Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
CONTRACT-CADRU din 18 mai 2000 privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2000
EMITENT: Guvernul PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 234 din 29 mai 2000
──────────
Aprobat prin HOTĂRÂREA nr. 399 din 18 mai 2000, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 234 din 29 mai 2000.
──────────
CAP. 1
Dispoziţii generale
ART. 1
Furnizorii de servicii medicale, farmaceutice şi de dispozitive medicale destinate corectarii şi recuperării deficienţelor organice sau funcţionale ori corectării unor deficienţe fizice sunt obligaţi:
a) să furnizeze tratamentul adecvat şi să prescrie medicamentele prevăzute în Nomenclatorul de medicamente, conform reglementarilor în vigoare;
b) sa nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă medicală; prima prezentare în urgenţă a copilului bolnav sau a gravidei în localitatea de reşedinţă conduce la înscrierea acestora pe lista medicului de familie. Consultaţiile ulterioare, cu excepţia urgenţelor, se acordă doar cu dovedirea calităţii de asigurat şi cu respectarea prevederilor contractului-cadru;
c) să respecte criteriile medicale de calitate, conform legii;
d) sa informeze asiguraţii despre serviciile oferite şi despre modul în care sunt furnizate;
e) să respecte confidenţialitatea prestaţiei medicale;
f) să raporteze activitatea desfăşurată în conformitate cu legislaţia în vigoare şi cu prevederile normelor de aplicare a prezentului contract-cadru. Nerespectarea termenelor de raportare o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii;
g) să utilizeze în condiţii de eficienţă fondurile primite de la casele de asigurări de sănătate, în baza contractelor incheiate;
h) să accepte verificarea din partea caselor de asigurări de sănătate şi a colegiului judeţean al medicilor a activităţii contractate, a calităţii serviciilor medicale furnizate şi a eficienţei utilizării fondurilor primite de la casele de asigurări de sănătate.
ART. 2
Furnizorii de servicii medicale, farmaceutice şi de dispozitive medicale destinate corectării şi recuperării funcţionale ori corectării unor deficienţe fizice au următoarele drepturi:
a) să fie informaţi permanent şi din timp asupra condiţiilor furnizării serviciilor medicale şi despre orice schimbări în modul de funcţionare şi de acordare a acestora;
b) să cunoască condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate de casele de asigurări de sănătate;
c) să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficienţei şi eficacităţii actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare.
ART. 3
Casele de asigurări de sănătate sunt obligate:
a) să verifice autorizarea şi/sau acreditarea furnizorilor de servicii medicale, farmaceutice şi de dispozitive medicale destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau funcţionale ori corectării unor deficienţe fizice;
b) să verifice prescrierea medicamentelor în conformitate cu reglementările în vigoare;
c) să verifice activitatea furnizorilor de servicii medicale, conform contractelor încheiate cu aceştia;
d) să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii medicale şi farmaceutice, în baza contractelor încheiate de aceştia cu casele de asigurări de sănătate, şi să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; această obligaţie revine preşedintelui casei de asigurări de sănătate, în calitate de ordonator secundar de credite;
e) sa deconteze furnizorilor de servicii medicale, farmaceutice şi de dispozitive medicale destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau funcţionale ori corectării unor deficienţe fizice contravaloarea serviciilor contractate şi prestate către asiguraţi, pe baza actelor necesare în acest scop, care se stabilesc prin norme;
f) să asigure un sistem permanent de informare a asiguraţilor asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, în vederea reducerii şi evitării cauzelor de îmbolnăvire;
g) la contractarea serviciilor medicale să aibă în vedere cheltuielile pentru educaţia medicală continuă ce urmeaza să se efectueze de către furnizorii de servicii medicale;
h) să accepte un sistem informaţional unitar şi confidenţial corespunzător asigurării cel puţin a unei evidenţe primare privind diagnosticul şi terapia aplicată;
i) să organizeze un sistem de asigurare pentru răspundere civilă a furnizorilor de servicii medicale;
j) să acorde furnizorilor de servicii medicale sume care să ţină seama şi de condiţiile de desfăşurare a activităţii în zone izolate, în condiţii grele şi foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit Hotărârii Guvernului nr. 281/1993 cu privire la salarizarea personalului din unităţile bugetare;
k) să informeze furnizorii de servicii medicale, farmaceutice şi de dispozitive medicale destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau funcţionale ori corectării unor deficienţe fizice asupra condiţiilor de contractare;
l) să furnizeze datele de identificare a persoanelor asigurate, la solicitarea Ministerului Sănătăţii, prin direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, numai pentru bolile cu declarare nominală obligatorie, conform ordinului ministrului sănătăţii.
ART. 4
Asiguraţii au dreptul:
a) la servicii medicale, medicamente şi materiale sanitare şi la dispozitive medicale. Nu se decontează de către casele de asigurări de sănătate următoarele servicii:
- servicii de sănătate acordate în caz de risc profesional: boli profesionale sau accidente de muncă;
– servicii medicale de înaltă performanţă, stabilite prin norme;
– unele servicii de asistenţă stomatologică;
– asistenţă medicală curativă la locul de muncă;
– servicii hoteliere cu grad înalt de confort, stabilite prin norme;
b) la îngrijire medicală, în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului şi până la vindecare, în condiţiile stabilite de Legea asigurărilor sociale de sănătate nr. 145/1997, cu modificările şi completările ulterioare;
c) să îşi aleagă medicul, unitatea sanitară, precum şi casa de asigurări de sănătate.
