Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
CONTRACT-CADRU din 19 martie 2008 privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2008
EMITENT: GUVERNUL PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 252 din 1 aprilie 2008
CAP. I
Dispoziţii generale
ART. 1
(1) Furnizorii şi casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, denumite în continuare case de asigurãri de sãnãtate, aflaţi în relaţie contractualã, au obligaţia sã respecte prevederile prezentului contract-cadru şi ale normelor metodologice de aplicare a prezentului contract-cadru, elaborate de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate, în temeiul <>art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, denumite în continuare norme.
(2) Nerespectarea obligaţiilor contractuale de cãtre pãrţi conduce la aplicarea mãsurilor prevãzute în contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu, precum şi de dispozitive medicale destinate recuperãrii unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu, încheiate între furnizori şi casele de asigurãri de sãnãtate.
ART. 2
(1) Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale în ambulatoriu sunt prevãzute în norme.
(2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevãzute clauze suplimentare, negociate între pãrţile contractante, în limita prevederilor legale în vigoare.
ART. 3
(1) Casele de asigurãri de sãnãtate comunicã termenele de depunere a cererilor însoţite de documentele prevãzute de actele normative în vigoare, precum şi de alte documente, necesare încheierii şi negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale în ambulatoriu, prin afişare la sediile instituţiilor, publicare pe paginile web ale acestora şi anunţ în mass-media.
(2) În cazul în care furnizorii de servicii medicale şi de medicamente depun cererile însoţite de documentele prevãzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi negocierii contractelor, la alte termene decât cele stabilite şi comunicate de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate şi nu participã la negocierea şi încheierea contractelor în termenul stabilit de cãtre acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfãşura activitate în sistemul de asigurãri sociale de sãnãtate pânã la termenul urmãtor de contractare, cu excepţia situaţiilor ce constituie cazuri de forţã majorã, confirmate de autoritatea publicã competentã, potrivit legii, şi notificate de îndatã casei de asigurãri de sãnãtate. Casele de asigurãri de sãnãtate pot stabili şi alte termene de contractare, în funcţie de necesarul de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu sau de dispozitive medicale în ambulatoriu, în limita fondurilor alocate fiecãrui tip de asistenţã.
ART. 4
(1) Casele de asigurãri de sãnãtate au obligaţia sã deconteze contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale destinate recuperãrii unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu contractate, conform contractelor încheiate cu furnizorii.
(2) Refuzul caselor de asigurãri de sãnãtate de a deconta unele servicii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la acesta, cu precizarea temeiului legal care a stat la baza refuzului.
(3) Litigiile dintre furnizori şi casele de asigurãri de sãnãtate se soluţioneazã de cãtre Comisia de arbitraj, organizatã conform reglementãrilor legale în vigoare, sau, dupã caz, de cãtre instanţele de judecatã.
ART. 5
(1) În cazul în care contractul dintre furnizori şi casele de asigurãri de sãnãtate a încetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurãri de sãnãtate şi, dupã caz, confirmate de Comisia de arbitraj, dacã au existat contestaţii, sau de cãtre instanţele de judecatã, casele de asigurãri de sãnãtate nu vor mai intra în relaţii contractuale cu furnizorii respectivi pânã la urmãtorul termen de contractare, dar nu mai puţin de 6 luni de la data încetãrii contractului. La reluarea relaţiilor contractuale, în cazul în care contractele înceteazã din nou, din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurãri de sãnãtate nu vor mai încheia contracte cu furnizorii respectivi.
(2) În cazul în care furnizorii intrã în relaţii contractuale cu aceeaşi casã de asigurãri de sãnãtate pentru mai multe sedii secundare/puncte de lucru, nominalizate în contract, prevederile alin. (1) se aplicã corespunzãtor pentru fiecare dintre punctele de lucru.
ART. 6
(1) Organizarea şi efectuarea controlului furnizãrii serviciilor medicale, medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi dispozitivelor medicale acordate asiguraţilor în ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate se realizeazã de cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate şi casele de asigurãri de sãnãtate. La efectuarea controlului pot participa şi reprezentanţi ai Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentişti din România, Colegiului Farmaciştilor din România şi ai Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România.
(2) Controlul calitãţii serviciilor medicale acordate asiguraţilor de cãtre furnizori se organizeazã de cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate şi casele de asigurãri de sãnãtate pe baza criteriilor de calitate elaborate de Ministerul Sãnãtãţii Publice şi Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate.
(3) Controlul privind respectarea obligaţiilor contractuale ale furnizorilor se organizeazã şi se efectueazã de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate cu care aceştia se aflã în relaţii contractuale.
(4) În cazul în care controlul este efectuat de cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate, notificarea va fi transmisã furnizorului în termen de 10 zile calendaristice de la data primirii raportului de control de la Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate la casa de asigurãri de sãnãtate.
ART. 7
(1) Furnizorii au obligaţia de a pune la dispoziţia organelor de control ale caselor de asigurãri de sãnãtate actele de evidenţã financiar-contabilã a serviciilor furnizate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate.
(2) Refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control actele de evidenţã financiar-contabilã a serviciilor furnizate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate se sancţioneazã conform legii şi conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii.
ART. 8
(1) Furnizorii de servicii medicale, cu excepţia unitãţilor sanitare de medicina muncii-boli profesionale, cu personalitate juridicã, şi a secţiilor de boli profesionale, precum şi a cabinetelor de medicina muncii aflate în structura spitalelor, au obligaţia sã întocmeascã evidenţe distincte pentru cazurile ce reprezintã accidente de muncã şi boli profesionale şi sã le comunice lunar caselor de asigurãri de sãnãtate cu care sunt în relaţie contractualã. Pânã la stabilirea caracterului "de muncã" al accidentului sau a caracterului "profesional" al bolii, conform prevederilor legale în vigoare, contravaloarea serviciilor medicale şi a medicamentelor acordate persoanelor în cauzã se suportã din bugetul Fondului naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate, urmând ca decontarea sã se realizeze ulterior din contribuţiile de asigurãri pentru accidente de muncã şi boli profesionale, dupã caz. Sumele încasate de la casele de pensii pentru anul curent reconstituie plãţile. Sumele încasate de la casele de pensii pentru perioadele anterioare anului curent constituie venituri la Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate, denumit în continuare Fond, din finanţarea anului precedent.
(2) Furnizorii de servicii medicale au obligaţia sã întocmeascã evidenţe distincte ale cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sãnãtãţii de cãtre alte persoane şi au obligaţia sã comunice lunar casei de asigurãri de sãnãtate cu care se aflã în relaţie contractualã aceste evidenţe, în vederea decontãrii, precum şi cazurile pentru care furnizorii de servicii medicale au recuperat cheltuielile efective, în vederea restituirii sumelor decontate de casele de asigurãri de sãnãtate pentru cazurile respective. Sumele restituite cãtre casele de asigurãri de sãnãtate de cãtre furnizorii de servicii medicale, pentru anul curent, reconstituie plãţile. Sumele restituite cãtre casele de asigurãri de sãnãtate de cãtre furnizorii de servicii medicale, pentru perioadele anterioare anului curent, constituie venituri la Fond din finanţarea anului precedent.
ART. 9
(1) Furnizorii de servicii medicale au obligaţia sã întocmeascã evidenţe distincte ale pacienţilor cetãţeni ai statelor membre ale Uniunii Europene şi ai altor state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii, care beneficiazã de servicii medicale acordate pe teritoriul României şi au obligaţia sã comunice lunar caselor de asigurãri de sãnãtate cu care se aflã în relaţie contractualã documentele justificative care atestã cheltuielile efectiv realizate.
(2) Furnizorii de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu, precum şi de dispozitive medicale în ambulatoriu au obligaţia sã întocmeascã evidenţe distincte ale pacienţilor cetãţeni ai statelor membre ale Uniunii Europene, titulari ai cardului european de asigurãri sociale de sãnãtate, care beneficiazã de servicii medicale acordate pe teritoriul României şi au obligaţia sã raporteze lunar caselor de asigurãri de sãnãtate cu care se aflã în relaţii contractuale serviciile medicale acordate pentru aceastã categorie de persoane.
ART. 10
Atribuţiile ce revin potrivit prezentului contractcadru, autoritãţilor de sãnãtate publicã judeţene şi a municipiului Bucureşti sunt exercitate şi de cãtre direcţiile medicale sau de structurile similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitarã proprie.
ART. 11
(1) Toate documentele care stau la baza încheierii contractelor sunt certificate pentru conformitate cu originalul prin semnãtura reprezentantului legal al furnizorului.
(2) Documentele care stau la baza decontãrii serviciilor medicale, a medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale în ambulatoriu se certificã prin semnãtura reprezentanţilor legali ai furnizorilor, care rãspund de exactitatea şi realitatea datelor raportate.
CAP. II
Dispoziţii generale şi condiţii specifice pentru furnizorii de servicii medicale
SECŢIUNEA 1
Condiţii de eligibilitate
ART. 12
În vederea intrãrii în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de servicii medicale trebuie sã îndeplineascã urmãtoarele condiţii:
a) sã fie organizaţi în una dintre structurile aprobate conform prevederilor legale în vigoare;
b) sã fie autorizaţi şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
SECŢIUNEA a 2-a
Documentele necesare încheierii contractului de furnizare de servicii medicale
ART. 13
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale şi casa de asigurãri de sãnãtate se încheie de cãtre reprezentantul legal, pe baza urmãtoarelor documente:
a) certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale, pentru furnizorii organizaţi conform <>Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, indiferent de forma lor de înfiinţare şi organizare, respectiv actul de înfiinţare sau organizare, dupã caz;
b) autorizaţia sanitarã de funcţionare sau, dupã caz, raportul de inspecţie eliberat de autoritatea de sãnãtate publicã prin care se confirmã îndeplinirea condiţiilor igienico-sanitare prevãzute de lege;
c) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancã;
d) codul unic de înregistrare sau codul numeric personal (copie de pe buletinul/cartea de identitate), dupã caz;
e) dovada de evaluare a furnizorului;
f) dovada asigurãrii de rãspundere civilã în domeniul medical atât pentru furnizor, cât şi pentru personalul medico-sanitar angajat, valabilã pe toatã perioada derulãrii contractului.
(2) Casele de asigurãri de sãnãtate pot solicita şi alte documente strict necesare încheierii contractelor, aprobate prin decizie a preşedintelui-director general, cu acordul prealabil al furnizorilor ce reprezintã acelaşi segment de asistenţã medicalã şi care solicitã încheierea de contracte cu casa de asigurãri de sãnãtate.
SECŢIUNEA a 3-a
Obligaţiile şi drepturile generale ale furnizorilor de servicii medicale, precum şi obligaţiile generale ale caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 14
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de servicii medicale au urmãtoarele obligaţii:
a) sã respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate, în conformitate cu prevederile <>art. 238 şi 239 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, referitoare la diagnostic şi tratament;
b) sã informeze asiguraţii cu privire la pachetul de servicii de bazã, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, la obligaţiile furnizorului de servicii medicale în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate, precum şi la obligaţiile asiguratului referitoare la actul medical;
c) sã respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
d) sã factureze lunar, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate, activitatea realizatã conform contractului de furnizare de servicii medicale; factura va fi însoţitã de desfãşurãtoarele/documentele justificative privind activitãţile realizate, separat pentru asiguraţi, pentru persoanele cãrora li s-a acordat asistenţã medicalã pentru accidente de muncã şi boli profesionale, pentru cetãţenii titulari ai cardului european de asigurãri sociale de sãnãtate şi pentru cetãţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii, care beneficiazã de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, atât pe suport de hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate. Desfãşurãtoarele se stabilesc prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadã de maximum douã luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv trei luni într-un an, conduce la mãsuri mergând pânã la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;
e) sã raporteze caselor de asigurãri de sãnãtate şi autoritãţilor de sãnãtate publicã datele necesare pentru urmãrirea desfãşurãrii activitãţii în asistenţa medicalã, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementãrilor legale în vigoare;
f) sã întocmeascã bilet de trimitere cãtre alte specialitãţi sau în vederea internãrii, atunci când este cazul, şi sã consemneze în acest bilet sau sã ataşeze la bilet, în copie, rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, precum şi data la care au fost efectuate, care completeazã tabloul clinic pentru care se solicitã internarea; în situaţia ataşãrii la biletul de trimitere a rezultatelor investigaţiilor paraclinice, medicul va menţiona pe biletul de trimitere cã a anexat rezultatele investigaţiilor paraclinice şi va informa asiguratul asupra obligativitãţii de a le prezenta medicului cãruia urmeazã sã i se adreseze;
g) sã completeze corect şi la zi formularele privind evidenţele obligatorii cu datele corespunzãtoare activitãţii desfãşurate, conform prevederilor legale în vigoare;
h) sã respecte dreptul la libera alegere de cãtre asigurat a medicului şi a furnizorului; pentru asiguraţii incluşi în programul naţional cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre cei nominalizaţi prin actele normative în vigoare;
i) sã respecte programul de lucru, pe care sã îl afişeze la loc vizibil şi sã îl comunice caselor de asigurãri de sãnãtate şi autoritãţilor de sãnãtate publicã;
j) sã anunţe casa de asigurãri de sãnãtate despre modificarea uneia sau mai multora dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale anterior producerii acestora sau cel mai târziu la 10 zile lucrãtoare de la data producerii modificãrii şi sã îndeplineascã în permanenţã aceste condiţii pe durata derulãrii contractelor;
k) sã respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurãrilor sociale de sãnãtate; furnizorilor li se recomandã participarea la acţiunile de informare organizate de casele de asigurãri de sãnãtate şi de autoritãţile de sãnãtate publicã şi consultarea site-ului casei de asigurãri de sãnãtate;
l) sã furnizeze tratamentul adecvat şi sã prescrie medicamentele prevãzute în Lista cu medicamente de care beneficiazã asiguraţii cu sau fãrã contribuţie personalã, care se aprobã prin hotãrâre a Guvernului, conform specializãrii, în concordanţã cu diagnosticul;
m) sã recomande investigaţii paraclinice în concordanţã cu diagnosticul şi sã utilizeze biletele de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din sistemul asigurãrilor sociale de sãnãtate, care sunt formulare cu regim special, unice pe ţarã;
n) sã nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţã medico-chirurgicalã, ori de câte ori se solicitã;
o) sã acorde servicii medicale asiguraţilor fãrã nicio discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;
p) sã acorde cu prioritate asistenţã medicalã femeii gravide;
q) sã afişeze într-un loc vizibil numele casei de asigurãri de sãnãtate cu care se aflã în relaţie contractualã, precum şi datele de contact ale acesteia: adresã, telefon, fax, e-mail, paginã web;
r) sã elibereze acte medicale, în condiţiile stabilite în norme;
s) sã solicite documentele justificative care atestã calitatea de asigurat, în condiţiile prevãzute în prezentul contract-cadru şi în norme;
t) sã respecte protocoalele de practicã pentru prescrierea, monitorizarea şi decontarea tratamentului în cazul unor afecţiuni, elaborate conform dispoziţiilor legale;
u) sã raporteze serviciile care fac obiectul contractului de furnizare de servicii medicale;
v) sã acorde asistenţa medicalã necesarã titularilor cardului european de asigurãri sociale de sãnãtate emis de unul din statele membre ale Uniunii Europene, în perioada de valabilitate a cardului şi în aceleaşi condiţii ca pentru persoanele asigurate în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate din România;
x) sã utilizeze Sistemul informatic unic integrat. În situaţia în care se utilizeazã un alt sistem informatic, acesta trebuie sã fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligaţi sã asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor;
y) sã acorde serviciile medicale prevãzute în pachetul de servicii de bazã, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ.
ART. 15
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de servicii medicale au urmãtoarele drepturi:
a) sã primeascã contravaloarea serviciilor medicale contractate, realizate şi raportate în limita valorii de contract încheiat cu casele de asigurãri de sãnãtate;
b) sã fie informaţi de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate cu privire la condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fond şi decontate de casele de asigurãri de sãnãtate, precum şi la eventualele modificãri ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative;
c) sã încaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se deconteazã de casele de asigurãri de sãnãtate din Fond, partea de contribuţie personalã a asiguratului pentru unele servicii medicale, precum şi coplata reprezentând diferenţa dintre tariful decontat de casele de asigurãri de sãnãtate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate şi tariful maximal stabilit de Ministerul Sãnãtãţii Publice;
d) sã negocieze, în calitate de parte contractantã, clauzele suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate, în limita prevederilor legale în vigoare.
ART. 16
În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurãri de sãnãtate au urmãtoarele obligaţii:
a) sã încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizaţi şi evaluaţi şi sã facã publicã lista acestora pentru informarea asiguraţilor, precum şi, dupã caz, valoarea de contract;
b) sã deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevãzute în contract, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate şi raportate, pe baza facturii însoţite de desfãşurãtoarele privind serviciile medicale realizate, prezentate atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate, în limita valorii de contract;
c) sã informeze furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor de contractare şi negocierii clauzelor contractuale;
d) sã informeze furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor de furnizare a serviciilor medicale şi cu privire la orice schimbare în modul de funcţionare şi de acordare a acestora;
e) sã acorde furnizorilor de servicii medicale sume care sã ţinã seama şi de condiţiile de desfãşurare a activitãţii în zone izolate, în condiţii grele şi foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit legislaţiei;
f) sã înmâneze la momentul efectuãrii controlului sau, dupã caz, sã comunice furnizorilor de servicii medicale procesele-verbale şi/sau notele de constatare ca urmare a efectuãrii controalelor, în termen de 3 zile lucrãtoare de la data efectuãrii controlului;
g) sã încaseze de la medicii care au acordat servicii medicale din pachetul de servicii medicale de bazã persoanelor care nu îndeplineau calitatea de asigurat contravaloarea acestor servicii, precum şi contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã şi a dispozitivelor medicale acordate de alţi furnizori aflaţi în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate, pe baza biletelor de trimitere şi/sau prescripţiilor medicale eliberate de cãtre aceşti medici. Sumele obţinute din aceste încasãri se vor folosi la întregirea Fondului.
