte în raport cu numãrul de puncte, calculat în funcţie de numãrul persoanelor înscrise pe lista proprie, conform structurii pe grupe de vârstã, ajustat în condiţiile prevãzute prin norme, numãrul de puncte aferent fiecãrei grupe de vârstã, ajustat în funcţie de gradul profesional şi de condiţiile în care se desfãşoarã activitatea şi cu valoarea unui punct per capita, stabilite prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfãşoarã activitatea se aprobã prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. Numãrul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare persoanã corespunde asigurãrii de cãtre furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenţã şi a unor activitãţi de suport. Serviciile medicale care se asigurã prin plata per capita şi condiţiile în care acestea se acordã se stabilesc prin norme. Numãrul de puncte acordat pe durata unui an în funcţie de numãrul de persoane înscrise pe lista proprie se ajusteazã gradual, cu excepţia zonelor defavorizate, în condiţiile prevãzute în norme. Valoarea punctului per capita este unicã pe ţarã, se calculeazã de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate, este prevãzutã în norme şi este asiguratã pe durata valabilitãţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat;
b) plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit în funcţie de numãrul de servicii medicale şi de valoarea minimã garantatã a unui punct per serviciu. Numãrul de puncte aferent serviciului medical, ajustat în funcţie de gradul profesional, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct per serviciu şi nivelul valorii minime garantate pentru un punct per serviciu se stabilesc prin norme. Valoarea definitivã a unui punct per serviciu este unicã pe ţarã şi se calculeazã de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate prin regularizare trimestrialã, conform normelor, pânã la data de 25 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru. Aceastã valoare nu poate fi mai micã decât valoarea minimã garantatã pentru un punct, prevãzutã în norme şi asiguratã pe durata valabilitãţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat.
(2) Pentru stabilirea valorii unui punct per capita şi a valorii minime garantate pentru un punct per serviciu, fondul aferent asistenţei medicale primare la nivel naţional pentru anii 2011-2012 are urmãtoarea structurã:
a) sumele necesare pentru plata medicilor nou-veniţi într-o localitate care desfãşoarã activitate în cabinete medicale în condiţiile stabilite prin norme;
b) 50% pentru plata per capita şi 50% pentru plata pe serviciu, dupã reţinerea sumelor prevãzute la lit. a).
(3) Pentru stabilirea valorii definitive a unui punct per serviciu, fondul anual aferent asistenţei medicale primare se defalcheazã trimestrial.
(4) Valoarea definitivã a unui punct per serviciu medical se stabileşte trimestrial pânã la data de 25 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru, ca raport între fondul aferent pentru trimestrul respectiv pentru plata per serviciu a medicilor de familie şi numãrul de puncte per serviciu medical efectiv realizate, şi reprezintã valoarea definitivã a unui punct pe serviciu medical unicã pe ţarã pentru trimestrul respectiv.
(5) Fondul trimestrial luat în calcul la stabilirea valorii definitive a unui punct per serviciu medical se determinã astfel: din fondul aferent asistenţei medicale primare pentru trimestrul respectiv se scade suma pentru plata per capita, precum şi venitul cabinetelor medicale în care îşi desfãşoarã activitatea medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, pentru o perioadã de maximum 3 luni, perioadã pentru care medicul de familie are încheiatã o convenţie de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurãri de sãnãtate.
ART. 37
(1) Casele de asigurãri de sãnãtate au obligaţia sã deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecãrei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã şi casele de asigurãri de sãnãtate, la valoarea pentru un punct per capita, respectiv la valoarea minimã garantatã pentru un punct per serviciu, iar regularizarea trimestrialã se face la valoarea definitivã pentru un punct per serviciu, pânã la data de 30 a lunii urmãtoare încheierii trimestrului.
(2) Furnizorii vor depune lunar, pânã la termenul prevãzut în contractul de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate, documentele necesare decontãrii serviciilor medicale furnizate în luna anterioarã, potrivit normelor.
ART. 38
Raportarea eronatã a unor servicii medicale se regularizeazã conform normelor, la regularizare avându-se în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
6. Sancţiuni, condiţii de reziliere, suspendare şi încetare a contractelor
ART. 39
(1) În cazul în care în derularea contractului se constatã nerespectarea programului de lucru prevãzut în contract, precum şi prescrieri de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã din partea asiguratului şi ale unor materiale sanitare şi/sau recomandãri de investigaţii paraclinice, care nu sunt în conformitate cu reglementãrile legale în vigoare aplicabile în domeniul sãnãtãţii, inclusiv prescriere de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã din partea asiguratului fãrã aprobarea comisiilor de la nivelul caselor de asigurãri de sãnãtate/Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, acolo unde este cazul, precum şi transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fãrã contribuţie personalã a asiguratului şi pentru unele materiale sanitare, precum şi de investigaţii paraclinice care sunt consecinţe ale unor acte medicale prestate de alţi medici, în alte condiţii decât cele prevãzute la art. 33 lit. g), se diminueazã valoarea punctului per capita, respectiv suma stabilitã conform art. 31 în cazul medicilor nou-veniţi într-o localitate, pentru luna în care s-au produs aceste situaţii, pentru medicii de familie la care acestea au fost înregistrate, dupã cum urmeazã:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
(2) În cazul în care în derularea contractului se constatã nerespectarea obligaţiilor prevãzute la art. 15 lit. b), e)-h), k), o)-q), s) şi t) şi la art. 33 lit. a)-e), j) şi l), se diminueazã valoarea punctului per capita, respectiv suma stabilitã conform art. 31 în cazul medicilor nou-veniţi într-o localitate, pentru luna în care s-au produs aceste situaţii, pentru medicii de familie la care se înregistreazã aceste situaţii, dupã cum urmeazã:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
(3) În cazul în care în derularea contractului se constatã nerespectarea obligaţiilor prevãzute la 15 lit. a), c), j), l), m), n), r), ş) şi ţ)-v) şi la art. 33 lit. n), o) şi p), precum şi cã în urma controlului efectuat de cãtre serviciile specializate ale caselor de asigurãri de sãnãtate serviciile raportate conform contractului în vederea decontãrii acestora nu au fost efectuate, cu recuperarea contravalorii acestor servicii, se diminueazã cu 30% valoarea punctului per capita, respectiv suma stabilitã conform art. 31 în cazul medicilor nou-veniţi într-o localitate, pentru luna în care s-au produs aceste situaţii, pentru medicii de familie la care se înregistreazã aceste situaţii.
(4) Reţinerea sumei conform prevederilor alin. (1)-(3) se face din prima platã care urmeazã a fi efectuatã, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate.
(5) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1)-(3) se face prin platã directã sau executare silitã pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate.
(6) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurãri de sãnãtate în condiţiile alin. (1)-(3) se utilizeazã conform prevederilor legale în vigoare.
(7) Pentru cazurile prevãzute la alin. (1)-(3), casele de asigurãri de sãnãtate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic de familie.
ART. 40
Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliazã de plin drept printr-o notificare scrisã a casei de asigurãri de sãnãtate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobãrii acestei mãsuri, ca urmare a constatãrii situaţiilor prevãzute la art. 19, precum şi în urmãtoarele situaţii:
a) odatã cu prima constatare dupã aplicarea de 3 ori în cursul unui an a mãsurilor prevãzute la art. 39 alin. (1) şi (2) pentru fiecare situaţie, precum şi odatã cu prima constatare dupã aplicarea mãsurii prevãzute la art. 39 alin. (3);
b) în cazul nerespectãrii obligaţiilor prevãzute la art. 33 lit. f) şi h).
ART. 41
Contractul de furnizare de servicii medicale înceteazã la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevãzute la art. 20, precum şi în urmãtoarele situaţii:
a) de drept, la data la care a intervenit una dintre urmãtoarele situaţii:
a1) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual, iar cabinetul nu poate continua activitatea în condiţiile legii;
a2) medicul titular al cabinetului medical individual renunţã sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România;
b) denunţarea unilateralã a contractului de cãtre reprezentantul casei de asigurãri de sãnãtate, printr-o notificare scrisã privind urmãtoarea situaţie: în cazul în care numãrul persoanelor înscrise la un medic de familie se menţine timp de 6 luni consecutiv la un nivel mai mic cu 20% din numãrul minim stabilit pe unitate administativ-teritorialã/zonã de cãtre comisia constituitã conform art. 23 alin. (3), pentru situaţiile în care se justificã aceastã decizie.
ART. 42
Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendã la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevãzute la art. 21 alin. (1), precum şi de la data la care casa de asigurãri de sãnãtate este înştiinţatã de decizia colegiului teritorial al medicilor de suspendare din calitatea de membru sau suspendare din exerciţiul profesiei a medicul titular al cabinetului medical individual; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, suspendarea se aplicã corespunzãtor numai medicului aflat în contract cu casa de asigurãri de sãnãtate care se aflã în aceastã situaţie.
SECŢIUNEA a 7-a
Asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitãţile clinice, paraclinice, asistenţa medicalã dentarã şi asistenţa medicalã ambulatorie de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii - condiţii specifice
1. Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate
ART. 43
Asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate se asigurã de medici de specialitate, medici dentişti şi dentişti, împreunã cu alt personal de specialitate medico-sanitar şi alte categorii de personal, precum şi cu personalul autorizat pentru efectuarea serviciilor conexe actului medical, şi se acordã prin:
a) cabinete medicale organizate conform <>Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
b) unitãţi sanitare ambulatorii de specialitate, cu sau fãrã personalitate juridicã, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare, inclusiv cele aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitarã proprie;
c) societãţi de turism balnear şi de recuperare, constituite conform <>Legii nr. 31/1990 privind societãţile comerciale, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, care îndeplinesc condiţiile prevãzute de <>Ordonanţa de urgenţã a Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea şi funcţionarea societãţilor comerciale de turism balnear şi de recuperare, aprobatã cu modificãri şi completãri prin <>Legea nr. 143/2003, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
d) laboratoare medicale de radiologie şi imagisticã medicalã, de analize medicale, explorãri funcţionale, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
e) centre de diagnostic şi tratament şi centre medicale - unitãţi medicale cu personalitate juridicã, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
ART. 44
(1) Furnizorii de servicii medicale de specialitate încheie contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate pentru medicii cu specialitãţi clinice confirmate prin ordin al ministrului sãnãtãţii. În situaţia în care un medic are mai multe specialitãţi clinice confirmate prin ordin al ministrului sãnãtãţii, acesta îşi poate desfãşura activitatea în baza unui singur contract încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate, putând acorda şi raporta servicii medicale aferente specialitãţilor respective, în condiţiile în care cabinetul medical este înregistrat în registrul unic al cabinetelor pentru aceste specialitãţi şi autorizat sanitar pentru acestea, cu respectarea unui program de lucru corespunzãtor, stabilit prin contractul încheiat.
(2) Cabinetele de planificare familialã, altele decât cele din structura spitalelor, precum şi cabinetele medicale în care îşi desfãşoarã activitatea medicii care au obţinut competenţã/atestat de studii complementare de acupuncturã, fitoterapie, homeopatie, certificaţi de Ministerul Sãnãtãţii, care lucreazã exclusiv în aceste activitãţi, încheie contract cu casele de asigurãri de sãnãtate în baza competenţelor/atestatelor de studii complementare de mai sus. Cabinetele medicale de planificare familialã care se aflã în structura spitalului ca unitãţi fãrã personalitate juridicã în care îşi desfãşoarã activitatea medici cu specialitatea obstetricã-ginecologie încheie contract cu casele de asigurãri de sãnãtate pentru furnizare de servicii de planificare familialã.
(3) Furnizorii de servicii de medicinã dentarã încheie un singur contract pentru furnizarea de servicii de medicinã dentarã cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã îşi are sediul cabinetul medical sau cu o casã de asigurãri de sãnãtate limitrofã ori cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti sau cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, dupã caz, în condiţiile stabilite prin norme.
(4) Numãrul necesar de medici de specialitate şi numãrul de norme necesare pentru fiecare specialitate clinicã şi pentru medicina dentarã, pe judeţe, pentru care se încheie contractul se stabileşte de cãtre comisia formatã din reprezentanţi ai caselor de asigurãri de sãnãtate, direcţiilor de sãnãtate publicã, respectiv ai direcţiilor medicale ori ai structurilor similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitarã proprie, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai colegiilor teritoriale ale medicilor dentişti, ai organizaţiilor patronale şi sindicale şi societãţilor profesionale ale medicilor de specialitate din asistenţa medicalã ambulatorie pentru specialitãţile clinice, reprezentative la nivel judeţean, respectiv pentru medicina dentarã, dupã caz, pe baza unor criterii care se aprobã prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. Criteriile aprobate în condiţiile legii se publicã pe pagina web a Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate şi a caselor de asigurãri de sãnãtate. Comisia stabileşte numãrul necesar de medici şi numãrul necesar de norme. Pentru specialitãţile clinice, prin normã se înţelege un program de lucru de 7 ore în medie pe zi şi, respectiv, de 35 de ore pe sãptãmânã. Pentru asistenţa medicalã dentarã, prin normã se înţelege un program de lucru de 7 ore în medie pe zi, din care 5 ore în medie pe zi la cabinet şi douã ore în medie pe zi la laboratorul de tehnicã dentarã, şi, respectiv, de 35 de ore pe sãptãmânã. Pentru un program de lucru mai mare sau mai mic de 7 ore în medie pe zi, programul de lucru la cabinet atât pentru specialitãţile clinice, cât şi pentru medicina dentarã inclusiv pentru laboratorul de tehnicã dentarã se ajusteazã în mod corespunzãtor.
(5) Numãrul necesar de investigaţii medicale paraclinice pe total judeţ se stabileşte de cãtre comisia constituitã din reprezentanţi ai casei de asigurãri de sãnãtate, direcţiilor de sãnãtate publicã, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai organizaţiilor patronale şi societãţilor profesionale ale medicilor de specialitate din asistenţa medicalã ambulatorie pentru specialitãţile paraclinice, reprezentative la nivel judeţean, pe baza unor criterii care se aprobã prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. Criteriile aprobate în condiţiile legii se publicã pe pagina web a Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate şi a caselor de asigurãri de sãnãtate.
(6) Comisiile prevãzute la alin. (4) şi (5) se constituie prin act administrativ al preşedintelui-director general al casei de asigurãri de sãnãtate, ca urmare a desemnãrii reprezentanţilor instituţiilor menţionate la alin. (4) şi (5), dupã caz, de cãtre conducãtorii acestora, şi funcţioneazã în baza unui regulamentcadru de organizare şi funcţionare unitar, la nivel naţional, aprobat prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. Regulamentul-cadru aprobat în condiţiile legii se publicã pe pagina web a Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate şi a caselor de asigurãri de sãnãtate.
(7) Numãrul de puncte estimat pentru serviciile medicale ce pot fi efectuate de medici pentru specialitãţile clinice, stabilit în condiţiile alin. (4), se are în vedere la calculul valorii minime garantate pentru un punct în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitãţile clinice.
(8) Serviciile publice conexe actului medical, furnizate în cabinetele de liberã practicã organizate conform <>Ordonanţei de urgenţã a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor de liberã practicã pentru servicii publice conexe actului medical, aprobatã cu modificãri prin <>Legea nr. 598/2001, şi, dupã caz, conform <>Legii nr. 213/2004 privind exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liberã practicã, înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Colegiului Psihologilor din România, se contracteazã de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate.
(9) Furnizorii de servicii medicale paraclinice încheie contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate pentru medicii pe care îi reprezintã, în baza specialitãţii obţinute de cãtre aceştia şi confirmate prin ordin al ministrului sãnãtãţii. În situaţia în care un medic are mai multe specialitãţi paraclinice confirmate prin ordin al ministrului sãnãtãţii, acesta îşi poate desfãşura activitatea în baza contractului încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate, putând acorda şi raporta servicii medicale aferente specialitãţilor respective, în condiţiile în care furnizorul este înregistrat în registrul unic al cabinetelor pentru aceste specialitãţi şi autorizat sanitar pentru acestea, cu respectarea unui program de lucru corespunzãtor.
(10) Furnizorii de servicii de medicinã dentarã care au autorizaţiile necesare efectuãrii serviciilor medicale paraclinice de radiologie eliberate de Ministerul Sãnãtãţii, Comisia Naţionalã pentru Controlul Activitãţilor Nucleare şi Colegiul Medicilor Dentişti din România pot contracta cu casa de asigurãri de sãnãtate servicii medicale paraclinice de radiologie - radiografii dentare retroalveolare şi panoramice din fondul alocat serviciilor medicale paraclinice, încheind în acest sens un act adiţional la contractul de furnizare de servicii de medicinã dentarã, în condiţiile stabilite prin norme.
(11) Casele de asigurãri de sãnãtate încheie cu furnizorii de servicii medicale paraclinice, pentru laboratoarele/punctele de lucru ale acestora, organizate ca urmare a procedurii de externalizare, contracte de furnizare de servicii - investigaţii medicale paraclinice în ambulatoriu, utilizând sume din fondurile aferente asistenţei medicale spitaliceşti. Valoarea de contract pentru aceşti furnizori de servicii medicale paraclinice se stabileşte în aceleaşi condiţii ca şi pentru ceilalţi furnizori de servicii medicale paraclinice, utilizându-se metodologia prevãzutã în norme.
(12) Pentru a intra în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate, toţi furnizorii de servicii medicale paraclinice trebuie sã îndeplineascã criteriul de calitate prevãzut în norme.
ART. 45
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorii de servicii medicale de specialitate prevãzuţi la art. 43 şi casa de asigurãri de sãnãtate se încheie în baza documentelor prevãzute la art. 14, precum şi a urmãtoarelor documente:
a) în cazul furnizorilor de servicii medicale pentru specialitãţile clinice:
a1) lista privind evidenţa bolnavilor cu afecţiunile cronice prevãzute în norme;
a2) actul doveditor privind relaţia contractualã dintre furnizorul de servicii medicale clinice şi furnizorul de servicii conexe actului medical, din care sã reiasã şi calitatea de prestator de servicii în cabinetul de practicã organizat conform <>Ordonanţei de urgenţã a Guvernului nr. 83/2000, aprobatã cu modificãri prin <>Legea nr. 598/2001, şi, dupã caz, conform <>Legii nr. 213/2004;
a3) actele doveditoare care sã conţinã: datele de identitate ale persoanelor care presteazã servicii conexe actului medical, avizul de liberã practicã sau atestat de liberã practicã eliberat de Colegiul Psihologilor din România, dupã caz, programul de lucru şi tipul serviciilor conform prevederilor din norme;
b) în cazul furnizorilor de servicii medicale paraclinice, la contract se ataşeazã şi documentele necesare pentru încadrarea acestora în criteriile de selecţie conform condiţiilor stabilite prin norme, precum şi avizul de utilizare sau buletinul de verificare periodicã, emise conform prevederilor legale în vigoare, pentru aparatura din dotare, dupã caz;
c) în cazul furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii, la contract se ataşeazã şi lista cu tipul şi numãrul de aparate aflate în dotare, personalul de specialitate şi programul de lucru al acestuia.
(2) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice încheie un singur contract cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã îşi are sediul/punctul de lucru înregistrat şi autorizat furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti sau cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale de recuperare-reabilitare încheie un singur contract cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã îşi are sediul, filiale sau puncte de lucru înregistrate şi autorizate furnizorul de servicii medicale şi/sau cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi/sau cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice încheie un singur contract cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã îşi are sediul, filiale sau puncte de lucru înregistrate şi autorizate furnizorul de servicii medicale paraclinice şi cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Furnizorii de servicii medicale paraclinice pot încheia contracte şi cu alte case de asigurãri de sãnãtate, în condiţiile prevãzute la alin. (4), cu obligaţia de a întocmi evidenţe distincte şi de a raporta distinct serviciile realizate conform contractelor încheiate. Prin punct de lucru nu se înţelege punct extern de recoltare, prin urmare casele de asigurãri de sãnãtate nu încheie contracte distincte cu punctele externe de recoltare ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice.
(3) Casele de asigurãri de sãnãtate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitãţile clinice şi, respectiv, furnizorii de servicii de medicinã dentarã au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteazã contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurãri de sãnãtate la care este luat în evidenţã asiguratul. Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care au încheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurãri de sãnãtate la care este luat în evidenţã asiguratul, în condiţiile respectãrii prevederilor art. 49 alin. (2) lit. a) şi numai în condiţiile în care furnizorul respectiv nu are contract încheiat şi cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi/sau cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã furnizorilor de servicii de recuperare-reabilitare cu care au încheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor astfel:
a) dacã furnizorul are încheiat contract atât cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã îşi desfãşoarã activitatea, cât şi cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, fiecare casã de asigurãri de sãnãtate deconteazã contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor aflaţi în evidenţele proprii. Pentru asiguraţii aflaţi în evidenţa altor case de asigurãri de sãnãtate decontarea serviciilor medicale se face de cãtre casa în a cãrei razã administrativ-teritorialã îşi desfãşoarã activitatea furnizorul;
b) dacã furnizorul are încheiat contract numai cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã îşi desfãşoarã activitatea şi cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti sau cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului acestea deconteazã contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor aflaţi în evidentele proprii, iar pentru asiguraţii aflaţi în evidenţa caselor de asigurãri de sãnãtate cu care furnizorul nu are contract încheiat contravaloarea serviciilor medicale se deconteazã de casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã îşi desfãşoarã activitatea furnizorul;
c) dacã furnizorul are încheiat contract numai cu o casã de asigurãri de sãnãtate dintre cele prevãzute la lit. a) aceasta deconteazã contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurãri de sãnãtate la care este luat în evidenţã asiguratul. În acest sens, furnizorii de servicii medicale paraclinice şi furnizorii de servicii de recuperare-reabilitare au obligaţia de a depune la casa de asigurãri de sãnãtate cu care încheie contract o declaraţie pe propria rãspundere cu privire la contractele încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate.
(4) În situaţia în care în raza administrativ-teritorialã a unei case de asigurãri de sãnãtate nu existã furnizori care sã efectueze unele servicii medicale paraclinice decontate de casele de asigurãri de sãnãtate, casa de asigurãri de sãnãtate poate încheia contract cu furnizori din alte judeţe, respectiv din municipiul Bucureşti. În acest sens, fiecare casã de asigurãri de sãnãtate prezintã spre avizare la Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate o listã a acestor servicii. Contractele încheiate de casele de asigurãri de sãnãtate cu furnizori din alte judeţe, respectiv din municipiul Bucureşti înceteazã sau se modificã în mod corespunzãtor pentru acele servicii medicale paraclinice din lista avizatã, pentru care casele de asigurãri de sãnãtate încheie ulterior contracte cu furnizori din raza lor administrativ-teritorialã.
(5) Fiecare medic de specialitate din specialitãţile clinice, de medicinã dentarã, paraclinice şi de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii, care acordã servicii medicale de specialitate într-o unitate sanitarã din ambulatoriul de specialitate dintre cele prevãzute la art. 43, îşi desfãşoarã activitatea în baza unui singur contract încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate, cu posibilitatea de a-şi majora programul de activitate în condiţiile prevãzute la art. 48 alin. (3). Excepţie fac situaţiile în care acelaşi furnizor are contract încheiat şi cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi/sau cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, avându-se în vedere şi prevederile <>art. 317 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, dupã caz, precum şi medicii de specialitate cu integrare clinicã într-un spital aflat în relaţie contractualã cu o casã de asigurãri de sãnãtate, care pot desfãşura activitate în afara programului de lucru din spital, inclusiv ambulatoriul integrat al spitalului, într-un cabinet organizat conform prevederilor <>Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, astfel încât întreaga activitate desfãşuratã în relaţie cu casa de asigurãri de sãnãtate sã nu depãşeascã 70 de ore pe sãptãmânã, cu respectarea legislaţiei muncii.