ART. 5
(1) Pentru a beneficia de drepturile prevăzute de Legea nr. 145/1997, asiguraţii sunt obligaţi:
a) să se inscrie pe lista unui medic de familie acreditat potrivit legii;
b) să anunţe medicul de familie ori de câte ori apare o modificare în starea lor de sănătate;
c) să anunţe în termen de 5 zile medicul de familie şi casa de asigurări de sănătate, atunci când apar modificări ale datelor de identitate sau modificări referitoare la încadrarea lor într-o anumită categorie de asigurat;
d) să se prezinte la controalele periodice stabilite prin norme;
e) să respecte cu stricteţe tratamentul şi indicaţiile medicului curant;
f) să aibă o conduită civilizată faţă de personalul medical.
(2) Medicul de familie poate elimina un asigurat de pe lista, dacă acesta nu respecta prevederile alin. (1) lit. d), e) şi f). În caz de litigiu, nerespectarea prevederilor lit. d), e) şi f) este supusă analizei şi deciziei unei comisii paritare constituite din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate şi ai Colegiului Judeţean al Medicilor.
ART. 6
Gratuităţile privind asistenţa medicală şi medicamentele pentru categoriile de persoane ale caror drepturi sunt prevăzute de Decretul-lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinatate ori constituite în prizonieri, de Legea nr. 44/1994 privind veteranii de razboi, precum şi unele drepturi ale invalizilor şi văduvelor de razboi, cu modificările ulterioare, de art. 2 din Legea nr. 42/1990 pentru cinstirea memoriei eroilor-martiri şi acordarea unor drepturi urmaşilor acestora, raniţilor, precum şi luptătorilor pentru victoria Revoluţiei din decembrie 1989, republicată, cu modificările ulterioare, precum şi unele dispozitive medicale destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau funcţionale ori corectării unor deficienţe fizice, prevăzute la art. 3 şi 4 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 170/1999 privind acordarea, în mod gratuit, a asistenţei medicale, medicamentelor şi protezelor pentru unele categorii de persoane prevăzute în legi speciale se suporta din Fondul de asigurări sociale de sănătate.
ART. 7
Persoanele care, potrivit Legii nr. 145/1997, cu modificările ulterioare, aveau obligaţia să se asigure şi care nu dovedesc calitatea de asigurat şi plata contribuţiei la termenele stabilite de lege suportă integral contribuţia datorată la asigurările de sănătate, inclusiv majorările de întarziere calculate începând cu data intrării în vigoare a acestei legi - măsura care va fi pusă în aplicare de casele de asigurări de sănătate.
ART. 8
În cazul în care furnizorii de servicii medicale nu pot acorda asistenţă medicală tuturor asiguraţilor trimişi de medicul de familie sau de medicul de specialitate, se întocmesc liste de aşteptare, în ordinea solicitărilor, cu excepţia urgenţelor.
ART. 9
Litigiile apărute ca urmare a nerespectării sau aplicării necorespunzătoare a prevederilor legale privind asigurările sociale de sănătate se soluţioneaza de Comisia Centrală de Arbitraj constituita conform art. 85 şi 87 din Legea nr. 145/1997, cu modificările ulterioare, cu excepţia cazurilor expres prevăzute de lege.
ART. 10
Criteriile de repartizare şi de utilizare a fondului de redistribuire vor fi stabilite prin norme elaborate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, cu informarea Ministerului Sănătăţii şi a Colegiului Medicilor din România.
CAP. 2
Asistenţa medicală primară
ART. 11
(1) Asistenţa medicală primară se acordă în cabinete medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, cu modificările şi completările ulterioare, şi în cabinete medicale care funcţionează în structura unor unităţi sanitare cu personalitate juridică, autorizate şi/sau acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
(2) Casele de asigurări de sănătate încheie contracte numai cu cabinetele de asistenţă medicală primară organizate în conformitate cu prevederile Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, cu modificările şi completările ulterioare.
ART. 12
(1) Listele cuprinzând asiguraţii înscrişi la fiecare medic de familie se depun la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical din asistenţă medicală primară, pentru verificare şi avizare. Pe lista medicului de familie se pot inscrie şi asiguraţii pentru care s-a virat contribuţia pentru asigurarile sociale de sănătate la alte case de asigurări de sănătate decât cea cu care are contract medicul de familie. Până la verificarea şi avizarea acestei liste plata se va efectua conform listei înaintate, urmând ca în termen de 3 luni să se faca regularizarea. Persoanele care nu sunt cuprinse pe lista medicului de familie achită contravaloarea serviciilor medicale solicitate, cu excepţia cazurilor prevăzute la alin. (3).
(2) Asistenţa medicală primară se acordă numai de medicul acreditat ca medic de familie, împreună cu personalul sanitar acreditat.
(3) În situaţii de urgenţă, precum şi în cazul asigurării continuităţii medicul de familie acordă asistenţă medicală şi altor asiguraţi care nu sunt înscrişi pe lista proprie. Modalitatea de asigurare a continuităţii acordării asistenţei medicale în cabinetul medical, precum şi modalitatea de plată a serviciilor medicale acordate se stabilesc prin norme.