ART. 17
(1) Serviciile care nu sunt decontate din Fond, contravaloarea acestora fiind suportatã de asigurat, de unitãţile care le solicitã, de la bugetul de stat sau din alte surse, dupã caz, sunt urmãtoarele:
a) serviciile medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncã şi sportive, asistenţa medicalã la locul de muncã, asistenţa medicalã a sportivilor;
b) unele servicii medicale de înaltã performanţã;
c) unele servicii de asistenţã stomatologicã;
d) serviciile hoteliere cu grad înalt de confort;
e) corecţiile estetice efectuate persoanelor cu vârsta peste 18 ani;
f) unele medicamente, materiale sanitare şi tipuri de transport;
g) eliberarea actelor medicale solicitate de autoritãţile care prin activitatea lor au dreptul sã cunoascã starea de sãnãtate a asiguraţilor;
h) fertilizarea in vitro;
i) transplantul de organe şi ţesuturi, cu excepţia grefelor;
j) asistenţa medicalã la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea expertizei capacitãţii de muncã şi a schimbãrii gradului de handicap;
k) contravaloarea unor materiale necesare corectãrii vãzului şi auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;
l) contribuţia personalã din preţul medicamentelor, al unor servicii medicale şi al dispozitivelor medicale;
m) serviciile medicale solicitate de asigurat;
n) unele proceduri de recuperare şi de fizioterapie;
o) cheltuielile de personal aferente medicilor şi asistenţilor medicali, precum şi cheltuielile cu medicamente şi materiale sanitare din unitãţile medico-sociale;
p) serviciile acordate în cadrul secţiilor/clinicilor de boli profesionale şi cabinetelor de medicinã a muncii;
q) serviciile hoteliere solicitate de pacienţii ale cãror afecţiuni se trateazã în spitalizare de zi;
r) cheltuielile de personal pentru medici, farmacişti şi medici dentişti pe perioada rezidenţiatului;
s) serviciile de planificare familialã acordate de medicul de familie în cabinetele de planning din structura spitalului;
t) cheltuielile de personal pentru medicii şi personalul sanitar din unitãţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare distrofici, recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copiii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii;
u) activitãţile care prezintã un interes deosebit pentru realizarea strategiei de sãnãtate publicã: dispensare TBC, laboratoare de sãnãtate mintalã, respectiv centre de sãnãtate mintalã şi staţionar de zi, cabinete medicale de boli infecţioase din structura spitalelor;
v) cheltuielile de personal şi cheltuielile pentru medicamente şi materiale sanitare în unitãţile şi compartimentele de primire a urgenţelor din cadrul spitalelor de urgenţã.
(2) Serviciile, altele decât cele prevãzute la alin. (1) lit. b), c), f) şi n), şi contribuţia personalã prevãzutã la alin. (1) lit. l) se stabilesc prin norme.
(3) Programele naţionale de sãnãtate se finanţeazã de la bugetul de stat, din venituri proprii, prin transfer din bugetul Ministerului Sãnãtãţii Publice cãtre bugetul Fondului, precum şi din bugetul Fondului. Modul de organizare, finanţare, derulare şi monitorizare a programelor naţionale de sãnãtate este prevãzut în actele normative care reglementeazã aceste programe.
SECŢIUNEA a 4-a
Condiţii de reziliere, încetare şi suspendare a contractelor de furnizare de servicii medicale
ART. 18
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliazã de plin drept la data producerii urmãtoarelor situaţii:
a) dacã furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnãrii contractului de furnizare de servicii medicale;
b) dacã din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadã mai mare de 30 de zile calendaristice.
(2) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliazã de plin drept printr-o notificare scrisã a casei de asigurãri de sãnãtate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatãrii urmãtoarelor situaţii:
a) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la ridicarea de cãtre organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar, de la încetarea termenului de valabilitate a acestora;
b) retragerea de cãtre organele în drept a dovezii de evaluare a furnizorului sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
c) nerespectarea termenelor de depunere a facturilor însoţite de desfãşurãtoarele privind activitãţile realizate conform contractului, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a serviciilor realizate, pentru o perioadã de douã luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv trei luni într-un an;
d) refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate şi ale caselor de asigurãri de sãnãtate actele de evidenţã financiarcontabilã a serviciilor furnizate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
e) nerespectarea obligaţiilor contractuale prevãzute la art. 14 lit. a), c), j), l), m), n), r), t), v), x), y), precum şi constatarea, în urma controlului efectuat de cãtre serviciile specializate ale caselor de asigurãri de sãnãtate, cã serviciile raportate conform contractului în vederea decontãrii acestora nu au fost efectuate;
f) la a doua constatare a nerespectãrii termenului de 5 zile lucrãtoare pentru remedierea oricãreia dintre situaţiile prevãzute la art. 14 lit. e), f), h), k), o), p), q), u);
g) la a patra constatare a nerespectãrii oricãreia dintre obligaţiile prevãzute la art. 14 lit. b), g) şi s);
h) la prima constatare dupã aplicarea de 3 ori a mãsurilor pentru nerespectarea obligaţiei prevãzute la art. 14 lit. i).
ART. 19
Contractul de furnizare de servicii medicale înceteazã la data la care a intervenit una dintre urmãtoarele situaţii:
a) furnizorul de servicii medicale se mutã din raza administrativ-teritorialã a casei de asigurãri de sãnãtate cu care se aflã în relaţie contractualã;
b) încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare a furnizorilor de servicii medicale, dupã caz;
c) încetarea definitivã a activitãţii casei de asigurãri de sãnãtate;
d) acordul de voinţã al pãrţilor;
e) denunţarea unilateralã a contractului de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurãri de sãnãtate, printr-o notificare scrisã, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului, cu indicarea temeiului legal.
ART. 20
Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendã la data la care a intervenit una dintre urmãtoarele situaţii:
a) expirarea termenului de valabilitate a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar, cu condiţia ca furnizorul sã facã dovada demersurilor întreprinse pentru prelungirea acesteia/acestuia pânã la termenul de expirare; suspendarea se face pentru o perioadã de maximum 30 de zile calendaristice de la data expirãrii acesteia/acestuia;
b) în cazurile de forţã majorã confirmate de autoritãţile publice competente, pânã la încetarea cazului de forţã majorã, dar nu mai mult de 6 luni, sau pânã la data ajungerii la termen a contractului;
c) la solicitarea furnizorului, pentru motive personale, pe bazã de documente justificative prezentate casei de asigurãri de sãnãtate, şi pentru care a primit acordul prealabil al casei de asigurãri de sãnãtate, pentru o perioadã de maximum 30 de zile calendaristice/an.
SECŢIUNEA a 5-a
Condiţii speciale
ART. 21
(1) Pentru categoriile de persoane prevãzute în legi speciale, care beneficiazã de asistenţã medicalã gratuitã suportatã din Fond în condiţiile stabilite de reglementãrile legale în vigoare, casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã integral suma aferentã serviciilor medicale furnizate prevãzute în pachetul de servicii medicale de bazã, care cuprinde atât contravaloarea serviciilor medicale acordate oricãrui asigurat, cât şi suma aferentã contribuţiei personale prevãzute la unele servicii medicale ca obligaţie de platã pentru asigurat, în condiţiile prevãzute în norme, respectiv coplata conform prevederilor legale în vigoare.
(2) Pentru asiguraţii prevãzuţi la <>art. 218 alin. (3) din Legea nr. 95/2006 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare, din Fond se suportã contravaloarea serviciilor medicale acordate acestora ca oricãrui alt asigurat, iar suma aferentã contribuţiei personale prevãzute la unele servicii medicale, respectiv coplata conform prevederilor legale în vigoare, se suportã din bugetele ministerelor şi instituţiilor respective.
SECŢIUNEA a 6-a
Asistenţa medicalã primarã - Condiţii specifice
1. Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã
ART. 22
(1) Asistenţa medicalã primarã se asigurã de cãtre medicii de familie prin cabinete medicale organizate conform prevederilor legale în vigoare, inclusiv cabinete medicale care funcţioneazã în structura sau în coordonarea unor unitãţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitarã proprie, ca furnizori de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã, autorizaţi şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
(2) La contractare, furnizorul prezintã lista cuprinzând asiguraţii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, şi listele cuprinzând asiguraţii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate pentru medici nouveniţi şi numai în format electronic pentru furnizorul care a avut contract cu casa de asigurãri de sãnãtate în anul precedent. Furnizorii care prezintã la contractare lista numai în format electronic vor depune şi o declaraţie pe propria rãspundere privind corectitudinea listei la momentul încetãrii termenului de valabilitate a contractului anterior.
(3) Necesarul de medici de familie şi numãrul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã între furnizori şi casele de asigurãri de sãnãtate se stabilesc pe localitãţi, de cãtre o comisie paritarã, formatã din reprezentanţi ai caselor de asigurãri de sãnãtate şi ai autoritãţilor de sãnãtate publicã, împreunã cu reprezentanţii colegiilor teritoriale ale medicilor, cu excepţia cabinetelor medicale care funcţioneazã în structura sau în coordonarea unor unitãţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitarã proprie.
(4) În localitãţile urbane numãrul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe listele medicilor de familie este de 1.000 la data de 31 decembrie 2008.
(5) Medicilor de familie al cãror numãr de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise pe listele proprii, scade, timp de 6 luni consecutive, sub numãrul minim pentru care se poate încheia contractul de furnizare de servicii medicale, în situaţia cabinetelor medicale individuale, li se poate rezilia contractul în condiţiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale medicii de familie respectivi pot fi excluşi din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a analizãrii fiecãrei situaţii de scãdere a numãrului minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de cãtre comisia constituitã conform alin. (3). Asiguraţii de pe listele acestora pot opta pentru alţi medici de familie, aduşi la cunoştinţa asiguraţilor de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate.
(6) Numãrul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie care îşi desfãşoarã activitatea în cabinete medicale care funcţioneazã în structura sau în coordonarea unor unitãţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitarã proprie se stabileşte prin normele proprii de aplicare a prezentului contract-cadru, adaptate la specificul organizãrii asistenţei medicale.
ART. 23
(1) Medicul de familie, prin reprezentantul sãu legal, încheie contract cu o singurã casã de asigurãri de sãnãtate, respectiv cu cea în a cãrei razã administrativ-teritorialã îşi are sediul cabinetul medical sau cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, dupã caz.
(2) Casele de asigurãri de sãnãtate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteazã contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor înscrişi, indiferent de casa de asigurãri de sãnãtate la care este luat în evidenţã asiguratul.
(3) Pentru realizarea serviciilor adiţionale care necesitã dotãri speciale medicii de familie pot încheia contracte cu furnizori de servicii medicale organizaţi conform prevederilor legale în vigoare, în condiţiile prevãzute în norme.
ART. 24
Medicii de familie acordã asistenţã medicalã potrivit pachetului de servicii medicale de bazã, asigurã asistenţã medicalã pentru situaţii de urgenţã oricãrei persoane care are nevoie de aceste servicii, asigurã asistenţã medicalã persoanelor care nu fac dovada calitãţii de asigurat şi a plãţii contribuţiei la Fond, conform pachetului minimal de servicii medicale, precum şi categoriilor de persoane care se asigurã facultativ pentru sãnãtate, potrivit legii.
ART. 25
(1) Asiguraţii în vârstã de peste 18 ani au dreptul de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în ceea ce priveşte morbiditatea şi mortalitatea.
(2) Pentru asiguraţii care nu sunt în evidenţa medicului de familie cu o boalã cronicã, controlul medical se poate efectua la solicitarea expresã a asiguratului sau atunci când acesta se prezintã la medicul de familie pentru o afecţiune acutã. Controlul medical se poate efectua şi la solicitarea medicului de familie. Ca urmare a controlului medical medicul de familie va încadra asiguratul într-o grupã de risc şi va consemna acest lucru în fişa medicalã.
ART. 26
Cabinetele medicale vor funcţiona cu minimum un asistent medical, indiferent de numãrul de asiguraţi înscrişi pe listã.
2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã
ART. 27
Furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã acordã servicii medicale în cadrul programului de lucru stabilit de cãtre aceştia, cu respectarea prevederilor legale în vigoare. Pentru asigurarea continuitãţii asistenţei medicale primare, inclusiv sâmbãta, duminica şi în sãrbãtorile legale, în afara programului de lucru se acordã servicii medicale de cãtre medicii de familie în centrele de permanenţã înfiinţate şi organizate conform prevederilor legale în vigoare.
ART. 28
(1) Programul de activitate sãptãmânal al fiecãrui medic de familie, organizat în funcţie de condiţiile specifice din zonã, trebuie sã asigure în medie pe zi minimum 5 ore la cabinetul medical şi douã ore la domiciliul asiguraţilor, conform graficului de vizite la domiciliu. În cabinetele medicale şi/sau localitãţile unde îşi desfãşoarã activitatea cel puţin doi medici de familie, acordarea asistenţei medicale se va asigura atât dimineaţa, cât şi dupã-amiaza.
(2) Asistenţa medicalã în afara programului de lucru este asiguratã, dupã caz, de:
a) medicii de familie asociaţi din mai multe localitãţi în centre de permanenţã care acordã asistenţã medicalã conform prevederilor legale în vigoare;
b) unitãţi medicale specializate care asigurã serviciile medicale de urgenţã prespitaliceascã şi transport medical.
(3) Medicul de familie are obligaţia sã afişeze la cabinetul medical numãrul de telefon şi adresa centrului de permanenţã care asigurã rezolvarea situaţiilor de urgenţã în afara programului de lucru, precum şi programul fiecãruia dintre medicii asociaţi, iar în situaţia în care nu este organizat centru de permanenţã, pentru urgenţe medicale se afişeazã numãrul de telefon la care poate fi apelatã substaţia serviciului judeţean de ambulanţã (112), respectiv al celui mai apropiat serviciu de ambulanţã organizat de ministerele şi instituţiile cu reţea sanitarã proprie.
(4) Modalitatea de decontare a serviciilor medicale acordate în condiţiile prevãzute la alin. (2) se stabileşte prin norme.
ART. 29
Pentru perioadele de absenţã a medicilor de familie se organizeazã preluarea activitãţii medicale de cãtre un alt medic de familie. Condiţiile de înlocuire se stabilesc prin norme.
3. Medicii de familie nou-veniţi în sistemul asigurãrilor sociale de sãnãtate
ART. 30
Medicul de familie nou-venit într-o localitate beneficiazã lunar, în baza unei convenţii de furnizare de servicii medicale, similarã contractului de furnizare de servicii medicale, încheiatã între reprezentantul legal al cabinetului medical şi casa de asigurãri de sãnãtate, pentru o perioadã de maximum 3 luni, perioadã consideratã necesarã pentru întocmirea listelor cu asiguraţii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise, de un venit care este format din:
a) o sumã echivalentã cu media dintre salariul maxim şi cel minim prevãzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplicã ajustãrile prevãzute în norme;
b) o sumã necesarã pentru cheltuielile de administrare şi funcţionare a cabinetului medical, stabilitã conform normelor.
Dacã la sfârşitul celor 3 luni medicul de familie nou-venit nu a înscris numãrul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale stabilit conform art. 22 alin. (3), casa de asigurãri de sãnãtate încheie contract de furnizare de servicii medicale cu acesta pentru lista pe care şi-a constituit-o pânã la data încheierii contractului, cu obligaţia din partea medicului de familie nou-venit ca în termen de maximum 3 luni de la data încheierii contractului sã înscrie numãrul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale stabilit conform art. 22 alin. (3). În caz contrar, contractul încheiat între medicul de familie nou-venit şi casa de asigurãri de sãnãtate va înceta la expirarea celor 3 luni.
ART. 31
(1) Medicul de familie nou-venit într-o localitate, într-un cabinet medical deja existent, în care şi-a desfãşurat activitatea un medic de familie al cãrui contract de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate a încetat ca urmare a decesului, a retragerii definitive din activitate a acestuia, precum şi în toate situaţiile prevãzute de lege, poate încheia contract cu casa de asigurãri de sãnãtate în baza listei de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale a medicului care a funcţionat anterior în cabinetul respectiv, în condiţiile stabilite în norme, dupã cum urmeazã:
a) pentru primele 3 luni de activitate contractul se încheie indiferent de numãrul de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise, beneficiind de un venit stabilit prin norme;
b) pentru urmãtoarele 3 luni venitul medicului se stabileşte în aceleaşi condiţii cu cel al medicilor de familie ce nu fac parte din categoria medicilor nou-veniţi.
(2) La expirarea celor 6 luni prevãzute la alin. (1), medicii nou-veniţi vor continua relaţia contractualã dacã îndeplinesc prevederile art. 22 alin. (3).
4. Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã şi ale caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 32
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, pe lângã obligaţiile generale prevãzute la art. 14, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã au urmãtoarele obligaţii:
a) sã asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de bazã toate activitãţile necesare, în limita domeniului de competenţã a asistenţei medicale primare. De asemenea, au obligaţia de a interpreta investigaţiile necesare în stabilirea diagnosticului;
b) sã actualizeze lista proprie cuprinzând asiguraţii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise ori de câte ori apar modificãri în cuprinsul acesteia, în funcţie de mişcarea lunarã a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, şi sã comunice aceste modificãri caselor de asigurãri de sãnãtate; sã actualizeze lista proprie în funcţie de comunicãrile transmise de casele de asigurãri de sãnãtate; sã comunice caselor de asigurãri de sãnãtate datele de identificare a persoanelor cãrora li s-au acordat serviciile medicale prevãzute în pachetul minimal de servicii medicale;
c) sã înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrişi pe lista unui medic de familie odatã cu prima consultaţie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, dupã caz, de reşedinţã a acestuia. Nou-nãscutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacã pãrinţii nu au altã opţiune, exprimatã în scris, imediat dupã naşterea copilului;
d) sã înscrie pe lista proprie gravidele şi lehuzele neînscrise pe lista unui medic de familie, la prima consultaţie în localitatea de domiciliu sau, dupã caz, de reşedinţã a acestora ori la sesizarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţã medicalã comunitarã;
e) sã nu refuze înscrierea pe lista de asiguraţi a copiilor, la solicitarea pãrinţilor, a aparţinãtorilor legali sau la anunţarea de cãtre casa de asigurãri de sãnãtate cu care au încheiat contract de furnizare de servicii medicale ori de cãtre primãrie, precum şi la sesizarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţã medicalã comunitarã sau a direcţiilor de protecţie a copilului, pentru copiii aflaţi în dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive;
f) sã respecte dreptul asiguratului de a-şi schimba medicul de familie dupã expirarea a cel puţin 6 luni de la data înscrierii pe lista acestuia; în situaţia în care nu se respectã aceastã obligaţie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurãri de sãnãtate cu care furnizorul a încheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreşte sã plece, prin eliminarea asiguratului de pe listã;
g) sã solicite asiguraţilor, la înscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atestã calitatea de asigurat;
h) sã prescrie medicamente cu sau fãrã contribuţia personalã a asiguraţilor, precum şi investigaţii paraclinice numai ca o consecinţã a actului medical propriu. Medicul de familie va refuza transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fãrã contribuţia personalã a asiguraţilor şi investigaţii paraclinice care sunt consecinţe ale unor acte medicale prestate de alţi medici. Excepţie fac situaţiile în care pacientul urmeazã o schemã de tratament stabilitã conform reglementãrilor legale în vigoare pentru o perioadã mai mare de 30 de zile calendaristice, iniţiatã prin prescrierea primei reţete pentru medicamente cu sau fãrã contribuţie personalã de cãtre medicul de specialitate aflat în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate, comunicatã numai prin scrisoare medicalã, precum şi situaţiile în care medicul de familie a prescris medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã la recomandarea medicului de medicina muncii, recomandare comunicatã prin scrisoare medicalã;
i) sã recomande dispozitive medicale de protezare stomii şi incontinenţã urinarã ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de specialitate aflat în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate.