ART. 46
În cadrul asistenţei medicale ambulatorii de specialitate se acordã servicii medicale de specialitate, în condiţiile prevãzute în norme.
ART. 47
Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform <>Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, poate angaja medici, medici dentişti, dentişti, personal de specialitate medico-sanitar şi alte categorii de personal, în condiţiile prevãzute de aceeaşi ordonanţã, achitând lunar toate obligaţiile prevãzute de lege pentru personalul angajat. În situaţia în care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru sãptãmânal de minimum 35 de ore al medicului/medicilor de specialitate, încadrarea personalului mediu sanitar este obligatorie.
2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate
ART. 48
(1) Cabinetele medicale de specialitate din specialitãţile clinice, inclusiv de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii, indiferent de forma de organizare, îşi stabilesc programul de activitate zilnic, astfel încât sã asigure accesul asiguraţilor pe o duratã de minimum 35 de ore pe sãptãmânã, repartizarea acestuia pe zile fiind stabilitã prin negociere cu casele de asigurãri de sãnãtate, cu excepţia:
a) cabinetelor medicale de specialitate din specialitãţile clinice organizate în ambulatoriile integrate ale spitalelor;
b) zonelor/unitãţilor administrativ-teritoriale deficitare din punctul de vedere al existenţei medicilor de o anume specialitate, numai pentru:
b1) cabinetele medicale ambulatorii de specialitate organizate conform <>Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, în care îşi desfãşoarã activitatea medicul de specialitate cu normã întreagã sau, dupã caz, cu integrare clinicã într-o secţie a unui spital aflat în relaţie contractualã cu o casã de asigurãri de sãnãtate, în cadrul unui program de activitate stabilit în afara celui din spital şi care sã nu depãşeascã maximum 17,5 ore pe sãptãmânã, cu obligaţia ca întregul program de activitate, în care medicul îşi desfãşoarã activitatea cu sau fãrã contract cu o casã de asigurãri de sãnãtate, sã fie în conformitate cu prevederile legislaţiei muncii;
b2) cabinetele medicale ambulatorii de specialitate organizate conform <>Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, în care îşi desfãşoarã activitatea medicul de specialitate care are contract cu timp parţial în spital, situaţie în care acesta poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate în cadrul unui program de activitate stabilit în afara celui din spital şi care poate fi de pânã la 35 de ore pe sãptãmânã, cu obligaţia ca întregul program de activitate, în care medicul îşi desfãşoarã activitatea cu sau fãrã contract cu o casã de asigurãri de sãnãtate, sã fie în conformitate cu prevederile legislaţiei muncii.
(2) În situaţiile care se încadreazã la lit. b), casele de asigurãri de sãnãtate nu contracteazã şi nu deconteazã servicii medicale efectuate de aceşti medici în cadrul ambulatoriului integrat al spitalului.
(3) În situaţia în care necesarul de servicii medicale de o anumitã specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicii pot acorda servicii medicale în cadrul unui program majorat cu maximum 17,5 ore pe sãptãmânã pentru fiecare medic, cu obligaţia ca întreaga activitate desfãşuratã de cãtre medic, cu sau fãrã contract cu o casã de asigurãri de sãnãtate, sã nu depãşeascã 70 de ore pe sãptãmânã, cu respectarea legislaţiei muncii. În situaţia în care programul nu acoperã volumul de servicii medicale necesare, se întocmesc liste de prioritate pentru serviciile programabile.
(4) Cabinetele medicale de specialitate din specialitãţile clinice, de medicinã dentarã şi de recuperare-reabilitare organizate în ambulatoriile integrate ale spitalelor intrã în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate astfel:
a) pentru cabinetele de specialitate care asigurã un program de minimum 35 de ore pe sãptãmânã în specialitatea respectivã, reprezentantul legal încheie contract distinct pentru servicii medicale din specialitatea respectivã, acordate în ambulatoriu, care sunt decontate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate, respectiv asistenţa medicalã dentarã şi asistenţa medicalã de recuperare-reabilitare în ambulatoriu. Condiţiile decontãrii serviciilor medicale sunt stabilite prin norme;
b) pentru cabinetele de specialitate care asigurã un program sub 35 de ore pe sãptãmânã în specialitatea respectivã, reprezentantul legal încheie act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, care sunt decontate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti. Condiţiile decontãrii serviciilor medicale sunt stabilite prin norme.
(5) Cabinetele de medicinã dentarã şi laboratoarele medicale îşi vor stabili programul de activitate în funcţie de volumul serviciilor de medicinã dentarã şi al serviciilor medicale paraclinice contractate.
(6) Serviciile medicale din specialitãţile clinice, inclusiv recuperare-reabilitare şi paraclinice, se acordã numai în baza biletului de trimitere, formular cu regim special, şi conform programãrilor pentru serviciile programabile.
3. Drepturile şi obligaţiile furnizorilor, precum şi obligaţiile caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 49
(1) În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, pe lângã obligaţiile generale prevãzute la art. 15, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate sunt obligaţi:
a) sã acorde servicii de asistenţã medicalã ambulatorie de specialitate asiguraţilor numai pe baza biletului de trimitere, care este formular cu regim special utilizat în sistemul de asigurãri sociale de sãnãtate, cu excepţia: urgenţelor, afecţiunilor cronice prevãzute în norme, pentru care se organizeazã evidenţa distinctã la nivelul medicului de familie şi al medicului de specialitate din ambulatoriu, afecţiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate şi pentru care asiguratul are stabilit un plan de monitorizare şi tratament pentru minimum 6 luni, serviciilor de medicinã dentarã, precum şi a serviciilor de acupuncturã, fitoterapie, homeopatie şi planificare familialã. Lista cuprinzând afecţiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din unitãţile ambulatorii care acordã asistenţã medicalã de specialitate pentru specialitãţile clinice se stabileşte prin norme. Pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European, titulari ai cardului european de asigurãri sociale de sãnãtate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate nu solicitã bilet de trimitere pentru acordarea de servicii medicale în ambulatoriu, cu excepţia serviciilor medicale de recuperare-reabilitare şi a investigaţiilor medicale paraclinice;
b) sã informeze medicul de familie, prin scrisoare medicalã expediatã direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul şi tratamentele efectuate şi recomandate; sã finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea prescripţiei medicale pentru medicamente cu sau fãrã contribuţie personalã, dupã caz, a biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice, a certificatului de concediu medical pentru incapacitate temporarã de muncã, dupã caz, atunci când concluziile examenului medical impun acest lucru; scrisoarea medicalã este un document tipizat, care se întocmeşte în douã exemplare, din care un exemplar rãmâne la medicul de specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de familie, direct sau prin intermediul asiguratului; scrisoarea medicalã conţine obligatoriu numãrul contractului încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate pentru furnizare de servicii medicale şi se utilizeazã numai de cãtre medicii care desfãşoarã activitate în baza acestui contract; modelul scrisorii medicale este prevãzut în norme;
c) sã transmitã rezultatul investigaţiilor paraclinice medicului de familie care a fãcut recomandarea şi la care este înscris asiguratul sau medicului de specialitate din ambulatoriu care a fãcut recomandarea investigaţiilor medicale paraclinice, acesta având obligaţia de a transmite rezultatele investigaţiilor medicale paraclinice, prin scrisoare medicalã, medicului de familie pe lista cãruia este înscris asiguratul; transmiterea rezultatelor se poate face şi prin intermediul asiguratului;
d) sã întocmeascã liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, dacã este cazul;
e) sã utilizeze pentru prescrierea medicamentelor cu sau fãrã contribuţie personalã şi, dupã caz, a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu şi a recomandãrilor pentru investigaţii medicale paraclinice numai formularele cu regim special aprobate, conform reglementãrilor legale în vigoare, pentru cazurile pentru care s-au efectuat servicii medicale conform contractului încheiat;
f) sã raporteze, în vederea contractãrii la casa de asigurãri de sãnãtate, lista cu bolnavii cu afecţiuni cronice aflaţi în evidenţa proprie şi, lunar, mişcarea acestora;
g) sã verifice biletele de trimitere cu privire la datele obligatorii pe care acestea trebuie sã le cuprindã potrivit prevederilor legale în vigoare;
h) sã întocmeascã evidenţe distincte şi sã raporteze distinct serviciile realizate, conform contractelor încheiate cu fiecare casã de asigurãri de sãnãtate, dupã caz.
(2) În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de servicii medicale paraclinice, pe lângã obligaţiile generale prevãzute la art. 15 şi cele de la alin. (1) lit. c), d) şi h), sunt obligaţi:
a) sã efectueze investigaţiile medicale paraclinice numai în baza biletului de trimitere, care este formular cu regim special utilizat în sistemul de asigurãri sociale de sãnãtate, cu condiţia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere sã se afle în relaţie contractualã cu aceeaşi casã de asigurãri de sãnãtate cu care se aflã în relaţie contractualã furnizorul de servicii medicale paraclinice;
b) sã verifice biletele de trimitere în ceea ce priveşte datele obligatorii pe care acestea trebuie sã le cuprindã potrivit prevederilor legale în vigoare;
c) sã utilizeze numai reactivi care au declaraţii de conformitate CE emise de producãtori şi sã practice o evidenţã de gestiune cantitativ-valoricã corectã şi la zi pentru reactivi în cazul furnizorilor de investigaţii medicale paraclinice - analize medicale de laborator;
d) sã facã mentenanţã şi întreţinerea aparatelor din laboratoarele de investigaţii medicale paraclinice - analize medicale de laborator conform specificaţiilor tehnice, iar controlul intern şi înregistrarea acestuia sã se facã conform standardului de calitate SR EN ISO 15189 şi SR EN ISO 17025;
e) sã facã dovada îndeplinirii criteriului de calitate ca parte componentã a criteriilor de selecţie, în condiţiile prevãzute în norme, pe toatã perioada de derulare a contractului; pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator, lista de analize medicale care însoţeşte certificatul de acreditare reprezintã cel puţin 50% din analizele medicale de laborator prevãzute în pachetul de servicii medicale paraclinice de bazã;
f) sã punã la dispoziţia organelor de control ale caselor de asigurãri de sãnãtate documentele justificative - facturi, certificate de conformitate UE, fişe tehnice - cu privire la tipul şi cantitatea reactivilor achiziţionaţi şi care au fost utilizaţi pentru toate investigaţiile medicale paraclinice efectuate în perioada pentru care se efectueazã controlul -, investigaţii medicale paraclinice de laborator raportate conform contractului încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate, precum şi pentru orice alte investigaţii efectuate în perioada pentru care se efectueazã controlul; refuzul furnizorului de a pune la dispoziţia organelor de control ale casei de asigurãri de sãnãtate documentele justificative anterior menţionate se sancţioneazã conform legii şi conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii medicale. În situaţia în care casa de asigurãri de sãnãtate sesizeazã neconcordanţe între investigaţiile medicale efectuate în perioada verificatã şi cantitatea de reactivi achiziţionaţi conform facturilor şi utilizaţi în efectuarea investigaţiilor, aceasta procedeazã la suspendarea contractului de furnizare de servicii medicale paraclinice şi sesizeazã mai departe instituţiile abilitate de lege sã efectueze controlul unitãţii respective;
g) sã asigure prezenţa unui medic cu specialitatea medicinã de laborator sau biolog, chimist, biochimist cu grad de specialist în fiecare laborator de analize medicale/punct de lucru, respectiv a unui medic de radiologie şi imagisticã medicalã în fiecare laborator de radiologie şi imagisticã medicalã/punct de lucru din structura furnizorului, pe toatã durata programului de lucru declarat şi prevãzut în contractul încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate pentru respectivul laborator/punct de lucru;
h) sã prezinte la contractare, respectiv pe parcursul derulãrii contractului de furnizare de servicii medicale: avizul de utilizare sau buletinul de verificare periodicã, emis conform prevederilor legale în vigoare, pentru aparatura din dotare, dupã caz. Aceastã prevedere reprezintã condiţie de eligibilitate pentru aparatul/aparatele respectiv(e), în vederea atribuirii punctajului conform metodologiei prevãzute în norme;
i) sã consemneze în buletinele care cuprind rezultatele investigaţiilor medicale paraclinice - analizelor medicale de laborator efectuate şi limitele de normalitate ale acestora;
j) sã stocheze în arhiva proprie imaginile rezultate ca urmare a investigaţiilor medicale paraclinice de radiologie şi imagisticã medicalã, în conformitate cu specificaţiile tehnice ale aparatului şi în condiţiile prevãzute în norme, pentru asiguraţii cãrora le-au furnizat aceste servicii;
k) sã nu încheie contracte cu alţi furnizori de servicii medicale paraclinice pentru efectuarea investigaţiilor medicale paraclinice contractate cu casele de asigurãri de sãnãtate, cu excepţia furnizorilor de servicii conexe actului medical, organizaţi conform <>Ordonanţei de urgenţã a Guvernului nr. 83/2000, aprobatã cu modificãri prin <>Legea nr. 598/2001;
l) sã transmitã lunar, odatã cu raportarea, în vederea decontãrii serviciilor medicale paraclinice efectuate conform contractului, un borderou centralizator cuprinzând evidenţa biletelor de trimitere aferente serviciilor paraclinice raportate; borderoul centralizator este document justificativ care însoţeşte factura.
ART. 50
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate încaseazã de la asiguraţi:
a) contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situaţiile programabile, dacã asiguratul solicitã efectuarea serviciilor respective înaintea datei programate; în aceste situaţii furnizorii de servicii medicale nu au dreptul de a elibera bilete de trimitere sau prescripţii medicale utilizate în sistemul de asigurãri sociale de sãnãtate şi decontate de casele de asigurãri de sãnãtate;
b) suma corespunzãtoare coplãţii pentru unele servicii medicale, conform prevederilor legale în vigoare;
c) contribuţia personalã a asiguraţilor pentru unele servicii medicale, în condiţiile prevãzute în norme;
d) contravaloarea serviciilor medicale care nu sunt decontate din bugetul Fondului, conform prevederilor legale în vigoare.
ART. 51
(1) În relaţiile cu furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate, pe lângã obligaţiile generale prevãzute la art. 17, casele de asigurãri de sãnãtate sunt obligate:
a) sã facã publicã valoarea definitivã a punctului, rezultatã în urma regularizãrii trimestriale, prin afişare atât la sediul caselor de asigurãri de sãnãtate, cât şi pe pagina electronicã a acestora, începând cu ziua urmãtoare transmiterii acesteia de cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate, precum şi numãrul total naţional de puncte realizat, prin afişare pe pagina web a Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate;
b) sã aducã la cunoştinţa furnizorilor de servicii medicale cu care se aflã în relaţie contractualã numele şi codul de parafã ale medicilor care nu mai sunt în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate;
c) sã deconteze contravaloarea serviciilor medicale paraclinice acordate în baza biletelor de trimitere utilizate în sistemul asigurãrilor sociale de sãnãtate;
d) sã deconteze contravaloarea serviciilor medicale şi contravaloarea investigaţiilor medicale paraclinice numai dacã medicii au competenţa legalã necesarã şi au în dotarea cabinetului aparatura medicalã corespunzãtoare pentru realizarea acestora, în condiţiile prevãzute în norme;
e) sã contracteze servicii medicale, respectiv sã deconteze serviciile medicale efectuate, raportate şi validate, prevãzute în lista serviciilor medicale pentru care plata se efectueazã prin tarif pe serviciu medical/serviciu medical-caz, în condiţiile stabilite prin norme.
(2) Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului sunt obligate sã încheie contracte cu cel puţin un furnizor de servicii medicale paraclinice în localitãţile/zonele în care acestea au contracte încheiate cu furnizori de servicii medicale, astfel încât sã se asigure accesul asiguraţilor la servicii medicale paraclinice.
4. Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate
ART. 52
Modalitatea de platã a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate este tariful pe serviciu medical/serviciu medical-caz, exprimat în puncte sau lei.
ART. 53
(1) Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate se face prin:
a) plata prin tarif pe serviciu medical:
a1) exprimat în puncte, pentru specialitãţile clinice, stabilitã în funcţie de numãrul de puncte aferent fiecãrui serviciu medical, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfãşoarã activitatea, de gradul profesional al medicilor şi de valoarea unui punct, stabilitã în condiţiile prevãzute în norme. Numãrul de puncte aferent fiecãrui serviciu medical şi condiţiile de acordare a serviciilor medicale se stabilesc în norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfãşoarã activitatea se aprobã prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. Valoarea definitivã a punctului este unicã pe ţarã, se calculeazã de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate prin regularizare trimestrialã, conform normelor, pânã la data de 25 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru şi nu poate fi mai micã decât valoarea minimã garantatã pentru un punct stabilitã în norme;
a2) exprimat în puncte, pentru serviciile conexe actului medical, contractate şi raportate de furnizorii de servicii medicale clinice, stabilitã în funcţie de numãrul de puncte aferent fiecãrui serviciu medical şi de valoarea unui punct, în condiţiile prevãzute în norme. Contravaloarea acestor servicii se suportã din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii pentru specialitãţile clinice. Numãrul de puncte aferente fiecãrui serviciu conex actului medical şi condiţiile acordãrii acestora sunt prevãzute în norme;
b) plata prin tarif pe serviciu medical, exprimat în lei, pentru:
b1) serviciile medicale acordate în specialitãţile paraclinice. Suma cuvenitã se stabileşte în funcţie de numãrul de servicii medicale şi de tarifele aferente acestora. Condiţiile acordãrii serviciilor medicale şi tarifele aferente acestora sunt prevãzute în norme. Suma contractatã de furnizorii de servicii medicale paraclinice pe an se defalcheazã pe luni şi se regularizeazã lunar, conform normelor. Casele de asigurãri de sãnãtate contracteazã şi deconteazã servicii medicale paraclinice, la tarife negociate, care nu pot fi mai mari decât tarifele maximale prevãzute în norme. Tariful minim negociat devine tariful la care se contracteazã serviciile medicale paraclinice cu toţi furnizorii, în condiţiile stabilite prin norme;
b2) serviciile medicale de medicinã dentarã. Suma cuvenitã se stabileşte în funcţie de numãrul de servicii medicale şi de tarifele aferente acestora. Condiţiile acordãrii serviciilor medicale şi tarifele aferente acestora sunt prevãzute în norme. Suma contractatã de medicii dentişti pe an se defalcheazã pe luni şi se regularizeazã trimestrial, conform normelor;
c) plata prin tarif pe serviciu medical - consultaţie/caz, exprimat în lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare şi pentru serviciile de acupuncturã. Contravaloarea acestor servicii se suportã din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare. Serviciile medicale de recuperare acordate în unitãţile ambulatorii în care îşi desfãşoarã activitatea medici angajaţi într-o unitate sanitarã şi în cabinetele medicale de specialitate din structura unitãţilor sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor din sistemul de apãrare, ordine publicã, siguranţã naţionalã şi al autoritãţii judecãtoreşti, pentru care cheltuielile materiale se suportã de cãtre unitãţile în structura cãrora funcţioneazã, se deconteazã de casele de asigurãri de sãnãtate la tarife diminuate, potrivit condiţiilor stabilite prin norme.
(2) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã serviciile medicale ambulatorii de specialitate, pe baza biletelor de trimitere, eliberate în condiţiile stabilite prin norme de cãtre:
a) medicii de familie aflaţi în relaţie contractualã cu o casã de asigurãri de sãnãtate; medicii de specialitate din unitãţile ambulatorii prevãzute la art. 43, cu respectarea condiţiilor de la alin. (7);
b) medicii din cabinetele medicale şcolare/studenţeşti, numai pentru elevii/studenţii cu domiciliul în altã localitate decât cea în care se aflã unitatea de învãţãmânt respectivã;
c) medicii din cabinetele medicale de unitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitarã proprie din domeniul apãrãrii, ordinii publice, siguranţei naţionale;
d) medicii care acordã asistenţã medicalã din instituţiile aflate în coordonarea Autoritãţii Naţionale pentru Persoanele cu Handicap, numai pentru persoanele instituţionalizate şi numai în condiţiile în care acestea nu sunt înscrise pe lista unui medic de familie;
e) medicii care acordã asistenţã medicalã din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate, numai pentru copiii încredinţaţi ori daţi în plasament şi numai în condiţiile în care aceştia nu sunt înscrişi pe lista unui medic de familie;
f) medicii care acordã asistenţã medicalã din alte instituţii de ocrotire socialã, numai pentru persoanele instituţionalizate şi numai în condiţiile în care acestea nu sunt înscrise pe lista unui medic de familie;
g) medicii dentişti şi dentiştii din cabinetele stomatologice şcolare şi studenţeşti, numai pentru elevi, respectiv studenţi;
h) medicii care îşi desfãşoarã activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sãnãtate mintalã, respectiv centre de sãnãtate mintalã şi staţionar de zi psihiatrie, cabinete de planificare familialã, cabinete de medicinã dentarã care nu se aflã în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate, care se aflã în structura spitalului ca unitãţi fãrã personalitate juridicã.
(3) Fac excepţie de la prevederile alin. (2) urgenţele şi afecţiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu pentru specialitãţile clinice, precum şi afecţiunile cronice pentru care se organizeazã evidenţa distinctã la nivelul medicului de familie şi al medicului de specialitate din ambulatoriu, prevãzute în norme, serviciile de medicinã dentarã, precum şi serviciile de acupuncturã, homeopatie, fitoterapie şi planificare familialã. Pentru afecţiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu pentru specialitãţile clinice, precum şi afecţiunile cronice pentru care se organizeazã evidenţa distinctã la nivelul medicului de familie şi al medicului de specialitate din ambulatoriu, serviciile de medicinã dentarã, precum şi serviciile de acupuncturã, homeopatie, fitoterapie şi planificare familialã, medicii de specialitate au obligaţia de a solicita persoanelor respective documentele justificative care atestã calitatea de asigurat, pe care le ataşeazã la fişa medicalã. În cazul urgenţelor se vor solicita documentele justificative care atestã calitatea de asigurat numai în situaţia în care sunt acordate servicii din pachetul de servicii de bazã.
(4) Pentru situaţiile prevãzute la alin. (2) lit. b), d), e) şi f), casele de asigurãri de sãnãtate încheie convenţii cu medicii respectivi, în vederea recunoaşterii biletelor de trimitere eliberate de cãtre aceştia pentru serviciile medicale clinice. Pentru situaţia prevãzutã la alin. (2) lit. g), casele de asigurãri de sãnãtate încheie convenţii cu medicii respectivi, în vederea recunoaşterii biletelor de trimitere eliberate de cãtre aceştia pentru investigaţii medicale de radiologie dentarã şi pentru specialitãţile clinice, dacã este necesarã rezolvarea cazului din punct de vedere orodentar. Pentru situaţia prevãzutã la alin. (2) lit. h), casele de asigurãri de sãnãtate încheie convenţii cu medicii respectivi, în vederea recunoaşterii biletelor de trimitere eliberate de cãtre aceştia, atât pentru serviciile medicale clinice, cât şi pentru serviciile medicale paraclinice. Medicii prevãzuţi la alin. (2) lit. b), d), e), f), g) şi h) încheie, direct sau prin reprezentant legal, dupã caz, convenţie cu o singurã casã de asigurãri de sãnãtate, respectiv cu cea în a cãrei razã administrativ-teritorialã se aflã cabinetul/unitatea în care aceştia îşi desfãşoarã activitatea.