ART. 13
Furnizorii de servicii medicale au urmatoarele obligaţii:
a) să acorde servicii de asistenţă medicală primară asiguraţilor de pe lista proprie în limitele de calitate impuse de activitatea medicală. Serviciile medicale care se acordă de către medicul de familie şi lista cuprinzând investigaţiile paraclinice ce pot fi recomandate de către acesta sunt stabilite prin norme;
b) să respecte normele de raportare a bolilor şi efectuarea vaccinarilor, conform prevederilor legale în vigoare;
c) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului, în limitele de calitate impuse de activitatea medicală, şi dreptul asiguratului de a-şi schimba medicul de familie după expirarea a cel puţin 3 luni de la data înscrierii pe lista acestuia;
d) să actualizeze lista proprie cuprinzând asiguraţii înscrişi ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, şi să comunice aceste modificări caselor de asigurări de sănătate;
e) să îşi stabileasca programul de activitate conform prevederilor cuprinse în norme şi sa îl aducă la cunoştinţă asiguraţilor, casei de asigurări de sănătate şi direcţiei de sănătate publică;
f) să solicite asiguraţilor, la înscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atesta calitatea de asigurat.
ART. 14
Modalităţile de plată a furnizorilor de servicii în asistenţă medicală primară sunt:
a) tarif pe persoană asigurată(per capita);
b) tarif pe serviciu medical.
ART. 15
(1) Plata prin tarif pe persoană asigurată, potrivit art. 14 lit. a), se face în raport cu numărul de puncte calculat în funcţie de numărul şi de structura pe grupe de vârstă a asiguraţilor înscrişi pe listele proprii. Numărul de puncte în funcţie de structura pe grupe de vârstă se stabileşte prin norme.
(2) Numărul de puncte acordat pentru fiecare persoana înscrisă corespunde asigurării de către furnizorul de servicii medicale a unui pachet de servicii medicale pe durata unui an. Pachetul de servicii medicale şi condiţiile în care se acordă se stabilesc prin norme.
(3) Valoarea punctului este unică pe ţară şi se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Ea va fi regularizată trimestrial, conform normelor. Elementele de calcul se aduc la cunoştinţa Colegiului Medicilor din România.
ART. 16
(1) Plata prin tarif pe serviciu medical, potrivit art. 14 lit. b), se face pentru anumite servicii şi activităţi. Lista cuprinzând aceste servicii şi activităţi, precum şi numărul de puncte acordat pentru acestea se stabilesc prin norme.
(2) Valoarea punctului este unică pe ţară şi se calculează de Casa Naţională de Asigurari de Sănătate. Ea va fi regularizată trimestrial, conform normelor. Elementele de calcul se aduc la cunoştinţa Colegiului Medicilor din România.
ART. 17
Din veniturile furnizorilor de servicii medicale, realizate conform art. 15 şi 16, se pot suporta:
- cheltuielile efectuate pentru investiţii, dotări şi alte utilităţi necesare înfiinţării şi funcţionarii cabinetelor medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, cu modificările şi completările ulterioare;
– cheltuielile de personal pentru medicii de familie acreditaţi, angajaţi în calitate de salariaţi sau de colaboratori ai furnizorilor de servicii medicale;
– alte cheltuieli prevăzute de lege.
ART. 18
Medicii nou-veniţi într-o localitate, în cabinete medicale nou-înfiinţate sau în cabinetele deja existente, care stabilesc relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, beneficiază timp de maximum 3 luni, perioada acordată pentru întocmirea listei cuprinzând asiguraţii, de un venit echivalent unui salariu brut şi de un buget de practică medicală, în condiţiile stabilite prin norme. Plata se efectuează în limita unei cote alocate din Fondul asigurărilor sociale de sănătate pentru asistenţă medicală primară.
ART. 19
Pentru perioadele în care sunt absenţi, medicii de familie organizează preluarea activităţii medicale de către un alt medic de familie. Condiţiile de înlocuire se stabilesc prin norme.
ART. 20
(1) Pentru acordarea serviciilor medicale contractate şi pentru funcţionarea cabinetelor medicale furnizorul de servicii are dreptul la un buget de practică medicală.
(2) Din bugetul de practică medicală se suportă:
a) cheltuielile de personal pentru personalul angajat, alţii decât medici, pe baza criteriilor stabilite prin norme;
b) cheltuielile de administrare şi de funcţionare a cabinetului medical;
c) cheltuielile cu medicamentele şi materialele sanitare pentru trusa de urgenţă.
(3) Modul de calcul şi condiţiile acordării bugetului de practică medicală se stabilesc prin norme.
(4) În bugetul de practică medicală nu se includ veniturile realizate de medici.
ART. 21
În contractele încheiate cu unităţile sanitare cu personalitate juridică ce au în structura lor cabinete de asistenţă medicală primară, inclusiv dispensarele medicale fără medic, se prevede în mod distinct suma aferenta acestora, cu respectarea prevederilor art. 11 alin. (2).
ART. 22
Fondul pentru asistenţa medicală primară se determină prin aplicarea unei cote procentuale asupra cheltuielilor materiale şi serviciilor cu caracter medical, aprobate în bugetul Fondului asigurărilor sociale de sănătate, care se stabileşte prin norme.
CAP. 3
Asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriul de specialitate
ART. 23
Asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu se acordă de medicii de specialitate acreditaţi şi de alt personal acreditat, în unităţi sanitare organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, cu modificările şi completările ulterioare, autorizate şi/sau acreditate potrivit dispoziţiilor legale.