ART. 33
În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã, pe lângã obligaţiile generale prevãzute la art. 16, casele de asigurãri de sãnãtate au urmãtoarele obligaţii:
a) sã valideze sub semnãturã, la începutul contractului anual, lista persoanelor asigurate depusã în format electronic de medicii de familie, respectiv lista persoanelor asigurate depusã pe suport hârtie şi în format electronic de medicii de familie nou-veniţi, iar lunar, în vederea actualizãrii listelor proprii, sã comunice în scris şi sub semnãturã lista cu persoanele care nu mai îndeplinesc condiţiile de asigurat şi persoanele nou-asigurate intrate pe listã;
b) sã facã publice valorile definitive ale punctelor, rezultate în urma regularizãrii trimestriale, prin afişare atât la sediul caselor de asigurãri de sãnãtate, cât şi pe pagina electronicã a acestora, începând cu ziua urmãtoare transmiterii acestora de cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate;
c) sã ţinã evidenţa distinctã a asiguraţilor de pe listele medicilor de familie cu care au încheiate contracte de furnizare de servicii medicale, în funcţie de casele de asigurãri de sãnãtate la care aceştia se aflã în evidenţã. Pentru asiguraţii care se aflã în evidenţa Casei Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi a Casei Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor şi care sunt înscrişi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate judeţene sau a municipiului Bucureşti, confirmarea calitãţii de asigurat se face de Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi de Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, pe bazã de tabel centralizator transmis lunar atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic. Pentru asiguraţii care se aflã în evidenţa caselor de asigurãri de sãnãtate judeţene sau a municipiului Bucureşti şi care sunt înscrişi pe listele medicilor de familie aflaţi în relaţie contractualã cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, confirmarea calitãţii de asigurat se face de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate judeţene sau a municipiului Bucureşti, pe bazã de tabel centralizator transmis lunar atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic;
d) sã informeze asiguraţii despre dreptul acestora de a efectua controlul medical, prin toate mijloacele de care dispun.
5. Decontarea serviciilor medicale din asistenţa medicalã primarã
ART. 34
Modalitãţile de platã a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã sunt:
a) tarif pe persoanã asiguratã - per capita;
b) tarif pe serviciu medical pentru asiguraţi, precum şi pentru persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale şi ale pachetului facultativ de servicii medicale.
ART. 35
Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicalã primarã se face prin:
a) plata prin tarif pe persoanã asiguratã; suma cuvenitã se stabileşte în raport cu numãrul de puncte calculat în funcţie de numãrul asiguraţilor înscrişi pe lista proprie - conform structurii pe grupe de vârstã, ajustat în condiţiile prevãzute prin norme, numãrul de puncte aferent fiecãrei grupe de vârstã -, ajustat în funcţie de gradul profesional şi de condiţiile în care se desfãşoarã activitatea şi cu valoarea unui punct, stabilite prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfãşoarã activitatea se aprobã prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. Numãrul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare asigurat corespunde asigurãrii de cãtre furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenţã şi activitãţi de suport. Serviciile medicale care se asigurã prin plata per capita şi condiţiile în care acestea se acordã se stabilesc prin norme. Numãrul de puncte acordat pe durata unui an în funcţie de numãrul de asiguraţi înscrişi pe lista proprie se ajusteazã gradual, cu excepţia zonelor defavorizate, în condiţiile prevãzute în norme. Valoarea definitivã a punctului este unicã pe ţarã şi se calculeazã de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate prin regularizare trimestrialã, conform normelor, pânã la data de 25 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru; aceastã valoare nu poate fi mai micã decât valoarea minimã garantatã pentru un punct, prevãzutã în norme şi asiguratã pe durata valabilitãţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat;
b) plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit în funcţie de numãrul de servicii medicale şi de valoarea unui punct. Numãrul de puncte aferent fiecãrui serviciu medical, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct şi nivelul valorii minime garantate pentru un punct se stabilesc prin norme. Valoarea definitivã a unui punct este unicã pe ţarã şi se calculeazã de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate prin regularizare trimestrialã, conform normelor, pânã la data de 25 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru. Aceastã valoare nu poate fi mai micã decât valoarea minimã garantatã pentru un punct, prevãzutã în norme şi asiguratã pe durata valabilitãţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat.
ART. 36
Casele de asigurãri de sãnãtate au obligaţia sã deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecãrei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã şi casele de asigurãri de sãnãtate, la valoarea minimã garantatã pentru un punct per capita, respectiv la valoarea minimã garantatã pentru un punct pe serviciu, iar regularizarea trimestrialã la valoarea definitivã, pânã la data de 30 a lunii urmãtoare încheierii trimestrului. Furnizorii vor depune lunar, în primele 3 zile lucrãtoare ale fiecãrei luni urmãtoare celei pentru care se face plata, documentele necesare decontãrii serviciilor, potrivit normelor.
ART. 37
Raportarea eronatã a unor servicii medicale se regularizeazã conform normelor, la regularizare avându-se în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
6. Sancţiuni, condiţii de reziliere, suspendare şi încetare a contractelor
ART. 38
(1) În cazul în care se constatã nerespectarea nejustificatã a programului de lucru stabilit, precum şi abuzuri sau prescrieri nejustificate din punct de vedere medical de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã din partea asiguratului şi/sau recomandãri de investigaţii paraclinice, precum şi transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fãrã contribuţie personalã a asiguratului şi investigaţii paraclinice care sunt consecinţe ale unor acte medicale prestate de alţi medici, cu excepţia situaţiilor prevãzute la art. 32 lit. h), se va diminua valoarea minimã garantatã a punctului per capita pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii pentru medicii de familie la care se înregistreazã aceste situaţii, dupã cum urmeazã:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 15%;
c) la a treia constatare, cu 20%.
(2) Reţinerea sumei conform prevederilor alin. (1) se aplicã pentru luna în care a avut loc constatarea, din prima platã ce urmeazã a fi efectuatã, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate. Sumele obţinute ca disponibil în condiţiile alin. (1) la nivelul caselor de asigurãri de sãnãtate se vor folosi la reîntregirea sumei alocate asistenţei medicale primare.
(3) Pentru cazurile prevãzute la alin. (1) casele de asigurãri de sãnãtate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic de familie.
ART. 39
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliazã pentru situaţiile prevãzute la art. 18 alin. (1).
(2) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliazã de plin drept printr-o notificare scrisã a casei de asigurãri de sãnãtate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatãrii situaţiilor prevãzute la art. 18 alin. (2), precum şi în urmãtoarele situaţii:
a) în cazul în care numãrul asiguraţilor şi al persoanelor beneficiare ale pachetului minimal înscrise la un medic de familie scade timp de 6 luni consecutiv sub numãrul minim stabilit conform art. 22 alin. (3);
b) odatã cu prima constatare dupã aplicarea de 3 ori în cursul unui an a mãsurilor prevãzute la art. 38 alin. (1) pentru fiecare situaţie;
c) în cazul nerespectãrii obligaţiilor prevãzute la art. 32 lit. f) şi i);
d) la a doua constatare a nerespectãrii termenului de 5 zile lucrãtoare de remediere pentru oricare dintre situaţiile prevãzute la art. 32 lit. b), c), d) şi e);
e) la a patra constatare a nerespectãrii oricãreia dintre obligaţiile prevãzute la art. 32 lit. a) şi g).
ART. 40
Contractul de furnizare de servicii medicale înceteazã la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevãzute la art. 19, precum şi în urmãtoarele situaţii:
a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b) medicul titular al cabinetului medical individual renunţã sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România.
ART. 41
Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendã la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevãzute la art. 20, precum şi de la data la care medicul titular al cabinetului medical individual este suspendat din calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România sau este suspendat din exerciţiul profesiei; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale suspendarea se va aplica corespunzãtor numai medicului, aflat în contract, care se aflã în aceastã situaţie.
SECŢIUNEA a 7-a
Asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitãţile clinice, paraclinice, asistenţa medicalã stomatologicã şi asistenţa medicalã ambulatorie de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii - condiţii specifice
1. Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate
ART. 42
Asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate se asigurã de medici de specialitate, medici dentişti şi dentişti, împreunã cu personal mediu sanitar şi alte categorii de personal şi cu personalul sanitar din serviciile conexe actului medical, şi se acordã prin:
a) cabinete medicale, inclusiv cabinete medicale de recuperare, medicinã fizicã şi balneologie, organizate conform <>Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 , republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
b) unitãţi sanitare ambulatorii de specialitate, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare, aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitarã proprie;
c) ambulatorii de specialitate şi ambulatorii integrate din structura spitalelor autorizate şi evaluate, inclusiv ale celor din reţeaua ministerelor şi instituţiilor centrale din domeniul apãrãrii, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autoritãţii judecãtoreşti şi din reţeaua Ministerului Transporturilor;
d) societãţi de turism balnear şi de recuperare, constituite conform <>Legii nr. 31/1990 privind societãţile comerciale, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, care îndeplinesc condiţiile prevãzute de <>Ordonanţa de urgenţã a Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea şi funcţionarea societãţilor comerciale de turism balnear şi de recuperare, aprobatã cu modificãri şi completãri prin <>Legea nr. 143/2003 , autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
e) laboratoare medicale de radiologie şi imagisticã medicalã, de analize medicale, explorãri funcţionale, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
f) centre de diagnostic şi tratament şi centre medicale - unitãţi medicale cu personalitate juridicã, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
ART. 43
(1) Furnizorii de servicii medicale de specialitate încheie contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate pentru specialitãţile clinice, în baza specialitãţilor confirmate prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice. Cabinetele medicale în care îşi desfãşoarã activitatea medicii care au obţinut competenţã/atestat de studii complementare de acupuncturã, fitoterapie, homeopatie, precum şi cabinetele de planificare familialã, altele decât cele din structura spitalelor, care sunt certificaţi de Ministerul Sãnãtãţii Publice şi lucreazã exclusiv în aceste activitãţi, încheie contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate în baza competenţelor/atestatelor de studii complementare de mai sus. Furnizorii de servicii de medicinã dentarã încheie contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate pentru furnizarea de servicii de medicinã dentarã, în condiţiile stabilite prin norme.
(2) Numãrul necesar de medici de specialitate şi numãrul de norme necesare pentru fiecare specialitate clinicã şi pentru medicina dentarã, pe judeţe, pentru care se încheie contractul se stabilesc de cãtre o comisie formatã din reprezentanţi ai caselor de asigurãri de sãnãtate, ai autoritãţilor de sãnãtate publicã judeţene, respectiv ai direcţiilor medicale ori structurilor similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitarã proprie şi ai reprezentanţilor colegiilor teritoriale ale medicilor şi ai colegiilor teritoriale ale medicilor dentişti. Prin normã se înţelege un program de lucru de 7 ore pe zi şi, respectiv, de 35 de ore pe sãptãmânã.
(3) Numãrul de puncte estimat pentru serviciile medicale ce pot fi efectuate de medici pentru specialitãţile clinice, stabilit în condiţiile alin. (2), se are în vedere la calculul valorii minime garantate pentru un punct în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitãţile clinice.
(4) Serviciile publice conexe actului medical, furnizate în cabinetele de liberã practicã organizate conform <>Ordonanţei de urgenţã a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor de liberã practicã pentru servicii publice conexe actului medical, aprobatã cu modificãri prin <>Legea nr. 598/2001 , se contracteazã de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate.
(5) Furnizorii de servicii medicale pentru specialitãţile paraclinice încheie contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate în baza specialitãţii obţinute şi confirmate prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice.
ART. 44
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorii de servicii medicale de specialitate prevãzuţi la art. 42 şi casa de asigurãri de sãnãtate se încheie în baza documentelor prevãzute la art. 13; în cazul furnizorilor de servicii medicale paraclinice, la contract se ataşeazã şi documentele necesare pentru încadrarea acestora în criteriile de selecţie conform condiţiilor stabilite prin norme.
(2) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice, inclusiv recuperare-reabilitare, şi de medicinã dentarã încheie un singur contract cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã îşi are sediul furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice încheie un singur contract cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã îşi are sediul, filiale sau puncte de lucru furnizorul de servicii medicale paraclinice şi/sau cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor. Furnizorii de servicii medicale paraclinice pot încheia contracte şi cu alte case de asigurãri de sãnãtate, în condiţiile prevãzute la alin. (4). Prin punct de lucru nu se înţelege punct extern de recoltare, prin urmare casele de asigurãri de sãnãtate nu încheie contracte distincte cu punctele externe de recoltare ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice.
(3) Casele de asigurãri de sãnãtate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteazã contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurãri de sãnãtate la care este luat în evidenţã asiguratul. Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care au încheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurãri de sãnãtate la care este luat în evidenţã asiguratul, cu condiţia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere sã se afle în relaţie contractualã cu aceeaşi casã de asigurãri de sãnãtate cu care se aflã în relaţie contractualã furnizorul de servicii medicale paraclinice.
(4) În situaţia în care în raza administrativ-teritorialã a unei case de asigurãri de sãnãtate nu existã furnizori care sã efectueze unele servicii medicale paraclinice cuprinse în pachetul de servicii medicale de bazã, casa de asigurãri de sãnãtate poate încheia contract cu furnizori din alte judeţe, respectiv din municipiul Bucureşti. În acest sens fiecare casã de asigurãri de sãnãtate va prezenta spre avizare la Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate o listã a acestor servicii.
(5) Fiecare medic de specialitate din specialitãţile clinice şi dentare care acordã servicii medicale de specialitate într-o unitate sanitarã ambulatorie de specialitate dintre cele prevãzute la art. 42 îşi desfãşoarã activitatea în baza unui singur contract încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate. Fac excepţie situaţiile în care într-o localitate în care funcţioneazã o unitate sanitarã cu paturi, aflatã în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate, nu existã un medic de o anumitã specialitate, caz în care programul de lucru al medicului respectiv cuprins în contractele încheiate cu casa de asigurãri de sãnãtate nu trebuie sã depãşeascã 35 de ore plus 17,5 ore/sãptãmânã. Nerespectarea acestei prevederi conduce la rezilierea contractului încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate.
ART. 45
În cadrul asistenţei medicale ambulatorii de specialitate se acordã servicii medicale de specialitate, în condiţiile prevãzute în norme.
ART. 46
Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform <>Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 , republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, poate angaja medici, medici dentişti, dentişti, personal mediu sanitar şi alte categorii de personal, în condiţiile prevãzute de aceeaşi ordonanţã, achitând lunar toate obligaţiile prevãzute de lege pentru personalul angajat. În situaţia în care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru sãptãmânal de minimum 35 de ore al medicului/medicilor de specialitate, încadrarea personalului mediu sanitar este obligatorie.
2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate
ART. 47
(1) Cabinetele medicale de specialitate din specialitãţile clinice, indiferent de forma de organizare, îşi stabilesc programul de activitate zilnic, astfel încât sã asigure accesul asiguraţilor pe o duratã de minimum 35 de ore pe sãptãmânã, repartizarea acestuia pe zile fiind stabilitã prin negociere cu casele de asigurãri de sãnãtate.
(2) În situaţia în care necesarul de servicii medicale de o anumitã specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicii pot acorda servicii medicale în cadrul unui program majorat cu maximum 17,5 ore pe sãptãmânã pentru fiecare medic. În situaţia în care programul nu acoperã volumul de servicii medicale necesare, se întocmesc liste de prioritate pentru asiguraţi.
(3) Cabinetele de medicinã dentarã şi laboratoarele medicale îşi vor stabili programul de activitate în funcţie de volumul serviciilor de medicinã dentarã şi al serviciilor medicale paraclinice contractate. Medicii de specialitate din specialitãţile paraclinice îşi pot desfãşura activitatea la unul sau mai mulţi furnizori aflaţi în relaţie contractualã cu casa/casele de asigurãri de sãnãtate.
(4) Serviciile medicale din specialitãţile clinice şi de medicinã dentarã se acordã conform programãrilor, excepţie fãcând situaţiile de urgenţã medico-chirurgicalã.
3. Drepturile şi obligaţiile furnizorilor, precum şi obligaţiile caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 48
(1) În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, pe lângã obligaţiile generale prevãzute la art. 14, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate sunt obligaţi:
a) sã acorde servicii de asistenţã medicalã ambulatorie de specialitate asiguraţilor numai pe baza biletului de trimitere, cu excepţia urgenţelor şi afecţiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, a serviciilor de medicinã dentarã, precum şi a serviciilor de acupuncturã, fitoterapie, homeopatie şi planificare familialã. Lista cuprinzând afecţiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din unitãţile ambulatorii care acordã asistenţã medicalã de specialitate pentru specialitãţile clinice se stabileşte prin norme. Pentru cetãţenii statelor membre ale Uniunii Europene titulari ai cardului european de asigurãri sociale de sãnãtate, furnizorii de servicii medicale în asistenţa ambulatorie de specialitate nu solicitã bilet de trimitere pentru acordarea de servicii medicale în ambulatoriu, cu excepţia serviciilor medicale de recuperare-reabilitare şi a investigaţiilor medicale paraclinice;
b) sã informeze medicul de familie, prin scrisoare medicalã expediatã direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul şi tratamentele efectuate şi recomandate; sã finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea prescripţiei medicale pentru medicamente cu sau fãrã contribuţie personalã, a biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice, eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporarã de muncã, atunci când concluziile examenului medical impun acest lucru; scrisoarea medicalã va fi un document tipizat, va conţine obligatoriu numãrul contractului încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate pentru furnizare de servicii medicale şi va putea fi folositã numai de cãtre medicii unitãţilor medicale aflate în relaţii contractuale cu o casã de asigurãri de sãnãtate;
c) sã transmitã rezultatul investigaţiilor paraclinice medicului de familie care a fãcut recomandarea şi la care este înscris asiguratul sau medicului de specialitate din ambulatoriu care a fãcut recomandarea investigaţiilor medicale paraclinice, acesta având obligaţia de a transmite rezultatele investigaţiilor medicale paraclinice, prin scrisoare medicalã, medicului de familie pe lista cãruia este înscris asiguratul, în cazul furnizorului de servicii medicale paraclinice; transmiterea rezultatelor se poate face şi prin intermediul asiguratului;
d) sã întocmeascã liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, dacã este cazul;
e) sã prescrie medicamente cu sau fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu şi sã facã recomandãri pentru investigaţii medicale paraclinice, conform reglementãrilor legale în vigoare, pentru cazurile pentru care s-au efectuat servicii medicale conform contractului încheiat.
(2) În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate furnizorii de servicii medicale paraclinice sunt obligaţi sã efectueze investigaţiile medicale paraclinice numai în baza biletului de trimitere, cu condiţia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere sã se afle în relaţie contractualã cu aceeaşi casã de asigurãri de sãnãtate cu care se aflã în relaţie contractualã furnizorul de servicii medicale paraclinice.
ART. 49
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate pot sã încaseze de la asiguraţi:
a) contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situaţiile programabile, dacã asiguratul solicitã efectuarea serviciilor respective;
b) coplata pentru servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie, conform prevederilor legale în vigoare;
c) cota de contribuţie personalã a asiguraţilor pentru unele servicii medicale, în condiţiile prevãzute în norme;
d) contravaloarea serviciilor medicale care nu sunt decontate din bugetul Fondului, conform prevederilor legale în vigoare.