(5) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã serviciile medicale de recuperare-reabilitare, în condiţiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere, care sunt formulare cu regim special utilizate în sistemul de asigurãri sociale de sãnãtate, eliberate de medicii de familie, medicii de specialitate din ambulatoriu sau medicii de specialitate din spital, aflaţi în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate.
(6) Biletele de trimitere pentru tratament de recuperare în staţiunile balneoclimatice se elibereazã de cãtre medicii de familie, de cãtre medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.
(7) Trimiterea asiguratului de cãtre un medic de specialitate aflat în relaţii contractuale cu casa de asigurãri de sãnãtate cãtre un alt medic de specialitate din ambulatoriu aflat în relaţii contractuale cu casa de asigurãri de sãnãtate se face pe baza biletului de trimitere, care este formular cu regim special utilizat în sistemul de asigurãri sociale de sãnãtate, numai în situaţia în care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului care elibereazã biletul de trimitere respectiv.
ART. 54
Casele de asigurãri de sãnãtate au obligaţia sã deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecãrei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate în luna anterioarã, potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii şi casele de asigurãri de sãnãtate, pe baza documentelor prezentate de furnizori pânã la termenul prevãzut în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunarã se face la valoarea minimã garantatã pentru un punct, unicã pe ţarã şi prevãzutã în norme, iar regularizarea trimestrialã, la valoarea definitivã, pânã la data de 30 a lunii urmãtoare încheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori în luna urmãtoare trimestrului pentru care se face plata, potrivit normelor, pânã la termenul prevãzut în contractul de furnizare de servicii medicale. Valoarea definitivã a unui punct nu poate fi mai micã decât valoarea minimã garantatã pentru un punct, prevãzutã în norme şi asiguratã pe durata valabilitãţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat.
ART. 55
Raportarea eronatã a unor servicii medicale clinice pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical exprimat în puncte se regularizeazã conform normelor. La regularizare se au în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
5. Sancţiuni, condiţii de reziliere, suspendare şi încetare a contractului de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate
ART. 56
(1) În cazul în care se constatã nerespectarea programului de lucru stabilit, se diminueazã valoarea minimã garantatã a punctului pentru luna în care s-au produs aceste situaţii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialitãţile clinice la care se înregistreazã aceste situaţii sau, dupã caz, se diminueazã contravaloarea serviciilor de medicinã dentarã, paraclinice ori de recuperare-reabilitare aferente lunii în care s-au produs aceste situaţii, dupã cum urmeazã:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurãri de sãnãtate constatã prescrieri de medicamente cu sau fãrã contribuţie personalã din partea asiguratului şi de unele materiale sanitare şi/sau recomandãri de investigaţii paraclinice, care nu sunt în conformitate cu reglementãrile legale în vigoare aplicabile în domeniul sãnãtãţii, inclusiv prescrieri de medicamente fãrã aprobarea comisiilor de la nivelul caselor de asigurãri de sãnãtate/Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, acolo unde este cazul, completarea scrisorii medicale prin utilizarea unui alt formular decât cel prevãzut în norme sau neeliberarea acesteia, precum şi neeliberarea prescripţiei medicale ca urmare a actului medical propriu, pentru primele 30 de zile din perioada cuprinsã în scrisoarea medicalã, se diminueazã valoarea minimã garantatã a punctului pentru luna în care s-au produs aceste situaţii pentru medicii la care se constatã acestea sau, dupã caz, se diminueazã contravaloarea serviciilor de medicinã dentarã ori a celor de recuperare-reabilitare aferente lunii în care s-au produs aceste situaţii, conform prevederilor lit. a), b) şi c), pentru fiecare dintre aceste situaţii.
(2) În cazul în care se constatã nerespectarea obligaţiilor prevãzute la art. 15 lit. b), e), f), g), h), k), o), p), q), s) şi t) şi la art. 49 alin. (1) lit. d), se va diminua valoarea minimã garantatã a punctului pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialitãţile clinice la care se înregistreazã aceste situaţii sau, dupã caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicinã dentarã, paraclinice ori de recuperare-reabilitare aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii, dupã cum urmeazã:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
(3) În cazul în care în derularea contractului se constatã nerespectarea obligaţiilor prevãzute la art. 15 lit. a), c), j), l), m), n), r), ş), ţ), u) şi v), precum şi cã în urma controlului efectuat de cãtre serviciile specializate ale caselor de asigurãri de sãnãtate serviciile raportate conform contractului în vederea decontãrii acestora nu au fost efectuate - cu recuperarea contravalorii acestor servicii, se diminueazã cu 30% valoarea punctului pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialitãţile clinice la care se înregistreazã aceste situaţii sau, dupã caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicinã dentarã, paraclinice ori de recuperare-reabilitare aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii.
(4) Reţinerea sumelor conform prevederilor alin. (1)-(3) se face din prima platã care urmeazã a fi efectuatã pentru furnizorii care sunt în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate.
(5) Pentru cazurile prevãzute la alin. (1)-(3), casele de asigurãri de sãnãtate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic/furnizor, dupã caz.
(6) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1)-(3) se face prin platã directã sau executare silitã pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate.
(7) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurãri de sãnãtate în condiţiile alin. (1)-(3) se utilizeazã conform prevederilor legale în vigoare.
(8) În cazul în care se constatã nerespectarea obligaţiei prevãzute la art. 49 alin. (1) lit. f), consultaţiile, respectiv serviciile raportate pentru asiguraţii cu afecţiuni confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate nu se deconteazã de casa de asigurãri de sãnãtate.
ART. 57
Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate se reziliazã de plin drept printr-o notificare scrisã a caselor de asigurãri de sãnãtate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobãrii acestei mãsuri ca urmare a constatãrii situaţiilor prevãzute la art. 19, precum şi:
a) în cazul nerespectãrii obligaţiilor prevãzute la art. 45 alin. (5) şi la art. 49 alin. (1) lit. a), b), c) şi h) şi alin. (2) lit. c), d), e), i), j) şi k);
b) odatã cu prima constatare dupã aplicarea de 3 ori a mãsurilor prevãzute la art. 56 alin. (1) şi (2), pentru fiecare situaţie pentru obligaţia prevãzutã la art. 49 alin. (1) lit. e), precum şi la prima constatare dupã aplicarea mãsurii prevãzute la art. 56 alin. (3); pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice cu mai multe filiale, puncte de lucru (prin punct de lucru nu se înţelege punct extern de recoltare) în raza administrativ-teritorialã a unei case de asigurãri de sãnãtate, pentru care au încheiat contract cu aceasta, odatã cu prima constatare dupã aplicarea la nivelul furnizorului a mãsurilor prevãzute la art. 56 alin. (1) de câte 3 ori pe an pentru nerespectarea programului de lucru de cãtre fiecare filialã, respectiv punct de lucru din structura furnizorului; dacã la nivelul furnizorului de servicii medicale paraclinice se aplicã de 3 ori în cursul unui an mãsurile prevãzute la art. 56 alin. (1) pentru nerespectarea programului de lucru de cãtre aceeaşi filialã sau de cãtre acelaşi punct de lucru din structura sa, la a patra constatare rezilierea contractului opereazã numai pentru filiala, respectiv numai pentru punctul de lucru la care se înregistreazã aceste situaţii şi se modificã corespunzãtor contractul;
c) în cazul nerespectãrii obligaţiei prevãzute la art. 49 alin. (2) lit. g); pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice cu mai multe laboratoare, puncte de lucru (prin punct de lucru nu se înţelege punct extern de recoltare) în raza administrativ-teritorialã a unei case de asigurãri de sãnãtate, pentru care au încheiat contract cu aceasta, rezilierea contractului opereazã numai pentru laboratorul, respectiv numai pentru punctul de lucru la care se înregistreazã aceastã situaţie şi se modificã corespunzãtor contractul.
ART. 58
Contractul de furnizare de servicii medicale înceteazã la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevãzute la art. 20, precum şi în urmãtoarele situaţii:
a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b) medicul titular al cabinetului medical individual renunţã ori pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România sau, dupã caz, al Colegiului Medicilor Dentişti din România.
ART. 59
Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendã la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevãzute la art. 21 alin. (1) şi la art. 49 alin. (2) lit. f), precum şi de la data la care casa de asigurãri de sãnãtate este înştiinţatã de decizia colegiului teritorial al medicilor/colegiului teritorial al medicilor dentişti de suspendare din calitatea de membru sau suspendare din exerciţiul profesiei a medicului titular al cabinetului medical individual; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, precum şi pentru unitãţile sanitare ambulatorii, centrele de diagnostic şi tratament, centrele medicale şi pentru laboratoarele aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, suspendarea se aplicã corespunzãtor numai medicului aflat în contract cu casa de asigurãri de sãnãtate şi care se aflã în aceastã situaţie.
ART. 60
(1) Alte situaţii ce determinã rezilierea, suspendarea sau încetarea contractului numai pentru filiala/punctul de lucru, respectiv filialele/punctele de lucru ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice la care se înregistreazã aceste situaţii, prin excluderea/suspendarea lor din contract şi modificarea corespunzãtoare a contractului, sunt prevãzute în norme.
(2) În situaţia în care prin filialele/punctele de lucru excluse din contractele încheiate între furnizorii de servicii medicale paraclinice şi casele de asigurãri de sãnãtate continuã sã se acorde servicii medicale paraclinice în sistemul asigurãrilor sociale de sãnãtate, casele de asigurãri de sãnãtate vor rezilia contractele încheiate cu furnizorii respectivi pentru toate filialele/punctele de lucru cuprinse în aceste contracte.
SECŢIUNEA a 8-a
Servicii medicale în unitãţi sanitare cu paturi
1. Condiţii de eligibilitate în asistenţa medicalã spitaliceascã
ART. 61
(1) Asistenţa medicalã spitaliceascã se acordã în unitãţi sanitare cu paturi, autorizate şi evaluate conform legii.
(2) Casele de asigurãri de sãnãtate încheie contracte cu spitalele numai pentru secţiile/compartimentele care îndeplinesc condiţiile de desfãşurare a activitãţii în conformitate cu actele normative în vigoare elaborate de Ministerul Sãnãtãţii cu privire la personalul de specialitate, corespunzãtor specialitãţii secţiei/compartimentului, şi cu privire la dotãrile necesare pentru funcţionare. Pentru spitalele în care în secţii/compartimente personalul care desfãşoarã activitatea nu are normã de bazã, casele de asigurãri de sãnãtate vor raporta Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate situaţia nominalã a acestora, forma în care îşi desfãşoarã activitatea şi locul normei de bazã.
(3) Asistenţa medicalã spitaliceascã se acordã în regim de:
a) spitalizare continuã;
b) spitalizare de zi.
(4) Asistenţa medicalã spitaliceascã se asigurã cu respectarea urmãtoarelor criterii de internare:
a) naştere;
b) urgenţe medico-chirurgicale şi situaţiile în care este pusã în pericol viaţa pacientului sau care au acest potenţial, ce necesitã supraveghere medicalã continuã;
c) boli cu potenţial endemo-epidemic care necesitã izolare;
d) tratamentul bolnavilor psihic prevãzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi în cazurile dispuse prin ordonanţã a procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, care necesitã izolare ori internare obligatorie;
e) diagnosticul şi tratamentul nu pot fi monitorizate în ambulatoriu.
(5) Contractele de furnizare de servicii medicale dintre unitãţile sanitare cu paturi şi casele de asigurãri de sãnãtate se încheie în baza documentelor prevãzute la art. 14, precum şi a:
a) listei afecţiunilor care nu pot fi monitorizate în ambulatoriu şi impun internarea conform prevederilor alin. (4);
b) listei materialelor sanitare şi a medicamentelor- denumiri comune internaţionale (DCI) şi formã farmaceuticã utilizate pe perioada spitalizãrii, menţionându-se care DCI-uri pot fi recomandate, cu aprobarea medicului şef de secţie sau cu aprobarea consiliului medical. Lista materialelor sanitare şi a DCI-urilor prezentatã de spitale la încheierea contractului cuprinde lista cu DCI-urile medicamentelor de uz uman de care beneficiazã asiguraţii în tratamentul spitalicesc, care se va aproba prin hotãrâre a Guvernului, precum şi DCI-urile din lista prevãzutã la art. 97 alin. (1) pentru asigurarea continuitãţii tratamentului în ambulatoriu şi are ca scop asigurarea tratamentului pacienţilor internaţi şi monitorizarea consumului de medicamente pentru întocmirea decontului de cheltuieli ce se elibereazã pacientului;
c) structurii organizatorice aprobate sau avizate, dupã caz, de Ministerul Sãnãtãţii, în vigoare la data încheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurãri de sãnãtate;
d) documentelor necesare pentru fundamentarea tarifului mediu pe caz rezolvat, a tarifului pe zi de spitalizare, a tarifului pe caz pentru serviciile acordate în regim de spitalizare de zi, documente care se stabilesc prin norme;
e) indicatorilor specifici stabiliţi prin norme, precum şi a nivelului indicatorilor de performanţã ai managementului spitalului public asumaţi prin contractul de management, cu excepţia spitalelor care au manageri interimari;
f) declaraţiei pe propria rãspundere a managerului spitalului cã foloseşte protocoalele terapeutice proprii elaborate şi validate conform prevederilor legale în vigoare.
(6) Casele de asigurãri de sãnãtate nu încheie contracte de furnizare de servicii medicale cu unitãţile sanitare cu paturi dacã acestea nu prezintã structura organizatoricã aprobatã sau avizatã, dupã caz, de Ministerul Sãnãtãţii, în condiţiile legii.
(7) Spitalele care la data intrãrii în vigoare a prevederilor prezentei hotãrâri nu asigurã continuitatea asistenţei medicale cu cel puţin o linie de gardã organizatã şi aprobatã în conformitate cu prevederile legale în vigoare nu pot încheia contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti cu casa de asigurãri de sãnãtate, în condiţiile prezentului contract-cadru, cu excepţia spitalelor de specialitate şi a spitalelor pentru bolnavi cu afecţiuni cronice.
ART. 62
(1) Reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã îşi are sediul sau cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti ori cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Spitalele din reţeaua apãrãrii, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autoritãţii judecãtoreşti, respectiv din reţeaua Ministerului Transporturilor şi Infrastructurii încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti numai cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, avându-se în vedere la contractare şi decontare activitatea medicalã acordatã asiguraţilor, indiferent de casa de asigurãri de sãnãtate la care sunt luaţi în evidenţã.
(2) Fiecare medic de specialitate care acordã servicii medicale de specialitate într-un spital îşi desfãşoarã activitatea în baza unui singur contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate, cu excepţia zonelor/localitãţilor deficitare din punctul de vedere al existenţei medicilor de o anumitã specialitate, situaţie în care un medic poate acorda servicii medicale spitaliceşti în cadrul a douã spitale, cu respectarea legislaţiei muncii.
(3) Stabilirea zonelor/localitãţilor deficitare din punctul de vedere al existenţei medicilor de o anumitã specialitate se face de cãtre o comisie formatã din reprezentanţi ai caselor de asigurãri de sãnãtate, direcţiilor de sãnãtate publicã, ai colegiilor teritoriale ale medicilor şi ai administraţiei publice locale pe baza unor criterii care se aprobã prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. Criteriile aprobate în condiţiile legii se publicã pe pagina web a caselor de asigurãri de sãnãtate şi a Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate.
(4) Comisia prevãzutã la alin. (3) se constituie prin act administrativ al preşedintelui - director general al casei de asigurãri de sãnãtate ca urmare a desemnãrii reprezentanţilor instituţiilor menţionate la alin. (3) de cãtre conducãtorii acestora şi funcţioneazã în baza unui regulament-cadru de organizare şi funcţionare unitar la nivel naţional, aprobat prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. Regulamentul-cadru aprobat în condiţiile legii se publicã pe pagina web a Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate şi a caselor de asigurãri de sãnãtate.
ART. 63
(1) Serviciile medicale spitaliceşti sunt preventive, curative, de recuperare şi paliative şi cuprind: consultaţii, investigaţii, stabilirea diagnosticului, tratamente medicale şi/sau chirurgicale, îngrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masã.
(2) În unitãţile sanitare autorizate de Ministerul Sãnãtãţii se pot acorda servicii medicale de tip spitalicesc - spitalizare de zi pentru asiguraţii care nu necesitã internare continuã, suportate din fondurile aferente asistenţei medicale spitaliceşti, prin tarif pe serviciu medical şi/sau tarif pe caz rezolvat, stabilit prin norme şi în condiţiile prevãzute în norme.
ART. 64
(1) Serviciile medicale spitaliceşti se acordã asiguraţilor pe baza biletului de internare eliberat de medicul de familie, medicul de specialitate din unitãţile sanitare ambulatorii, indiferent de forma de organizare, medicii din unitãţile de asistenţã medico-socialã, medicii din centrele de dializã private aflate în relaţie contractualã cu Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate, medicii care îşi desfãşoarã activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sãnãtate mintalã, respectiv centre de sãnãtate mintalã şi staţionar de zi psihiatrie, cabinete de medicinã dentarã care nu se aflã în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate, care se aflã în structura spitalelor ca unitãţi fãrã personalitate juridicã, precum şi de medicii de medicina muncii. Casele de asigurãri de sãnãtate încheie convenţii cu unitãţile medico-sociale, cu spitalele pentru dispensare TBC, laboratoare de sãnãtate mintalã, respectiv centre de sãnãtate mintalã şi staţionar de zi psihiatrie, cabinete de medicinã dentarã care nu se aflã în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate, care se aflã în structura spitalelor ca unitãţi fãrã personalitate juridicã, precum şi cu cabinetele de medicina muncii organizate conform prevederilor legale în vigoare, în vederea recunoaşterii biletelor de internare eliberate de cãtre medicii care îşi desfãşoarã activitatea în aceste unitãţi.
(2) Fac excepţie de la prevederile alin. (1) urgenţele medico-chirurgicale şi bolile cu potenţial endemo-epidemic, care necesitã izolare şi tratament, şi internãrile obligatorii pentru bolnavii psihic prevãzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, cele dispuse prin ordonanţã a procurorului pe timpul judecãrii sau al urmãririi penale, precum şi cazurile care au recomandare de internare într-un spital de la medicii din ambulatoriul integrat al spitalului, respectiv aflaţi în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate.
ART. 65
(1) Modalitãţile de contractare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a serviciilor medicale se stabilesc prin norme.
(2) Valoarea totalã contractatã de casele de asigurãri de sãnãtate cu spitalele se constituie din urmãtoarele sume, dupã caz:
a) suma aferentã serviciilor medicale spitaliceşti a cãror platã se face pe bazã de tarif pe caz rezolvat - sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitãţi, finanţatã din fondul alocat pentru asistenţa medicalã spitaliceascã. Tariful mediu pe caz rezolvat pe specialitãţi se stabileşte prin negociere între furnizori şi casele de asigurãri de sãnãtate în condiţiile prevãzute în norme şi nu poate fi mai mare decât tariful maximal prevãzut în norme;
b) suma aferentã serviciilor medicale spitaliceşti a cãror platã se face pe bazã de tarif/zi de spitalizare pentru spitalele/secţiile care nu se încadreazã în prevederile lit. a), finanţatã din fondul alocat pentru asistenţa medicalã spitaliceascã. Tariful pe zi de spitalizare se stabileşte prin negociere între furnizori şi casele de asigurãri de sãnãtate şi nu poate fi mai mare decât tariful maximal prevãzut în norme;
c) suma aferentã Programului naţional cu scop curativ pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, finanţatã din fondul alocat pentru programele naţionale cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct, al cãrui model se stabileşte prin normele tehnice de realizare a programelor naţionale de sãnãtate, aprobate prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate;
d) suma pentru serviciile de supleere renalã, inclusiv medicamente şi materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacienţilor hemodializaţi de la şi la domiciliul pacienţilor, transportul lunar al medicamentelor şi al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacienţilor, acordate în cadrul Programului naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii cu insuficienţã renalã cronicã din cadrul Programului naţional cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct, al cãrui model se stabileşte prin normele tehnice de realizare a programelor naţionale de sãnãtate, aprobate prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate;
e) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicalã, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, în cabinetele de planificare familialã în care îşi desfãşoarã activitatea medici cu specialitatea obstetricã-ginecologie şi în cabinetele de boli infecţioase care se aflã în structura spitalului ca unitãţi fãrã personalitate juridicã, precum şi în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitãţile clinice, respectiv din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru cabinetele prevãzute la art. 48 alin. (4) lit. b);
f) sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, în condiţiile stabilite prin norme, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti;
g) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicalã spitaliceascã, în condiţiile prevãzute prin norme, a cãror platã se face prin tarif pe serviciu medical, respectiv prin tarif pe caz rezolvat;
h) sume pentru serviciile medicale paliative efectuate în regim de spitalizare continuã, dacã acestea nu pot fi efectuate în condiţiile asistenţei medicale la domiciliu, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicalã spitaliceascã, în condiţiile prevãzute prin norme, a cãror platã se face prin tarif pe zi de spitalizare. Tariful pe zi de spitalizare se stabileşte prin negociere între furnizori şi casele de asigurãri de sãnãtate şi nu poate fi mai mare decât tariful maximal prevãzut în norme.
(3) Cheltuielile ocazionate de activitãţile desfãşurate în camerele de gardã şi în structurile de urgenţã din cadrul spitalelor, altele decât spitalele de urgenţã, pentru cazurile care sunt internate prin spitalizare continuã sunt cuprinse în structura tarifului pe caz rezolvat. Cazurile pentru care se acordã servicii medicale în aceste structuri din cadrul spitalelor sunt considerate cazuri rezolvate în regim de spitalizare de zi numai pentru cazurile neinternate prin spitalizare continuã şi sunt contractate distinct şi decontate prin tarif/caz rezolvat. Sumele contractate pentru cazurile rezolvate în regim de spitalizare de zi în cadrul acestor structuri se evidenţiazã distinct în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate.
(4) Numãrul de cazuri şi tariful aferent serviciilor de spitalizare de zi se negociazã cu casele de asigurãri de sãnãtate, fiind suportate din fondul aferent asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile prevãzute în norme.
ART. 66
(1) La contractarea serviciilor medicale spitaliceşti, casele de asigurãri de sãnãtate vor avea în vedere 94% din fondurile aprobate cu aceastã destinaţie la nivelul casei de asigurãri de sãnãtate dupã ce s-a dedus suma aferentã serviciilor medicale paraclinice ce se pot efectua în ambulatoriu de unitãţile sanitare cu paturi şi de cãtre furnizorii de servicii medicale - investigaţii paraclinice în laboratoarele/punctele de lucru din structura acestora organizate ca urmare a procedurii de externalizare.