ART. 24
(1) Asiguraţii au dreptul la asistenţ medicală de specialitate din ambulatoriu la indicaţia medicului de familie, cu respectarea liberei alegeri de către asigurat a medicului de specialitate acreditat, fără a fi necesar un alt aviz.
(2) Asiguraţii se pot prezenta direct la medicul de specialitate acreditat în toate cazurile care constituie urgenţe, precum şi în cazurile în care:
a) necesită tratament prespitalicesc, la recomandarea medicului de specialitate;
b) necesită tratament postcura, dacă acest lucru este menţionat în biletul de externare;
c) necesită tratament şi supraveghere medicală activă la nivel de medic de specialitate, pentru afecţiuni care se stabilesc prin norme.
ART. 25
(1) Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate este tariful pe serviciu medical.
(2) Tarifele serviciilor medicale decontate de casele de asigurări de sănătate în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu se stabilesc prin norme.
(3) Asiguraţii care se prezintă direct la medicul de specialitate acreditat fără bilet de trimitere de la medicul de familie, cu excepţia cazurilor prevăzute la art. 24 alin. (2), suportă integral tarifele serviciilor medicale acordate.
ART. 26
Medicul de specialitate din ambulatoriu are obligaţia să informeze medicul de familie prin scrisoare medicală expediată direct sau prin intermediul pacientului despre diagnosticul şi tratamentele recomandate.
ART. 27
Medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate au obligaţia să îşi stabileasca programul de activitate, cu respectarea condiţiilor stabilite prin norme, şi să îl aduca la cunoştinţa asiguraţilor şi casei de asigurări de sănătate prin reprezentantul legal.
ART. 28
Lista cuprinzând serviciile medicale de specialitate şi alte activităţi prestate de medicul de specialitate acreditat din ambulatoriu se stabileşte prin norme.
ART. 29
(1) Serviciile medicale din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se acordă asiguraţilor în baza contractului de furnizare de servicii medicale, care se încheie între unităţile sanitare de asistenţă medicală de specialitate şi casele de asigurări de sănătate, indiferent dacă unitatea sanitară are contract de furnizare de servicii medicale cu o altă casă de asigurări de sănătate decât cea la care s-a virat contribuţia la Fondul de asigurări sociale de sănătate pentru asiguraţii care beneficiază de aceste servicii medicale.
(2) Spitalele care au în structura lor unităţi sanitare de asistenţă medicală ambulatorie de specialitate încheie contracte separate cu casele de asigurări de sănătate pentru acest tip de activitate, în care se prevede în mod distinct suma aferenta acestor activităţi.
(3) Fondul pentru asistenţă medicală ambulatorie de specialitate se determină prin aplicarea unei cote asupra cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical aprobate în bugetul Fondului asigurarilor sociale de sănătate, care se stabileşte prin norme.
(4) Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu furnizorii de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate, luand în calcul tarifele pe serviciu medical stabilite prin norme. Până la data de 10 a fiecarei luni casele de asigurări de sănătate avansează furnizorilor pentru serviciile medicale prevăzute la alin. (1) sumele aferente lunii precedente, urmând ca la finele trimestrului, dar nu mai tarziu de data de 25 a lunii următoare, să facă regularizarea sumelor cuvenite, în funcţie de serviciile efectiv prestate, tarifele pe serviciu şi sumele alocate în cursul trimestrului respectiv.
(5) Casele de asigurări de sănătate vor deconta medicilor din ambulatoriul de specialitate şi prestaţiile medicale din alta specialitate, executate de aceştia şi care se află în competenţa lor, conform curiculei de specialitate.
CAP. 4
Servicii medicale spitaliceşti
ART. 30
Asistenţa medicală spitalicească se realizează în cadrul unităţilor sanitare cu paturi pentru asistenţa medicală spitaliceasca autorizate şi/sau acreditate potrivit legii, dacă tratamentul ambulatoriu sau la domiciliu nu este eficace sau dacă spitalizarea se impune potrivit diagnosticului. Durata optimă de spitalizare se stabileşte prin norme.
ART. 31
(1) Serviciile medicale spitaliceşti sunt:
a) de profil medical;
b) de profil chirurgical;
c) alte servicii, inclusiv servicii speciale.
(2) Lista cuprinzând aceste servicii se stabileşte prin norme.
ART. 32
(1) Serviciile medicale spitaliceşti au ca scop rezolvarea cazurilor internate într-o anumită perioadă de spitalizare, optimă pentru afecţiunea tratată.
(2) Continuarea tratamentului spitalicesc se poate face cu măsuri de îngrijire sau de recuperare, acordate de medic în unităţi ambulatorii de specialitate, prin secţii cu spitalizare de zi şi/sau la domiciliu, în condiţii stabilite prin norme.
ART. 33
(1) Serviciile medicale spitaliceşti se acordă prin spitalizare integrală sau parţială în spitale generale ori de specialitate, care pot avea în structura lor secţii distincte pentru afecţiuni acute sau cronice, şi cuprind:
a) consultaţii;
b) investigaţii;
c) stabilirea diagnosticului;
d) tratament medical, chirurgical şi/sau fizical recuperator;
e) îngrijire, medicamente şi materiale sanitare, cazare şi masă.
(2) Definirea spitalizării de diverse tipuri se stabileşte prin norme.
ART. 34
Serviciile medicale spitaliceşti se acordă asiguraţilor pe baza recomandării medicului de familie acreditat sau a medicului de specialitate acreditat, precum şi în cazuri de urgenţe medico-chirurgicale, fără a fi necesar alt aviz.