ART. 50
(1) În relaţiile cu furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate, pe lângã obligaţiile generale prevãzute la art. 16, casele de asigurãri de sãnãtate sunt obligate:
a) sã facã publicã valoarea definitivã a punctului, rezultatã în urma regularizãrii trimestriale, prin afişare atât la sediul caselor de asigurãri de sãnãtate, cât şi pe pagina electronicã a acestora, începând cu ziua urmãtoare transmiterii acesteia de cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate;
b) sã aducã la cunoştinţa furnizorilor de servicii medicale cu care se aflã în relaţie contractualã numele şi codul de parafã ale medicilor care nu mai sunt în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate.
(2) Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor sunt obligate sã încheie contracte cu cel puţin un furnizor de servicii medicale paraclinice în localitãţile/zonele în care acestea au contracte încheiate cu furnizori de servicii medicale, astfel încât sã se asigure accesul asiguraţilor la servicii medicale paraclinice.
4. Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate
ART. 51
Modalitatea de platã a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate este tariful pe serviciu medical, exprimat în puncte sau lei.
ART. 52
(1) Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate se face prin:
a) plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în puncte pentru specialitãţile clinice, stabilitã în funcţie de numãrul de puncte aferent fiecãrui serviciu medical, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfãşoarã activitatea, de gradul profesional al medicilor şi de valoarea unui punct, stabilitã în condiţiile prevãzute în norme. Numãrul de puncte aferent fiecãrui serviciu medical şi condiţiile de acordare a serviciilor medicale se stabilesc în norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfãşoarã activitatea se aprobã prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. Valoarea definitivã a punctului este unicã pe ţarã, se calculeazã de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate prin regularizare trimestrialã, conform normelor, pânã la data de 25 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru, şi nu poate fi mai micã decât valoarea minimã garantatã pentru un punct stabilitã în norme;
b) plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în lei pentru serviciile medicale acordate în specialitãţile paraclinice şi de medicinã dentarã. Suma cuvenitã se stabileşte în funcţie de numãrul de servicii medicale şi de tarifele aferente acestora. Tarifele serviciilor medicale şi condiţiile în care acestea se acordã sunt prevãzute în norme. Suma contractatã de medicii dentişti pe an se defalcheazã lunar şi se regularizeazã trimestrial;
c) plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare. Contravaloarea acestor servicii se suportã din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare. Serviciile medicale de recuperare acordate în unitãţile ambulatorii în care îşi desfãşoarã activitatea medici angajaţi într-o unitate sanitarã şi în cabinetele medicale de specialitate din structura unitãţilor sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor din sistemul de apãrare, ordine publicã, siguranţã naţionalã şi al autoritãţii judecãtoreşti, pentru care cheltuielile materiale se suportã de cãtre unitãţile în structura cãrora funcţioneazã, se deconteazã de casele de asigurãri de sãnãtate la tarife diminuate, potrivit condiţiilor stabilite prin norme.
(2) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã serviciile medicale ambulatorii de specialitate, în condiţiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de:
a) medicii de familie; medicii de specialitate din unitãţile ambulatorii prevãzute la art. 42, în condiţiile alin. (6);
b) medicii din cabinetele medicale şcolare/studenţeşti pentru elevi, respectiv studenţi, dacã nu sunt înscrişi pe lista unui medic de familie sau în situaţia în care cabinetul medicului de familie nu se aflã în aceeaşi localitate cu unitatea de învãţãmânt respectivã;
c) medicii din cabinetele medicale de unitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitarã proprie din domeniul apãrãrii, ordinii publice, siguranţei naţionale, pentru asiguraţii care nu sunt înscrişi în lista unui medic de familie;
d) medicii care acordã asistenţã medicalã din instituţiile aflate în coordonarea Autoritãţii Naţionale pentru Persoanele cu Handicap, în situaţia în care persoanele instituţionalizate nu sunt incluse pe lista unui medic de familie;
e) medicii care acordã asistenţã medicalã din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate pentru copiii încredinţaţi ori daţi în plasament, dacã nu sunt înscrişi pe lista unui medic de familie;
f) medicii care acordã asistenţã medicalã din alte instituţii de ocrotire socialã, dacã persoanele instituţionalizate nu sunt înscrise pe lista unui medic de familie;
g) medicii de specialitate din spitale, pe bazã de scrisoare medicalã, în situaţia în care este necesar un tratament ambulatoriu înainte de internarea în spital sau atunci când este necesar un astfel de tratament dupã externare;
h) medicii dentişti şi dentiştii din cabinetele stomatologice şcolare şi studenţeşti pentru elevi, respectiv studenţi;
i) medicii care îşi desfãşoarã activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sãnãtate mintalã, respectiv centre de sãnãtate mintalã şi staţionar de zi, cabinete de planificare familialã, cabinete medicale de boli infecţioase, care se aflã în structura spitalului ca unitãţi fãrã personalitate juridicã.
Fac excepţie urgenţele şi afecţiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu pentru specialitãţile clinice, serviciile de medicinã dentarã, precum şi serviciile de acupuncturã, fitoterapie, homeopatie şi planificare familialã, situaţie în care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective documentele justificative care atestã calitatea de asigurat. Pentru situaţiile prevãzute la lit. b), d), e) şi f), casele de asigurãri de sãnãtate încheie convenţii cu medicii respectivi, în vederea recunoaşterii biletelor de trimitere eliberate de cãtre aceştia pentru serviciile medicale clinice.
Pentru situaţia prevãzutã la lit. h), casele de asigurãri de sãnãtate încheie convenţii cu medicii respectivi, în vederea recunoaşterii biletelor de trimitere eliberate de cãtre aceştia pentru investigaţii medicale de radiologie-radiografie dentarã retroalveolarã şi panoramicã şi pentru specialitãţile clinice, dacã este necesarã rezolvarea cazului din punct de vedere orodentar.
Pentru situaţia prevãzutã la lit. i), casele de asigurãri de sãnãtate încheie convenţii cu medicii respectivi, în vederea recunoaşterii biletelor de trimitere eliberate de cãtre aceştia atât pentru serviciile medicale clinice, cât şi pentru serviciile medicale paraclinice. Medicii prevãzuţi la lit. b), d), e), f), h) şi i) încheie, direct sau prin reprezentant legal, dupã caz, convenţie cu o singurã casã de asigurãri de sãnãtate, respectiv cu cea în a cãrei razã administrativ-teritorialã se aflã cabinetul/unitatea în care îşi desfãşoarã activitatea medicii respectivi.
(3) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã serviciile medicale de recuperare-reabilitare, în condiţiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii de specialitate din ambulatoriu sau medicii de specialitate din spital, aflaţi în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate.
(4) Recomandãrile pentru tratament de recuperare în staţiunile balneoclimatice se fac de cãtre medicii de familie, de cãtre medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.
(5) Recomandãrile pentru tratament de recuperare în staţiunile balneoclimatice se întocmesc în douã exemplare, astfel încât un exemplar sã fie prezentat de cãtre asigurat furnizorului de servicii de recuperare-reabilitare.
(6) Trimiterea asiguratului de cãtre un medic de specialitate aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate cãtre un alt medic de specialitate din ambulatoriu aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate se face pe baza biletului de trimitere numai în situaţia în care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului respectiv.
ART. 53
Casele de asigurãri de sãnãtate au obligaţia sã deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecãrei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii şi casele de asigurãri de sãnãtate. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunarã se face la valoarea minimã garantatã pentru un punct, unicã pe ţarã şi prevãzutã în norme, iar regularizarea trimestrialã, la valoarea definitivã, pânã la data de 30 a lunii urmãtoare încheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare trimestrului pentru care se face plata, potrivit normelor. Valoarea definitivã a unui punct nu poate fi mai micã decât valoarea minimã garantatã pentru un punct, prevãzutã în norme şi asiguratã pe durata valabilitãţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat.
ART. 54
Raportarea eronatã a unor servicii medicale clinice pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical exprimat în puncte se regularizeazã conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
5. Sancţiuni, condiţii de reziliere, suspendare şi încetare a contractului de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate
ART. 55
(1) În cazul în care se constatã nerespectarea nejustificatã a programului de lucru stabilit, se va diminua valoarea minimã garantatã a punctului pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialitãţile clinice la care se înregistreazã aceste situaţii sau, dupã caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicinã dentarã, paraclinice sau de recuperare-reabilitare aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii, dupã cum urmeazã:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 15%;
c) la a treia constatare, cu 20%.
În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurãri de sãnãtate constatã abuzuri sau prescrieri nejustificate, din punct de vedere medical, de medicamente cu sau fãrã contribuţie personalã din partea asiguratului şi/sau recomandãri de investigaţii paraclinice nejustificate din punct de vedere medical, precum şi completarea scrisorii medicale într-o altã formã decât cea prevãzutã prin ordin comun al ministrului sãnãtãţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate şi neeliberarea prescripţiei medicale ca urmare a actului medical propriu, pentru primele 30 de zile din perioada cuprinsã în scrisoarea medicalã, se va diminua valoarea minimã garantatã a punctului pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii pentru medicii la care se înregistreazã aceastã situaţie sau, dupã caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicinã dentarã sau de recuperare-reabilitare aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii, conform prevederilor lit. a), b) şi c), pentru fiecare dintre aceste situaţii.
(2) Reţinerea sumelor conform prevederilor alin. (1) se aplicã pentru luna în care a avut loc constatarea, din prima platã ce urmeazã a fi efectuatã pentru furnizorii care sunt în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate. Sumele obţinute ca disponibil din aceste diminuãri, în condiţiile alin. (1), la nivelul caselor de asigurãri de sãnãtate se vor folosi la reîntregirea sumelor alocate cu destinaţie iniţialã.
(3) Pentru cazurile prevãzute la alin. (1), casele de asigurãri de sãnãtate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic/furnizor, dupã caz.
ART. 56
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate se reziliazã pentru situaţiile prevãzute la art. 18 alin. (1).
(2) Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate se reziliazã de plin drept printr-o notificare scrisã a caselor de asigurãri de sãnãtate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatãrii situaţiilor prevãzute la art. 18 alin. (2), precum şi a urmãtoarelor situaţii:
a) în cazul nerespectãrii obligaţiilor prevãzute la art. 44 alin. (5) şi art. 48 alin. (1) lit. a), b) şi c);
b) odatã cu prima constatare dupã aplicarea de 3 ori a mãsurilor prevãzute la art. 55 alin. (1) pentru fiecare situaţie, precum şi pentru obligaţia prevãzutã la art. 48 alin. (1) lit. e); pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice cu mai multe filiale, puncte de lucru (prin punct de lucru nu se înţelege punct extern de recoltare) în raza administrativ-teritorialã a unei case de asigurãri de sãnãtate şi pentru care a încheiat contract cu aceasta, odatã cu prima constatare dupã aplicarea la nivelul furnizorului a mãsurilor prevãzute la art. 55 alin. (1) de câte 3 ori pe an pentru nerespectarea programului de lucru de cãtre fiecare filialã, respectiv punct de lucru din structura furnizorului; dacã la nivelul furnizorului de servicii medicale paraclinice se aplicã de 3 ori în cursul unui an mãsurile prevãzute la art. 55 alin. (1) pentru nerespectarea programului de lucru de cãtre aceeaşi filialã sau de cãtre acelaşi punct de lucru din structura sa, la a patra constatare rezilierea contractului opereazã numai pentru filiala, respectiv numai pentru punctul de lucru la care se înregistreazã aceste situaţii şi se modificã corespunzãtor contractul;
c) la a patra constatare a nerespectãrii obligaţiei prevãzute la art. 48 alin. (1) lit. d).
ART. 57
Contractul de furnizare de servicii medicale înceteazã la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevãzute la art. 19, precum şi în urmãtoarele situaţii:
a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b) medicul titular al cabinetului medical individual renunţã sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România sau, dupã caz, al Colegiului Medicilor Dentişti din România.
ART. 58
Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendã la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevãzute la art. 20, precum şi de la data la care medicul titular al cabinetului medical individual este suspendat din calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România/Colegiului Medicilor Dentişti din România sau este suspendat din exerciţiul profesiei; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, precum şi pentru unitãţile sanitare ambulatorii, centrele de diagnostic şi tratament, centrele medicale şi pentru laboratoarele aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, suspendarea se va aplica corespunzãtor numai medicului, aflat în contract, care se aflã în aceastã situaţie.
ART. 59
(1) Alte situaţii ce determinã rezilierea, suspendarea sau încetarea contractului numai pentru filiala/punctul de lucru, respectiv filialele/punctele de lucru ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice la care se înregistreazã aceste situaţii, prin excluderea/suspendarea lor din contract şi modificarea corespunzãtoare a contractului, sunt prevãzute în norme.
(2) În situaţia în care prin filialele/punctele de lucru excluse din contractele încheiate între furnizorii de servicii medicale paraclinice şi casele de asigurãri de sãnãtate continuã sã se acorde servicii medicale paraclinice în sistemul asigurãrilor sociale de sãnãtate, casele de asigurãri de sãnãtate vor rezilia contractele încheiate cu furnizorii respectivi pentru toate filialele/punctele de lucru cuprinse în aceste contracte.
SECŢIUNEA a 8-a
Servicii medicale în unitãţi sanitare cu paturi şi servicii medicale de hemodializã şi dializã peritonealã
A. Servicii medicale în unitãţi sanitare cu paturi
Spitale
1. Condiţii de eligibilitate în asistenţa medicalã spitaliceascã
ART. 60
(1) Asistenţa medicalã spitaliceascã se acordã în unitãţi sanitare cu paturi, autorizate şi evaluate conform legii.
(2) Casele de asigurãri de sãnãtate încheie contracte cu spitalele numai pentru secţiile care au încadrarea cu personal medical de specialitate şi dotarea tehnicã necesarã acordãrii serviciilor medicale contractate în conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sãnãtãţii Publice.
(3) Asistenţa medicalã spitaliceascã se acordã în regim de:
a) spitalizare continuã;
b) spitalizare de zi.
(4) Asistenţa medicalã spitaliceascã se asigurã cu respectarea urmãtoarelor criterii de internare:
a) naştere, urgenţe medico-chirurgicale şi situaţiile în care este pusã în pericol viaţa pacientului sau care au acest potenţial, ce necesitã supraveghere medicalã continuã;
b) diagnosticul nu poate fi stabilit în ambulatoriu;
c) tratamentul nu poate fi aplicat în condiţiile asistenţei medicale ambulatorii, pacientul este nedeplasabil, necesitã izolare sau internare obligatorie pentru bolnavii psihici prevãzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi în cazurile dispuse prin ordonanţã a procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale;
d) alte situaţii bine justificate de cãtre medicul care face internarea şi avizate de medicul şef de secţie.
(5) Contractele de furnizare de servicii medicale dintre unitãţile sanitare cu paturi şi casele de asigurãri de sãnãtate se încheie în baza documentelor prevãzute la art. 13, precum şi a:
a) listei de servicii medicale care nu pot fi efectuate în ambulatoriu şi impun internarea;
b) listei materialelor sanitare şi a denumirilor comune internaţionale (DCI), menţionându-se care DCI-uri pot fi recomandate pacienţilor internaţi, care dintre acestea pot fi prescrise de orice medic din spitalul respectiv şi care DCI-uri pot fi prescrise cu aprobarea medicului şef de secţie sau cu aprobarea consiliului medical. Lista materialelor sanitare şi a DCI-urilor prezentatã de spitale la încheierea contractului cuprinde lista de DCI-uri specifice tratamentului spitalicesc şi DCI-urile din lista prevãzutã la art. 93 alin. (1) pentru asigurarea continuitãţii tratamentului în ambulatoriu are ca scop asigurarea tratamentului pacienţilor internaţi şi monitorizarea consumului de medicamente pentru întocmirea decontului de cheltuieli ce se elibereazã pacientului.
ART. 61
Reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã îşi are sediul sau cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor. Spitalele din reţeaua apãrãrii, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autoritãţii judecãtoreşti şi din reţeaua Ministerului Transporturilor încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti numai cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, avându-se în vedere la contractare şi decontare activitatea medicalã acordatã asiguraţilor, indiferent de casa de asigurãri de sãnãtate la care sunt luaţi în evidenţã.
ART. 62
(1) Serviciile medicale spitaliceşti sunt preventive, curative, de recuperare şi paliative şi cuprind:
a) consultaţii;
b) investigaţii;
c) stabilirea diagnosticului;
d) tratamente medicale şi/sau chirurgicale;
e) îngrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masã.
(2) În unitãţile sanitare ambulatorii autorizate de Ministerul Sãnãtãţii Publice se pot acorda în regim ambulatoriu servicii medicale de tip spitalicesc - spitalizare de zi pentru asiguraţii care nu necesitã internare continuã, suportate din fondurile aferente asistenţei medicale spitaliceşti, prin tarif pe serviciu medical, stabilit prin norme.
ART. 63
(1) Serviciile medicale spitaliceşti se acordã asiguraţilor pe baza recomandãrii de internare din partea medicului de familie, a medicului de specialitate din unitãţile sanitare ambulatorii, indiferent de forma de organizare, aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, a medicilor din unitãţile de asistenţã medico-socialã, precum şi a medicilor care îşi desfãşoarã activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sãnãtate mintalã, respectiv centre de sãnãtate mintalã şi staţionar de zi, cabinete de planificare familialã, cabinete medicale de boli infecţioase, care se aflã în structura spitalelor ca unitãţi fãrã personalitate juridicã. Casele de asigurãri de sãnãtate încheie convenţii cu unitãţile medicosociale, cu spitalele pentru dispensare TBC, laboratoare de sãnãtate mintalã, respectiv centre de sãnãtate mintalã şi staţionar de zi, cabinete de planificare familialã, cabinete medicale de boli infecţioase, care se aflã în structura spitalelor ca unitãţi fãrã personalitate juridicã, în vederea recunoaşterii biletelor de trimitere eliberate de cãtre medicii care îşi desfãşoarã activitatea în aceste unitãţi.
(2) Fac excepţie de la prevederile alin. (1) urgenţele medico-chirurgicale şi bolile cu potenţial endemo-epidemic, care necesitã izolare şi tratament, şi internãrile obligatorii pentru bolnavii psihici prevãzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, precum şi cele dispuse prin ordonanţã a procurorului pe timpul judecãrii sau al urmãririi penale.
ART. 64
(1) Modalitãţile de contractare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a serviciilor medicale se stabilesc prin norme.
(2) Valoarea totalã contractatã de casele de asigurãri de sãnãtate cu spitalele se constituie din urmãtoarele sume, dupã caz:
a) suma aferentã serviciilor medicale spitaliceşti a cãror platã se face pe bazã de tarif pe caz rezolvat - sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitãţi, finanţatã din fondul alocat pentru asistenţa medicalã spitaliceascã;
b) suma aferentã serviciilor medicale spitaliceşti a cãror platã se face pe bazã de tarif/zi de spitalizare pentru spitalele/secţiile care nu se încadreazã în prevederile lit. a), finanţatã din fondul alocat pentru asistenţa medicalã spitaliceascã;
c) suma aferentã programului naţional cu scop curativ pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, finanţatã din fondul alocat pentru programele naţionale cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct;
d) sumã pentru serviciile de hemodializã în insuficienţa renalã cronicã, inclusiv medicamente şi materiale sanitare specifice, precum şi pentru medicamentele şi materialele sanitare specifice pentru dializã peritonealã, finanţatã din fondul alocat pentru serviciile de hemodializã şi dializã peritonealã, care face obiectul unui contract distinct;
e) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicalã, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, care se aflã în structura spitalului ca unitãţi fãrã personalitate juridicã, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitãţile clinice;
f) sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, în condiţiile stabilite prin norme, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti;
g) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicalã spitaliceascã, în condiţiile prevãzute prin norme, a cãror platã se face prin tarif pe serviciu medical/tarif pe caz rezolvat;
h) sume pentru servicii medicale de medicinã dentarã efectuate în cabinetele de medicinã dentarã care se aflã în structura spitalului ca unitãţi fãrã personalitate juridicã, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale dentare.