(2) Diferenţa de 6% din fondul cu destinaţie servicii medicale spitaliceşti ce nu a fost contractatã iniţial se utilizeazã astfel:
a) 5% pentru decontarea serviciilor prevãzute la art. 48 alin. (4) lit. b), pentru decontarea cazurilor externate prevãzute la art. 75, precum şi pentru decontarea sumelor reprezentând depãşirea valorii trimestriale de contract cu maximum 5% din valoarea acesteia pentru spitalele de urgenţã, precum şi pentru alte situaţii justificate ce pot apãrea în derularea contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, dupã caz;
b) 1% pentru complexitate suplimentarã a cazurilor în ceea ce priveşte comorbiditatea şi numãrul de zile de îngrijiri acordate în cadrul secţiilor/compartimentelor de terapie intensivã, în condiţiile stabilite prin norme.
2. Obligaţiile şi drepturile spitalelor, precum şi obligaţiile caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 67
(1) În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, pe lângã obligaţiile generale prevãzute la art. 15, unitãţile sanitare cu paturi sunt obligate:
a) sã informeze medicul de familie al asiguratului ori, dupã caz, medicul de specialitate din ambulatoriu, prin scrisoare medicalã sau bilet de ieşire din spital, cu obligaţia ca acesta sã conţinã explicit toate elementele prevãzute în scrisoarea medicalã, transmise direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul stabilit, controalele, investigaţiile, tratamentele efectuate şi cu privire la alte informaţii referitoare la starea de sãnãtate a asiguratului; scrisoarea medicalã sau biletul de ieşire din spital sunt documente tipizate care se întocmesc în douã exemplare, dintre care un exemplar rãmâne la furnizor, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul asiguratului; sã finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea la externare a prescripţiei medicale pentru medicamente cu sau fãrã contribuţie personalã şi, dupã caz, pentru unele materiale sanitare, recomandare dispozitive medicale, respectiv eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporarã de muncã, atunci când concluziile examenului medical impun acest lucru;
b) sã întocmeascã liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, pentru eficientizarea serviciilor medicale, dupã caz;
c) sã prezinte casei de asigurãri de sãnãtate, în vederea contractãrii, indicatorii specifici stabiliţi prin norme, precum şi nivelul indicatorilor de performanţã ai managementului spitalului public asumaţi prin contractul de management, cu excepţia spitalelor care au manageri interimari, numiţi prin ordin al ministrului sãnãtãţii, în cazul spitalelor publice din reţeaua Ministerului Sãnãtãţii sau, în cazul ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitarã proprie, prin act administrativ al instituţiilor respective;
d) sã transmitã instituţiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform reglementãrilor în vigoare;
e) sã afişeze pe pagina web a Ministerului Sãnãtãţii, în primele 5 zile lucrãtoare ale lunii curente, cheltuielile efectuate în luna precedentã, conform machetei prevãzute în norme;
f) sã verifice biletele de internare în ceea ce priveşte datele obligatorii pe care acestea trebuie sã le cuprindã potrivit prevederilor legale în vigoare;
g) sã raporteze lunar casei de asigurãri de sãnãtate numãrul cazurilor prezentate la structurile de primiri urgenţe, cu evidenţierea numãrului cazurilor internate, în condiţiile stabilite prin norme.
(2) În situaţia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acordã serviciile medicale de urgenţã necesare, având obligaţia sã evalueze situaţia medicalã a pacientului şi sã externeze pacientul dacã starea de sãnãtate a acestuia nu mai reprezintã urgenţã. La solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de cãtre acesta. Spitalul are obligaţia de a anunţa casa de asigurãri de sãnãtate cu care a încheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienţi, lunar, printr-un centralizator separat, cu justificarea medicalã a internãrii de urgenţã. În aceastã situaţie, casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã spitalului contravaloarea serviciilor medicale în condiţiile stabilite prin norme.
(3) Cazurile care fac obiectul internãrii prin spitalizare de zi şi au fost rezolvate prin spitalizare continuã la solicitarea asiguratului se raporteazã distinct la casele de asigurãri de sãnãtate şi se deconteazã de cãtre acestea la tariful pe serviciu medical/caz rezolvat aferent spitalizãrii de zi, diferenţa fiind suportatã de asigurat.
ART. 68
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate unitãţile sanitare cu paturi au dreptul sã primeascã contravaloarea serviciilor medicale realizate şi validate de Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, în limita valorii de contract stabilite, precum şi în conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sãnãtãţii, în condiţiile prevãzute în norme.
ART. 69
În relaţiile contractuale cu unitãţile sanitare cu paturi, pe lângã obligaţiile generale prevãzute la art. 17, casele de asigurãri de sãnãtate au urmãtoarele obligaţii:
a) sã deconteze, în primele 10 zile ale lunii urmãtoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor în luna precedentã, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare depuse pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, cu încadrarea în sumele contractate. Pentru fiecare lunã, casele de asigurãri de sãnãtate pot efectua pânã la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare depuse pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti; trimestrial se fac regularizãri, în condiţiile prevãzute în norme;
b) sã ţinã evidenţa externãrilor pe asigurat, în funcţie de casa de asigurãri de sãnãtate la care este luat în evidenţã asiguratul;
c) sã deconteze contravaloarea serviciilor medicale spitaliceşti; în cazul serviciilor medicale spitaliceşti acordate în baza biletelor de internare, acestea se deconteazã dacã biletele de internare sunt cele utilizate în sistemul asigurãrilor sociale de sãnãtate;
d) sã monitorizeze activitatea desfãşuratã de spitale în baza contractului încheiat, astfel încât decontarea cazurilor externate şi raportate sã se încadreze în sumele contractate, în funcţie de realizarea indicatorilor negociaţi conform normelor.
3. Decontarea serviciilor medicale spitaliceşti
ART. 70
(1) Modalitãţile de platã a serviciilor medicale spitaliceşti contractate cu casele de asigurãri de sãnãtate se stabilesc prin norme şi pot fi, dupã caz:
a) tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitãţi stabilit în condiţiile prevãzute la art. 65 alin. (2) lit. a);
b) tarif pe zi de spitalizare pe bazã de indicatori specifici, stabiliţi prin norme, pentru spitalele/secţiile la care nu se aplicã prevederile lit. a), inclusiv pentru secţiile/compartimentele de îngrijiri paliative. Tariful pe zi de spitalizare este cel stabilit în condiţiile prevãzute la art. 65 alin. (2) lit. b), respectiv lit. h);
c) tarif pe caz rezolvat/tarif pe serviciu medical pentru serviciile medicale de tip spitalicesc acordate în regim de spitalizare de zi, prevãzute în actele normative în vigoare.
(2) Spitalele beneficiazã, de asemenea, şi de:
a) sume aferente Programului naţional cu scop curativ pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate, ale cãror modele se stabilesc prin normele tehnice de realizare a programelor naţionale de sãnãtate, aprobate prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate;
b) sume pentru serviciile de supleere renalã, inclusiv medicamente şi materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacienţilor hemodializaţi de la şi la domiciliul pacienţilor, transportul lunar al medicamentelor şi al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacienţilor, acordate în cadrul Programului naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii cu insuficienţã renalã cronicã din cadrul Programului naţional cu scop curativ, pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate, ale cãror modele se stabilesc prin normele tehnice de realizare a programelor naţionale de sãnãtate, aprobate prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate;
c) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicalã, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, boli infecţioase şi în cabinetele de planificare familialã în care îşi desfãşoarã activitatea medici cu specialitatea obstetricã-ginecologie care se aflã în structura spitalului ca unitãţi fãrã personalitate juridicã, precum şi în cabinetele de specialitate integrate ale spitalului, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitãţile clinice, în condiţiile stabilite prin norme, respectiv din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru cabinetele prevãzute la art. 48 alin. (4) lit. b);
d) sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile stabilite prin norme.
(3) Sumele prevãzute la alin. (2) lit. c) şi d) se alocã prin încheierea de acte adiţionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, încheiate de spitale cu casele de asigurãri de sãnãtate.
ART. 71
(1) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, cu încadrarea în sumele contractate, în funcţie de realizarea indicatorilor negociaţi conform normelor, în urmãtoarele condiţii:
a) pentru spitalele în care serviciile medicale furnizate se deconteazã pe bazã de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau de tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitãţi, decontarea se face în funcţie de numãrul de cazuri externate, raportate şi validate de Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform regulilor de validare stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, în limita valorii de contract stabilite şi în conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sãnãtãţii, în condiţiile prevãzute în norme. Tariful mediu pe caz rezolvat pe specialitãţi este cel stabilit în condiţiile prevãzute la art. 65 alin. (2) lit. a);
b) pentru spitalele/secţiile în care serviciile medicale furnizate se deconteazã prin tarif pe zi de spitalizare pe baza indicatorilor specifici, care sunt aceiaşi cu cei avuţi în vedere la contractare, cu condiţia respectãrii criteriilor de internare şi în condiţiile stabilite prin norme, în limita valorii de contract stabilite şi în conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sãnãtãţii; numãrul de cazuri externate se raporteazã şi se valideazã de Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform regulilor de validare specifice, stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. Tariful pe zi de spitalizare este cel stabilit în condiţiile prevãzute la art. 65 alin. (2) lit. b);
c) suma aferentã Programului naţional cu scop curativ pentru medicamente şi materiale sanitare specifice se deconteazã la nivelul realizãrilor, în limita sumei prevãzute prin program pentru medicamente şi materiale sanitare specifice;
d) suma pentru serviciile de supleere renalã, inclusiv medicamente şi materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacienţilor hemodializaţi de la şi la domiciliul pacienţilor, transportul lunar al medicamentelor şi al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacienţilor, acordate în cadrul Programului naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii cu insuficienţã renalã cronicã din cadrul Programului naţional cu scop curativ, se deconteazã la nivelul realizãrilor, în limita sumei contractate cu aceastã destinaţie;
e) sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicalã, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, boli infecţioase şi în cabinetele de planificare familialã în care îşi desfãşoarã activitatea medici cu specialitatea obstetricã-ginecologie, efectuate în regim ambulatoriu, precum şi în cabinetele de specialitate integrate ale spitalului se deconteazã în condiţiile specifice ambulatoriului de specialitate;
f) suma pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu se deconteazã în condiţiile prevederilor specifice ambulatoriului pentru specialitãţi paraclinice, în limita sumei contractate;
g) suma pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicalã spitaliceascã, în condiţiile prevãzute prin norme, se deconteazã în limita sumei contractate;
h) suma pentru serviciile medicale paliative efectuate în regim de spitalizare continuã, dacã acestea nu pot fi efectuate în condiţiile asistenţei medicale la domiciliu, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicalã spitaliceascã, în condiţiile prevãzute prin norme, în limita sumei contractate. Tariful pe zi de spitalizare este cel stabilit în condiţiile prevãzute la art. 65 alin. (2) lit. h).
(2) Cazurile internate în regim de spitalizare continuã care nu au îndeplinit criteriile de internare nu se deconteazã de casele de asigurãri de sãnãtate. Cazurile care fac obiectul internãrii prin spitalizare de zi şi au fost rezolvate prin spitalizare continuã la solicitarea asiguratului se deconteazã de casele de asigurãri de sãnãtate la tariful pe serviciu medical/caz rezolvat aferent spitalizãrii de zi, diferenţa fiind suportatã de asigurat.
(3) Decontarea cazurilor externate care se reinterneazã în aceeaşi unitate sanitarã sau într-o altã unitate sanitarã, pentru patologie de acelaşi tip, într-un interval de 48 de ore de la externare, se realizeazã în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat (DRG), din tariful mediu pe caz rezolvat, în condiţiile stabilite prin norme.
(4) Decontarea cazurilor transferate într-o altã unitate sanitarã, pentru patologie de acelaşi tip într-un interval de 48 de ore de la internare, se realizeazã în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat (DRG), din tariful mediu pe caz rezolvat, în condiţiile stabilite prin norme.
ART. 72
Spitalele au obligaţia sã asigure din sumele obţinute conform prevederilor art. 71, cu excepţia sumelor pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, acoperite prin Programul naţional cu scop curativ şi pentru servicii de hemodializã şi dializã peritonealã, toate cheltuielile, potrivit legii, inclusiv pentru:
a) investigaţiile paraclinice pentru bolnavii internaţi, efectuate în alte unitãţi spitaliceşti sau în unitãţi ambulatorii de specialitate, în situaţiile în care spitalul respectiv nu deţine dotarea necesarã ori aparatura existentã în dotarea acestuia nu este funcţionalã, în condiţiile stabilite prin norme; pentru investigaţiile paraclinice efectuate în alte unitãţi sanitare, spitalele întocmesc evidenţa distinctã şi raporteazã lunar cãtre casele de asigurãri de sãnãtate cu care au încheiat contracte aceste investigaţii, precum şi unitatea sanitarã unde au fost efectuate, utilizând în acest scop formularul prevãzut în norme;
b) consultaţii interdisciplinare pentru pacienţii internaţi, efectuate în ambulatoriul/ambulatoriul integrat al spitalului respectiv sau al altei unitãţi sanitare cu paturi, pe baza relaţiilor contractuale stabilite între unitãţile sanitare respective. Pentru consultaţiile efectuate în alte unitãţi sanitare, spitalele întocmesc evidenţa distinctã şi raporteazã lunar cãtre casele de asigurãri de sãnãtate cu care au încheiat contracte aceste consultaţii, precum şi unitatea sanitarã unde au fost efectuate, utilizând în acest scop formularul prevãzut în norme;
c) transport interspitalicesc pentru asiguraţii internaţi care necesitã condiţii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punctul de vedere al consultaţiilor şi investigaţiilor paraclinice, cu excepţia transportului efectuat de serviciile publice de ambulanţã pentru pacienţii care nu se aflã în stare criticã şi care se aflã în unitãţile sau compartimentele de primiri urgenţe şi care necesitã transport la o altã unitate sanitarã ori la o altã clãdire aparţinând unitãţii sanitare respective, în vederea internãrii, investigãrii sau efectuãrii unui consult de specialitate, acesta fiind decontat de cãtre casa de asigurãri de sãnãtate din fondul alocat asistenţei medicale de urgenţã şi transport sanitar. Pentru transportul interspitalicesc al asiguraţilor internaţi care necesitã condiţii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punctul de vedere al consultaţiilor şi investigaţiilor paraclinice, spitalele întocmesc evidenţa distinctã şi raporteazã lunar cãtre casele de asigurãri de sãnãtate cu care au încheiat contracte aceste servicii, precum şi unitatea autorizatã care a efectuat aceste servicii, utilizând în acest scop formularul prevãzut în norme;
d) servicii hoteliere standard (cazare şi masã) pentru însoţitorii copiilor bolnavi în vârstã de pânã la 3 ani, precum şi pentru însoţitorii persoanelor cu handicap grav, în condiţiile stabilite prin norme.
ART. 73
(1) Spitalele sunt obligate sã suporte pentru asiguraţii internaţi în regim de spitalizare continuã şi în regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare şi investigaţii paraclinice, precum şi pentru situaţiile prevãzute la art. 72 lit. a), b) şi c).
(2) În situaţia în care asiguraţii, pe perioada internãrii în spital, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din secţia în care aceştia sunt internaţi şi avizate de şeful de secţie şi managerul spitalului, suportã cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare şi investigaţii paraclinice la care ar fi fost îndreptãţiţi fãrã contribuţie personalã, în condiţiile prezentului contract-cadru, spitalele ramburseazã contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguraţilor.
(3) Rambursarea cheltuielilor prevãzute la alin. (2) reprezintã o obligaţie exclusivã a spitalelor şi se realizeazã numai din veniturile acestora, pe baza unei metodologii proprii.
ART. 74
Spitalele încaseazã de la asiguraţi suma corespunzãtoare coplãţii, conform prevederilor legale în vigoare.
ART. 75
Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã cazurile externate din unitãţile sanitare cu personalitate juridicã de medicina muncii - boli profesionale şi din secţiile de boli profesionale aflate în structura spitalelor, pentru care nu s-a confirmat caracterul de boalã profesionalã, în condiţiile respectãrii criteriilor de internare prevãzute la art. 61 alin. (4) şi în condiţiile în care cazurile externate sunt persoane asigurate în sistemul asigurãrilor sociale de sãnãtate. Casele de asigurãri de sãnãtate nu deconteazã mai mult de 40% din cazurile externate din unitãţile sanitare cu personalitate juridicã de medicina muncii - boli profesionale şi din secţiile de boli profesionale aflate în structura spitalelor.
4. Sancţiuni şi condiţii de suspendare şi modificare a contractelor de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
ART. 76
(1) Nerespectarea oricãreia dintre obligaţiile unitãţilor sanitare cu paturi prevãzute în contractul încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate atrage aplicarea unor sancţiuni pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii, dupã cum urmeazã:
a) la prima constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract aferentã lunii respective;
b) la a doua constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 3% la valoarea de contract lunarã;
c) la a treia constatare şi la urmãtoarele constatãri dupã aceasta, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 9% la valoarea de contract lunarã.
(2) Reţinerea sumei conform alin. (1) se face din prima platã care urmeazã a fi efectuatã, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate.
(3) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) se face prin plata directã sau prin executare silitã pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate.
(4) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurãri de sãnãtate în condiţiile alin. (1) se utilizeazã conform prevederilor legale în vigoare.
(5) Casele de asigurãri de sãnãtate, prin Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate, anunţã Ministerul Sãnãtãţii, respectiv ministerele şi instituţiile cu reţea sanitarã proprie, odatã cu prima constatare, despre situaţiile prevãzute la alin. (1).
(6) Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate se modificã în sensul suspendãrii sau excluderii unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisã, în urmãtoarele situaţii:
a) una sau mai multe secţii nu mai îndeplinesc condiţiile de contractare; suspendarea se face pânã la îndeplinirea condiţiilor obligatorii pentru reluarea activitãţii;
b) încetarea termenului de valabilitate la nivelul secţiei/secţiilor a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare, cu condiţia ca furnizorul sã facã dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea acestora; suspendarea se face pânã la obţinerea noii autorizaţii sanitare de funcţionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare;
c) pentru cazurile de forţã majorã confirmate de autoritãţile publice competente, pânã la încetarea cazului de forţã majorã, dar nu mai mult de 6 luni, sau pânã la data ajungerii la termen a contractului;
d) la solicitarea furnizorului pentru motive obiective, pe bazã de documente justificative prezentate casei de asigurãri de sãnãtate.
(7) Prevederile art. 19 şi 21 nu se aplicã unitãţilor sanitare cu paturi.
(8) În cazul reorganizãrii unitãţilor sanitare cu paturi, prin desfiinţarea lor şi înfiinţarea concomitentã a unor noi unitãţi sanitare cu paturi distincte, cu personalitate juridicã, contractele de furnizare de servicii medicale încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate şi aflate în derulare se preiau de drept de cãtre noile unitãţi sanitare înfiinţate, corespunzãtor drepturilor şi obligaţiilor aferente noilor structuri.
SECŢIUNEA a 9-a
Servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar
1. Condiţii de eligibilitate în asistenţa medicalã de urgenţã şi transport sanitar
ART. 77
(1) Asistenţa medicalã de urgenţã şi transportul sanitar se acordã şi se efectueazã de unitãţi medicale specializate, autorizate şi evaluate.
(2) Modalitãţile de contractare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a serviciilor medicale de urgenţã şi transport sanitar se stabilesc prin norme.
(3) Valoarea bugetului global contractat de serviciile publice de ambulanţã cu casa de asigurãri de sãnãtate se stabileşte în funcţie de tarifele pe cap de locuitor, numãrul populaţiei deservite din judeţ/municipiul Bucureşti, precum şi de coeficienţii de ajustare, în condiţiile prevãzute în norme.
(4) Tarifele pe cap de locuitor prevãzute la alin. (3) sunt aprobate prin ordin al ministrului sãnãtãţii, la propunerea Comisiei de medicinã de urgenţã şi dezastre a Ministerului Sãnãtãţii.
(5) Valabilitatea contractelor încheiate între casele de asigurãri de sãnãtate şi furnizorii de servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar nu poate depãşi valabilitatea autorizaţiei de funcţionare emise de Direcţia de sãnãtate publicã în conformitate cu prevederile legale în vigoare.
2. Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar şi ale caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 78
(1) În relaţiile contractuale cu casa de asigurãri de sãnãtate, pe lângã obligaţiile generale prevãzute la art. 15, unitãţile medicale specializate, autorizate şi evaluate, care acordã servicii medicale de urgenţã şi de transport sanitar, sunt obligate, dupã caz:
a) sã acorde îngrijiri medicale de urgenţã, în caz de boalã sau de accident, din momentul solicitãrii ori de la locul accidentului şi pânã la rezolvarea stãrii de urgenţã, în limita competenţelor, cu respectarea criteriilor de calitate elaborate conform prevederilor legale în vigoare;
b) sã asigure prezenţa personalului medico-sanitar propriu sau, în cazul urgenţelor de cod roşu şi galben, sã alerteze şi sã solicite prezenţa personalului serviciilor mobile de urgenţã, reanimare şi descarcerare (SMURD), în conformitate cu prevederile Ordinului ministrului sãnãtãţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2.021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţã medicalã de urgenţã şi de prim ajutor calificat" din <>Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii;
c) sã completeze şi sã depunã la unitatea sanitarã unde se transportã bolnavul un exemplar al fişei medicale potrivite nivelului de competenţã al echipajului pentru fiecare pacient asistat, în conformitate cu prevederile Ordinului ministrului sãnãtãţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2.021/691/2008; în cazul transferurilor interclinice ale pacienţilor critici, sã solicite de la spitalul care efectueazã transferul fişa medicalã de transfer interclinic al pacientului critic şi sã o înainteze spitalului care urmeazã sã primeascã pacientul, în conformitate cu prevederile <>Ordinului ministrului sãnãtãţii publice nr. 1.091/2006 privind aprobarea protocoalelor de transfer interclinic al pacientului critic;
d) sã elibereze certificate constatatoare de deces, dupã caz, conform normelor;
e) sã asigure servicii medicale de urgenţã, utilizând mijlocul de intervenţie şi transport adecvat şi echipamentul corespunzãtor situaţiei respective, în conformitate cu prevederile legale în vigoare;
f) sã introducã monitorizarea apelurilor, în conformitate cu prevederile legale în vigoare.
(2) Serviciile de ambulanţã private au obligaţia sã asigure, la solicitarea serviciilor publice de ambulanţã, consultaţiile la domiciliu şi activitãţile de transport sanitar neasistat contractate direct cu casa de asigurãri de sãnãtate, în conformitate cu protocolul de colaborare încheiat între serviciul public de ambulanţã şi serviciile de ambulanţã private, conform prevederilor legale în vigoare.
ART. 79
La contractare, pe lângã documentele prevãzute la art. 14, furnizorii de servicii medicale de urgenţã prespitaliceascã şi transport sanitar prezintã:
a) lista cu personalul angajat;
b) lista cu tipurile de mijloace specifice de intervenţie din dotare;
c) documentele necesare pentru fundamentarea tarifului pe solicitare pentru serviciile de ambulanţã private, în condiţiile prevãzute prin norme;
d) autorizaţia de funcţionare emisã de Direcţia de sãnãtate publicã, în conformitate cu prevederile legale în vigoare.
ART. 80
În relaţiile contractuale cu unitãţi medicale specializate casele de asigurãri de sãnãtate au obligaţia sã deconteze unitãţilor medicale specializate, în primele 10 zile ale lunii urmãtoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale de urgenţã şi a serviciilor de transport sanitar acordate asiguraţilor în luna precedentã, în baza facturii şi a documentelor justificative depuse pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare lunã, casele de asigurãri de sãnãtate pot efectua pânã la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor justificative depuse pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar.