ART. 35
(1) Asistenţa medicală spitalicească se acordă în baza contractului de furnizare de servicii medicale, încheiat între unitatea sanitară cu paturi pentru asistenţa spitalicească şi casa de asigurări de sănătate.
(2) Fondul pentru asistenţă medicală spitalicească se determină prin aplicarea unei cote asupra cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical aprobate în bugetul Fondului asigurărilor sociale de sănătate, care se stabileşte prin norme.
(3) Plata de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale spitaliceşti furnizate se face prin buget global constituit în urma negocierii unor indicatori specifici, stabiliţi prin norme.
(4) Sumele aferente serviciilor medicale contractate cu furnizorii din asistenţa medicală spitalicească au în vedere toate cheltuielile spitalului, care, potrivit legii, sunt suportate din Fondul asigurărilor sociale de sănătate. Din aceste sume spitalul va suporta şi:
a) cheltuielile făcute cu investigaţiile paraclinice pentru bolnavii internaţi, efectuate în ambulatoriul de specialitate al spitalului respectiv sau la alţi furnizori de servicii medicale din ambulatoriu, care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate;
b) cheltuielile aferente dispensarelor medicale care, din lipsa unui medic, nu s-au putut constitui în cabinete medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, cu modificările şi completările ulterioare, şi care rămân în structura unităţilor sanitare cu paturi la care sunt arondate, în condiţiile stabilite prin norme.
(5) Sumele anuale aferente serviciilor medicale contractate în urma negocierii cu furnizorii din asistenţa medicală spitalicească se repartizează trimestrial de casele de asigurări de sănătate pe baza indicatorilor stabiliţi în contractele de prestări de servicii medicale spitaliceşti.
ART. 36
(1) Spitalele care au în structura lor cabinete medicale de asistenţă medicală primară şi de ambulatoriu de specialitate încheie contracte distincte cu casele de asigurări de sănătate pentru fiecare tip de asistenţă medicală.
(2) Pentru asistenţa medicală primară şi stomatologică contractele sunt valabile numai până la data de 30 iunie 2000, data după care asistenţa medicală primara şi stomatologică se finanţează numai în cabinetele organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, cu modificările şi completările ulterioare.
ART. 37
Lista cuprinzând serviciile medicale de înaltă performanţă, care se acoperă integral de casele de asigurări de sănătate din bugetul global al spitalelor, este stabilită prin norme.
ART. 38
Însoţitorii copiilor bolnavi în vârstă de până la 3 ani, precum şi însoţitorii copiilor cu handicap beneficiază de plata serviciilor hoteliere (cazare şi masă) din partea casei de asigurări de sănătate, în condiţiile stabilite prin norme.
ART. 39
(1) Asiguraţii suportă contravaloarea:
a) serviciilor hoteliere care au grad înalt de confort. Contribuţia personală se stabileşte de conducerea fiecărui spital;
b) unor servicii medicale de înaltă performanţă, stabilite prin norme;
c) serviciilor medicale efectuate la cererea pacientului.
(2) Contravaloarea serviciilor medicale prevăzute la lit. b) şi c) are la baza tarifele stabilite de unitatea furnizoare de servicii medicale.
ART. 40
(1) Pentru persoanele care aveau obligaţia să se asigure şi nu dovedesc calitatea de asigurat, inclusiv plata la zi a contribuţiei de asigurări sociale de sănătate, spitalele acordă asistenţă medicală de urgenţă (în baza contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate) şi anunţă casele de asigurări de sănătate cu care au încheiat contract de furnizare de servicii medicale.
(2) Spitalele sunt obligate să acorde asistenţă medicală persoanelor asigurate şi în cazul în care pentru acestea s-a virat contribuţia la o alta casă de asigurări de sănătate decât cea cu care spitalele au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale.
CAP. 5
Asistenţa medicală ambulatorie stomatologică
ART. 41
(1) Serviciile medicale stomatologice se acordă de medicii stomatologi, precum şi de către dentiştii, acreditaţi conform legii, în unităţile medicale de stomatologie autorizate şi/sau acreditate potrivit legii pentru acest tip de activitate medicală.
(2) După data de 30 iunie 2000 casele de asigurări de sănătate încheie contracte pentru furnizarea de servicii medicale stomatologice numai cu cabinetele medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, cu modificările şi completările ulterioare, şi conform Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările ulterioare.
(3) Unităţile ambulatorii de stomatologie în care se desfăşoară şi activitate de învăţământ sunt finanţate din bugetul Ministerului Educaţiei Naţionale pentru activitatea didactică şi din Fondul asigurărilor sociale de sănătate pentru serviciile prevăzute în norme.
ART. 42
Serviciile medicale stomatologice cuprind servicii stomatologice preventive, corective, curative, lucrări protetice şi urgenţe stomatologice. Urgenţele stomatologice în afara programului de lucru se asigură de medicii stomatologi printr-un sistem organizat de Colegiul judeţean al medicilor, cu avizul caselor de asigurări de sănătate.
ART. 43
Serviciile medicale stomatologice preventive se suportă de casele de asigurări de sănătate în condiţiile prevăzute la art. 17 din Legea nr. 145/1997, cu modificările şi completările ulterioare.
ART. 44
Medicii stomatologi, precum şi dentiştii au obligaţia să îşi stabilească programul de activitate şi să îl aducă la cunoştinţa asiguraţilor şi casei de asigurări de sănătate, prin reprezentantul legal.