(3) Cheltuielile ocazionate de activitãţile desfãşurate în camera de gardã din cadrul spitalelor sunt cuprinse în structura tarifului pe caz rezolvat. Cazurile pentru care se acordã servicii medicale în structurile de primire a urgenţelor ale spitalului (altele decât spitalele de urgenţã) sunt considerate cazuri rezolvate prin spitalizare de zi, numai pentru cazurile neinternate prin spitalizare continuã.
2. Obligaţiile şi drepturile spitalelor, precum şi obligaţiile caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 65
(1) În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, pe lângã obligaţiile generale prevãzute la art. 14, unitãţile sanitare cu paturi sunt obligate:
a) sã informeze medicul de familie al asiguratului sau, dupã caz, medicul de specialitate din ambulatoriu, prin scrisoare medicalã transmisã direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul stabilit, controalele, investigaţiile, tratamentele efectuate şi cu privire la alte informaţii referitoare la starea de sãnãtate a asiguratului;
b) sã întocmeascã liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, pentru eficientizarea serviciilor medicale, dupã caz;
c) sã prezinte casei de asigurãri de sãnãtate, în vederea contractãrii, indicatorii specifici stabiliţi prin norme;
d) sã transmitã instituţiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform reglementãrilor în vigoare.
(2) În situaţia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acordã serviciile medicale de urgenţã necesare, având obligaţia sã evalueze situaţia medicalã a pacientului şi sã externeze pacientul dacã starea de sãnãtate a acestuia nu mai reprezintã urgenţã; la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de cãtre acesta; spitalul are obligaţia de a anunţa casa de asigurãri de sãnãtate cu care a încheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienţi, lunar, printr-un centralizator separat, cu justificarea medicalã a internãrii de urgenţã; în aceastã situaţie, casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã spitalului contravaloarea serviciilor medicale în condiţiile stabilite prin norme.
(3) Pentru organizarea activitãţii privind spitalizarea de zi, spitalele au obligaţia sã solicite acordul autoritãţilor de sãnãtate publicã acolo unde acest tip de activitate nu este nominalizat în structura organizatoricã a spitalului, aprobatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice.
ART. 66
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate unitãţile sanitare cu paturi au dreptul sã primeascã contravaloarea serviciilor medicale realizate şi validate de Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã şi Management Sanitar, în limita valorii de contract şi a actelor adiţionale încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate.
ART. 67
În relaţiile contractuale cu unitãţile sanitare cu paturi, pe lângã obligaţiile generale prevãzute la art. 16, casele de asigurãri de sãnãtate au urmãtoarele obligaţii:
a) sã deconteze, în primele 10 zile ale lunii urmãtoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor în luna precedentã, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea în sumele contractate. Pentru fiecare lunã, casele de asigurãri de sãnãtate pot efectua pânã la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare;
b) sã ţinã evidenţa externãrilor pe asigurat, în funcţie de casa de asigurãri de sãnãtate la care este luat în evidenţã asiguratul.
3. Decontarea serviciilor medicale spitaliceşti
ART. 68
(1) Modalitãţile de platã a serviciilor medicale spitaliceşti contractate cu casele de asigurãri de sãnãtate se stabilesc prin norme şi pot fi, dupã caz:
a) tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitãţi;
b) tarif pe zi de spitalizare pe bazã de indicatori specifici, stabiliţi prin norme, pentru spitalele/secţiile la care nu se aplicã prevederile lit. a);
c) tarif pe caz rezolvat/tarif pe serviciu medical pentru serviciile medicale de tip spitalicesc acordate în regim de spitalizare de zi, prevãzute în actele normative în vigoare.
(2) Spitalele beneficiazã, de asemenea, şi de:
a) sume aferente programului naţional cu scop curativ pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate;
b) sume pentru serviciile de hemodializã în insuficienţa renalã cronicã, inclusiv medicamente şi materiale sanitare specifice, precum şi pentru medicamentele şi materialele sanitare specifice pentru dializã peritonealã, decontate din fondul pentru serviciile de hemodializã şi dializã peritonealã pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate;
c) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicalã, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, care se aflã în structura spitalului ca unitãţi fãrã personalitate juridicã, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitãţile clinice, în condiţiile stabilite prin norme;
d) sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile stabilite prin norme;
e) sume pentru servicii medicale de medicinã dentarã efectuate în cabinetele de medicinã dentarã care se aflã în structura spitalului ca unitãţi fãrã personalitate juridicã, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale dentare, în condiţiile prevãzute în norme.
(3) Sumele prevãzute la alin. (2) lit. c)-e) se alocã prin încheierea de acte adiţionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, încheiate de spitale cu casele de asigurãri de sãnãtate.
ART. 69
(1) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, cu încadrarea în sumele contractate, în funcţie de realizarea indicatorilor negociaţi conform normelor, în urmãtoarele condiţii:
a) pentru spitalele în care serviciile medicale furnizate se deconteazã pe bazã de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau de tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitãţi, decontarea se face în funcţie de numãrul de cazuri externate, raportate şi validate de Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã şi Management Sanitar, conform regulilor de validare stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, în limita valorii de contract;
b) pentru spitalele/secţiile în care serviciile medicale furnizate se deconteazã prin tarif pe zi de spitalizare pe baza indicatorilor specifici, care sunt aceiaşi cu cei avuţi în vedere la contractare, cu condiţia respectãrii criteriilor de internare şi în condiţiile stabilite prin norme, în limita valorii de contract; numãrul de cazuri externate se raporteazã şi se valideazã de Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã şi Management Sanitar, conform regulilor de validare specifice, stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate;
c) suma aferentã programului naţional cu scop curativ pentru medicamente şi materiale sanitare specifice se deconteazã la nivelul realizãrilor, în limita sumei prevãzute prin program pentru medicamente şi materiale sanitare specifice;
d) suma pentru serviciile de hemodializã în insuficienţa renalã cronicã, inclusiv medicamente şi materiale sanitare specifice, precum şi pentru medicamentele şi materialele sanitare specifice pentru dializã peritonealã se deconteazã la nivelul realizãrilor, în limita sumei contractate cu aceastã destinaţie;
e) sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicalã, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, efectuate în regim ambulatoriu, se deconteazã în condiţiile specifice ambulatoriului de specialitate;
f) suma pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu se deconteazã în condiţiile prevederilor specifice ambulatoriului pentru specialitãţi paraclinice, în limita sumei contractate;
g) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicalã spitaliceascã, în condiţiile prevãzute prin norme în limita sumelor contractate;
h) sume pentru servicii medicale de medicinã dentarã efectuate în cabinetele de medicinã dentarã care se aflã în structura spitalului ca unitãţi fãrã personalitate juridicã, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale dentare, se deconteazã în condiţiile specifice asistenţei medicale dentare.
(2) Cazurile internate în regim de spitalizare continuã care nu au îndeplinit criteriile de internare nu se deconteazã de casele de asigurãri de sãnãtate. Cazurile care fac obiectul internãrii prin spitalizare de zi şi au fost rezolvate prin spitalizare continuã la solicitarea asiguratului se deconteazã de casele de asigurãri de sãnãtate la tariful pe serviciu medical/caz rezolvat aferent spitalizãrii de zi, diferenţa reprezentând cheltuielile hoteliere fiind suportatã de asigurat.
ART. 70
Spitalele vor acoperi din sumele obţinute conform art. 69, cu excepţia sumelor pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, acoperite prin programul naţional cu scop curativ şi pentru servicii de hemodializã şi dializã peritonealã, toate cheltuielile, potrivit legii, inclusiv pentru:
a) investigaţiile paraclinice pentru bolnavii internaţi, efectuate în alte unitãţi spitaliceşti sau în unitãţi ambulatorii de specialitate, în situaţiile în care spitalul respectiv nu deţine dotarea necesarã sau aparatura existentã în dotarea acestuia nu este funcţionalã;
b) consultaţii interdisciplinare pentru pacienţii internaţi, efectuate în ambulatoriul/ambulatoriul integrat al spitalului respectiv sau al altei unitãţi sanitare cu paturi, pe baza relaţiilor contractuale stabilite între unitãţile sanitare respective;
c) dispensarele medicale care, datoritã lipsei unui medic, nu s-au putut constitui în cabinete medicale organizate conform <>Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 , republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi care rãmân în structura unitãţilor sanitare cu paturi la care sunt arondate, în condiţiile stabilite prin norme;
d) transport interspitalicesc pentru asiguraţii care necesitã condiţii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punct de vedere al consultaţiilor şi investigaţiilor paraclinice;
e) servicii hoteliere standard (cazare şi masã) pentru însoţitorii copiilor bolnavi în vârstã de pânã la 3 ani, precum şi pentru însoţitorii persoanelor cu handicap grav, în condiţiile stabilite prin norme.
ART. 71
Casele de asigurãri de sãnãtate contracteazã servicii medicale paliative în regim de spitalizare, dacã acestea nu pot fi efectuate în condiţiile asistenţei medicale la domiciliu, şi deconteazã aceste servicii prin tarif pe zi de spitalizare negociat între casele de asigurãri de sãnãtate şi unitãţile sanitare cu paturi.
ART. 72
Spitalele pot încasa coplatã de la asiguraţi conform prevederilor legale în vigoare.
ART. 73
Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã cazurile externate din unitãţile sanitare de medicina muncii-boli profesionale cu personalitate juridicã şi din secţiile de boli profesionale aflate în structura spitalelor, pentru care nu s-a confirmat caracterul de boalã profesionalã, în condiţiile respectãrii criteriilor de internare prevãzute la art. 60 alin. (4) şi în condiţiile în care cazurile externate sunt persoane asigurate în sistemul asigurãrilor sociale de sãnãtate. Casele de asigurãri de sãnãtate nu deconteazã mai mult de 70% din cazurile externate din unitãţile sanitare de medicina muncii-boli profesionale cu personalitate juridicã şi din secţiile de boli profesionale aflate în structura spitalelor.
4. Condiţii de reziliere, încetare, suspendare şi modificare a contractelor de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
ART. 74
(1) Nerespectarea oricãreia dintre obligaţiile unitãţilor sanitare cu paturi prevãzute în contractul încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate atrage diminuarea valorii de contract pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii, dupã cum urmeazã:
a) la prima constatare, cu 1% din valoarea de contract aferentã lunii respective;
b) la a doua constatare, cu 3% din valoarea de contract lunarã;
c) la a treia constatare şi la urmãtoarele constatãri dupã aceasta, cu 5% din valoarea de contract lunarã. Reţinerea sumei conform celor de mai sus se aplicã pentru luna în care a avut loc constatarea, din prima platã ce urmeazã a fi efectuatã, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate. Sumele obţinute ca disponibil în condiţiile de mai sus la nivelul caselor de asigurãri de sãnãtate se vor folosi la reîntregirea sumei alocate asistenţei medicale spitaliceşti. Odatã cu prima constatare, casele de asigurãri de sãnãtate, prin Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate, anunţã Ministerul Sãnãtãţii Publice despre situaţiile respective, în vederea luãrii mãsurilor ce se impun.
(2) Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate, se modificã în sensul suspendãrii unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisã, în urmãtoarele situaţii:
a) o secţie sau unele secţii nu mai îndeplinesc condiţiile de contractare; suspendarea se face pânã la îndeplinirea condiţiilor obligatorii pentru reluarea activitãţii;
b) retragerea, la nivelul secţiei/secţiilor, a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar; suspendarea se face pânã la obţinerea noii autorizaţii sanitare de funcţionare sau a documentului similar;
c) pentru cazurile de forţã majorã confirmate de autoritãţile publice competente, pânã la încetarea cazului de forţã majorã, dar nu mai mult de 6 luni, sau pânã la data ajungerii la termen a contractului.
(3) Prevederile art. 18 nu se aplicã unitãţilor sanitare cu paturi.
(4) În cazul reorganizãrii unitãţilor sanitare cu paturi prin desfiinţarea lor şi înfiinţarea concomitentã a unor noi unitãţi sanitare cu paturi distincte, cu personalitate juridicã, contractele de furnizare de servicii medicale încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate şi aflate în derulare se preiau de drept de cãtre noile unitãţi sanitare înfiinţate, corespunzãtor drepturilor şi obligaţiilor aferente noilor structuri.
B. Servicii medicale de hemodializã şi dializã peritonealã
ART. 75
(1) Serviciile medicale de hemodializã se asigurã de cãtre furnizori autorizaţi şi evaluaţi conform legii.
(2) Modalitatea de platã a serviciilor de hemodializã este tariful pe serviciu medical. Tariful pe serviciu medical include toate cheltuielile aferente acestui serviciu, inclusiv cheltuielile pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, precum şi transportul dializaţilor de la centrul de dializã pânã la domiciliul acestora şi retur, cu excepţia cheltuielilor aferente serviciilor de transport al copiilor cu vârsta cuprinsã între 0 şi 18 ani şi al persoanelor cu vârsta peste 18 ani cu nanism, care nu pot fi preluate în centrele de dializã de adulţi, în vederea efectuãrii dializei în unitãţile sanitare situate în alt judeţ decât cel de domiciliu al persoanei respective, pentru care transportul se suportã din fondul alocat asistenţei medicale de urgenţã şi transport sanitar, în condiţiile stabilite prin norme.
(3) Serviciile medicale de hemodializã se suportã din fondul alocat cu aceastã destinaţie.
(4) Pentru serviciile medicale de hemodializã acordate de furnizorii autorizaţi şi evaluaţi conform legii se încheie contracte distincte cu casele de asigurãri de sãnãtate.
(5) Monitorizarea bolnavului cu dializã peritonealã se contracteazã ca serviciu medical în regim de spitalizare de zi şi se deconteazã din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti.
(6) Transportul nemedicalizat al asiguratului de la centrul de dializã pânã la domiciliul acestuia şi retur, în vederea efectuãrii hemodializei în unitãţi sanitare publice sau centre private, poate fi efectuat de furnizorii de servicii de hemodializã autorizaţi şi evaluaţi potrivit legii sau, dupã caz, de unitãţi specializate, autorizate şi evaluate, şi de unitãţi autorizate în acest sens conform legii, pe baza contractului încheiat cu furnizorii de servicii medicale.
SECŢIUNEA a 9-a
Servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar
1. Condiţii de eligibilitate în asistenţa medicalã de urgenţã şi transport sanitar
ART. 76
(1) Asistenţa medicalã de urgenţã şi transportul sanitar se acordã şi se efectueazã de unitãţi medicale specializate, autorizate şi evaluate.
(2) Modalitãţile de contractare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a serviciilor medicale de urgenţã şi transport sanitar se stabilesc prin norme.
2. Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar şi ale caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 77
În relaţiile contractuale cu casa de asigurãri de sãnãtate, pe lângã obligaţiile generale prevãzute la art. 14, unitãţile medicale specializate, autorizate şi evaluate, care acordã servicii medicale de urgenţã şi de transport sanitar sunt obligate, dupã caz:
a) sã acorde îngrijiri medicale de urgenţã, în caz de boalã sau accident, din momentul solicitãrii sau de la locul accidentului şi pânã la rezolvarea stãrii de urgenţã, în limita competenţelor, cu respectarea criteriilor de calitate elaborate conform prevederilor legale în vigoare;
b) sã asigure prezenţa personalului medico-sanitar conform legii;
c) sã informeze unitatea sanitarã la care transportã pacientul cu privire la investigaţiile şi tratamentele efectuate;
d) sã elibereze adeverinţe medicale de urgenţã, certificate constatatoare de deces, prescripţii medicale, dupã caz, conform normelor;
e) sã asigure servicii medicale de urgenţã, utilizând mijlocul de transport adecvat şi echipamentul corespunzãtor situaţiei respective;
f) sã introducã monitorizarea apelurilor.
ART. 78
În relaţiile contractuale cu unitãţi medicale specializate casele de asigurãri de sãnãtate au obligaţia sã deconteze unitãţilor medicale specializate, în primele 10 zile ale lunii urmãtoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale de urgenţã şi a serviciilor de transport sanitar acordate asiguraţilor în luna precedentã, în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare lunã, casele de asigurãri de sãnãtate pot efectua pânã la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare.
3. Decontarea serviciilor medicale de urgenţã şi de transport sanitar
ART. 79
(1) Modalitãţile de platã a serviciilor medicale de urgenţã sunt:
a) tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediul rural, milã parcursã sau orã de zbor pentru serviciile de transport medical;
b) tarif pe solicitare pentru serviciile medicale de urgenţã, pe tipuri de solicitare.
(2) Pentru alte tipuri de transport sanitar se utilizeazã tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediul rural, milã parcursã sau orã de zbor, dupã caz.
ART. 80
Sumele aferente serviciilor contractate cu unitãţile medicale specializate au în vedere toate cheltuielile aferente care, potrivit legii, sunt suportate din Fond.
ART. 81
Modalitãţile de decontare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a serviciilor medicale de urgenţã şi de transport sanitar se stabilesc prin norme.
ART. 82
(1) Nerespectarea oricãreia dintre obligaţiile unitãţilor medicale specializate prevãzute în contractul încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate atrage diminuarea valorii de contract pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii, dupã cum urmeazã:
a) la prima constatare, cu 1% din valoarea de contract aferentã lunii respective;
b) la a doua constatare, cu 3% din valoarea de contract lunarã;
c) la a treia constatare şi la urmãtoarele constatãri dupã aceasta, cu 5% din valoarea de contract lunarã;
Reţinerea sumei conform celor de mai sus se aplicã pentru luna în care a avut loc constatarea, din prima platã ce urmeazã a fi efectuatã, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate. Sumele obţinute ca disponibil în condiţiile de mai sus la nivelul caselor de asigurãri de sãnãtate se vor folosi la reîntregirea sumei alocate asistenţei medicale de urgenţã.
(2) Prevederile art. 18 nu se aplicã.
SECŢIUNEA a 10-a
Îngrijiri medicale la domiciliu
1. Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu
ART. 83
(1) Îngrijirile medicale la domiciliu se acordã de cãtre furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu, persoane fizice sau juridice, autorizate şi evaluate în condiţiile legii, alţii decât medicii de familie şi spitalele, care încheie contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.
(2) Condiţiile acordãrii serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se stabilesc în norme.