3. Decontarea serviciilor medicale de urgenţã şi de transport sanitar
ART. 81
(1) Modalitãţile de platã a serviciilor medicale de urgenţã şi transport sanitar sunt:
a) pentru unitãţile medicale specializate publice autorizate şi evaluate: buget global stabilit conform prevederilor art. 77 alin. (3) şi (4), în condiţiile stabilite în norme;
b) pentru unitãţile specializate autorizate şi evaluate private, pe baza apelurilor primite prin sistemul 112, dispecerizate de dispeceratul medical public sau cel integrat, pentru cazurile de consultaţii la domiciliu şi a activitãţilor de transport sanitar neasistat contractate, în conformitate cu prevederile legale în vigoare.
(2) Pentru unitãţile specializate prevãzute la alin. (1) lit. b) plata se face astfel:
a) pentru consultaţiile de urgenţã la domiciliu, prin tarif pe solicitare şi tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediul rural sau milã parcursã pentru serviciile de transport medical;
b) pentru alte tipuri de transport sanitar se utilizeazã tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediul rural sau milã parcursã, dupã caz.
(3) Tariful pe solicitare pentru consultaţiile de urgenţã la domiciliu acordate de unitãţile specializate private se negociazã între aceştia şi casa de asigurãri de sãnãtate, în condiţiile stabilite prin norme, şi nu poate fi mai mare decât tariful maximal stabilit prin norme. Tariful minim negociat devine tariful la care se contracteazã consultaţiile de urgenţã la domiciliu cu toţi furnizorii, în condiţiile stabilite prin norme.
ART. 82
Sumele aferente serviciilor contractate cu unitãţile medicale specializate au în vedere toate cheltuielile aferente care, potrivit legii, sunt suportate din Fond.
ART. 83
Modalitãţile şi condiţiile în care se face decontarea de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a serviciilor medicale de urgenţã şi transport sanitar se stabilesc prin norme.
4. Sancţiuni şi condiţii de suspendare a contractelor de furnizare de servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar
ART. 84
(1) Nerespectarea oricãreia dintre obligaţiile unitãţilor medicale specializate prevãzute în contractul încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate atrage diminuarea valorii de contract pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii, dupã cum urmeazã:
a) la prima constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract aferentã lunii respective;
b) la a doua constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 3% la valoarea de contract lunarã;
c) la a treia constatare şi la urmãtoarele constatãri dupã aceasta, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 9% la valoarea de contract lunarã.
(2) Reţinerea sumei conform alin. (1) se face din prima platã ce urmeazã a fi efectuatã, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate.
(3) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) se face prin plata directã sau prin executare silitã pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate.
(4) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurãri de sãnãtate în condiţiile alin. (1) se utilizeazã conform prevederilor legale în vigoare.
(5) Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendã cu data la care a intervenit una dintre urmãtoarele situaţii:
a) unul sau mai multe compartimente nu mai îndeplinesc condiţiile de contractare; suspendarea se face pânã la îndeplinirea condiţiilor obligatorii pentru reluarea activitãţii;
b) încetarea termenului de valabilitate a autorizaţiei de funcţionare sau suspendarea acesteia, respectiv încetarea dovezii de evaluare, cu condiţia ca furnizorul sã facã dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea acestora; suspendarea se face pânã la obţinerea autorizaţiei de funcţionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare;
c) pentru cazurile de forţã majorã confirmate de autoritãţile publice competente, pânã la încetarea cazului de forţã majorã, dar nu mai mult de 6 luni, sau pânã la data ajungerii la termen a contractului;
d) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe bazã de documente justificative prezentate casei de asigurãri de sãnãtate.
(6) Prevederile art. 19 şi 21 nu se aplicã.
SECŢIUNEA a 10-a
Îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative
1. Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative
ART. 85
(1) Îngrijirile medicale la domiciliu şi îngrijirile paliative se acordã de cãtre furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative, persoane fizice sau juridice, autorizate şi evaluate în condiţiile legii, alţii decât medicii de familie, care încheie contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative.
(2) Condiţiile acordãrii serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative se stabilesc în norme.
(3) Casele de asigurãri de sãnãtate încheie contracte cu furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative pentru serviciile pentru care fac dovada funcţionãrii cu personal de specialitate, în condiţiile stabilite prin norme.
(4) La contractare, pe lângã documentele prevãzute la art. 14, furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative au obligaţia sã prezinte:
a) lista cu personalul de specialitate autorizat şi programul de lucru al acestuia;
b) lista cu echipamentele şi/sau instrumentarul specific aflate în dotare şi documentele care atestã modalitatea de deţinere a acestora, conform legii.
2. Obligaţiile furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi de îngrijiri paliative
ART. 86
Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi de îngrijiri paliative aflaţi în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate, pe lângã obligaţiile generale prevãzute la art. 15 şi cuprinse în contractele încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate, sunt obligaţi:
a) sã acorde asiguraţilor servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative conform recomandãrilor formulate de: medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate, medicii de specialitate din spitale la externarea asiguraţilor, medicii de familie, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, în condiţiile stabilite prin norme. Modelul formularului de recomandare este stabilit prin norme. Recomandarea pentru îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative se face în concordanţã cu diagnosticul stabilit şi în funcţie de patologia bolnavului şi gradul de dependenţã al acestuia în condiţiile prevãzute în norme. Medicii care recomandã servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative nu pot fi reprezentanţi legali, angajaţi, asociaţi sau administratori ai unui furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi de îngrijiri paliative;
b) sã nu modifice sau sã nu întrerupã din proprie iniţiativã schema de îngrijire recomandatã, pentru furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu;
c) sã comunice direct atât medicului care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu şi îngrijirile paliative, cât şi medicului de familie al asiguratului evoluţia stãrii de sãnãtate a acestuia;
d) sã ţinã evidenţa serviciilor de îngrijiri medicale şi îngrijiri paliative furnizate la domiciliul asiguratului, în ceea ce priveşte tipul serviciului acordat, data şi ora acordãrii, durata, evoluţia stãrii de sãnãtate;
e) sã urmãreascã prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a îngrijit, atunci când acest lucru a fost solicitat de medicul care a fãcut recomandarea, şi sã nu depãşeascã din proprie iniţiativã perioada de îngrijire la domiciliu, care nu poate fi mai mare decât cea stabilitã prin norme;
f) sã acorde servicii conform unui plan de îngrijiri în conformitate cu recomandãrile stabilite, zilnic, inclusiv sâmbãta, duminica şi în timpul sãrbãtorilor legale.
3. Sancţiuni, condiţii de reziliere şi modificare a contractului de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative
ART. 87
Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative se reziliazã de plin drept printr-o notificare scrisã a casei de asigurãri de sãnãtate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobãrii acestei mãsuri ca urmare a constatãrii situaţiilor menţionate la art. 19, în cazul nerespectãrii situaţiilor prevãzute la art. 86 lit. a)-d), la a patra constatare a nerespectãrii obligaţiei prevãzute la art. 86 lit. f), precum şi la prima constatare dupã aplicarea mãsurii prevãzute la art. 88 alin. (2).
ART. 88
(1) În cazul în care se constatã nerespectarea obligaţiilor prevãzute la art. 15 lit. b), e), h), i), k), o), q) şi t), precum şi în cazul nerespectãrii obligaţiei prevãzute la art. 86 lit. f), suma cuvenitã pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii se diminueazã dupã cum urmeazã:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
(2) În cazul în care în derularea contractului se constatã nerespectarea obligaţiilor prevãzute la art. 15 lit. a), c), j), ţ), u) şi v), precum şi cã în urma controlului efectuat de cãtre serviciile specializate ale caselor de asigurãri de sãnãtate serviciile raportate conform contractului în vederea decontãrii acestora nu au fost efectuate - cu recuperarea contravalorii acestor servicii, se diminueazã cu 30% suma cuvenitã pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii.
(3) Reţinerea sumei conform alin. (1) şi (2) se face din prima platã ce urmeazã a fi efectuatã, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate.
(4) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) şi (2) se face prin plata directã sau executare silitã pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate.
(5) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurãri de sãnãtate în condiţiile alin. (1) şi (2) se utilizeazã conform prevederilor legale în vigoare.
4. Decontarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative
ART. 89
Furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative depune la casa de asigurãri de sãnãtate cu care se aflã în relaţie contractualã factura lunarã însoţitã de documentele justificative, pânã la data prevãzutã în contract.
ART. 90
(1) Modalitatea de platã a furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative este tariful pe caz. Prin caz se înţelege totalitatea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative acordate asiguraţilor, pentru un episod de îngrijire. Serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative, precum şi tarifele se stabilesc prin norme.
(2) Pentru încadrarea în fondul aprobat pentru acordarea de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative şi asigurarea accesului asiguraţilor la aceste servicii, casele de asigurãri de sãnãtate vor analiza lunar numãrul de cereri, respectiv numãrul de decizii privind aprobarea serviciilor emise în luna anterioarã, alcãtuind, dupã caz, liste de prioritate pentru asiguraţi.
(3) Criteriile de prioritate, precum şi cele pentru soluţionarea listelor de prioritate ţin cont de data înregistrãrii cererilor la casa de asigurãri de sãnãtate, de tipul şi stadiul afecţiunii pentru care a fost efectuatã recomandarea şi de nivelul de dependenţã al bolnavului, se stabilesc de cãtre serviciul medical al casei de asigurãri de sãnãtate, cu avizul consiliului de administraţie, se aprobã prin decizie de cãtre preşedintele-director general şi se publicã pe pagina web a casei.
(4) Modelul unic de decizie pentru aprobarea acordãrii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative emisã de casele de asigurãri de sãnãtate este prevãzut în norme.
SECŢIUNEA a 11-a
Asistenţa medicalã de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii în unitãţi sanitare cu paturi
1. Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii
ART. 91
(1) Asistenţa medicalã de recuperare-reabilitare se asigurã în unitãţi medicale de specialitate, autorizate şi evaluate conform legii, respectiv în spitale de recuperare, secţii/compartimente din spitale, sanatorii pentru adulţi şi copii, preventorii, cu sau fãrã personalitate juridicã, inclusiv furnizori constituiţi conform <>Legii nr. 31/1990, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, care sunt avizate de Ministerul Sãnãtãţii ca sanatorii balneare sau au în structura avizatã de Ministerul Sãnãtãţii secţii sanatoriale balneare.
(2) Furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii depun la contractare, pe lângã documentele prevãzute la art. 14, şi urmãtoarele documente:
a) structura organizatoricã aprobatã sau avizatã, dupã caz, de Ministerul Sãnãtãţii, în vigoare la data încheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurãri de sãnãtate;
b) documentele necesare pentru fundamentarea tarifului pe zi de spitalizare, documente care se stabilesc prin norme;
c) indicatorii specifici stabiliţi prin norme, precum şi nivelul indicatorilor de performanţã ai managementului spitalului public asumaţi prin contractul de management, cu excepţia spitalelor care au manageri interimari, dupã caz;
d) declaraţia pe propria rãspundere a managerului spitalului cã foloseşte protocoalele terapeutice proprii elaborate şi validate conform prevederilor legale în vigoare.
2. Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii
ART. 92
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, pe lângã obligaţiile generale prevãzute la art. 15, furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare au urmãtoarele obligaţii:
a) sã acorde servicii medicale asiguraţilor numai pe bazã de bilet de trimitere, care este formular cu regim special utilizat în sistemul de asigurãri sociale de sãnãtate, de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate;
b) sã informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicalã sau biletul de ieşire din spital, cu obligaţia ca acesta sã conţinã explicit toate elementele prevãzute în scrisoarea medicalã, trimise direct sau prin intermediul asiguratului, despre tratamentul efectuat şi despre orice alte aspecte privind starea de sãnãtate a acestuia; scrisoarea medicalã sau biletul de ieşire din spital sunt documente tipizate care se întocmesc în douã exemplare, dintre care un exemplar rãmâne la furnizor, iar un exemplar este transmis medicului de familie, direct sau prin intermediul asiguratului; sã finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea la externare a prescripţiei medicale pentru medicamente cu sau fãrã contribuţie personalã şi, dupã caz, pentru unele materiale sanitare, recomandãri de dispozitive medicale, respectiv eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporarã de muncã, atunci când concluziile examenului medical impun acest lucru;
c) sã verifice biletele de internare în ceea ce priveşte datele obligatorii pe care acestea trebuie sã le cuprindã potrivit prevederilor legale în vigoare.
3. Decontarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii
ART. 93
Modalitãţile de platã în asistenţa medicalã de recuperare-reabilitare sunt:
a) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevãzuţi în norme pentru serviciile medicale acordate în spitalele de recuperare şi în secţiile/compartimentele de recuperare din spitale; contravaloarea acestor servicii este suportatã din fondul aferent asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile prevãzute în prezentul contract-cadru şi în norme;
b) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevãzuţi în norme pentru serviciile medicale acordate în sanatorii/secţii sanatoriale din spitale pentru adulţi şi copii, inclusiv cele balneare, şi în preventorii. Tariful pe zi de spitalizare se stabileşte prin negociere între furnizori şi casele de asigurãri de sãnãtate şi nu poate fi mai mare decât tariful maximal prevãzut în norme. Contravaloarea acestor servicii este suportatã din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare-reabilitare. În cadrul sumelor negociate şi contractate casele de asigurãri de sãnãtate vor deconta în primele 10 zile ale lunii urmãtoare sumele aferente lunii precedente. Pentru fiecare lunã, casele de asigurãri de sãnãtate pot efectua pânã la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare. Trimestrial se fac regularizãri, în condiţiile stabilite prin norme. În cazul sanatoriilor balneare, sumele negociate şi contractate cu casele de asigurãri de sãnãtate sunt diminuate cu partea de contribuţie suportatã de asiguraţi, care reprezintã 30-35% din indicatorul specific, în funcţie de tipul de asistenţã medicalã balnearã şi de durata tratamentului, în condiţiile stabilite în norme.
ART. 94
(1) Biletele de trimitere pentru tratament de recuperare-reabilitare în staţiunile balneoclimatice se acordã de cãtre medicii de familie, de cãtre medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.
(2) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã numai contravaloarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii acordate în baza biletelor de internare utilizate în sistemul asigurãrilor sociale de sãnãtate.
4. Sancţiuni şi condiţii de modificare a contractelor de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii în unitãţi sanitare cu paturi
ART. 95
(1) Nerespectarea oricãreia dintre obligaţiile contractuale de cãtre furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare, prevãzute în contractul încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate, atrage diminuarea valorii de contract, dupã cum urmeazã:
a) la prima constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unei cote de 1% la valoarea de contract aferentã lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii;
b) la a doua constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unei cote de 3% la valoarea de contract lunarã;
c) la a treia constatare şi la urmãtoarele constatãri dupã aceasta, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unei cote de 9% la valoarea de contract lunarã.
(2) Reţinerea sumei conform alin. (1) se face din prima platã ce urmeazã a fi efectuatã, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate.
(3) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) se face prin plata directã sau executare silitã pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate.
(4) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurãri de sãnãtate în condiţiile alin. (1) se utilizeazã conform prevederilor legale în vigoare.
(5) Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare, încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate, se modificã în sensul suspendãrii unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisã, în urmãtoarele situaţii:
a) una sau mai multe secţii nu mai îndeplinesc condiţiile de contractare; suspendarea se face pânã la îndeplinirea condiţiilor obligatorii pentru reluarea activitãţii;
b) încetarea termenului de valabilitate, la nivelul secţiei/secţiilor, a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare, cu condiţia ca furnizorul sã facã dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea acestora; suspendarea se face pânã la obţinerea noii autorizaţii sanitare de funcţionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare;
c) pentru cazurile de forţã majorã confirmate de autoritãţile publice competente, pânã la încetarea cazului de forţã majorã, dar nu mai mult de 6 luni, sau pânã la data ajungerii la termen a contractului;
d) la solicitarea furnizorului pentru motive obiective, pe bazã de documente justificative prezentate casei de asigurãri de sãnãtate.
(6) Prevederile art. 19 şi 21 nu se aplicã unitãţilor sanitare cu paturi de recuperare-reabilitare.
CAP. III
Acordarea medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu, precum şi a unor materiale sanitare specifice pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sãnãtate cu scop curativ
SECŢIUNEA 1
Condiţii de eligibilitate
ART. 96
(1) Medicamentele cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu se elibereazã de cãtre farmaciile autorizate de Ministerul Sãnãtãţii, evaluate conform reglementãrilor legale în vigoare, în baza contractelor încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate.
(2) Furnizorii de medicamente trebuie sã facã dovada respectãrii Regulilor de bunã practicã farmaceuticã, aprobate prin <>Ordinul ministrului sãnãtãţii nr. 75/2010, drept criteriu de eligibilitate pentru a putea intra în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate. Dovada respectãrii Regulilor de bunã practicã farmaceuticã se elibereazã de cãtre Colegiul Farmaciştilor din România.
(3) Acordarea medicamentelor şi a unor materiale sanitare specifice pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sãnãtate cu scop curativ se realizeazã în conformitate cu prevederile <>Hotãrârii Guvernului nr. 1.388/2010.
ART. 97
(1) Lista cuprinzând DCI-uri ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman de care beneficiazã asiguraţii pe bazã de prescripţie medicalã în tratamentul ambulatoriu, cu sau fãrã contribuţie personalã, denumitã în continuare listã, se elaboreazã anual de Ministerul Sãnãtãţii şi Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate, cu consultarea Colegiului Farmaciştilor din România, şi se aprobã prin hotãrâre a Guvernului.
(2) Dupã 3 luni de la intrarea în vigoare, lista se poate modifica/completa trimestrial prin hotãrâre a Guvernului, în cazul în care nu mai corespunde nevoilor de sãnãtate ale populaţiei, pe baza analizei Ministerului Sãnãtãţii, a Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, cu consultarea Colegiului Farmaciştilor din România, adoptându-se mãsurile ce se impun pentru a asigura funcţionarea în continuare a sistemului, avându-se în vedere sumele aprobate cu aceastã destinaţie.
ART. 98
(1) Casele de asigurãri de sãnãtate încheie contracte cu reprezentanţii legali ai societãţilor comerciale farmaceutice pentru farmaciile autorizate şi evaluate pe care aceştia le reprezintã, precum şi cu cei ai farmaciilor care funcţioneazã în structura unor unitãţi sanitare din ambulatoriul de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor din domeniul apãrãrii, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autoritãţii judecãtoreşti, pe baza urmãtoarelor documente:
a) certificatul de înmatriculare la registrul comerţului/actul de înfiinţare, dupã caz;
b) codul unic de înregistrare;
c) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancã;
d) dovada de evaluare a farmaciei;
e) dovada asigurãrii de rãspundere civilã în domeniul medical pentru furnizor, valabilã la data încheierii contractului;
f) dovada asigurãrii de rãspundere civilã în domeniul medical pentru personalul farmaceutic (farmaciştii şi asistenţii de farmacie) care îşi desfãşoarã activitatea la furnizor într-o formã prevãzutã de lege şi care urmeazã sã fie înregistrat în contract şi sã funcţioneze sub incidenţa acestuia, valabilã la data încheierii contractului;
g) dovada plãţii contribuţiei la Fond, pentru asigurãri sociale de sãnãtate, şi a contribuţiei pentru concedii şi indemnizaţii, efectuatã conform prevederilor legale în vigoare;
h) cerere/solicitare pentru intrarea în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate;
i) dovada îndeplinirii criteriilor de selecţie aprobate prin ordin al ministrului sãnãtãţii, la propunerea Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, în condiţiile legii, pentru farmaciile care deruleazã programe naţionale de sãnãtate;
j) dovada respectãrii Regulilor de bunã practicã farmaceuticã, eliberatã de Colegiul Farmaciştilor din România.
(2) Casele de asigurãri de sãnãtate solicitã documentele necesare încheierii contractelor care sunt prevãzute în prezentul contract-cadru, precum şi în norme.
(3) Clauzele contractului pot fi modificate prin acte adiţionale.
(4) Contractele pot fi încheiate de reprezentantul legal al societãţii comerciale farmaceutice cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã se aflã sediul social al societãţii respective şi/sau Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. În situaţia în care în cadrul aceleiaşi societãţi comerciale farmaceutice funcţioneazã mai multe farmacii, situate în judeţe diferite, reprezentantul legal al societãţii comerciale încheie contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, în a cãror razã teritorialã se aflã amplasate farmaciile respective şi/sau Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. În situaţia în care o societate comercialã farmaceuticã are deschise oficine locale de distribuţie, înfiinţate conform prevederilor legale în vigoare, în alte judeţe, aceasta va încheia contract cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã se aflã oficina localã de distribuţie, în condiţiile stabilite prin norme. Un farmacist îşi poate desfãşura activitatea la un singur furnizor aflat în contract cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã îşi are sediul furnizorul şi/sau cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi/sau Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului.
(5) Reprezentanţii legali ai furnizorilor care funcţioneazã în structura unor unitãţi sanitare din ambulatoriul de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor din domeniul apãrãrii, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autoritãţii judecãtoreşti încheie contracte cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti.
(6) În contractul de furnizare de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã se va specifica valoarea orientativã a acestuia, defalcatã pe trimestre şi luni. Valoarea orientativã a contractului se stabileşte în baza criteriilor prevãzute în norme. Valoarea orientativã a contractelor pentru farmaciile din reţeaua sanitarã a ministerelor şi instituţiilor din domeniul apãrãrii, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autoritãţii judecãtoreşti, care intrã în relaţie contractualã cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, se stabileşte în baza criteriilor prevãzute în normele proprii de aplicare a contractului-cadru.