ART. 45
Lista cuprinzând serviciile medicale stomatologice preventive şi tratamentele stomatologice decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi tarifele aferente acestora se stabilesc prin norme.
ART. 46
(1) Tratamentele stomatologice prevăzute la art. 23 din Legea nr. 145/1997, cu modificările şi completările ulterioare, se suportă de casele de asigurări de sănătate, astfel:
a) integral pentru copiii până la 16 ani, în condiţiile prevăzute în norme;
b) 40% pentru asiguraţii care nu respectă indicaţiile preventive;
c) 60% în cazul asiguraţilor care se prezintă la controalele profilactice impuse de serviciul stomatologic.
(2) Modalităţile de plată în asistenţa medicală ambulatorie stomatologică se stabilesc prin norme.
ART. 47
(1) Contractarea serviciilor medicale stomatologice se realizează între casele de asigurări de sănătate şi unităţile sanitare stomatologice prin reprezentanţii legali ai acestora, indiferent dacă unitatea sanitară de stomatologie are contract de furnizare de servicii medicale cu alta casa de asigurări de sănătate decât cea la care s-a virat contribuţia asiguratului.
(2) Fondul pentru asistenţa medicală stomatologică se determină prin aplicarea unei cote asupra cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical aprobate în bugetul Fondului asigurărilor sociale de sănătate, care se stabileşte prin norme.
(3) Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală ambulatorie stomatologică, luând în calcul tarifele pe serviciu stabilite prin norme. Până la data de 10 a fiecarei luni casele de asigurări de sănătate avansează furnizorilor de servicii medicale, pentru serviciile medicale prevăzute la art. 45, sumele aferente lunii precedente, urmând ca la finele trimestrului, dar nu mai tarziu de data de 25 a lunii următoare, să facă regularizarea sumelor cuvenite, în funcţie de serviciile efectiv prestate, tarifele pe serviciu şi sumele alocate în cursul trimestrului respectiv.
ART. 48
În tarifele pentru tratamentele protetice sunt incluse şi cheltuielile aferente activităţilor de tehnică dentară. Plata acestora se face prin reprezentantul legal către laboratorul de tehnică dentară autorizat conform legii.
CAP. 6
Servicii medicale de urgenta prespitalicesti
ART. 49
Asistenţa medicală de urgenţă se acordă în toate cazurile de îmbolnaviri care, prin dezechilibrul funcţiilor vitale, pun în pericol viaţa bolnavului.
ART. 50
(1) Asistenţa medicală de urgenţă se asigura în regim de continuitate prin serviciile de ambulanţă, în următoarele situaţii:
a) la locul accidentului sau al îmbolnăvirii;
b) în timpul transportului până la unităţile sanitare.
(2) Lista cuprinzând serviciile medicale de urgenţă şi alte tipuri de transporturi medicale se stabileşte prin norme.
ART. 51
(1) Plata serviciilor medicale de urgenţă se asigură pe baza contractelor de furnizare de servicii medicale, care se încheie între serviciile de ambulanţă şi casele de asigurări de sănătate.
(2) Fondul pentru plata serviciilor medicale de urgenţă se determină prin aplicarea unei cote procentuale asupra cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical aprobate în bugetul Fondului asigurărilor sociale de sănătate, care se stabileşte prin norme.
(3) Pentru solicitarile abuzive (solicitări repetate şi neconfirmate prin diagnostic ca urgenţă medicală) serviciile de ambulanţă fac raportări lunare la casele de asigurări de sănătate, acestea luând măsurile ce se impun.
(4) Sumele aferente serviciilor medicale contractate cu serviciul de ambulanţă au în vedere toate cheltuielile aferente serviciilor contractate, care, potrivit legii, sunt suportate din Fondul asigurărilor sociale de sănătate.
(5) Sumele anuale aferente serviciilor medicale contractate în urma negocierii cu serviciile de ambulanţă se repartizează trimestrial de casele de asigurări de sănătate pe baza indicatorilor stabiliţi prin norme.
CAP. 7
Servicii medicale de reabilitare a sănătăţii
ART. 52
(1) Prin servicii medicale de reabilitare a sănătăţii se înţelege serviciile medicale de recuperare a sănătăţii, medicină fizică şi balneoclimatologie.
(2) Asiguraţii, alţii decât cei care beneficiază de bilete de tratament balnear suportate din bugetul asigurărilor sociale de stat [cu excepţia persoanelor şi în condiţiile prevăzute la art. 2 lit. b) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 170/1999 privind acordarea, în mod gratuit, a asistenţei medicale, medicamentelor şi protezelor pentru unele categorii de persoane prevăzute în legi speciale], au dreptul la servicii medicale de reabilitare a sănătăţii recuperare, medicina fizica şi/sau asistenţa balneoclimatică în unităţi medicale de specialitate, respectiv spitale de recuperare, secţii de recuperare din spitale, sanatorii balneare cu secţii de recuperare pentru adulţi şi copii, preventorii, ambulatorii şi cabinete medicale de specialitate, organizate în conformitate cu prevederile Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, cu modificările şi completările ulterioare privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale autorizate şi/sau acreditate.
(3) Trimiterile în staţiunile balneoclimatice pentru asistenţa medicală de specialitate se fac de către medicii de specialitate sau medicii de familie pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicii de specialitate de profil cu avizul acestora, în baza prevederilor stabilite prin norme. Lista cuprinzând serviciile medicale de reabilitare şi de recuperare, inclusiv unele servicii medicale complementare şi modalitatea de decontare a acestora, se stabileşte prin norme.