2. Obligaţiile furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu
ART. 84
Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu aflaţi în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate, pe lângã obligaţiile generale prevãzute la art. 14, sunt obligaţi:
a) sã acorde asiguraţilor servicii de îngrijiri medicale la domiciliu numai pe baza biletelor de recomandare eliberate de medicii din unitãţile sanitare - furnizori de servicii medicale, aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate; medicii de specialitate care recomandã servicii de îngrijiri medicale la domiciliu nu pot fi reprezentanţi legali, angajaţi, asociaţi sau administratori ai unui furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;
b) sã nu modifice sau sã nu întrerupã din proprie iniţiativã schema de îngrijire recomandatã;
c) sã comunice direct atât medicului care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu, cât şi medicului de familie al asiguratului evoluţia stãrii de sãnãtate a acestuia;
d) sã ţinã evidenţa serviciilor de îngrijiri medicale furnizate la domiciliul asiguratului, în ceea ce priveşte tipul serviciului acordat, data şi ora acordãrii, durata, evoluţia stãrii de sãnãtate;
e) sã urmãreascã prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a îngrijit, atunci când acest lucru a fost solicitat de medicul care a fãcut recomandarea îngrijirii medicale la domiciliu, şi sã nu depãşeascã din proprie iniţiativã perioada de îngrijire la domiciliu, care nu poate fi mai mare decât cea stabilitã prin norme.
3. Condiţii de reziliere, încetare, suspendare şi modificare a contractului de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu
ART. 85
(1) Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu se reziliazã de plin drept pentru situaţiile prevãzute la art. 18 alin. (1).
(2) Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale se reziliazã de plin drept printr-o notificare scrisã a casei de asigurãri de sãnãtate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatãrii situaţiilor de la art. 18 alin. (2), precum şi în cazul nerespectãrii situaţiilor prevãzute la art. 84 lit. a)-d).
4. Decontarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu
ART. 86
Modalitatea de platã a furnizorilor de îngrijiri medicale la domiciliu este tariful pe serviciu medical. Tarifele aferente serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu şi condiţiile acordãrii acestora se stabilesc prin norme.
SECŢIUNEA a 11-a
Asistenţa medicalã de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii în unitãţi sanitare cu paturi
1. Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii
ART. 87
Asistenţa medicalã de recuperare-reabilitare se asigurã în unitãţi medicale de specialitate, autorizate şi evaluate conform legii, respectiv în spitale de recuperare, secţii/compartimente din spitale, sanatorii pentru adulţi şi copii, preventorii cu sau fãrã personalitate juridicã.
2. Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale de recuperarereabilitare a sãnãtãţii
ART. 88
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, pe lângã obligaţiile generale prevãzute la art. 14, furnizorii de servicii medicale de recuperare au urmãtoarele obligaţii:
a) sã acorde servicii medicale asiguraţilor, numai pe bazã de bilet de trimitere de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate;
b) sã informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicalã trimisã direct, despre tratamentul efectuat şi despre orice alte aspecte privind starea de sãnãtate a acestuia.
3. Decontarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii
ART. 89
Modalitãţile de platã în asistenţa medicalã de recuperare-reabilitare sunt:
a) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevãzuţi în norme pentru serviciile medicale acordate în spitalele de recuperare şi în secţiile/compartimentele de recuperare din spitale; contravaloarea acestor servicii este suportatã din fondul aferent asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile prevãzute în norme;
b) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevãzuţi în norme pentru serviciile medicale acordate în sanatorii, inclusiv în sanatoriile balneare, şi în preventorii. Contravaloarea acestor servicii este suportatã din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare-reabilitare. În cadrul sumelor negociate şi contractate casele de asigurãri de sãnãtate vor deconta în primele 10 zile ale lunii urmãtoare sumele aferente lunii precedente. Pentru fiecare lunã, casele de asigurãri de sãnãtate pot efectua pânã la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare.
În cazul sanatoriilor balneare, sumele negociate şi contractate cu casele de asigurãri de sãnãtate sunt diminuate cu partea de contribuţie suportatã de asiguraţi şi care reprezintã 30-35% din indicatorul specific, în funcţie de tipul de asistenţã medicalã balnearã şi de durata tratamentului, în condiţiile stabilite în norme.
ART. 90
(1) Recomandãrile pentru tratament de recuperare-reabilitare în staţiunile balneoclimatice se fac de cãtre medicii de familie, de cãtre medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.
(2) Recomandãrile pentru tratament de recuperare-reabilitare în staţiunile balneoclimatice se întocmesc în douã exemplare, astfel încât un exemplar sã fie prezentat de cãtre asigurat furnizorului de servicii de recuperare-reabilitare.
ART. 91
(1) Nerespectarea oricãreia dintre obligaţiile contractuale de cãtre furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare, prevãzute în contractul încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate, atrage diminuarea valorii de contract, dupã cum urmeazã:
a) la prima constatare, cu 1% din valoarea de contract aferentã lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii;
b) la a doua constatare, cu 3% din valoarea de contract lunarã;
c) la a treia constatare şi la urmãtoarele constatãri dupã aceasta, cu 5% din valoarea de contract lunarã.
Reţinerea sumei conform celor de mai sus se aplicã pentru luna în care a avut loc constatarea, din prima platã ce urmeazã a fi efectuatã, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate. Sumele obţinute ca disponibil în condiţiile de mai sus la nivelul caselor de asigurãri de sãnãtate se vor folosi la reîntregirea sumei alocate asistenţei medicale de recuperare-reabilitare.
(2) Prevederile art. 18 nu se aplicã unitãţilor sanitare cu paturi de recuperare-reabilitare.
CAPITOLUL III
Acordarea medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu
SECŢIUNEA 1
Condiţii de eligibilitate
ART. 92
Medicamentele cu şi fãrã contribuţie personalã se asigurã de farmaciile autorizate de Ministerul Sãnãtãţii Publice, evaluate conform reglementãrilor legale în vigoare, în baza contractelor încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate.
ART. 93
(1) Lista cuprinzând DCI ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman de care beneficiazã asiguraţii pe bazã de prescripţie medicalã în tratamentul ambulatoriu, cu sau fãrã contribuţie personalã, denumitã în continuare listã, se elaboreazã anual de Ministerul Sãnãtãţii Publice şi de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate, cu consultarea Colegiului Farmaciştilor din România, şi se aprobã prin hotãrâre a Guvernului.
(2) Dupã 3 luni de la intrarea în vigoare, lista se poate modifica/completa trimestrial prin hotãrâre a Guvernului, în cazul în care nu mai corespunde nevoilor de sãnãtate ale populaţiei, pe baza analizei Ministerului Sãnãtãţii Publice, a Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, cu consultarea Colegiului Farmaciştilor din România, care adoptã mãsurile ce se impun pentru a asigura funcţionarea în continuare a sistemului, având în vedere sumele ce pot fi acordate cu aceastã destinaţie.
ART. 94
(1) Casele de asigurãri de sãnãtate încheie contracte cu reprezentanţii legali ai societãţilor comerciale farmaceutice pentru farmaciile acestora, autorizate şi evaluate, precum şi cu cei ai farmaciilor care funcţioneazã în structura unor unitãţi sanitare din ambulatoriul de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor din domeniul apãrãrii, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autoritãţii judecãtoreşti, pe baza urmãtoarelor documente:
a) certificat de înmatriculare la registrul comerţului/actul de înfiinţare, dupã caz;
b) cod unic de înregistrare;
c) autorizaţia de funcţionare;
d) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancã;
e) dovada de evaluare a farmaciei;
f) dovada asigurãrii de rãspundere civilã în domeniul medical, atât pentru furnizor, cât şi pentru personalul farmaceutic (farmaciştii şi asistenţii de farmacie), valabilã pe toatã perioada derulãrii contractului.
(2) Casele de asigurãri de sãnãtate pot solicita şi alte documente strict necesare încheierii contractelor, aprobate prin decizie a preşedinţilor-directori generali, cu acordul prealabil al furnizorilor de medicamente care solicitã încheierea de contracte cu casa de asigurãri de sãnãtate.
(3) În contractul de furnizare de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã se va specifica valoarea acestuia, defalcatã pe trimestre şi luni. Valoarea contractului se va negocia între furnizorii evaluaţi şi casele de asigurãri de sãnãtate, ţinându-se cont şi de condiţiile în care se desfãşoarã activitatea furnizorilor, în baza criteriilor stabilite prin norme. Valoarea contractelor pentru farmaciile din reţeaua sanitarã a ministerelor şi instituţiilor din domeniul apãrãrii, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autoritãţii judecãtoreşti, care intrã în relaţie contractualã cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, se negociazã în baza criteriilor stabilite prin normele proprii de aplicare a contractului-cadru.
(4) Clauzele contractului, precum şi valoarea acestuia pot fi modificate prin acte adiţionale, astfel:
a) ori de câte ori este nevoie, dacã fondul cu aceastã destinaţie suferã modificãri în cursul anului sau dacã se înregistreazã economii la unii furnizori de medicamente, în condiţiile prevãzute în norme, cu încadrarea în sumele alocate cu aceastã destinaţie;
b) în funcţie de modificarea criteriilor care au stat la baza stabilirii valorii de contract în condiţiile stabilite prin norme.
(5) Contractele pot fi încheiate de reprezentantul legal al societãţii comerciale farmaceutice cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã se aflã sediul social al societãţii respective şi/sau Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor. În situaţia în care în cadrul aceleiaşi societãţi comerciale farmaceutice funcţioneazã mai multe farmacii, situate în judeţe diferite, reprezentantul legal al societãţii comerciale încheie contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, în a cãror razã teritorialã se aflã amplasate farmaciile respective şi/sau Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor. În situaţia în care o societate comercialã farmaceuticã are deschise puncte de lucru, înfiinţate conform prevederilor legale în vigoare, în alte judeţe, aceasta va încheia contract cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã se aflã punctul de lucru, în condiţiile stabilite prin norme.
(6) Reprezentanţii legali ai furnizorilor care funcţioneazã în structura unor unitãţi sanitare din ambulatoriul de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor din domeniul apãrãrii, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autoritãţii judecãtoreşti încheie contracte cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti.
SECŢIUNEA a 2-a
Drepturile şi obligaţiile furnizorilor de medicamente, precum şi obligaţiile caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 95
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de medicamente evaluaţi au urmãtoarele obligaţii:
a) sã se aprovizioneze continuu cu medicamentele corespunzãtoare DCI-urilor prevãzute în listã, inclusiv cu medicamente la preţ de referinţã şi la preţ de decontare;
b) sã asigure acoperirea cererii de produse comerciale ale aceleiaşi DCI cu prioritate, la preţurile cele mai mici din Lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor; sã se aprovizioneze, la cererea asiguratului, în maximum 12 ore pentru bolile acute şi subacute şi 48 de ore pentru bolile cronice, cu medicamentul/medicamentele din Lista cu denumiri comerciale ale medicamentelor, dacã acesta/acestea nu existã la momentul solicitãrii în farmacie;
c) sã practice o evidenţã de gestiune cantitativ-valoricã, corectã şi la zi;
d) sã verifice prescripţiile medicale în ceea ce priveşte datele obligatorii pe care acestea trebuie sã le cuprindã, în vederea eliberãrii acestora şi a decontãrii contravalorii medicamentelor de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate;
e) sã verifice dacã au fost respectate condiţiile prevãzute în norme cu privire la eliberarea prescripţiilor medicale, referitoare la numãrul de medicamente şi durata terapiei în funcţie de tipul de afecţiune: acut, subacut, cronic;
f) sã transmitã caselor de asigurãri de sãnãtate datele solicitate, utilizând Sistemul informatic unic integrat. În situaţia în care se utilizeazã un alt sistem informatic, acesta trebuie sã fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligaţi sã asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor;
g) sã întocmeascã şi sã prezinte caselor de asigurãri de sãnãtate documentele necesare în vederea decontãrii medicamentelor - facturã, borderou-centralizator, prescripţii medicale -, cu înscrierea numãrului de ordine al bonului fiscal şi a datei de emitere a acestora, pe baza cãrora au fost eliberate medicamentele, în condiţiile stabilite prin norme;
h) sã respecte modul de eliberare a medicamentelor cu sau fãrã contribuţie personalã, în condiţiile stabilite prin norme;
i) sã funcţioneze cu personal farmaceutic care posedã drept de liberã practicã, conform legii;
j) sã informeze asiguraţii cu privire la drepturile şi obligaţiile ce decurg din calitatea de asigurat privind eliberarea medicamentelor, precum şi modul de utilizare a acestora, conform prescripţiei medicale;
k) sã respecte prevederile Codului deontologic al farmaciştilor în relaţiile cu asiguraţii;
l) sã îşi stabileascã programul de funcţionare, pe care sã îl afişeze la loc vizibil în farmacie, sã participe la sistemul organizat pentru asigurarea furnizãrii medicamentelor în zilele de sâmbãtã, duminicã şi de sãrbãtori legale, precum şi pe timpul nopţii şi sã afişeze la loc vizibil programul farmaciilor care asigurã continuitatea furnizãrii de medicamente. Acest program se stabileşte în conformitate cu prevederile legale în vigoare;
m) sã elibereze, în limita valorii de contract, medicamentele din prescripţiile medicale asiguraţilor, indiferent de casa de asigurãri de sãnãtate la care este luat în evidenţã asiguratul, în condiţiile în care furnizorul de medicamente are contract cu casa de asigurãri de sãnãtate cu care medicul care a eliberat prescripţia medicalã a încheiat contract sau convenţie în vederea recunoaşterii prescripţiilor medicale eliberate în situaţiile prevãzute în norme. În cazul medicamentelor antidiabetice orale şi de tipul insulinelor pentru bolnavii diabetici, al medicamentelor pentru tratamentul stãrii posttransplant, al medicamentelor specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afecţiuni oncologice, al medicamentelor pentru tratamentul persoanelor cu infecţie HIV/SIDA şi al medicamentelor corespunzãtoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, în condiţiile prevãzute în norme, valorile de contract sunt orientative;
n) sã anuleze medicamentele care nu au fost eliberate, în faţa primitorului, pe toate exemplarele prescripţiei medicale, în condiţiile stabilite prin norme;
o) sã nu elibereze medicamentele din prescripţiile medicale care şi-au încetat valabilitatea;
p) sã pãstreze la loc vizibil în farmacie condica de sugestii şi reclamaţii; condica va fi numerotatã de farmacie şi ştampilatã de casa/casele de asigurãri de sãnãtate cu care furnizorul se aflã în relaţie contractualã;
q) sã asigure prezenţa unui farmacist în farmacie şi la punctele de lucru pe toatã durata programului de lucru declarat şi prevãzut în contractul încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate;
r) sã depunã, în primele 15 zile calendaristice ale lunii urmãtoare celei pentru care s-au eliberat medicamentele, documentele necesare în vederea decontãrii pentru luna respectivã, în limita valorii de contract; pentru medicamentele antidiabetice orale şi de tipul insulinelor pentru bolnavii diabetici, medicamentele pentru tratamentul stãrii posttransplant, medicamentele specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afecţiuni oncologice, medicamentele pentru tratamentul persoanelor cu infecţie HIV/SIDA şi pentru medicamentele corespunzãtoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, în condiţiile precizate prin norme, decontarea se face la nivelul realizat, cu încadrarea în fondul aprobat la nivelul casei de asigurãri de sãnãtate;
s) sã se informeze asupra condiţiilor de furnizare a medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã;
t) sã nu înlocuiascã medicamentele prescrise de medic, cu excepţia urmãtoarelor situaţii, în condiţiile prevãzute în norme:
- dacã medicamentul recomandat de medic este prea scump şi bolnavul nu dispune de resursele financiare necesare pentru a suporta diferenţa de preţ dintre preţul de referinţã şi preţul de vânzare cu amãnuntul al medicamentului respectiv;
- dacã farmacia nu are disponibil în stoc, la momentul solicitãrii, produsul prescris de cãtre medic şi bolnavul nu este de acord ca farmacia sã îl aducã bolnavului în termen de 24, respectiv 48 de ore, în condiţiile legii;
u) sã respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
v) sã anunţe casa de asigurãri de sãnãtate despre modificarea uneia sau a mai multora dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de medicamente anterior producerii acesteia sau cel mai târziu la 10 zile lucrãtoare de la data producerii modificãrii şi sã îndeplineascã în permanenţã aceste condiţii pe durata derulãrii contractelor;
x) sã acorde medicamentele prevãzute în Lista cu medicamente de care beneficiazã asiguraţii cu sau fãrã contribuţie personalã, care se aprobã prin hotãrâre a Guvernului, şi sã nu încaseze contribuţie personalã pentru medicamentele la care nu sunt prevãzute astfel de plãţi.
ART. 96
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de medicamente au urmãtoarele drepturi:
a) sã primeascã de la casa de asigurãri de sãnãtate, la termenele prevãzute în contract, contravaloarea medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã eliberate, conform facturilor emise şi documentelor însoţitoare, în limita valorii contractate, respectiv la nivelul realizat pentru medicamentele antidiabetice orale şi de tipul insulinelor pentru bolnavii diabetici, medicamentele pentru tratamentul stãrii posttransplant, medicamentele specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afecţiuni oncologice, medicamentele pentru tratamentul persoanelor cu infecţie HIV/SIDA şi pentru medicamentele corespunzãtoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, în condiţiile precizate prin norme, pentru care s-a stabilit valoare de contract orientativã, în limita sumelor alocate la nivelul casei de asigurãri de sãnãtate cu aceastã destinaţie;
b) sã se informeze şi sã fie informaţi asupra modalitãţii de furnizare a medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã;
c) sã cunoascã condiţiile de contractare a furnizãrii de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu, suportate din Fond şi decontate de casele de asigurãri de sãnãtate, precum şi eventualele modificãri ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative;
d) sã încaseze de la asiguraţi contribuţia personalã reprezentând diferenţa dintre preţul de vânzare cu amãnuntul şi suma corespunzãtoare aplicãrii procentului de compensare a medicamentelor corespunzãtoare DCI-urilor prevãzute în sublistele A şi B asupra preţului de referinţã, respectiv diferenţa dintre preţul de vânzare cu amãnuntul şi preţul de referinţã/preţul de decontare al medicamentelor, decontatã de casele de asigurãri de sãnãtate, cu excepţia medicamentelor acordate în cadrul programelor naţionale de sãnãtate;
e) sã nu elibereze prescripţiile medicale care nu conţin toate datele obligatorii pe care acestea trebuie sã le cuprindã, precum şi dacã nu au fost respectate condiţiile prevãzute în norme privind eliberarea prescripţiilor medicale, referitoare la numãrul de medicamente şi la durata terapiei, excepţie fãcând situaţiile prevãzute la art. 97 lit. c);
f) sã negocieze în calitate de parte contractantã clauze suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate, în limita prevederilor legale în vigoare.