SECŢIUNEA a 2-a
Drepturile şi obligaţiile furnizorilor de medicamente, precum şi obligaţiile caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 99
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de medicamente evaluaţi au urmãtoarele obligaţii:
a) sã se aprovizioneze continuu cu medicamentele corespunzãtoare DCI-urilor prevãzute în listã, cu prioritate cu medicamentele al cãror preţ pe unitatea terapeuticã este mai mic sau egal cu preţul de referinţã - pentru medicamentele din sublistele A, B şi C - secţiunile C1 şi C3;
b) sã asigure acoperirea cererii de produse comerciale ale aceluiaşi DCI, cu prioritate la preţurile cele mai mici din lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor; sã se aprovizioneze, în maximum 24 de ore pentru bolile acute şi subacute şi 48 de ore pentru bolile cronice, cu medicamentul/medicamentele din lista cu denumiri comerciale ale medicamentelor, dacã acesta/acestea nu existã la momentul solicitãrii în farmacie;
c) sã deţinã documente justificative privind intrãrile şi ieşirile pentru medicamentele şi materialele sanitare eliberate în baza prescripţiilor medicale raportate spre decontare;
d) sã verifice prescripţiile medicale în ceea ce priveşte datele obligatorii pe care acestea trebuie sã le cuprindã, în vederea eliberãrii acestora şi a decontãrii contravalorii medicamentelor;
e) sã verifice dacã au fost respectate condiţiile prevãzute în norme cu privire la eliberarea prescripţiilor medicale, referitoare la numãrul de medicamente şi durata terapiei în funcţie de tipul de afecţiune: acut, subacut, cronic;
f) sã transmitã caselor de asigurãri de sãnãtate datele solicitate, utilizând Sistemul informatic unic integrat. În situaţia în care se utilizeazã un alt sistem informatic, acesta trebuie sã fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligaţi sã asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor. Începând cu data implementãrii sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de medicamente evaluaţi pentru îndeplinirea acestei obligaţii;
g) sã întocmeascã şi sã prezinte caselor de asigurãri de sãnãtate documentele necesare în vederea decontãrii medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu - facturã, borderou-centralizator, prescripţii medicale, cu înscrierea numãrului de ordine al bonului fiscal şi a datei de emitere a acestora, pe baza cãrora au fost eliberate medicamentele în condiţiile stabilite prin norme; sumele prevãzute în facturã şi medicamentele şi materialele sanitare din documentele justificative însoţitoare, prezentate caselor de asigurãri de sãnãtate de furnizorii de medicamente în vederea decontãrii acestora, trebuie sã corespundã cu datele raportate conform prevederilor lit. v);
h) sã respecte modul de eliberare a medicamentelor cu sau fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu, în condiţiile stabilite prin norme; sã nu elibereze medicamente pentru care este necesarã prescripţie medicalã, în lipsa acesteia;
i) sã funcţioneze cu personal farmaceutic autorizat conform legii;
j) sã informeze asiguraţii cu privire la drepturile şi obligaţiile ce decurg din calitatea de asigurat privind eliberarea medicamentelor, precum şi la modul de utilizare a acestora, conform prescripţiei medicale; sã afişeze la loc vizibil materialele informative realizate sub egida Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate şi puse la dispoziţie de cãtre aceasta;
k) sã respecte prevederile Codului deontologic al farmacistului, aprobat prin Decizia Adunãrii Generale Naţionale a Colegiului Farmaciştilor din România nr. 2/2009 privind aprobarea Statutului Colegiului Farmaciştilor din România şi a Codului deontologic al farmacistului, în relaţiile cu asiguraţii;
l) sã îşi stabileascã programul de funcţionare, pe care sã îl afişeze la loc vizibil în farmacie, sã participe la sistemul organizat pentru asigurarea continuitãţii privind furnizarea medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu, în zilele de sâmbãtã, duminicã şi de sãrbãtori legale, precum şi pe timpul nopţii, şi sã afişeze la loc vizibil lista farmaciilor care asigurã continuitatea furnizãrii de medicamente, publicatã pe pagina web a casei de asigurãri de sãnãtate. Acest program se stabileşte în conformitate cu prevederile legale în vigoare;
m) sã elibereze medicamentele din prescripţiile medicale asiguraţilor, indiferent de casa de asigurãri de sãnãtate la care este luat în evidenţã asiguratul, în condiţiile în care furnizorul de medicamente are contract cu aceeaşi casã de asigurãri de sãnãtate cu care medicul care a eliberat prescripţia medicalã a încheiat contract sau convenţie în vederea recunoaşterii prescripţiilor medicale eliberate, în situaţiile prevãzute în norme;
n) sã anuleze, prin tãiere cu o linie sau prin înscrierea menţiunii "anulat", DCI-urile/medicamentele care nu au fost eliberate, în faţa primitorului, pe toate exemplarele prescripţiei medicale, în condiţiile stabilite prin norme, nefiind permisã eliberarea altor medicamente din farmacie în cadrul sumei respective;
o) sã nu elibereze medicamentele din prescripţiile medicale care şi-au încetat valabilitatea;
p) sã pãstreze la loc vizibil în farmacie condica de sugestii şi reclamaţii; condica va fi numerotatã de farmacie şi ştampilatã de casa/casele de asigurãri de sãnãtate cu care furnizorul se aflã în relaţie contractualã;
q) sã asigure prezenţa unui farmacist în farmacie şi la oficinele locale de distribuţie pe toatã durata programului de lucru declarat şi prevãzut în contractul încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate;
r) sã depunã, în luna urmãtoare celei pentru care s-au eliberat medicamentele cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu, documentele necesare în vederea decontãrii pentru luna respectivã, pânã la termenul prevãzut în contractul de furnizare de medicamente;
s) sã se informeze asupra condiţiilor de furnizare a medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu;
ş) sã elibereze medicamentele din sublistele A, B şi C - secţiunile C1 şi C3, ale cãror preţuri pe unitatea terapeuticã sunt mai mici sau egale cu preţul de referinţã, cu excepţia cazurilor în care medicul prescrie medicamentele pe denumire comercialã sau la cererea asiguratului. În cazul în care medicamentele eliberate au preţ pe unitatea terapeuticã mai mare decât preţul de referinţã, farmacia trebuie sã obţinã acordul informat şi în scris al asiguratului/primitorului pe versoul prescripţiei. În cazul în care medicamentele eliberate în cadrul aceluiaşi DCI au preţul de vânzare cu amãnuntul mai mare decât preţul de referinţã, farmacia trebuie sã obţinã acordul informat şi în scris al asiguratului/primitorului pe versoul prescripţiei;
t) sã respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
ţ) sã anunţe casa de asigurãri de sãnãtate cu privire la modificarea oricãreia dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de medicamente în tratamentul ambulatoriu, în maximum 5 zile calendaristice de la data producerii modificãrii, şi sã îndeplineascã în permanenţã aceste condiţii pe durata derulãrii contractelor;
u) sã acorde medicamentele prevãzute în lista cu medicamente de care beneficiazã asiguraţii cu sau fãrã contribuţie personalã, care se aprobã prin hotãrâre a Guvernului, şi sã nu încaseze contribuţie personalã pentru medicamentele la care nu sunt prevãzute astfel de plãţi;
v) sã transmitã zilnic caselor de asigurãri de sãnãtate, în format electronic, situaţia medicamentelor eliberate conform formularelor de raportare aprobate prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate; nerespectarea nejustificatã a acestei obligaţii pe perioada derulãrii contractului conduce la rezilierea acestuia la a patra constatare;
w) sã nu elibereze prescripţiile medicale care nu conţin toate datele obligatorii pe care acestea trebuie sã le cuprindã, precum şi dacã nu au fost respectate condiţiile prevãzute în norme privind eliberarea prescripţiilor medicale, referitoare la numãrul de medicamente şi la durata terapiei, excepţie fãcând situaţiile prevãzute la art. 101 lit. c);
x) sã utilizeze sistemul de raportare în timp real începând cu data la care acesta va fi pus în funcţiune;
y) sã îndeplineascã, pe toatã perioada de valabilitate a contractului, criteriile aprobate prin ordin al ministrului sãnãtãţii, în condiţiile legii, pe baza cãrora a fost selectat în vederea derulãrii programelor naţionale de sãnãtate;
z) sã respecte dreptul asiguraţilor de a-şi alege farmacia care deruleazã programele naţionale de sãnãtate, dintre cele selectate în condiţiile legii;
) sã reînnoiascã pe toatã perioada de derulare a contractului dovada de evaluare a farmaciei şi dovada asigurãrii de rãspundere civilã în domeniul medical pentru furnizor - farmacii/oficine, precum şi dovada asigurãrii de rãspundere civilã în domeniul medical pentru personalul farmaceutic (farmaciştii şi asistenţii de farmacie) care îşi desfãşoarã activitatea la furnizor într-o formã prevãzutã de lege şi care urmeazã sã fie înregistrat în contract şi sã funcţioneze sub incidenţa acestuia.
ART. 100
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de medicamente au urmãtoarele drepturi:
a) sã primeascã de la casa de asigurãri de sãnãtate, la termenele prevãzute în contract, contravaloarea medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã eliberate conform facturilor emise şi documentelor însoţitoare, în condiţiile prevãzute în norme;
b) sã se informeze şi sã fie informaţi asupra modalitãţii de furnizare a medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu, prin publicare pe pagina web a caselor de asigurãri de sãnãtate;
c) sã cunoascã condiţiile de contractare a furnizãrii de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu, suportate din Fond şi decontate de casele de asigurãri de sãnãtate, în conformitate cu prevederile legale în vigoare, precum şi eventualele modificãri ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative;
d) sã încaseze de la asiguraţi contribuţia personalã reprezentând diferenţa dintre preţul de vânzare cu amãnuntul şi suma corespunzãtoare aplicãrii procentului de compensare a medicamentelor corespunzãtoare DCI-urilor prevãzute în sublistele A şi B asupra preţului de referinţã, respectiv diferenţa dintre preţul de vânzare cu amãnuntul şi preţul de referinţã al medicamentelor, decontatã de casele de asigurãri de sãnãtate;
e) sã negocieze în calitate de parte contractantã clauze suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate, conform şi în limita prevederilor legale în vigoare.
ART. 101
În relaţiile contractuale cu furnizorii de medicamente, casele de asigurãri de sãnãtate au urmãtoarele obligaţii:
a) sã încheie contracte de furnizare de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu numai cu furnizorii de medicamente autorizaţi şi evaluaţi conform reglementãrilor legale în vigoare şi sã facã publice, în termen de maximum 10 zile lucrãtoare de la data încheierii contractelor, prin afişare pe pagina web, lista acestora şi valoarea orientativã de contract pentru informarea asiguraţilor; sã actualizeze pe perioada derulãrii contractelor, prin afişare pe pagina web şi la sediul casei de asigurãri de sãnãtate, modificãrile intervenite în lista acestora şi a valorii orientative de contract, în termen de maximum 5 zile lucrãtoare de la data încheierii actelor adiţionale;
b) Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului sunt obligate sã încheie contracte cu cel puţin o farmacie în localitãţile în care acestea au contracte încheiate cu furnizori de servicii medicale, astfel încât sã se asigure accesul asiguraţilor la medicamente;
c) sã nu deconteze contravaloarea prescripţiilor medicale care nu conţin datele obligatorii privind prescrierea şi eliberarea acestora; casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã prescripţii medicale care nu conţin toate datele, dar numai pentru afecţiuni acute şi dacã se poate identifica medicul, asiguratul şi dacã se specificã faptul cã tratamentul este prescris pentru afecţiune acutã. În aceastã situaţie casele de asigurãri de sãnãtate atenţioneazã medicii care prescriu reţete fãrã toate datele obligatorii necesare în vederea eliberãrii acestora şi încaseazã de la medicii respectivi valoarea decontatã pentru fiecare prescripţie medicalã la care s-au constatat astfel de deficienţe. Sumele obţinute din aceste încasãri se utilizeazã conform prevederilor legale în vigoare;
d) sã deconteze furnizorilor de medicamente cu care au încheiat contracte, contravaloarea medicamentelor eliberate cu şi fãrã contribuţie personalã, la termenele prevãzute în prezentul contract-cadru, în condiţiile prevãzute în norme;
e) sã urmãreascã lunar, în cadrul aceluiaşi DCI, raportul dintre consumul de medicamente, al cãror preţ pe unitate terapeuticã/preţ de vânzare cu amãnuntul, dupã caz, este mai mic sau egal cu preţul de referinţã, şi total consum medicamente; sã urmãreascã lunar evoluţia consumului de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu, comparativ cu fondul alocat cu aceastã destinaţie, luând mãsurile ce se impun;
f) sã informeze furnizorii de medicamente în prealabil într-un numãr de zile similar celui prevãzut la art. 4 alin. (1), cu privire la condiţiile de contractare şi la modificãrile apãrute ulterior ca urmare a modificãrii actelor normative, prin intermediul paginii web a casei de asigurãri de sãnãtate, precum şi prin e-mail la adresele comunicate oficial de cãtre furnizori cu excepţia situaţiilor impuse de actele normative;
g) sã înmâneze la momentul finalizãrii controlului procesele-verbale de constatare furnizorilor de medicamente sau, dupã caz, sã comunice acestora notele de constatare întocmite în termen de maximum o zi lucrãtoare de la data prezentãrii în vederea efectuãrii controlului;
h) sã aducã la cunoştinţa furnizorilor de medicamente numele şi codul de parafã ale medicilor care nu mai sunt în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate, cel mai târziu la data încetãrii relaţiilor contractuale dintre casa de asigurãri de sãnãtate şi medicii respectivi;
i) sã deducã spre soluţionare organelor abilitate situaţiile în care constatã neconformitatea documentelor depuse de cãtre furnizori, pentru a cãror corectitudine furnizorii depun declaraţii pe propria rãspundere;
j) sã publice pe pagina web proprie lista farmaciilor cu care se aflã în relaţie contractualã şi care participã la sistemul organizat pentru asigurarea continuitãţii privind furnizarea medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu în zilele de sâmbãtã, duminicã şi de sãrbãtori legale, precum şi pe timpul nopţii;
k) sã aducã la cunoştinţa furnizorilor de medicamente, prin publicare zilnicã pe pagina web proprie, situaţia fondurilor lunare aprobate şi a fondurilor disponibile de la data publicãrii pânã la sfârşitul lunii în curs pentru eliberarea medicamentelor;
l) sã publice lunar, pe pagina web proprie, totalul plãţilor efectuate în luna anterioarã cãtre furnizorii de medicamente.
SECŢIUNEA a 3-a
Modalitãţile de decontare a medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu, precum şi a unor materiale sanitare specifice care se acordã pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sãnãtate cu scop curativ
ART. 102
(1) Suma maximã care se suportã de casele de asigurãri de sãnãtate din Fond este cea corespunzãtoare aplicãrii procentului de compensare a medicamentelor asupra preţului de referinţã.
(2) Suma maximã care se suportã din Fond corespunzãtoare medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã pentru afecţiunile cronice prevãzute în norme, pentru care se organizeazã evidenţã distinctã la nivelul medicului de familie, medicului de specialitate din ambulatoriu, va avea în vedere mecanismul cost - eficienţã - rezultat, conform unei metodologii aprobate prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate.
(3) Procentul de compensare a medicamentelor corespunzãtoare DCI-urilor prevãzute în sublista A este de 90% din preţul de referinţã, al celor din sublista B este de 50% din preţul de referinţã, iar al celor din secţiunile C1 şi C3 din sublista C este de 100% din preţul de referinţã.
(4) Procentul de compensare a medicamentelor corespunzãtoare DCI-urilor prevãzute în sublista B este de 90% din preţul de referinţã, din care 50% se suportã din bugetul Fondului şi 40% din transferuri din bugetul Ministerului Sãnãtãţii cãtre bugetul Fondului, pentru prescripţiile a cãror contravaloare la nivelul preţului de referinţã/prescripţie este de pânã la 330 lei/lunã şi de care beneficiazã pensionarii cu venituri numai din pensii de pânã la 700 lei/lunã.
(5) Preţul de referinţã pentru medicamentele cu şi fãrã contribuţie personalã prescrise în tratamentul ambulatoriu se defineşte pentru fiecare sublistã pe baza unei metode de calcul care sã asigure creşterea accesului asiguraţilor la medicamente în condiţiile utilizãrii eficiente a Fondului, luând în calcul urmãtoarele elemente: grupele terapeutice sau DCI, dupã caz, formele farmaceutice asimilabile, doza zilnicã standard stabilitã conform regulilor OMS sau cantitatea de substanţã activã, dupã caz.
(6) Lista preţurilor de referinţã pe unitate terapeuticã aferente medicamentelor - denumiri comerciale din catalogul naţional al preţurilor medicamentelor de uz uman autorizate de punere pe piaţã (CANAMED), aprobat prin ordin al ministrului sãnãtãţii, elaboratã de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate şi metoda de calcul pentru sublistele A, B şi C - secţiunile C1 şi C3 din sublistã se aprobã prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. În listã se cuprind preţurile de referinţã aprobate prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. Medicamentele din CANAMED, pentru care deţinãtorul autorizaţiei de punere pe piaţã nu face dovada prezenţei pe piaţã a acestora în ultimele 3 luni, nu se cuprind în procedura de calcul a preţului de referinţã şi implicit în Lista preţurilor de referinţã pe unitate terapeuticã aferente medicamentelor - denumiri comerciale.
(7) Decontarea pentru activitatea curentã a anului 2011 se efectueazã în ordine cronologicã, pânã la 180 de zile calendaristice de la data validãrii facturilor conform alin. (9).
(8) Decontarea contravalorii medicamentelor care se elibereazã prin farmaciile cu circuit deschis în cadrul unor programe naţionale de sãnãtate cu scop curativ se face în conformitate cu prevederile <>Hotãrârii Guvernului nr. 1.388/2010 privind aprobarea programelor naţionale de sãnãtate pentru anii 2011-2012.
(9) În termen de 30 de zile calendaristice de la data depunerii facturii de cãtre farmacie la casa de asigurãri de sãnãtate, aceasta se va valida în sensul acordãrii vizei "bun de platã" de cãtre casa de asigurãri de sãnãtate, ca urmare a verificãrii facturilor şi a borderourilor centralizatoare, în condiţiile respectãrii prevederilor art. 99 lit. g) şi v).
(10) Din fondul total aprobat consumului de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã, casa de asigurãri de sãnãtate stabileşte sume distincte pentru medicamentele eliberate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice, în condiţiile stabilite prin norme.
(11) Decontarea contravalorii medicamentelor care se elibereazã prin farmaciile cu circuit deschis în cadrul programelor naţionale de sãnãtate cu scop curativ finanţate prin transferuri din bugetul Ministerului Sãnãtãţii cãtre bugetul Fondului se face în conformitate cu prevederile <>Hotãrârii Guvernului nr. 1.388/2010.
ART. 103
(1) Modalitãţile de prescriere, de eliberare şi de decontare a medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu se stabilesc prin norme. Medicii prescriu medicamentele sub forma denumirii comune internaţionale DCI, iar în cazuri justificate medical, prescrierea se face pe denumire comercialã, cu precizarea pe prescripţie şi a denumirii comune internaţionale (DCI) corespunzãtoare. Cu excepţia cazurilor în care medicul recomandã o anumitã denumire comercialã, recomandarea farmacistului pentru denumirile comerciale aferente DCI-ului prescris de medic se face în ordine crescãtoare a preţului, începând cu medicamentul cel mai ieftin din cadrul DCI-ului respectiv. Pentru bolile cronice, medicii pot prescrie unui asigurat medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã, cu respectarea urmãtoarelor condiţii:
a) pentru sublistele A şi B - o singurã prescripţie lunar, cu maximum 7 medicamente. Valoarea totalã a medicamentelor din sublista B, calculatã la nivelul preţului de referinţã, este de pânã la 330 lei pe lunã;
b) în situaţia în care într-o lunã se prescrie un medicament din sublista B notat cu #, cu o valoare maximã a tratamentului pe o lunã, calculatã la nivelul preţului de referinţã, mai mare de 330 lei, nu se mai prescriu în luna respectivã şi alte medicamente din sublista B;
c) o singurã prescripţie din sublista B lunar pentru pensionarii cu venituri numai din pensii de pânã la 700 lei/lunã, a cãrei contravaloare la nivelul preţului de referinţã este de pânã la 330 lei pe lunã/prescripţie, şi un numãr de maximum 3 medicamente, situaţie în care nu beneficiazã de medicamente din sublista B în condiţiile prevãzute la lit. a) şi b), cu compensare de 90% din preţul de referinţã. În acest caz, se pot prescrie maximum 7 medicamente din sublistele A şi B;
d) pentru sublista C secţiunea C1 - pe fiecare cod de boalã, o singurã prescripţie lunar, cu maximum 3 medicamente;
e) pentru sublista C secţiunea C3 - o singurã prescripţie lunar, cu maximum 4 medicamente.
(2) Prin excepţie, în cazul medicamentelor prevãzute în tabelul II din anexa la <>Legea nr. 339/2005 privind regimul juridic al plantelor, substanţelor şi preparatelor stupefiante şi psihotrope, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, se pot emite pentru acelaşi asigurat mai multe prescripţii, conform reglementãrilor legale în vigoare.
(3) Casele de asigurãri de sãnãtate sunt obligate sã aducã la cunoştinţa furnizorilor de servicii medicale şi asiguraţilor cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescripţie medicalã pe lunã, atât pentru medicamentele cuprinse în sublista A, cât şi pentru cele cuprinse în sublista B, precum şi cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescripţie medicalã pe lunã pentru fiecare cod de boalã, pentru medicamentele cuprinse în sublista C secţiunea C1, şi mai mult de o prescripţie medicalã pe lunã, pentru medicamentele cuprinse în sublista C secţiunea C3; în aceastã situaţie, asiguraţii respectivi nu mai beneficiazã de o altã prescripţie medicalã pentru perioada acoperitã cu medicamentele eliberate suplimentar, cu excepţia situaţiei prevãzute la alin. (2).
(4) Pentru persoanele prevãzute în legile speciale, care beneficiazã de gratuitate suportatã din Fond, în condiţiile legii, casele de asigurãri de sãnãtate suportã integral contravaloarea medicamentelor al cãror preţ pe unitatea terapeuticã este mai mic sau egal cu preţul de referinţã, corespunzãtoare medicamentelor cuprinse în sublistele pentru care se calculeazã preţ de referinţã pentru forme farmaceutice asimilabile, cu respectarea prevederilor referitoare la prescrierea medicamentelor.
(5) Pe acelaşi formular de prescripţie se pot înscrie medicamente din subliste diferite. Farmaciile întocmesc un borderou centralizator cu evidenţã distinctã pentru fiecare sublistã, cu excepţia medicamentelor corespunzãtoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice aprobate prin comisiile de experţi ai Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, precum şi a medicamentelor corespunzãtoare DCI-urilor din sublista B pentru pensionarii care beneficiazã de prescripţii în condiţiile prevãzute la art. 102 alin. (4), în condiţiile prevãzute în norme, pentru care medicul utilizeazã formulare de prescripţie distincte, iar farmacia completeazã borderouri distincte.
(6) Copiii cu vârsta cuprinsã între 0 şi 12 luni beneficiazã de medicamente gratuite, fãrã plafonare valoricã şi cantitativã. Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecţiunilor copiilor cu vârsta cuprinsã între 0 şi 12 luni se suportã din Fond, conform prevederilor legale în vigoare.
(7) Perioadele pentru care pot fi prescrise medicamentele sunt de 3-5 zile în afecţiuni acute, de 8-10 zile în afecţiuni subacute şi de pânã la 30 de zile pentru bolnavii cu afecţiuni cronice. Pentru bolnavii cu boli cronice stabilizate şi cu schemã terapeuticã stabilã, medicii de familie pot prescrie medicamente pentru o perioadã de pânã la 90 de zile, perioada fiind stabilitã de comun acord de medicul prescriptor şi asiguratul beneficiar al prescripţiei medicale. Asiguraţii respectivi nu mai beneficiazã de o altã prescripţie medicalã pentru boala cronicã respectivã pentru perioada acoperitã de prescripţia medicalã.
ART. 104
(1) Medicamentele cu şi fãrã contribuţie personalã pentru tratamentul în ambulatoriu se acordã pe bazã de prescripţie medicalã eliberatã de medicii care sunt în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate.