ART. 53
(1) Fondul pentru asistenţă medicală de recuperare a sănătăţii, medicină fizică şi balneoclimatologie din staţiunile balneoclimatice pentru cabinetele medicale de specialitate, sanatorii şi preventorii se determină prin aplicarea unei cote asupra cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical, aprobate prin bugetul Fondului asigurărilor sociale de sănătate, care se stabileşte prin norme.
(2) Sumele anuale aferente serviciilor medicale contractate în urma negocierii cu unităţile prevăzute la art. 52 alin. (2) se repartizează de casele de asigurări de sănătate pe baza criteriilor stabilite prin norme, ţinându-se seama şi de caracterul specific sezonier al activităţii medico-balneare.
ART. 54
(1) Pentru serviciile medicale de recuperare a sănătăţii şi medicină fizică furnizate în unităţi sanitare de tip ambulatoriu casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu furnizorii de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate, pe baza prevederilor cap. III. Decontarea acestor servicii medicale se face din fondul aferent asistenţei medicale ambulatorii de specialitate.
(2) Pentru serviciile medicale de recuperare a sănătăţii şi medicină fizică, furnizate în secţii de recuperare şi reabilitare din spitale, precum şi în spitalele speciale de recuperare-reabilitare sumele contractate cu furnizorii din asistenţa medicală de reabilitare a sănătăţii au în vedere prevederile cap. IV. Decontarea acestor servicii medicale se face din fondul aferent asistenţei medicale spitaliceşti.
ART. 55
Contribuţia personala în asistenţa medicală de recuperare-reabilitare se stabileşte prin norme.
CAP. 8
Asistenţa cu medicamente în tratamentul ambulatoriu
ART. 56
Asiguraţii au dreptul la medicamente cu sau fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, pe bază de prescripţie medicală eliberată de medicii care au încheiat contract de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate.
ART. 57
Serviciile farmaceutice se asigură de farmaciile autorizate de Ministerul Sănătăţii, cu avizul prealabil al Colegiului Farmaciştilor din România, şi acreditate potrivit legii, care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate, indiferent dacă farmacia are contract cu alta casă de asigurări de sănătate decât cea la care îşi virează contribuţia asiguratul.
ART. 58
(1) Decontarea medicamentelor prescrise în tratamentul ambulatoriu cu sau fără contribuţie personală se face în baza contractului de furnizare de servicii farmaceutice, încheiat între casele de asigurări de sănătate şi farmacii.
(2) Fondul pentru asistenţă cu medicamente în tratamentul ambulatoriu se determină prin aplicarea unei cote asupra cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical, aprobate în bugetul Fondului asigurărilor sociale de sănătate, care se stabileşte prin norme.
ART. 59
(1) Lista cuprinzand denumirile comune internaţionale (DCI) ale medicamentelor din Nomenclatorul de medicamente şi produse biologice de uz uman, de care beneficiază asiguraţii pe bază de prescripţie medicală în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personală, se elaborează de Ministerul Sănătăţii şi de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, cu avizul Colegiului Medicilor din România şi al Colegiului Farmaciştilor din România.
(2) Preturile de referinţă ale medicamentelor cu contribuţie personală, de care beneficiază asiguraţii pe bază de prescripţie medicală, se stabilesc de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Farmaciştilor din România şi a Colegiului Medicilor din România.
(3) La 3 luni după publicarea listei cuprinzand denumirile comune internaţionale ale medicamentelor din Nomenclatorul de medicamente şi produse biologice de uz uman, de care beneficiază asiguraţii pe bază de prescripţie medicală, cu sau fără contribuţie personală, în cazul în care aceasta nu poate fi susţinută financiar sau nu corespunde nevoilor de asistenţă medicală, Ministerul Sănătăţii, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din România şi Colegiul Farmaciştilor din România analizează situaţia şi adoptă măsurile care se impun pentru a asigura funcţionarea în continuare a sistemului de compensare a medicamentelor.
ART. 60
Decontarea medicamentelor prescrise în tratamentul ambulatoriu se face pe baza preţurilor de referinţă în vigoare la data achiziţionării medicamentului de către farmacie.
ART. 61
Modul de prescriere, eliberare şi decontare a medicamentelor cu sau fără contribuţie personală, de uz uman, se stabileşte prin norme.
CAP. 9
Dispozitive medicale destinate corectarii şi recuperării deficientelor organice sau functionale ori corectarii unor deficiente fizice
ART. 62
(1) Asiguraţii au dreptul la dispozitive medicale autorizate de Ministerul Sănătăţii, constând în: materiale sanitare, proteze, orteze, dispozitive de mers şi autoservire, destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau funcţionale ori corectării unor deficienţe fizice, pe baza prescripţiei medicale, cu sau fără contribuţie personală.
(2) Lista cuprinzând dispozitivele medicale se elaborează anual de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi de Colegiul Medicilor din România, ca parte integrantă a normelor.
(3) Modul de prescriere, procurare, eliberare şi decontare, precum şi obligaţiile furnizorilor şi ale beneficiarilor de dispozitive medicale se stabilesc prin norme.