ART. 97
În relaţiile contractuale cu furnizorii de medicamente, casele de asigurãri de sãnãtate au urmãtoarele obligaţii:
a) sã încheie contracte de furnizare de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu numai cu furnizorii de medicamente autorizaţi şi evaluaţi conform reglementãrilor legale în vigoare şi sã facã publice, pentru informarea asiguraţilor, lista acestora şi valoarea de contract;
b) Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor sunt obligate sã încheie contracte cu cel puţin o farmacie în localitãţile în care acestea au contracte încheiate cu furnizori de servicii medicale, astfel încât sã se asigure accesul asiguraţilor la medicamente;
c) sã nu deconteze contravaloarea prescripţiilor medicale care nu conţin datele obligatorii privind prescrierea şi eliberarea acestora; casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã prescripţii medicale care nu conţin toate datele, dar numai pentru afecţiuni acute şi dacã se poate identifica medicul, asiguratul şi dacã se specificã faptul cã tratamentul este prescris pentru afecţiune acutã. În aceastã situaţie casele de asigurãri de sãnãtate vor atenţiona medicii care prescriu reţete fãrã toate datele obligatorii necesare în vederea decontãrii acestora, iar începând cu cea de-a treia abatere constatatã casele de asigurãri de sãnãtate vor încasa de la medicii care au eliberat prescripţia medicalã valoarea decontatã pentru fiecare prescripţie medicalã la care s-au constatat astfel de deficienţe. Sumele obţinute din aceste încasãri se vor folosi la întregirea Fondului;
d) sã deconteze furnizorilor de medicamente cu care au încheiat contracte, în limita valorii contractate, contravaloarea medicamentelor eliberate cu şi fãrã contribuţie personalã sau, dupã caz, la nivelul realizat pentru medicamentele antidiabetice orale şi de tipul insulinelor pentru bolnavii diabetici, medicamentele pentru tratamentul stãrii posttransplant, medicamentele specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afecţiuni oncologice, medicamentele pentru tratamentul persoanelor cu infecţie HIV/SIDA şi pentru medicamentele corespunzãtoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, în condiţiile prevãzute în norme, pentru care s-a stabilit valoare de contract orientativã, în limita sumelor alocate cu aceastã destinaţie la nivelul casei de asigurãri de sãnãtate, la termenele prevãzute în norme;
e) sã urmãreascã lunar evoluţia consumului de medicamente, comparativ cu fondul alocat cu aceastã destinaţie, luând mãsurile ce se impun;
f) sã acorde, în cadrul sumelor negociate şi contractate, avansuri de pânã la 30% din valoarea anualã a contractului pentru farmaciile care funcţioneazã în structura unor unitãţi sanitare din ambulatoriile de specialitate din sistemul de apãrare, ordine publicã, siguranţã naţionalã şi al autoritãţii judecãtoreşti;
g) sã informeze furnizorii de medicamente cu privire la condiţiile de contractare şi la modificãrile apãrute ulterior ca urmare a modificãrii actelor normative;
h) sã înmâneze la momentul efectuãrii controlului sau, dupã caz, sã comunice furnizorilor de medicamente proceseleverbale şi/sau notele de constatare ca urmare a controalelor efectuate, în termen de 3 zile lucrãtoare de la efectuarea controlului;
i) sã aducã la cunoştinţã furnizorilor de medicamente numele şi codul de parafã ale medicilor care nu mai sunt în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate, cel mai târziu la data încetãrii relaţiilor contractuale dintre casa de asigurãri de sãnãtate şi medicii respectivi.
SECŢIUNEA a 3-a
Modalitãţile de decontare a medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu
ART. 98
(1) Suma maximã care se suportã de casele de asigurãri de sãnãtate din Fond, pentru fiecare medicament corespunzãtor DCI-ului din listã, este cea corespunzãtoare aplicãrii procentului de compensare a medicamentelor asupra preţului de referinţã pentru DCI-urile cuprinse în sublistele A, B şi C, respectiv preţul de decontare pentru medicamentele la care nu se stabileşte preţ de referinţã din lista aprobatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice.
(2) Procentul de compensare a medicamentelor corespunzãtoare DCI-urilor prevãzute în sublista A este de 90% din preţul de referinţã, al celor din sublista B este de 50% din preţul de referinţã, iar al celor din sublista C este de 100% din preţul de referinţã.
(3) Preţul de referinţã reprezintã preţul cel mai mic corespunzãtor unitãţii terapeutice aferente aceleiaşi forme farmaceutice din cadrul DCI şi pentru fiecare concentraţie.
(4) Decontarea pentru activitatea curentã a anului 2008 se efectueazã la termen de 60 de zile calendaristice de la data depunerii facturii de catre farmacie la casa de asigurãri de sãnãtate. În trimestrul al IV-lea 2008 decontarea sumelor pentru activitatea curentã se face în ordine cronologicã pânã la 60 de zile calendaristice de la data depunerii facturii de cãtre farmacie la casa de asigurãri de sãnãtate, în limita fondurilor aprobate cu aceastã destinaţie.
(5) Decontarea contravalorii medicamentelor pentru care se fac transferuri din bugetul Ministerului Sãnãtãţii Publice în bugetul Fondului se face pânã la 45 de zile calendaristice de la data depunerii facturii de cãtre farmacie la casa de asigurãri de sãnãtate.
ART. 99
(1) Modalitãţile de prescriere, eliberare şi de decontare a medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu se stabilesc prin norme. Medicii prescriu medicamente sub forma denumirii comerciale începând cu data intrãrii în vigoare a prezentului contract-cadru. Prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice pot fi desemnate unele medicamente din sublista B sau C pentru a cãror eliberare este necesarã aprobarea prealabilã a Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, pe baza unor metodologii şi criterii care vor fi aprobate prin acelaşi ordin al ministrului sãnãtãţii publice. Pentru bolile cronice, medicii pot prescrie unui asigurat medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã, cu urmãtoarele restricţii:
a) pentru sublista A - o singurã prescripţie lunar, cu maximum 4 medicamente;
b) pentru sublista B - o singurã prescripţie lunar, cu maximum 3 medicamente cu valoarea totalã calculatã la preţul de vânzare cu amãnuntul de maximum 300 lei, cu excepţia medicamentelor prevãzute în aceastã sublistã, notate cu #, situaţie în care se prescrie o singurã prescripţie, cu o valoare maximã a tratamentului pe o lunã mai mare de 300 lei, cu medicamente notate cu # pe lunã, fãrã a se mai prescrie şi alte medicamente din sublista B în luna respectivã;
c) pentru sublista C secţiunea C1 - pe fiecare cod de boalã, o singurã prescripţie lunar, cu maximum 3 medicamente;
d) pentru sublista C secţiunea C3 - o singurã prescripţie lunar, cu maximum 4 medicamente.
(2) Prin excepţie, în cazul medicamentelor prevãzute în tabelul II din anexa la <>Legea nr. 339/2005 privind regimul juridic al plantelor, substanţelor şi preparatelor stupefiante şi psihotrope, cu completãrile ulterioare, se pot emite pentru acelaşi asigurat mai multe prescripţii, conform reglementãrilor legale în vigoare.
(3) Casele de asigurãri de sãnãtate sunt obligate sã aducã la cunoştinţã furnizorilor de servicii medicale şi asiguraţilor cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescripţie medicalã pe lunã, atât pentru medicamentele cuprinse în sublista A, cât şi pentru cele cuprinse în sublista B, precum şi cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescripţie medicalã pe lunã pentru fiecare cod de boalã, pentru medicamentele cuprinse în sublista C secţiunea C1, şi mai mult de o prescripţie medicalã pe lunã pentru medicamentele cuprinse în sublista C secţiunea C3; în aceastã situaţie asiguraţii respectivi nu mai beneficiazã de o altã prescripţie medicalã pentru perioada acoperitã cu medicamentele eliberate suplimentar, cu excepţia situaţiei prevãzute la alin. (2).
(4) Pentru persoanele prevãzute în legile speciale, care beneficiazã de gratuitate suportatã din Fond, în condiţiile legii, casele de asigurãri de sãnãtate suportã integral contravaloarea medicamentelor cu preţul cel mai mic, corespunzãtoare fiecãrei DCI cuprinse în sublistele A, B şi C secţiunea C1, pentru aceeaşi concentraţie şi formã farmaceuticã, în condiţiile alin. (1)-(3).
(5) Pe acelaşi formular de prescripţie se pot înscrie medicamente din subliste diferite. Farmaciile întocmesc borderou centralizator cu evidenţã distinctã pentru fiecare sublistã, cu excepţia medicamentelor antidiabetice orale corespunzãtoare DCI-urilor din grupa de boalã cronicã diabet zaharat şi boli de nutriţie - G21 şi de tipul insulinelor pentru bolnavii diabetici, a medicamentelor pentru tratamentul stãrii posttransplant, a medicamentelor specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afecţiuni oncologice, a medicamentelor pentru tratamentul persoanelor cu infecţie HIV/SIDA, precum şi a medicamentelor corespunzãtoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, în condiţiile prevãzute în norme, pentru care se completeazã prescripţii distincte.
(6) În cazul în care preţul de vânzare cu amãnuntul al medicamentelor de pe sublista B depãşeşte limitele prevãzute la alin. (1) lit. b), diferenţa va fi suportatã integral de asigurat.
(7) În mod excepţional, în alte situaţii complexe, cu risc crescut de handicap major sau de pierdere a vieţii, numãrul de medicamente şi sumele prevãzute la alin. (1)-(6) pot fi depãşite numai cu acordul scris al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii Publice.
(8) Copiii cu vârsta cuprinsã între 0-12 luni beneficiazã de medicamente gratuite, fãrã plafonare valoricã şi cantitativã. Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecţiunilor copiilor cu vârsta cuprinsã între 0 şi 12 luni se suportã integral din Fond, conform prevederilor legale în vigoare.
SECŢIUNEA a 4-a
Sancţiuni, condiţii de reziliere, suspendare şi încetare a contractelor de furnizare de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu
ART. 100
(1) Contractul de furnizare de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu se reziliazã de plin drept la data producerii urmãtoarelor situaţii:
a) dacã farmacia evaluatã nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnãrii contractului;
b) dacã, din motive imputabile farmaciei evaluate, aceasta îşi întrerupe activitatea pe o perioadã mai mare de 30 de zile calendaristice.
(2) Contractul de furnizare de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu se reziliazã de plin drept printr-o notificare scrisã a casei de asigurãri de sãnãtate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatãrii, în urmãtoarele situaţii:
a) în cazul expirãrii perioadei de 30 de zile calendaristice de la ridicarea de cãtre organele în drept a autorizaţiei de funcţionare, de la încetarea termenului de valabilitate a acesteia;
b) în cazul retragerii de cãtre organele în drept a dovezii de evaluare a farmaciei sau al expirãrii termenului de valabilitate a acesteia;
c) dacã farmacia evaluatã înlocuieşte medicamentele neeliberate din prescripţia medicalã cu orice alte medicamente sau produse din farmacie;
d) odatã cu prima constatare, dupã aplicarea de 3 ori în cursul unui an a mãsurilor prevãzute la art. 104; pentru societãţile comerciale farmaceutice în cadrul cãrora funcţioneazã mai multe farmacii/puncte de lucru, odatã cu prima constatare, dupã aplicarea la nivelul societãţii a mãsurilor prevãzute la art. 104 de câte 3 ori pe an pentru nerespectarea programului de lucru de cãtre fiecare farmacie/punct de lucru din structura societãţii farmaceutice; dacã la nivelul societãţii comerciale se aplicã de 3 ori în cursul unui an mãsurile prevãzute la art. 104 pentru nerespectarea programului de lucru de cãtre aceeaşi farmacie/acelaşi punct de lucru din structura sa, la a patra constatare rezilierea contractului opereazã numai pentru farmacia/punctul de lucru la care se înregistreazã aceste situaţii şi se modificã corespunzãtor contractul;
e) în cazul nerespectãrii termenelor de depunere a facturilor însoţite de borderouri şi prescripţii medicale privind eliberarea de medicamente conform contractului, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate, pentru o perioadã de douã luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni într-un an;
f) în cazul nerespectãrii prevederilor art. 95 lit. c), f), h), m), o), q), u), v) şi x);
g) la a doua constatare a nerespectãrii termenului de 5 zile lucrãtoare pentru remedierea situaţiilor prevãzute la art. 95 lit. a), b), g), n), r), s) şi t);
h) la a patra constatare a nerespectãrii în cursul unui an a oricãreia dintre obligaţiile prevãzute la art. 95 lit. e), j), k), l) şi p);
i) în cazul refuzului furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate şi ale caselor de asigurãri de sãnãtate actele de evidenţã financiar-contabilã a medicamentelor eliberate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fond.
ART. 101
Contractul de furnizare de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu se suspendã cu data la care a intervenit una dintre urmãtoarele situaţii:
a) expirarea termenului de valabilitate a autorizaţiei de funcţionare, cu condiţia ca furnizorul sã facã dovada demersurilor întreprinse pentru prelungirea acesteia pânã la termenul de expirare; suspendarea se face pentru o perioadã de maximum 30 de zile calendaristice de la data expirãrii acesteia;
b) în cazurile de forţã majorã confirmate de autoritãţile publice competente, pânã la încetarea cazului de forţã majorã, dar nu mai mult de 6 luni, sau pânã la data ajungerii la termen a contractului;
c) la solicitarea furnizorului, pentru motive personale, pe bazã de documente justificative prezentate casei de asigurãri de sãnãtate şi pentru care a primit acordul prealabil al casei de asigurãri de sãnãtate, pentru o perioadã de maximum 30 de zile calendaristice/an.
ART. 102
Contractul de furnizare de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu înceteazã cu data la care a intervenit una dintre urmãtoarele situaţii:
a) furnizorul de medicamente se mutã din raza administrativ-teritorialã a casei de asigurãri de sãnãtate cu care se aflã în relaţie contractualã;
b) încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare a furnizorului de medicamente;
c) încetarea definitivã a activitãţii casei de asigurãri de sãnãtate;
d) acordul de voinţã al pãrţilor;
e) denunţarea unilateralã a contractului de cãtre reprezentantul legal al farmaciei sau al casei de asigurãri de sãnãtate, printr-o notificare scrisã şi motivatã, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART. 103
(1) Pentru societãţile comerciale farmaceutice în cadrul cãrora funcţioneazã mai multe farmacii/puncte de lucru, condiţiile de reziliere a contractelor prevãzute la art. 100 alin. (2) lit. d), e) şi f) - pentru nerespectarea prevederilor art. 95 lit. f), m) şi v) - şi condiţiile de reziliere a contractelor prevãzute la art. 100 alin. (2) lit. g) - pentru nerespectarea prevederilor art. 95 lit. g) şi r) - se aplicã la nivel de societate; restul condiţiilor de reziliere prevãzute la art. 100 se aplicã corespunzãtor pentru fiecare dintre farmaciile/punctele de lucru la care se înregistreazã aceste situaţii, prin excluderea lor din contract şi modificarea contractului în mod corespunzãtor. Prevederile art. 101 şi 102 referitoare la condiţiile de suspendare, respectiv încetare se aplicã societãţii comerciale farmaceutice sau farmaciilor, respectiv punctelor de lucru, dupã caz.
(2) În situaţia în care prin farmaciile/punctele de lucru excluse din contractele încheiate între societãţile comerciale farmaceutice şi casa de asigurãri de sãnãtate continuã sã se elibereze medicamente cu sau fãrã contribuţie personalã în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate, casa de asigurãri de sãnãtate va rezilia contractele încheiate cu societãţile respective pentru toate farmaciile/punctele de lucru cuprinse în aceste contracte.
ART. 104
În cazul în care se constatã nerespectarea nejustificatã a programului de lucru comunicat la casa de asigurãri de sãnãtate şi prevãzut în contract, suma cuvenitã pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii se diminueazã dupã cum urmeazã:
a) cu 10% la prima constatare;
b) cu 15% la a doua constatare;
c) cu 20% la a treia constatare.
Reţinerea sumei conform celor de mai sus se aplicã pentru luna în care a avut loc constatarea din prima platã ce urmeazã a fi efectuatã, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate. Sumele obţinute din aceste încasãri se vor folosi la întregirea fondului alocat consumului de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu, la nivelul casei de asigurãri de sãnãtate.
ART. 105
Lista preţurilor de referinţã la nivel de unitate terapeuticã corespunzãtoare medicamentelor - denumiri comerciale din Catalogul naţional al preţurilor medicamentelor de uz uman autorizate de punere pe piaţã (CANAMED) -, aprobat prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice, se elaboreazã de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate şi se aprobã prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, în condiţiile stabilite prin norme.
CAP. IV
Acordarea dispozitivelor medicale destinate recuperãrii unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu
SECŢIUNEA 1
Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de dispozitive medicale destinate recuperãrii unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu
ART. 106
Dispozitivele medicale destinate recuperãrii unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu, denumite în continuare dispozitive medicale, se acordã, pentru o perioadã determinatã ori nedeterminatã, de cãtre furnizorii de dispozitive medicale avizaţi de Ministerul Sãnãtãţii Publice şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
ART. 107
(1) Contractul de furnizare de dispozitive medicale se încheie între furnizorul de dispozitive medicale avizat, evaluat, prin reprezentantul sãu legal sau împuternicitul legal al acestuia, dupã caz, şi casa de asigurãri de sãnãtate, pe baza urmãtoarelor documente:
a) certificatul de înregistrare cu cod unic de înregistrare şi certificatul de înscriere de menţiuni, dacã este cazul, sau actul de înfiinţare conform prevederilor legale în vigoare;
b) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancã;
c) dovada de evaluare, pentru sediul social şi pentru punctele de lucru;
d) certificatul/certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale, emis/emise de Ministerul Sãnãtãţii Publice, şi/sau declaraţia/declaraţiile de conformitate CE, emisã/emise de producãtor, dupã caz;
e) avizul de funcţionare şi/sau certificatul de înregistrare al producãtorului de dispozitive medicale, dupã caz, emis de Ministerul Sãnãtãţii Publice;
f) dovada de rãspundere civilã în domeniul medical, valabilã pe toatã perioada derulãrii contractului, atât pentru personalul medico-sanitar, cât şi pentru furnizor;
g) lista preţurilor de vânzare cu amãnuntul, pentru dispozitivele a cãror furnizare face obiectul contractului cu casa de asigurãri de sãnãtate.
(2) Casele de asigurãri de sãnãtate pot solicita şi alte documente strict necesare încheierii contractelor, aprobate prin decizie a preşedinţilor-directori generali, cu acordul prealabil al furnizorilor de dispozitive medicale care solicitã încheierea de contract cu casa de asigurãri de sãnãtate.