(2) Pentru elevii şi studenţii care urmeazã o formã de învãţãmânt în altã localitate decât cea de reşedinţã, în caz de urgenţã medicalã, medicul din cabinetul şcolar sau studenţesc poate prescrie medicamente numai pentru afecţiuni acute, pentru maximum 3 zile. Medicii respectivi au obligaţia sã transmitã prin scrisoare medicalã medicului de familie la care este înscris elevul sau studentul diagnosticul şi tratamentul prescris; scrisoarea medicalã va fi un document tipizat care se întocmeşte în douã exemplare, din care un exemplar rãmâne la medic, iar un exemplar este expediat medicului de familie, direct sau prin intermediul asiguratului. Medicii dentişti din cabinetele stomatologice şcolare şi studenţeşti pot prescrie medicamente numai pentru afecţiuni acute, pentru maximum 3 zile. Medicii din cãminele de bãtrâni pot prescrie medicamente numai pentru maximum 3 zile, pentru bolnavii nedeplasabili sau cu afecţiuni acute din aceste instituţii, dacã nu sunt înscrişi în lista unui medic de familie. Medicii din instituţiile aflate în coordonarea Autoritãţii Naţionale pentru Persoanele cu Handicap pot prescrie medicamente numai pentru maximum 3 zile pentru bolnavii nedeplasabili sau cu afecţiuni acute din aceste instituţii, în situaţia în care persoanele instituţionalizate nu sunt înscrise în lista unui medic de familie. Medicii din unitãţile şi compartimentele de primire a urgenţelor din cadrul spitalelor ce sunt finanţate din bugetul de stat pot prescrie medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu numai pentru afecţiuni acute, pentru maximum 3 zile. Medicii care îşi desfãşoarã activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sãnãtate mintalã, respectiv centre de sãnãtate mintalã şi staţionar de zi psihiatrie, cabinete de planificare familialã, cabinete de medicinã dentarã care nu se aflã în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate, care se aflã în structura spitalului ca unitãţi fãrã personalitate juridicã, pot prescrie medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu, corespunzãtor DCI-urilor prevãzute în <>Hotãrârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzãtoare medicamentelor de care beneficiazã asiguraţii, cu sau fãrã contribuţie personalã, pe bazã de prescripţie medicalã, în sistemul de asigurãri sociale de sãnãtate, cu modificãrile şi completãrile ulterioare. Casele de asigurãri de sãnãtate încheie convenţii cu medicii/medicii dentişti din cabinetele şcolare şi studenţeşti, medicii din cãminele de bãtrâni, medicii din instituţiile aflate în coordonarea Autoritãţii Naţionale pentru Persoanele cu Handicap, cu unitãţile sanitare pentru medicii care îşi desfãşoarã activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sãnãtate mintalã, respectiv centre de sãnãtate mintalã şi staţionar de zi psihiatrie, cabinete de planificare familialã, cabinete de medicinã dentarã care nu se aflã în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate, care se aflã în structura spitalului ca unitãţi fãrã personalitate juridicã, şi cu medicii din unitãţile şi compartimentele de primire a urgenţelor din cadrul spitalelor ce sunt finanţate din bugetul de stat, în vederea recunoaşterii prescripţiilor medicale pentru medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã eliberate de cãtre aceştia. Modelul convenţiei este cel prevãzut în norme. Prin medici/medici dentişti din cabinetele şcolare şi studenţeşti se înţelege medicii din cabinetele medicale şi stomatologice din şcoli şi unitãţi de învãţãmânt superior, finanţate de la bugetul de stat.
SECŢIUNEA a 4-a
Sancţiuni, condiţii de reziliere, suspendare şi încetare a contractelor de furnizare de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu
ART. 105
Contractul de furnizare de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu se reziliazã de plin drept printr-o notificare scrisã a casei de asigurãri de sãnãtate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobãrii acestei mãsuri ca urmare a constatãrii urmãtoarelor situaţii:
a) dacã farmacia evaluatã nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnãrii contractului;
b) dacã, din motive imputabile farmaciei evaluate, aceasta îşi întrerupe activitatea pe o perioadã mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) în cazul expirãrii perioadei de 30 de zile calendaristice de la retragerea de cãtre organele în drept a autorizaţiei de funcţionare;
d) la expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de cãtre organele în drept a dovezii de evaluare a farmaciei;
e) dacã farmacia evaluatã înlocuieşte medicamentele şi/sau materialele sanitare neeliberate din prescripţia medicalã cu orice alte medicamente sau produse din farmacie;
f) odatã cu prima constatare, dupã aplicarea de 3 ori în cursul unui an a mãsurilor prevãzute la art. 109 alin. (1); pentru societãţile comerciale farmaceutice în cadrul cãrora funcţioneazã mai multe farmacii/oficine locale de distribuţie, odatã cu prima constatare, dupã aplicarea la nivelul societãţii a mãsurilor prevãzute la art. 109 alin. (1) de câte 3 ori pe an pentru nerespectarea programului de lucru de cãtre fiecare farmacie/oficinã localã de distribuţie din structura societãţii farmaceutice; dacã la nivelul societãţii comerciale se aplicã de 3 ori în cursul unui an mãsurile prevãzute la art. 109 alin. (1) pentru nerespectarea programului de lucru de cãtre aceeaşi farmacie/aceeaşi oficinã localã de distribuţie din structura sa, la a patra constatare rezilierea contractului opereazã numai pentru farmacia/oficina localã de distribuţie la care se înregistreazã aceste situaţii şi se modificã corespunzãtor contractul;
g) în cazul nerespectãrii termenelor de depunere a facturilor însoţite de borderouri şi prescripţii medicale privind eliberarea de medicamente conform contractului, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate, pentru o perioadã de douã luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni într-un an;
h) la a doua constatare a nerespectãrii în cursul unui an a oricãreia dintre obligaţiile prevãzute la art. 99 lit. c), f), h), m), o), q), t), ţ), u) w) şi z);
i) la a patra constatare a nerespectãrii în cursul unui an a oricãreia dintre obligaţiile prevãzute la art. 99 lit. a), b), e), g), j), k), l), n), p), r), s), ş), v) şi x); pentru nerespectarea obligaţiei prevãzute la art. 99 lit. b) nu se reziliazã contractul în situaţia în care vina nu este exclusiv a farmaciei, adusã la cunoştinţa casei de asigurãri de sãnãtate de cãtre aceasta printr-o declaraţie scrisã;
j) în cazul refuzului furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate şi ale caselor de asigurãri de sãnãtate actele de evidenţã financiar-contabilã a medicamentelor şi/sau materialelor sanitare eliberate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
ART. 106
(1) Contractul de furnizare de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu se suspendã cu data la care a intervenit una dintre urmãtoarele situaţii:
a) încetarea valabilitãţii sau revocarea de cãtre autoritãţile competente a oricãrui act dintre documentele prevãzute la art. 98 alin. (1) lit. a)-d) şi nerespectarea obligaţiei prevãzute la art. 99 lit. ) cu condiţia ca furnizorul sã facã dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea acestuia; suspendarea opereazã pentru o perioadã de maximum 30 de zile lucrãtoare de la data încetãrii valabilitãţii/revocãrii acestuia;
b) în cazurile de forţã majorã confirmate de autoritãţile publice competente, pânã la încetarea cazului de forţã majorã, dar nu mai mult de 6 luni, sau pânã la data ajungerii la termen a contractului;
c) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe bazã de documente justificative prezentate casei de asigurãri de sãnãtate;
d) nerespectarea de cãtre furnizorii de medicamente a termenelor de platã a contribuţiei la Fond, de la data constatãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din evidenţele proprii sau ca urmare a controalelor efectuate de cãtre acestea la furnizori pânã la data la care aceştia îşi achitã obligaţiile la zi ori pânã la data ajungerii la termen a contractului; suspendarea se face dupã 30 de zile calendaristice de la data la care casa de asigurãri de sãnãtate a efectuat ultima platã cãtre furnizor.
(2) Decontarea medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu eliberate de farmacii conform contractelor încheiate se suspendã de la data de înregistrare a documentului prin care se constatã nesoluţionarea pe cale amiabilã a unor litigii între pãrţile contractante doar pânã la data la care contravaloarea acestor medicamente atinge valoarea concurentã sumei care a fãcut obiectul litigiului, în condiţiile stabilite prin norme.
ART. 107
Contractul de furnizare de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu înceteazã în urmãtoarele situaţii:
a) de drept la data la care a intervenit una din urmãtoarele situaţii:
a1) furnizorul de medicamente se mutã din raza administrativ-teritorialã a casei de asigurãri de sãnãtate cu care se aflã în relaţie contractualã;
a2) încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare a furnizorului de medicamente;
a3) încetarea definitivã a activitãţii casei de asigurãri de sãnãtate;
b) din motive imputabile furnizorului prin reziliere;
c) acordul de voinţã al pãrţilor;
d) denunţarea unilateralã a contractului de cãtre reprezentantul legal al farmaciei sau al casei de asigurãri de sãnãtate, printr-o notificare scrisã şi motivatã, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului;
e) denunţarea unilateralã a contractului de cãtre reprezentantul legal al casei de asigurãri de sãnãtate printr-o notificare scrisã privind expirarea termenului de suspendare a contractului în condiţiile art. 106 alin. (1) lit. a), cu excepţia revocãrii dovezii de evaluare a furnizorului.
ART. 108
(1) Pentru societãţile comerciale farmaceutice în cadrul cãrora funcţioneazã mai multe farmacii/oficine locale de distribuţie, condiţiile de reziliere a contractelor prevãzute la art. 105 lit. f), g) şi h) pentru nerespectarea prevederilor art. 99 lit. f), m) şi ţ), condiţiile de reziliere a contractelor prevãzute la art. 105 lit. i) pentru nerespectarea prevederilor art. 99 lit. r) şi condiţiile de reziliere a contractelor prevãzute la art. 105 lit. i) pentru nerespectarea prevederilor art. 99 lit. g) şi v) se aplicã la nivel de societate; restul condiţiilor de reziliere prevãzute la art. 105 se aplicã corespunzãtor pentru fiecare dintre farmaciile/oficinele locale de distribuţie la care se înregistreazã aceste situaţii, prin excluderea lor din contract şi modificarea contractului în mod corespunzãtor. Prevederile art. 106 şi 107 referitoare la condiţiile de suspendare, respectiv încetare se aplicã societãţii comerciale farmaceutice sau farmaciilor, respectiv oficinelor locale de distribuţie, dupã caz.
(2) În situaţia în care prin farmaciile/oficinele locale de distribuţie excluse din contractele încheiate între societãţile comerciale farmaceutice şi casa de asigurãri de sãnãtate continuã sã se elibereze medicamente cu sau fãrã contribuţie personalã în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate, casa de asigurãri de sãnãtate va rezilia contractele încheiate cu societãţile comerciale respective pentru toate farmaciile/oficinele locale de distribuţie cuprinse în aceste contracte.
ART. 109
(1) În cazul în care se constatã nerespectarea nejustificatã a programului de lucru comunicat casei de asigurãri de sãnãtate şi prevãzut în contract, suma cuvenitã pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii se diminueazã dupã cum urmeazã:
a) cu 8% la prima constatare;
b) cu 12% la a doua constatare;
c) cu 16% la a treia constatare.
(2) În cazul în care se constatã nerespectarea obligaţiilor prevãzute la art. 99 lit. a), b), e), g), j), k), l), n), p), r), s), ş) şi v), suma cuvenitã pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii se diminueazã dupã cum urmeazã:
a) la prima constatare, cu 8%;
b) la a doua constatare, cu 12%;
c) la a treia constatare, cu 16%.
Pentru nerespectarea obligaţiei prevãzute la art. 99 lit. b) nu se aplicã diminuãri ale sumei cuvenite pentru luna în care s-a înregistrat aceastã situaţie, dacã vina nu este exclusiv a farmaciei, fapt adus la cunoştinţa casei de asigurãri de sãnãtate printr-o declaraţie scrisã.
(3) În cazul în care se constatã nerespectarea obligaţiilor prevãzute la art. 99 lit. c), f), h), m), o), q), t), ţ), u), w) şi z) se diminueazã cu 16% suma cuvenitã pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii.
(4) Reţinerea sumei conform alin. (1)-(3) se face din prima platã ce urmeazã a fi efectuatã pentru furnizorii care sunt în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate.
(5) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1)-(3) se face prin platã directã sau executare silitã pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate.
(6) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurãri de sãnãtate în condiţiile alin. (1)-(3) se utilizeazã conform prevederilor legale în vigoare.
CAP. IV
Acordarea dispozitivelor medicale destinate recuperãrii unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu
SECŢIUNEA 1
Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de dispozitive medicale destinate recuperãrii unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu
ART. 110
Dispozitivele medicale se acordã, pentru o perioadã determinatã ori nedeterminatã, de cãtre furnizorii de dispozitive medicale avizaţi de Ministerul Sãnãtãţii şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
ART. 111
(1) Contractul de furnizare de dispozitive medicale se încheie între furnizorul de dispozitive medicale avizat, evaluat, prin reprezentantul legal sau împuternicitul legal al acestuia, dupã caz, şi casa de asigurãri de sãnãtate, pe baza urmãtoarelor documente:
a) certificatul de înregistrare cu cod unic de înregistrare şi certificatul de înscriere de menţiuni, dacã este cazul, sau actul de înfiinţare conform prevederilor legale în vigoare;
b) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancã;
c) dovada de evaluare, pentru sediul social şi pentru punctele de lucru, valabilã la data încheierii contractului;
d) certificatul/certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale, emis/emise de Ministerul Sãnãtãţii, şi/sau declaraţia/declaraţiile de conformitate CE, emisã/emise de producãtor, dupã caz;
e) avizul de funcţionare, dupã caz, emis de Ministerul Sãnãtãţii;
f) dovada asigurãrii de rãspundere civilã în domeniul medical pentru furnizor, valabilã la data încheierii contractului;
g) lista preţurilor de vânzare cu amãnuntul şi/sau a sumelor de închiriere pentru dispozitivele prevãzute în contractul de furnizare de dispozitive medicale încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate;
h) dovada plãţii contribuţiei la Fond pentru asigurãri sociale de sãnãtate şi a contribuţiei pentru concedii şi indemnizaţii, efectuatã conform prevederilor legale în vigoare;
i) cerere/solicitare pentru intrarea în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate;
j) dovada asigurãrii de rãspundere civilã în domeniul medical pentru personalul medico-sanitar care îşi desfãşoarã activitatea la furnizor într-o formã prevãzutã de lege şi care urmeazã sã fie înregistrat în contract şi sã funcţioneze sub incidenţa acestuia, valabilã la data încheierii contractului.
(2) Casele de asigurãri de sãnãtate solicitã documentele necesare încheierii contractelor care sunt prevãzute în prezenta hotãrâre, precum şi în norme.
SECŢIUNEA a 2-a
Drepturile şi obligaţiile furnizorilor de dispozitive medicale, precum şi obligaţiile caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 112
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de dispozitive medicale evaluaţi au urmãtoarele obligaţii:
a) sã respecte prevederile legale privind condiţiile de introducere pe piaţã, de comercializare şi de punere în funcţiune a dispozitivelor medicale;
b) sã livreze dispozitivul medical în conformitate cu recomandarea medicului şi sã asigure service pentru dispozitivul medical livrat, conform prevederilor legale în vigoare, în cazul dispozitivelor medicale care necesitã service;
c) sã livreze dispozitivele medicale şi sã desfãşoare activitãţi de protezare numai la sediul social sau la punctul/punctele de lucru pentru care deţin dovada de evaluare;
d) sã verifice la livrare, dupã caz, adaptabilitatea şi buna funcţionare a dispozitivului medical;
e) sã livreze dispozitivul medical comandat la termenul specificat în nota de comandã, astfel încât datele avute în vedere de cãtre medicul specialist la emiterea recomandãrii medicale sã nu sufere modificãri, în condiţiile în care asiguratul respectã programarea pentru probã şi predarea dispozitivului medical la comandã;
f) sã transmitã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, în vederea calculãrii preţurilor de referinţã şi a sumelor de închiriere, preţurile de vânzare cu amãnuntul şi sumele de închiriere ale dispozitivelor medicale care trebuie sã fie aceleaşi cu cele prevãzute la art. 111 alin. (1) lit. g), însoţite de certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale emise de Ministerul Sãnãtãţii şi/sau de declaraţiile de conformitate CE emise de producãtori, dupã caz;
g) sã respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;
h) sã emitã, în vederea decontãrii, şi sã depunã la casa de asigurãri de sãnãtate, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de dispozitive medicale, facturile însoţite de: copia certificatului de garanţie, declaraţie privind dispozitivele cu scopuri speciale pentru dispozitivele fabricate la comandã, dupã caz, conform prevederilor legale în vigoare, audiogramele efectuate dupã protezarea auditivã de cãtre acelaşi furnizor autorizat şi evaluat care a efectuat audiograma iniţialã pentru stabilirea diagnosticului, taloanele lunare pentru dispozitivele de protezare stomii şi incontinenţã urinarã, fotoliile rulante şi aparatele pentru administrare continuã cu oxigen, dupã caz, dovada verificãrii tehnice, dupã caz, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnãtura beneficiarului ori a aparţinãtorului acestuia (membru al familiei - pãrinte, soţ/soţie, fiu/fiicã, împuternicit legal), cu specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codului numeric personal sau a documentelor ce confirmã expedierea prin poştã, curierat, transport propriu ori închiriat şi primirea la domiciliu. Cheltuielile cu transportul dispozitivului medical la domiciliul asiguratului nu se deconteazã de casele de asigurãri de sãnãtate; împuternicitul legal al asiguratului nu poate fi reprezentant legal, asociat, administrator, angajat sau persoanã care îşi desfãşoarã activitatea într-o formã legalã de exercitare a profesiei la furnizorul de dispozitive medicale ori la furnizorul de servicii medicale la care îşi desfãşoarã activitatea medicul prescriptor;
i) sã respecte dreptul asiguratului de a alege furnizorul de dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu;
j) sã anunţe casa de asigurãri de sãnãtate, în cazul dispozitivelor medicale la comandã, despre primirea deciziilor de aprobare, în termen de maximum 10 zile lucrãtoare de la data primirii acestora;
k) sã utilizeze Sistemul informatic unic integrat. În situaţia în care se utilizeazã un alt sistem informatic, acesta trebuie sã fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligaţi sã asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor. Începând cu data implementãrii sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de dispozitive medicale evaluaţi pentru îndeplinirea acestei obligaţii;
l) sã anunţe casa de asigurãri de sãnãtate despre modificarea oricãreia dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de dispozitive medicale, în maximum 5 zile calendaristice de la data producerii modificãrii, şi sã îndeplineascã în permanenţã aceste condiţii pe durata derulãrii contractelor;
m) sã respecte toate prevederile legale în vigoare privind certificarea dispozitivelor medicale, prezentând, în acest sens, casei de asigurãri de sãnãtate cu care încheie contract documentele justificative;
n) sã reînnoiascã, pe toatã perioada de derulare a contractului, dovada de evaluare a furnizorului şi dovada asigurãrii de rãspundere civilã pentru furnizor - atât pentru sediul social, cât şi pentru punctele de lucru, precum şi dovada asigurãrii de rãspundere civilã în domeniul medical pentru personalul medico-sanitar care îşi desfãşoarã activitatea la furnizor într-o formã prevãzutã de lege şi care urmeazã sã fie înregistrat în contract şi sã funcţioneze sub incidenţa acestuia.
ART. 113
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de dispozitive medicale au urmãtoarele drepturi:
a) sã primeascã de la casa de asigurãri de sãnãtate contravaloarea dispozitivelor medicale furnizate, conform facturilor emise şi documentelor însoţitoare, inclusiv sumele de închiriere, în termen de 30 de zile de la data validãrii documentelor necesare a fi depuse în vederea decontãrii. Validarea documentelor de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate se face în termen de 10 zile lucrãtoare de la data depunerii acestora;
b) sã fie informaţi ori de câte ori este nevoie asupra modalitãţii de încheiere a contractelor de furnizare a dispozitivelor medicale, prin publicare pe pagina web a caselor de asigurãri de sãnãtate;
c) sã încaseze contribuţie personalã de la asiguraţi, în condiţiile prevãzute în norme.
ART. 114
În relaţiile contractuale cu furnizorii de dispozitive medicale, casele de asigurãri de sãnãtate au urmãtoarele obligaţii:
a) sã încheie contracte cu furnizorii de dispozitive medicale autorizaţi şi evaluaţi, astfel încât sã se asigure punerea în aplicare a prevederilor prezentei hotãrâri şi sã se facã publicã în termen de maximum 10 zile lucrãtoare de la data încheierii contractelor, inclusiv pe site-ul casei de asigurãri de sãnãtate, lista în ordine alfabeticã a acestora, cu indicarea datelor de contact pentru sediul social şi punctul de lucru din judeţul respectiv, pentru informarea asiguratului; sã actualizeze toate modificãrile fãcute la contracte prin acte adiţionale, pe perioada derulãrii contractelor, prin afişare pe pagina web şi la sediul casei de asigurãri de sãnãtate a listei acestora şi a datelor de contact, în termen de maximum 5 zile lucrãtoare de la data încheierii actelor adiţionale;
b) sã informeze în prealabil într-un numãr de zile similar celui prevãzut la art. 4 alin. (1) furnizorii de dispozitive medicale asupra condiţiilor de contractare, precum şi la modificãrile apãrute ulterior ca urmare a modificãrii actelor normative, prin intermediul paginii web a casei de asigurãri de sãnãtate, precum şi prin e-mail la adresele comunicate oficial de cãtre furnizori cu excepţia situaţiilor impuse de actele normative;
c) sã emitã decizii privind aprobarea procurãrii/închirierii dispozitivului medical, conform prevederilor legale şi în limita bugetului aprobat; modelul deciziei pentru aprobarea procurãrii/închirierii de dispozitive medicale este prevãzut în norme;
d) sã precizeze în decizia de procurare/închiriere a dispozitivului medical preţul de referinţã/suma de închiriere suportat/suportatã de casa de asigurãri de sãnãtate din Fond pentru dispozitivul medical şi sã specifice pe versoul deciziei, în ordine alfabeticã, lista furnizorilor de dispozitive medicale care furnizeazã dispozitivul medical aprobat în decizie, cu care casa de asigurãri de sãnãtate se aflã în relaţii contractuale, cu indicarea datelor de contact pentru sediul social şi punctul de lucru din judeţul respectiv, pentru informarea asiguratului;
e) sã respecte dreptul asiguratului de a-şi alege furnizorul de dispozitive medicale;
f) sã efectueze decontarea dispozitivelor medicale pentru care au fost validate documentele justificative, pe baza facturilor emise de cãtre furnizor şi a documentelor obligatorii care le însoţesc. Validarea documentelor justificative se efectueazã în termen de 10 zile lucrãtoare de la data primirii documentelor;
g) sã verifice dacã emitentul prescripţiei medicale se aflã în relaţii contractuale cu o casã de asigurãri de sãnãtate. Prin emitent se înţelege furnizorul de servicii medicale şi nu cel de dispozitive medicale;
h) sã sesizeze organelor abilitate, în vederea soluţionãrii, situaţiile în care constatã neconformitatea documentelor depuse de cãtre furnizori, pentru a cãror corectitudine furnizorii depun declaraţii pe propria rãspundere.
i) sã înmâneze, la momentul finalizãrii controlului, procesele-verbale de constatare furnizorilor de dispozitive medicale sau, dupã caz, sã comunice acestora notele de constatare întocmite în termen de maximum o zi lucrãtoare de la data prezentãrii în vederea efectuãrii controlului.
SECŢIUNEA a 3-a
Decontarea dispozitivelor medicale
ART. 115
Suma maximã care se suportã de casele de asigurãri de sãnãtate din Fond pentru fiecare dispozitiv medical sau tip de dispozitiv medical este preţul de referinţã ori, dupã caz, suma de închiriere. Preţul de referinţã şi suma de închiriere se stabilesc conform unei metodologii care se aprobã prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. Dispozitivele medicale care se acordã pentru o perioadã determinatã, prin închiriere, se stabilesc prin norme. Suma de închiriere este suma pe care o deconteazã casele de asigurãri de sãnãtate pentru dispozitivele acordate pentru o perioadã determinatã.