(4) Dispozitivele medicale destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau funcţionale ori corectării unor deficienţe fizice pot fi furnizate numai de persoane fizice sau juridice acreditate de casele de asigurări de sănătate. Persoanele fizice sau juridice acreditate se numesc furnizori acreditaţi. Lista cuprinzând furnizorii acreditaţi se stabileşte de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, prin ordin al preşedintelui acesteia.
(5) Fondul pentru rambursarea cheltuielilor cu dispozitivele medicale se determină prin aplicarea unei cote asupra cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical aprobate în bugetul Fondului asigurărilor sociale de sănătate, care se stabileşte prin norme.
CAP. 10
Ingrijiri medicale la domiciliu
ART. 63
Asiguraţii au dreptul la asistenţă medicală la domiciliu, dacă este necesară şi indicată de medic. Îngrijirile medicale la domiciliu se acordă de medicul de familie pe lista căruia figurează asiguratul, în limitele competenţei acestuia, sau de medicul de specialitate, după caz, precum şi de alt personal sanitar acreditat, numai la recomandare şi sub control medical. Condiţiile de acordare a asistenţei medicale la domiciliu se stabilesc prin norme.
CAP. 11
Servicii speciale
ART. 64
Casele de asigurări de sănătate pot contracta cu serviciile de ambulanţă servicii de transport, dacă acestea sunt necesare pentru realizarea unui serviciu medical pentru asigurat, în cazul urgenţelor medicale şi al cazurilor stabilite prin norme, inclusiv cu Staţia Centrală de Salvare pentru prestaţiile acordate bolnavilor internaţi în unităţi sanitare din Bucureşti.
CAP. 12
Servicii de asistenţa medicală preventiva şi de promovare a sănătăţii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor
ART. 65
(1) Lista cuprinzând serviciile medicale pentru prevenirea şi depistarea precoce a bolilor care ar putea afecta dezvoltarea fizică sau mentală a copiilor, care sunt suportate de casele de asigurări de sănătate, se stabileşte prin norme.
(2) Asiguraţii în vârsta de peste 30 de ani au dreptul la un control în fiecare an pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate, conform unor standarde de control periodic stabilite prin norme:
- neoplazii;
– boli cardiovasculare;
– diabet zaharat;
– TBC;
– hepatopatii cronice;
– alte afecţiuni cuprinse în Ordinul ministrului sănătăţii nr. 201/1997.
ART. 66
(1) Casele de asigurări de sănătate pot finanta programe de sănătate în condiţiile art. 16 alin. (3) şi ale art. 34 din Legea nr. 145/1997, cu modificările şi completările ulterioare, în acestea nefiind incluse programele de sănătate ale Ministerului Sănătăţii, care se finanţează conform art. 12 lit. b) din Legea nr. 100/1998 privind asistenţa de sănătate publică. Fondul aferent acestor programe se determina prin aplicarea unei cote asupra cheltuielilor materiale şi prestarilor de servicii cu caracter medical aprobate în bugetul Fondului asigurarilor sociale de sănătate, care se stabileste prin norme.
(2) Casele de asigurări de sănătate colaboreaza cu directiile de sănătate publică şi cu Ministerul Sănătăţii pentru realizarea serviciilor preventive care se finanţează de la bugetul de stat.
(3) Din Fondul asigurarilor sociale de sănătate, prin bugetul global al unităţii respective, stabilit pe baza metodologiei prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru, aferente cap. IV, se asigura numai indemnizatia clinica din activitatea de invatamant şi numai plata personalului din activitatea de cercetare din spitalele cu sectii clinice. Pentru activitatea de invatamant şi cercetare din cadrul spitalelor cu sectii clinice se aloca de la bugetul de stat, potrivit art. 92 din Legea nr. 145/1997, cu modificările şi completările ulterioare, prin bugetul Ministerului Sănătăţii, de la titlul "Transferuri" alineatul "Transferuri pentru acţiuni de sănătate" sume pentru acoperirea unor cheltuieli materiale stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii.
CAP. 13
Informarea corespunzătoare a asiguratilor
ART. 67
În scopul prevenirii îmbolnăvirilor şi al păstrării sănătăţii asiguraţii sunt informaţi permanent despre mijloacele de păstrare a sănătăţii, de reducere şi de evitare a cauzelor de îmbolnăvire.
ART. 68
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, împreună cu Colegiul Medicilor din România şi cu Colegiul Farmaciştilor din România, este obligată să folosească orice mijloc de mediatizare pentru reprezentarea, informarea şi susţinerea intereselor asiguraţilor.
ART. 69
În vederea informării asiguraţilor Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, împreună cu Colegiul Medicilor din România, va edita un extras de informare generală a asiguraţilor, în care sunt specificate serviciile medicale, farmaceutice şi dispozitive medicale care se asigură, nivelul contribuţiei încasate la Fondul asigurărilor sociale de sănătate şi modul de plată.
CAP. 14
Dispozitii finale
ART. 70
Normele metodologice de aplicare a prezentului contract-cadru vor fi publicate în Monitorul Oficial al României, Partea I, în termen de 15 zile de la data publicarii prezentei hotărâri.
ART. 71
(1) Sumele datorate pentru plata serviciilor medicale, farmaceutice şi dispozitive medicale, furnizate în condiţiile prevăzute de contractul-cadru, se recuperează de la casa de asigurări de sănătate la care asiguratul îşi virează contribuţia.
(2) Metodologia de decontare între casele de asigurări, pentru fiecare segment al asistenţei medicale, se stabileşte prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
-----
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