SECŢIUNEA a 2-a
Drepturile şi obligaţiile furnizorilor de dispozitive medicale, precum şi obligaţiile caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 108
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de dispozitive medicale evaluaţi au urmãtoarele obligaţii:
a) sã respecte prevederile legale privind condiţiile de introducere pe piaţã şi de punere în funcţiune a dispozitivelor medicale;
b) sã asigure service pentru dispozitivul medical livrat, conform prevederilor legale în vigoare;
c) sã livreze dispozitivele medicale şi sã desfãşoare activitãţi de protezare numai la sediul social sau la punctul/punctele de lucru pentru care deţin dovada de evaluare;
d) sã verifice la livrare, dupã caz, adaptabilitatea şi buna funcţionare a dispozitivului medical;
e) sã livreze dispozitivul medical comandat la termenul specificat în nota de comandã, astfel încât datele avute în vedere de cãtre medicul specialist la emiterea recomandãrii medicale sã nu sufere modificãri, în condiţiile în care asiguratul respectã programarea pentru probã a dispozitivului medical la comandã;
f) sã transmitã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, în vederea calculãrii preţurilor de referinţã ale dispozitivelor medicale, preţurile de vânzare cu amãnuntul ale dispozitivelor medicale, care trebuie sã fie aceleaşi cu cele prevãzute la art. 107 alin. (1) lit. g), însoţite de certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale emise de Ministerul Sãnãtãţii Publice şi/sau de declaraţiile de conformitate CE emise de producãtori, dupã caz;
g) sã respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;
h) sã emitã, în vederea decontãrii, facturile însoţite de: copia certificatului de garanţie, declaraţia de conformitate pentru dispozitivele la comandã, dupã caz, conform prevederilor legale în vigoare, audiogramele efectuate dupã protezarea auditivã de un furnizor autorizat şi evaluat, aflat în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate, taloanele lunare pentru dispozitivele de protezare stomii şi incontinenţã urinarã, fotoliile rulante şi aparatele pentru administrare continuã cu oxigen, dupã caz, dovada verificãrii tehnice sau a verificãrii dupã reparare, dupã caz, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnãtura beneficiarului, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codului numeric personal sau a documentelor ce confirmã expedierea prin poştã şi primirea la domiciliu; cheltuielile cu transportul dispozitivului medical la domiciliul asiguratului nu se deconteazã de casele de asigurãri de sãnãtate;
i) sã respecte dreptul asiguratului de a alege furnizorul de dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu;
j) sã anunţe casa de asigurãri de sãnãtate, în cazul dispozitivelor medicale la comandã, despre primirea deciziilor de aprobare, în termen de maximum 5 zile lucrãtoare de la data primirii acestora;
k) sã utilizeze Sistemul informatic unic integrat. În situaţia în care se utilizeazã un alt sistem informatic, acesta trebuie sã fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligaţi sã asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor;
l) sã anunţe casa de asigurãri de sãnãtate despre modificarea uneia sau a mai multora dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de dispozitive medicale, anterior producerii acesteia sau cel mai târziu la 10 zile lucrãtoare de la data producerii modificãrii, şi sã îndeplineascã în permanenţã aceste condiţii pe durata derulãrii contractelor.
ART. 109
În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de dispozitive medicale au urmãtoarele drepturi:
a) sã primeascã de la casa de asigurãri de sãnãtate contravaloarea dispozitivelor medicale furnizate, conform facturilor emise şi documentelor însoţitoare, inclusiv sumele de închiriere, în termen de 30 de zile de la data depunerii documentelor necesare în vederea decontãrii;
b) sã fie informaţi ori de câte ori este nevoie şi din timp asupra modalitãţii de furnizare a dispozitivelor medicale;
c) sã încaseze contribuţie personalã de la asiguraţi, în condiţiile prevãzute în norme.
ART. 110
În relaţiile contractuale cu furnizorii de dispozitive medicale, casele de asigurãri de sãnãtate au urmãtoarele obligaţii:
a) sã încheie contracte cu furnizorii de dispozitive medicale evaluaţi, astfel încât sã se asigure punerea în aplicare a prevederilor prezentei hotãrâri şi sã se facã publicã, inclusiv pe site-ul casei de asigurãri de sãnãtate, lista în ordine alfabeticã a acestora, cu indicarea datelor de contact pentru sediul social şi punctul de lucru din judeţul respectiv, pentru informarea asiguratului;
b) sã informeze furnizorii de dispozitive medicale asupra condiţiilor de contractare şi a negocierii clauzelor contractuale;
c) sã emitã decizii privind aprobarea procurãrii dispozitivului medical, conform bugetului aprobat;
d) sã precizeze în decizia de procurare a dispozitivului medical preţul de referinţã/suma de închiriere suportat/suportatã de casa de asigurãri de sãnãtate din Fond pentru dispozitivul medical furnizat de aceştia şi sã specifice pe versoul deciziei , în ordine alfabeticã, lista furnizorilor de dispozitive medicale care furnizeazã dispozitivul medical aprobat în decizie, cu care casa de asigurãri de sãnãtate se aflã în relaţii contractuale, cu indicarea datelor de contact pentru sediul social şi punctul de lucru din judeţul respectiv, pentru informarea asiguratului;
e) sã respecte dreptul asiguratului de a-şi alege furnizorul de dispozitive medicale evaluat şi sã punã la dispoziţie asiguraţilor, o datã cu decizia, prin poştã, lista tuturor preţurilor de vânzare cu amãnuntul pentru dispozitivul medical aprobat prin decizie;
f) sã asigure decontarea pe baza facturilor de decontare emise de furnizor şi a documentelor însoţitoare;
g) sã verifice dacã emitentul prescripţiei medicale se aflã în relaţii contractuale cu o casã de asigurãri de sãnãtate. Prin emitent se înţelege furnizorul de servicii medicale, şi nu cel de dispozitive medicale;
SECŢIUNEA a 3-a
Decontarea dispozitivelor medicale
ART. 111
Suma maximã care se suportã de casele de asigurãri de sãnãtate din Fond pentru fiecare dispozitiv medical sau tip de dispozitiv medical este preţul de referinţã ori, dupã caz, suma de închiriere. Preţul de referinţã şi suma de închiriere se stabilesc potrivit dispoziţiilor cuprinse în norme. Lista dispozitivelor medicale care se acordã pentru o perioadã determinatã, prin închiriere, se stabileşte prin norme. Suma de închiriere este suma pe care o deconteazã casele de asigurãri de sãnãtate pentru dispozitivele acordate pentru o perioadã determinatã.
ART. 112
(1) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã integral preţul de vânzare cu amãnuntul al dispozitivului medical, dacã acesta este mai mic decât preţul de referinţã. Dacã preţul de vânzare cu amãnuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţã, diferenţa se suportã de asigurat prin contribuţie personalã şi se achitã direct furnizorului, care elibereazã bon fiscal sau, la cererea asiguratului, facturã.
(2) Pentru persoanele prevãzute în legi speciale, care beneficiazã de gratuitate din Fond în condiţiile prevederilor legale în vigoare, în situaţia în care pentru un dispozitiv medical preţurile de vânzare cu amãnuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale evaluaţi sunt mai mari decât preţul de referinţã al acestui dispozitiv medical, casa de asigurãri de sãnãtate deconteazã contravaloarea dispozitivului medical la preţul de vânzare cu amãnuntul cel mai mic. În situaţia în care pentru un dispozitiv medical preţurile de vânzare cu amãnuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale evaluaţi sunt mai mici sau mai mari decât preţul de referinţã, casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã integral preţul de vânzare cu amãnuntul al dispozitivului medical, dacã acesta este mai mic decât preţul de referinţã, respectiv preţul de referinţã, dacã preţul de vânzare cu amãnuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţã.
(3) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã suma de închiriere pentru unele dispozitive medicale, potrivit dispoziţiilor cuprinse în norme.
ART. 113
(1) Pentru încadrarea în fondul aprobat pentru acordarea de dispozitive medicale şi asigurarea accesului asiguraţilor la toate categoriile de dispozitive medicale, casele de asigurãri de sãnãtate vor analiza lunar numãrul de cereri, respectiv numãrul de decizii privind aprobarea procurãrii dispozitivelor medicale emise în luna anterioarã, alcãtuind, dupã caz, liste de prioritate pentru asiguraţi, pe categorii de dispozitive medicale.
(2) Criteriile de prioritate, precum şi cele pentru soluţionarea listelor de prioritate ţin cont de data înregistrãrii cererilor la casa de asigurãri de sãnãtate şi de nivelul de urgenţã stabilit de Serviciul medical al casei de asigurãri de sãnãtate, publicat pe pagina web a acesteia.
ART. 114
(1) Dispozitivele medicale se acordã pe baza recomandãrii medicale a medicilor de specialitate aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, direct sau prin reprezentantul legal, pe baza prescripţiei medicale şi a cererii scrise întocmite de asigurat, de cãtre unul dintre membrii de familie (pãrinte, soţ/soţie, fiu/fiicã), de o persoanã împuternicitã de cãtre acesta sau de reprezentantul legal al asiguratului. Prescripţia medicalã va conţine în mod obligatoriu numele casei de asigurãri de sãnãtate cu care medicul care elibereazã prescripţia medicalã se aflã în relaţie contractualã şi numãrul contractului. Cererea se înregistreazã la casa de asigurãri de sãnãtate în ale cãrei evidenţe se aflã asiguratul. Medicul sau reprezentantul legal al medicului reprezintã furnizorul de servicii medicale, şi nu cel de dispozitive medicale.
(2) Pentru dispozitivele de protezare stomii şi incontinenţã urinarã recomandarea se poate face şi de cãtre medicii de familie aflaţi în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate, în baza scrisorii medicale de la medicul de specialitate aflat în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate şi a cererii scrise întocmite de asigurat, de cãtre unul dintre membrii de familie (pãrinte, soţ/soţie, fiu/fiicã), de o persoanã împuternicitã de cãtre acesta sau de reprezentantul legal al asiguratului. Recomandarea medicalã va conţine în mod obligatoriu numele casei de asigurãri de sãnãtate cu care medicul care elibereazã prescripţia medicalã se aflã în relaţie contractualã şi numãrul contractului. Cererea se înregistreazã la casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei evidenţã se aflã asiguratul.
(3) Modul de prescriere, procurare, închiriere şi decontare a dispozitivelor medicale se stabileşte prin norme.
(4) Termenele de înlocuire, condiţiile de reparare a dispozitivelor medicale şi modul de decontare a reparaţiilor se stabilesc prin norme, în condiţii de eficienţã a utilizãrii fondului alocat cu aceastã destinaţie.
(5) Medicii de specialitate aflaţi în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate, care prescriu dispozitive medicale şi îşi desfãşoarã activitatea în cadrul unei unitãţi sanitare autorizate şi evaluate, nu pot reprezenta interesele unui furnizor de dispozitive medicale evaluat.
SECŢIUNEA a 4-a
Sancţiuni, condiţii de reziliere, încetare şi suspendare a contractelor de furnizare de dispozitive medicale
ART. 115
(1) Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliazã de plin drept la data producerii situaţiei în care din motive imputabile furnizorului de dispozitive medicale acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadã mai mare de 30 de zile calendaristice.
(2) Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliazã de plin drept printr-o notificare scrisã a casei de asigurãri de sãnãtate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatãrii, în urmãtoarele situaţii:
a) ridicarea de cãtre organele în drept a avizului de funcţionare a furnizorului de dispozitive medicale sau expirarea termenului de valabilitate a acestuia;
b) retragerea evaluãrii sau expirarea termenului de valabilitate a evaluãrii;
c) furnizarea de dispozitive medicale pentru care furnizorul nu deţine certificat de înregistrare a dispozitivului medical emis de Ministerul Sãnãtãţii Publice şi/sau declaraţia de conformitate CE emisã de producãtor, dupã caz;
d) nerespectarea obligaţiilor contractuale prevãzute la art. 108 lit. a), b), c), d), g), k) şi l);
e) la a doua constatare a nerespectãrii termenului de 5 zile pentru remedierea situaţiilor prevãzute la art. 108 lit. e), h), i) şi j);
f) refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate şi ale caselor de asigurãri de sãnãtate actele de evidenţã financiarcontabilã a dispozitivelor medicale furnizate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fond.
ART. 116
Contractul de furnizare de dispozitive medicale înceteazã la data la care a intervenit una dintre urmãtoarele situaţii:
a) încetarea, prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, a furnizorului de dispozitive medicale;
b) încetarea definitivã a activitãţii caselor de asigurãri de sãnãtate;
c) acordul de voinţã al pãrţilor;
d) denunţarea unilateralã a contractului de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale sau al casei de asigurãri de sãnãtate, printr-o notificare scrisã şi motivatã în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART. 117
Contractul de furnizare de dispozitive medicale se suspendã cu data la care a intervenit una dintre urmãtoarele situaţii:
a) pentru cazurile de forţã majorã confirmate de autoritãţile publice competente, pânã la încetarea cazului de forţã majorã, dar nu mai mult de 6 luni, sau pânã la data ajungerii la termen a contractului;
b) la solicitarea furnizorului, pentru motive personale pe bazã de documente justificative prezentate casei de asigurãri de sãnãtate şi pentru care a primit acordul prealabil al casei de asigurãri de sãnãtate, pentru o perioadã de maximum 30 de zile calendaristice/an.
CAP. V
Dispoziţii finale
ART. 118
Lista serviciilor medicale şi lista dispozitivelor medicale de care beneficiazã asiguraţii în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate, cuprinse în pachetul de servicii medicale de bazã, pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale de care beneficiazã persoanele care se asigurã facultativ pentru sãnãtate, sunt prevãzute în norme.
ART. 119
Centrele de sãnãtate cu personalitate juridicã înfiinţate de Ministerul Sãnãtãţii Publice, care au în structurã paturi de spital şi ambulatoriu, încheie contract direct cu casele de asigurãri de sãnãtate pentru activitatea medicalã desfãşuratã în calitate de furnizor de servicii medicale. Aceste centre de sãnãtate sunt asimilate cu spitalele comunale. Pentru serviciile medicale acordate se aplicã aceleaşi prevederi prevãzute în prezentul contract-cadru şi în norme, referitoare la serviciile medicale spitaliceşti şi serviciile medicale ambulatorii.
ART. 120
Pentru centrele de sãnãtate cu paturi, fãrã personalitate juridicã, înfiinţate de Ministerul Sãnãtãţii Publice, care se aflã în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurãri de sãnãtate şi activitatea medicalã desfãşuratã în centrul de sãnãtate, considerat secţie a spitalului respectiv.
ART. 121
Pentru centrele de sãnãtate fãrã paturi şi fãrã personalitate juridicã, înfiinţate de Ministerul Sãnãtãţii Publice, care se aflã în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurãri de sãnãtate şi activitatea medicalã desfãşuratã în centrul de sãnãtate.
ART. 122
Casele de asigurãri de sãnãtate încheie contracte cu centrele de sãnãtate multifuncţionale distinct pentru fiecare tip de asistenţã medicalã, conform prevederilor prezentului contract-cadru şi ale normelor, pentru tipurile de asistenţã medicalã respective.
ART. 123
Contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale destinate recuperãrii unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu se încheie anual. Decontarea serviciilor medicale şi a dispozitivelor medicale aferente lunii decembrie a anului în curs se poate efectua în luna decembrie pentru serviciile efectuate şi facturate pânã la data prevãzutã în documentele justificative depuse în vederea decontãrii, urmând ca diferenţa reprezentând servicii medicale realizate sã se deconteze în luna ianuarie a anului urmãtor.
ART. 124
Contractele încheiate cu furnizorii de servicii medicale, de medicamente şi de dispozitive medicale pentru anul 2007 se prelungesc prin acte adiţionale pânã la încheierea noilor contracte. Suma înscrisã în actul adiţional va fi consemnatã distinct ca sumã inclusã în valoarea totalã în contractul pe anul 2008. Condiţiile acordãrii asistenţei medicale în baza actului adiţional sunt cele prevãzute în actele normative în vigoare pe perioada derulãrii actelor adiţionale.
ART. 125
(1) Sunt incluse în lista DCI-urilor din lista cu medicamente de care beneficiazã asiguraţii cu sau fãrã contribuţie personalã numai medicamentele cu studii de bioechivalenţã, cu excepţia situaţiilor în care DCI-ul respectiv nu este inclus pe lista DCI-urilor care necesitã studii de bioechivalenţã conform normelor în vigoare şi a situaţiilor în care pentru un anumit DCI nu existã medicamente care deţin astfel de studii.
(2) Criteriile prevãzute la alin. (1) se aplicã şi în cazul medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecţiunilor persoanelor prevãzute la <>art. 213 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 95/2006 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare, precum şi pentru femeile gravide şi lãuze.
ART. 126
Furnizorii de servicii medicale au obligaţia de a respecta ghidurile şi protocoalele de practicã medicalã elaborate conform dispoziţiilor legale în vigoare.
ART. 127
Furnizorii de servicii medicale sunt obligaţi sã transmitã, la solicitarea Ministerului Sãnãtãţii Publice, prin autoritãţile de sãnãtate publicã, datele de identificare ale persoanelor înregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare nominalã obligatorie, conform reglementãrilor legale în vigoare.
ART. 128
Casele de asigurãri de sãnãtate sunt obligate:
a) sã raporteze Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate datele solicitate privind activitatea desfãşuratã de furnizorii de servicii medicale, pe baza contractelor încheiate cu aceştia, precum şi evidenţa asiguraţilor şi a documentelor justificative utilizate şi sã respecte termenele de raportare;
b) sã respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate; sã raporteze Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, pânã la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru, datele solicitate în vederea calculãrii valorilor definitive ale punctelor;
c) sã monitorizeze pe baza codului numeric personal (CNP) al fiecãrui asigurat numãrul serviciilor medicale acordate de furnizorii cu care se aflã în relaţie contractualã.
d) sã monitorizeze lunar consumul de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã, pe medic şi pe asigurat, pe baza raportãrilor validate de aceasta;
e) sã ţinã evidenţa deciziilor de aprobare a dispozitivelor medicale pe fiecare asigurat, precum şi evidenţa dispozitivelor medicale decontate pe fiecare asigurat;
f) sã controleze actele de evidenţã financiar-contabilã ale serviciilor medicale furnizate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
g) sã verifice prescrierea medicamentelor şi recomandarea investigaţiilor paraclinice de cãtre furnizorii de servicii medicale, în conformitate cu reglementãrile în vigoare;
h) sã verifice activitatea furnizorilor de dispozitive medicale conform contractelor încheiate cu aceştia;
i) sã efectueze controlul serviciilor medicale acordate asiguraţilor conform contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale;
j) sã controleze furnizorii de medicamente privind modul de desfãşurare a activitãţii ce face obiectul contractului încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate;
k) sã utilizeze Sistemul informatic unic integrat.
ART. 129
Casele de asigurãri de sãnãtate şi furnizorii de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulator, precum şi de dispozitive medicale în ambulatoriu au obligaţia de a respecta prevederile <>Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
ART. 130
Lista de servicii medicale acordate la nivel regional, precum şi modalitatea de încheiere a contractelor de furnizare de servicii medicale cu mai multe case de asigurãri de sãnãtate dintr-o anumitã regiune se stabilesc prin norme.
ART. 131
Orice împrejurare independentã de voinţa pãrţilor, intervenitã în termenele de depunere a cererilor însoţite de documentele prevãzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi negocierii contractelor sau dupã data semnãrii contractului/convenţiei şi care împiedicã executarea acestuia/acesteia, este consideratã forţã majorã şi exonereazã de rãspundere partea care o invocã. În înţelesul prezentului contract-cadru, prin forţã majorã se înţelege: rãzboi, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo. Partea care invocã forţa majorã trebuie sã anunţe cealaltã parte, în termen de 5 zile calendaristice de la data apariţiei respectivului caz de forţã majorã, şi sã prezinte un act confirmativ eliberat de autoritatea competentã din propriul judeţ, respectiv municipiul Bucureşti, prin care sã se certifice realitatea şi exactitatea faptelor şi împrejurãrilor care au condus la invocarea forţei majore.
-----
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