ART. 116
(1) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã integral preţul de vânzare cu amãnuntul al dispozitivului medical, dacã acesta este mai mic decât preţul de referinţã. Dacã preţul de vânzare cu amãnuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţã, diferenţa se suportã de asigurat prin contribuţie personalã şi se achitã direct furnizorului, care elibereazã chitanţã şi bon fiscal sau, la cererea asiguratului, şi facturã.
(2) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã integral suma de închiriere a dispozitivului medical, dacã aceasta este mai micã decât suma de închiriere stabilitã conform metodologiei aprobate prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. Dacã suma de închiriere a dispozitivului medical este mai mare decât suma de închiriere stabilitã conform metodologiei aprobate prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, diferenţa se suportã de asigurat prin contribuţie personalã şi se achitã direct furnizorului, care elibereazã chitanţã şi bon fiscal sau, la cererea asiguratului, şi facturã.
(3) Pentru persoanele prevãzute în legi speciale, care beneficiazã de gratuitate din Fond în condiţiile prevederilor legale în vigoare, în situaţia în care pentru un dispozitiv medical preţurile de vânzare cu amãnuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflaţi în relaţie contractualã cu aceeaşi casã de asigurãri de sãnãtate sunt mai mari decât preţul de referinţã al acestui dispozitiv medical, casa de asigurãri de sãnãtate deconteazã contravaloarea dispozitivului medical la preţul cel mai mic de vânzare cu amãnuntul. În situaţia în care pentru un dispozitiv medical, preţurile de vânzare cu amãnuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflaţi în relaţie contractualã cu aceeaşi casã de asigurãri de sãnãtate sunt mai mici sau mai mari decât preţul de referinţã, casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã integral preţul de vânzare cu amãnuntul al dispozitivului medical dacã acesta este mai mic decât preţul de referinţã, respectiv preţul de referinţã, dacã preţul de vânzare cu amãnuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţã.
(4) Pentru persoanele prevãzute în legi speciale, care beneficiazã de gratuitate din Fond în condiţiile prevederilor legale în vigoare, în situaţia în care pentru un dispozitiv medical sumele de închiriere ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflaţi în relaţie contractualã cu aceeaşi casã de asigurãri de sãnãtate sunt mai mari decât suma de închiriere a acestui dispozitiv medical, stabilitã conform metodologiei aprobate prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, casa de asigurãri de sãnãtate deconteazã suma de închiriere cea mai micã. În situaţia în care pentru un dispozitiv medical sumele de închiriere ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflaţi în relaţie contractualã cu aceeaşi casã de asigurãri de sãnãtate sunt mai mici sau mai mari decât suma de închiriere stabilitã conform metodologiei aprobate prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã integral suma de închiriere a dispozitivului medical, dacã aceasta este mai micã decât suma de închiriere stabilitã conform metodologiei aprobate prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, respectiv suma de închiriere stabilitã conform metodologiei aprobate prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, dacã suma de închiriere a dispozitivului medical este mai mare.
ART. 117
(1) Pentru încadrarea în fondul aprobat pentru acordarea de dispozitive medicale şi asigurarea accesului asiguraţilor la toate categoriile de dispozitive medicale, casele de asigurãri de sãnãtate vor analiza lunar numãrul de cereri, respectiv numãrul de decizii privind aprobarea procurãrii/închirierii dispozitivelor medicale emise în luna anterioarã, alcãtuind, dupã caz, liste de prioritate pentru asiguraţi, pe categorii de dispozitive medicale.
(2) Criteriile de prioritate, precum şi cele pentru soluţionarea listelor de prioritate ţin cont de data înregistrãrii cererilor la casa de asigurãri de sãnãtate şi de nivelul de urgenţã, se stabilesc de cãtre serviciul medical al casei de asigurãri de sãnãtate, cu avizul Consiliului de administraţie, se aprobã prin decizie de cãtre preşedintele-director general şi se publicã pe pagina web a casei de asigurãri de sãnãtate.
ART. 118
(1) Dispozitivele medicale se acordã în baza prescripţiei medicale eliberate de medicul de specialitate aflat în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate, direct sau prin reprezentantul legal, şi a cererii scrise întocmite de asigurat, de cãtre unul dintre membrii de familie (pãrinte, soţ/soţie, fiu/fiicã), de cãtre o persoanã împuternicitã legal în acest sens de cãtre asigurat sau de cãtre reprezentantul legal al asiguratului. Împuternicitul legal al asiguratului nu poate fi reprezentant legal, asociat, administrator, angajat sau persoanã care îşi desfãşoarã activitatea într-o formã legalã de exercitare a profesiei la furnizorul de dispozitive medicale ori la furnizorul de servicii medicale la care îşi desfãşoarã activitatea medicul prescriptor. Prescripţia medicalã va conţine în mod obligatoriu numele casei de asigurãri de sãnãtate cu care medicul care elibereazã prescripţia medicalã se aflã în relaţie contractualã şi numãrul contractului. Prescripţia medicalã va fi întocmitã în limita competenţei medicului prescriptor. Cererea se înregistreazã la casa de asigurãri de sãnãtate în ale cãrei evidenţe se aflã asiguratul. Medicul sau reprezentantul legal al medicului reprezintã furnizorul de servicii medicale, şi nu cel de dispozitive medicale.
(2) Pentru dispozitivele de protezare stomii şi incontinenţã urinarã recomandarea se poate face şi de cãtre medicul de familie pe lista cãruia se aflã înscris asiguratul, aflat în relaţie contractualã cu aceeaşi casã de asigurãri de sãnãtate unde este în evidenţã şi asiguratul, în baza scrisorii medicale, conform modelului prevãzut în norme sau biletului de ieşire din spital transmise de cãtre medicul de specialitate aflat în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate. Prescripţia medicalã va conţine în mod obligatoriu în acest caz şi numele casei de asigurãri de sãnãtate cu care medicul de specialitate care a transmis scrisoarea medicalã/ biletul de ieşire din spital se aflã în relaţie contractualã şi numãrul contractului încheiat de cãtre acesta sau reprezentantul legal.
(3) Modul de prescriere, procurare/închiriere şi decontare a dispozitivelor medicale se stabileşte prin norme.
(4) Termenele de înlocuire se stabilesc prin norme.
(5) Medicii de specialitate aflaţi în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate, care prescriu dispozitive medicale şi îşi desfãşoarã activitatea în cadrul unei unitãţi sanitare autorizate şi evaluate, nu pot reprezenta interesele unui furnizor de dispozitive medicale.
SECŢIUNEA a 4-a
Sancţiuni, condiţii de reziliere, încetare şi suspendare a contractelor de furnizare de dispozitive medicale
ART. 119
Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliazã de plin drept printr-o notificare scrisã a casei de asigurãri de sãnãtate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobãrii acestei mãsuri ca urmare a constatãrii urmãtoarelor situaţii:
a) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la retragerea de cãtre organele în drept a avizului de funcţionare a furnizorului de dispozitive medicale;
b) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de cãtre organele în drept a dovezii de evaluare a furnizorului;
c) furnizarea de dispozitive medicale pentru care furnizorul nu deţine certificat de înregistrare a dispozitivului medical, emis de Ministerul Sãnãtãţii şi/sau declaraţia de conformitate CE emisã de producãtor, dupã caz;
d) la a doua constatare a nerespectãrii în cursul unui an a oricãreia dintre obligaţiile prevãzute la art. 112 lit. a), b), c), d), g), i), k) şi l);
e) la a patra constatare a nerespectãrii oricãreia dintre obligaţiile prevãzute la art. 112 lit. e), h) şi j);
f) refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate şi ale caselor de asigurãri de sãnãtate toate documentele justificative şi cele de evidenţã financiar-contabilã privind livrarea, punerea în funcţiune şi service-ul dispozitivelor medicale furnizate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind decontarea din Fond;
g) dacã din motive imputabile furnizorului de dispozitive medicale acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadã mai mare de 30 de zile calendaristice.
ART. 120
Contractul de furnizare de dispozitive medicale înceteazã în urmãtoarele situaţii:
a) de drept, la data la care a intervenit una dintre urmãtoarele situaţii:
a1) încetarea, prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, a furnizorului de dispozitive medicale;
a2) încetarea definitivã a activitãţii caselor de asigurãri de sãnãtate;
b) din motive imputabile furnizorului prin reziliere;
c) acordul de voinţã al pãrţilor;
d) denunţarea unilateralã a contractului de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale sau al casei de asigurãri de sãnãtate, printr-o notificare scrisã şi motivatã, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului;
e) denunţarea unilateralã a contractului de cãtre reprezentantul legal al casei de asigurãri de sãnãtate printr-o notificare scrisã privind expirarea termenului de suspendare a contractului în condiţiile art. 121 alin. (1) lit. d), cu excepţia revocãrii dovezii de evaluare a furnizorului şi a retragerii avizului de funcţionare a furnizorului.
ART. 121
(1) Contractul de furnizare de dispozitive medicale se suspendã începând cu data la care a intervenit una dintre urmãtoarele situaţii:
a) pentru cazurile de forţã majorã confirmate de autoritãţile publice competente, pânã la încetarea cazului de forţã majorã, dar nu mai mult de 6 luni, sau pânã la data ajungerii la termen a contractului;
b) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective pe bazã de documente justificative prezentate casei de asigurãri de sãnãtate;
c) nerespectarea de cãtre furnizori a termenelor de platã a contribuţiei la Fond, de la data constatãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din evidenţele proprii sau ca urmare a controalelor efectuate de cãtre acestea la furnizori, pânã la data la care aceştia îşi achitã obligaţiile la zi sau pânã la data ajungerii la termen a contractului; suspendarea se face dupã 30 de zile calendaristice de la data la care casa de asigurãri de sãnãtate a efectuat ultima platã cãtre furnizor;
d) încetarea valabilitãţii sau revocarea de cãtre autoritãţile competente a oricãruia dintre documentele prevãzute la art. 111 alin. (1) lit. a), b), c) şi nerespectarea obligaţiei prevãzute la art. 112 lit. n), cu condiţia ca furnizorul sã facã dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea/dobândirea acestuia; suspendarea opereazã pentru o perioadã de maximum 30 de zile calendaristice de la data încetãrii valabilitãţii/retragerii/ revocãrii acestuia.
(2) Decontarea dispozitivelor medicale acordate conform contractelor încheiate se suspendã de la data de înregistrare a documentului prin care se constatã nesoluţionarea pe cale amiabilã a unor litigii între pãrţile contractante doar pânã la data la care contravaloarea acestor dispozitive medicale atinge valoarea concurentã sumei care a fãcut obiectul litigiului, în condiţiile stabilite prin norme.
ART. 122
(1) În cazul în care se constatã nerespectarea obligaţiilor prevãzute la art. 112 lit. e), h) şi j), suma cuvenitã pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii se diminueazã dupã cum urmeazã:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
(2) În cazul în care se constatã nerespectarea obligaţiilor prevãzute la art. 112 lit. a), b), c), d), g), i), k) şi l), se diminueazã cu 30% suma cuvenitã pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii.
(3) Reţinerea sumei conform alin. (1) şi (2) se face din prima platã ce urmeazã a fi efectuatã, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate.
(4) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) şi (2) se face prin platã directã sau executare silitã, pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate.
(5) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurãri de sãnãtate în condiţiile alin. (1) şi (2) se utilizeazã conform prevederilor legale în vigoare.
CAP. V
Dispoziţii finale
ART. 123
(1) Lista serviciilor medicale şi lista dispozitivelor medicale de care beneficiazã asiguraţii în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate sunt prevãzute în norme.
(2) Serviciile medicale de consultaţii şi diagnostic ce pot fi furnizate la distanţã şi modalitãţile de acordare sunt prevãzute în norme.
ART. 124
Centrele de sãnãtate cu personalitate juridicã înfiinţate de Ministerul Sãnãtãţii, care au în structurã paturi de spital şi ambulatoriu, încheie contract direct cu casele de asigurãri de sãnãtate pentru activitatea medicalã desfãşuratã în calitate de furnizor de servicii medicale. Aceste centre de sãnãtate sunt asimilate cu spitalele comunale. Pentru serviciile medicale acordate se aplicã aceleaşi prevederi prevãzute în prezentul contract-cadru şi în norme, referitoare la serviciile medicale spitaliceşti şi serviciile medicale ambulatorii.
ART. 125
Pentru centrele de sãnãtate cu paturi, fãrã personalitate juridicã, înfiinţate de Ministerul Sãnãtãţii, care se aflã în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurãri de sãnãtate şi activitatea medicalã desfãşuratã în centrul de sãnãtate, considerat secţie a spitalului respectiv.
ART. 126
Pentru centrele de sãnãtate fãrã paturi şi fãrã personalitate juridicã, înfiinţate de Ministerul Sãnãtãţii, care se aflã în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurãri de sãnãtate şi activitatea medicalã desfãşuratã în centrul de sãnãtate.
ART. 127
Casele de asigurãri de sãnãtate încheie contracte cu centrele de sãnãtate multifuncţionale separat pentru fiecare tip de asistenţã medicalã, conform prevederilor prezentului contract-cadru şi ale normelor, pentru tipurile de asistenţã medicalã respective.
ART. 128
Începând cu data intrãrii în vigoare a dispoziţiilor prezentei hotãrâri, contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente, cu şi fãrã contribuţie personalã, în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale se încheie pânã la data de 31 decembrie 2012. Decontarea serviciilor medicale, medicamentelor şi a dispozitivelor medicale aferente lunii decembrie a anului în curs se poate efectua în luna decembrie pentru serviciile efectuate şi facturate pânã la data prevãzutã în documentele justificative depuse în vederea decontãrii, în limita bugetului aprobat, urmând ca diferenţa reprezentând servicii realizate şi nedecontate sã se deconteze în luna ianuarie a anului urmãtor.
ART. 129
Decontarea serviciilor medicale contractate pentru trimestrul IV 2010 se face lunar, în limita creditelor bugetare deschise, urmând ca serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale şi rãmase nedecontate sã se deconteze eşalonat în anul 2011, în limita creditelor de angajament aprobate pentru anul 2010.
ART. 130
Contractele încheiate cu furnizorii de servicii medicale, de medicamente şi de dispozitive medicale pentru anul 2010 se prelungesc prin acte adiţionale pânã la încheierea noilor contracte. Suma înscrisã în actul adiţional va fi consemnatã distinct ca sumã inclusã în valoarea totalã în contractul pe anii 2011-2012. Condiţiile acordãrii asistenţei medicale în baza actului adiţional sunt cele prevãzute în actele normative în vigoare pe perioada derulãrii actelor adiţionale.
ART. 131
(1) Sunt incluse în lista de medicamente (denumiri comerciale) de care beneficiazã asiguraţii în tratamentul ambulatoriu, cu sau fãrã contribuţie personalã, pe bazã de prescripţie medicalã, în sistemul de asigurãri sociale de sãnãtate, care se aprobã prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, numai medicamentele cu studii de bioechivalenţã, cu excepţia situaţiilor în care medicamentul respectiv nu este inclus în lista medicamentelor care necesitã studii de bioechivalenţã, conform normelor în vigoare, şi a situaţiilor în care pentru o anumitã denumire comunã internaţionalã nu existã medicamente care deţin astfel de studii.
(2) Criteriile prevãzute la alin. (1) se aplicã şi în cazul medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecţiunilor persoanelor prevãzute la <>art. 213 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 95/2006, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, precum şi pentru femeile gravide şi lãuze.
ART. 132
Furnizorii de servicii medicale au obligaţia de a respecta ghidurile şi protocoalele de practicã medicalã elaborate conform dispoziţiilor legale în vigoare.
ART. 133
(1) Este interzisã eliberarea în cadrul cabinetelor medicale, aflate în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate, indiferent de forma lor de organizare, a medicamentelor corespunzãtoare DCI-urilor prevãzute în <>Hotãrârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, cu excepţia situaţiilor expres prevãzute de legislaţia în vigoare. În urma oricãror sesizãri privind eliberarea în cadrul cabinetelor medicale a medicamentelor, cu excepţia celor prevãzute de legislaţia în vigoare, reprezentanţii Colegiului Farmaciştilor din România au dreptul de a participa la verificãrile fãcute de organele de control ale Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate/caselor de asigurãri de sãnãtate.
(2) În cazul nerespectãrii prevederilor alin. (1) de cãtre cabinetele medicale individuale, contractul de furnizare de servicii medicale înceteazã cu data la care casa de asigurãri de sãnãtate constatã aceastã situaţie.
(3) Pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, în cazul nerespectãrii prevederilor alin. (1), contractul de furnizare de servicii medicale se modificã prin excluderea din contract a medicilor la care se înregistreazã aceastã situaţie, începând cu data la care situaţia este constatatã de cãtre casa de asigurãri de sãnãtate.
(4) Este interzisã eliberarea fãrã prescripţie medicalã a medicamentelor corespunzãtoare DCI-urilor prevãzute în <>Hotãrârea Guvernului nr. 720/2008, cu excepţia situaţiilor expres prevãzute de legislaţia în vigoare.
ART. 134
Furnizorii de servicii medicale sunt obligaţi sã transmitã direcţiilor de sãnãtate publicã judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti datele de identificare ale persoanelor înregistrate la aceştia, pentru cazurile prevãzute de <>Hotãrârea Guvernului nr. 589/2007 privind stabilirea metodologiei de raportare şi de colectare a datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile şi de Ordinul ministrului sãnãtãţii publice nr. 1.466/2008 pentru aprobarea circuitului informaţional al fişei unice de raportare a bolilor transmisibile.
ART. 135
Casele de asigurãri de sãnãtate sunt obligate:
a) sã raporteze Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate datele solicitate privind activitatea desfãşuratã de furnizorii de servicii medicale, pe baza contractelor încheiate cu aceştia, precum şi evidenţa asiguraţilor şi a documentelor justificative utilizate în formatul şi la termenele prevãzute;
b) sã respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate; sã raporteze Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, pânã la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru, datele solicitate în vederea calculãrii valorilor definitive ale punctelor;
c) sã monitorizeze pe baza codului numeric personal al fiecãrui asigurat numãrul serviciilor medicale acordate de furnizorii cu care se aflã în relaţie contractualã şi sã afişeze lunar pe pagina web un raport privind neregulile constatate în acest sens;
d) sã monitorizeze lunar consumul de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã, pe medic şi pe asigurat, pe baza raportãrilor validate de aceasta;
e) sã ţinã evidenţa deciziilor de aprobare a dispozitivelor medicale şi a serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative pe fiecare asigurat, precum şi evidenţa dispozitivelor medicale/zile de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative decontate pe fiecare asigurat;
f) sã controleze actele de evidenţã financiar-contabilã ale serviciilor medicale furnizate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
g) sã verifice prescrierea medicamentelor şi recomandarea investigaţiilor paraclinice de cãtre furnizorii de servicii medicale, în conformitate cu reglementãrile în vigoare, şi sã afişeze lunar pe pagina web informaţii semnificative în acest sens, cu respectarea prevederilor legale în vigoare;
h) sã verifice activitatea furnizorilor de dispozitive medicale conform contractelor încheiate cu aceştia;
i) sã efectueze controlul serviciilor medicale acordate asiguraţilor conform contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale;
j) sã controleze furnizorii de medicamente privind modul de desfãşurare a activitãţii ce face obiectul contractului încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate;
k) sã utilizeze Sistemul informatic unic integrat;
l) sã afişeze pe pagina web proprie toate formularele tipizate, fãrã regim special, conform modelelor standardizate prevãzute în norme;
m) sã organizeze evidenţa contractelor pe care furnizorii din ambulatoriul de specialitate clinic le au încheiate cu furnizorii de servicii conexe actului medical, organizaţi în baza <>Ordonanţei de urgenţã a Guvernului nr. 83/2000, aprobatã cu modificãri prin <>Legea nr. 598/2001, şi, dupã caz, conform Legii 213/2004, respectiv cu furnizorii de servicii conexe actului medical care îşi desfãşoarã activitatea într-o formã legalã la furnizorul din ambulatoriul de specialitate pentru specialitãţile clinice;
n) sã respecte prevederile Hotãrârii Guvernului privind aprobarea Planului naţional de paturi pentru perioada 2011-2013;
o) sã încheie, pentru anul 2011, contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti pentru maximum 90% din cazurile de spitalizare continuã contractate în anul 2010.
ART. 136
Casele de asigurãri de sãnãtate şi furnizorii de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu, precum şi de dispozitive medicale au obligaţia de a respecta prevederile <>Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
ART. 137
Lista de servicii medicale acordate la nivel regional, precum şi modalitatea de încheiere a contractelor de furnizare de servicii medicale cu mai multe case de asigurãri de sãnãtate dintr-o anumitã regiune se stabilesc prin norme.
ART. 138
Orice împrejurare independentã de voinţa pãrţilor, intervenitã în termenele de depunere a cererilor însoţite de documentele prevãzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi negocierii contractelor sau dupã data semnãrii contractului/convenţiei şi care împiedicã executarea acestuia/acesteia, este consideratã forţã majorã şi exonereazã de rãspundere partea care o invocã. În înţelesul prezentului contract-cadru, prin forţã majorã se înţelege: rãzboi, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo. Partea care invocã forţa majorã trebuie sã anunţe cealaltã parte, în termen de 5 zile calendaristice de la data apariţiei respectivului caz de forţã majorã, şi sã prezinte un act confirmativ eliberat de autoritatea competentã din propriul judeţ, respectiv municipiul Bucureşti, prin care sã se certifice realitatea şi exactitatea faptelor şi împrejurãrilor care au condus la invocarea forţei majore.
ART. 139
Documentele justificative privind raportarea activitãţii realizate se stabilesc prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate.
ART. 140
Furnizorii nu au dreptul sã cesioneze în tot sau în parte drepturile lor în baza contractelor încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate, fãrã acordul prealabil scris al caselor de asigurãri de sãnãtate şi în lipsa avizului Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. În acest sens casele de asigurãri de sãnãtate au obligaţia de a transmite Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, pentru fiecare cerere în parte, documentele prevãzute prin Ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate pentru a obţine avizul din partea acesteia.
ART. 141
(1) În situaţia în care medicii de familie nu încheie contractele de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã la termenele şi în condiţiile prezentului contract-cadru, pentru asigurarea accesului neîngrãdit al asiguraţilor la asistenţã medicalã, medicii de specialitate din ambulatoriu pot acorda serviciile medicale prevãzute pentru asistenţa medicalã primarã.
(2) Condiţiile de acordare şi decontare a serviciilor din asistenţa medicalã primarã furnizate de medicii de specialitate din ambulatoriu se stabilesc prin norme.
ART. 142
(1) În vederea acordãrii serviciilor medicale, medicamentelor şi dispozitivelor medicale, începând cu data implementãrii sistemului cardului naţional de asigurãri sociale de sãnãtate, furnizorii au obligaţia de a solicita acest document titularilor acestuia.
(2) Serviciile medicale, medicamentele şi dispozitivele medicale acordate în alte condiţii decât cele prevãzute la alin. (1) nu se deconteazã furnizorilor de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate.
-------
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
