Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ANEXE din 7 februarie 2003 la Decizia presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 78/2003 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale*) Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

ANEXE din 7 februarie 2003 la Decizia presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 78/2003 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale*)

EMITENT: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 136 bis din 3 martie 2003
Comenteaza legea
---------
    *) Anexele 1-5 au fost aprobate prin Decizia nr. 78 din 07 februarie 2003, publicată în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 136 din 03 martie 2003.


    ANEXA 1-a


    Casa de asigurări de sănătate
    ...................................

    Cabinet medical ...................
    Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitate ........................
    ...................................
    Judeţ .............................
    Medic de familie ..................

                         LISTA INIŢIALĂ A ASIGURĂRILOR ÎNSCRIŞI
                               Grupa de vârsta ...........*)

┌────┬────────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
│    │        │        │          │      │        │       │      │Semnătura    │
│    │        │        │          │      │Codul   │       │      │asiguratului │
│    │ Numele │        │          │Vârsta│câte-   │       │Data  │sau după caz │
│Nr. │   şi   │  Cod   │ Adresa   │  la  │goriei  │ Data  │ieşi- │a apartina-  │
│crt.│ prenu- │numeric │ asigu-   │01.01.│ din    │inscri-│ rii  │torului legal│
│    │ mele   │personal│ ratului  │2003*)│care    │ erii  │de pe │sau a repre- │
│    │ asigu- │        │          │      │face    │  pe   │lista │zentantului  │
│    │ ratului│        │          │      │parte   │lista  │      │legal al     │
│    │        │        │          │      │asigu-  │       │      │instituţiei  │
│    │        │        │          │      │ratul**)│       │      │tutelare     │
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ 1  │        │        │          │      │        │       │      │             │
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ 2  │        │        │          │      │        │       │      │             │
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ .  │        │        │          │      │        │       │      │             │
│ .  │        │        │          │      │        │       │      │             │
│ .  │        │        │          │      │        │       │      │             │
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ N  │        │        │          │      │        │       │      │             │
└────┴────────┴────────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘

                               Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                 Semnătura şi parafa medicului de familie,
                                  .....................................


    NOTA:
    *) Grupa de vârsta se completează conform art. 1 alin. 2) pct. a) 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenta medicală primara. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe lista.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

    1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate judeţene pe baza anexei 1-c şi /sau anexei 1-d.
    2. Datele din lista se vor completa cu litere de tipar.


    ANEXA 1-b


        CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┐
│                CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL                 │COD │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Copil în cadrul familiei                                                 │ 01 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat  │02*)│
│ori unui organism privat autorizat                                       │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Salariat                                                                 │ 03 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Pensionar pentru limita de vârsta                                        │ 04 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Pensionar de invaliditate                                                │05*)│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Somer sau beneficiar alocaţie de sprijin                                 │ 06 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, studenţi sau ucenici şi care │ 07 │
│nu realizează venituri din munca                                         │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează       │ 08 │
│venituri                                                                 │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Soţ, sotie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei   │ 09 │
│persoane asigurate                                                       │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege            │ 10 │
│nr. 118/1990, modificat prin O.G. nr. 105/1999, aprobată prin Legea      │    │
│nr. 189/2000                                                             │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994        │ 11 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane prevăzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990                       │ 12 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Militari în termen                                                       │ 13 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare│ 14 │
│de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001                              │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane ce executa o pedeapsa privativă de libertate sau arest preventiv│ 15 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Liber profesionisti                                                      │ 16 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la  │ 17 │
│asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul agricol           │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenta care nu  │18*)│
│au medic încadrat                                                        │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Alte                                                                     │ 19 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┘
    *) Pentru persoanele nou înscrise pe lista în aceste situaţii
       se vor ataşa actele doveditoare



    ANEXA 1-c


    Casa de asigurări de sănătate
    ...................................

    Cabinet medical ...................
    Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitatea .......................
    Judeţ .............................
    Medic de familie ..................


      MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURĂRILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE
                        IN LUNA ................. ANUL ..........

    A. Intrari/Iesiri in/din lista
┌────┬────────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
│    │        │        │          │      │        │       │      │Semnătura    │
│    │        │        │          │      │Codul   │       │      │asiguratului │
│    │ Numele │        │          │Vârsta│câte-   │       │Data  │sau după caz │
│Nr. │   şi   │  Cod   │ Adresa   │  la  │goriei  │ Data  │ieşi- │a apartina-  │
│crt.│ prenu- │numeric │ asigu-   │01.01.│ din    │inscri-│ rii  │torului legal│
│    │ mele   │personal│ ratului  │2003*)│care    │ erii  │de pe │sau a repre- │
│    │ asigu- │        │          │      │face    │  pe   │lista │zentantului  │
│    │ ratului│        │          │      │parte   │lista  │      │legal al     │
│    │        │        │          │      │asigu-  │       │      │instituţiei  │
│    │        │        │          │      │ratul**)│       │      │tutelare     │
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
└────┴────────┴────────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘

    B. Recapitulatia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

                          IN LUNA .................. ANUL ..........
┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│                         │                  Număr asiguraţi                  │
│                         ├────────────────┬─────────┬──────────┬─────────────┤
│   Grupa de vârsta       │   Rămaşi în    │         │          │  Rămaşi în  │
│                         │  evidenta la   │ Intrari │  Iesiri  │ evidenta la │
│                         │sfârşitul lunii │         │          │  sfârşitul  │
│                         │   precedente   │         │          │lunii în curs│
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│        1.               │       2.       │   3.    │    4.    │     5.      │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│sub 1 an -               │                │         │          │             │
│    total din care:      │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│copii încredinţaţi sau   │                │         │          │             │
│dati în plasament        │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│1-4 ani -                │                │         │          │             │
│   total din care        │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│copii încredinţaţi sau   │                │         │          │             │
│dati în plasament        │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│5-59 ani -               │                │         │          │             │
│   total din care        │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│copii încredinţaţi sau   │                │         │          │             │
│dati în plasament        │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│pensionari de invalidi-  │                │         │          │             │
│tate (care nu au împlinit│                │         │          │             │
│vârsta de pensionare şi  │                │         │          │             │
│care au fost pensionaţi  │                │         │          │             │
│din motive de boala)     │                │         │          │             │
│                         │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│60 ani şi peste -        │                │         │          │             │
│    total din care:      │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│persoane institutiona-   │                │         │          │             │
│lizate în centre de      │                │         │          │             │
│îngrijire şi asistenta   │                │         │          │             │
│fără medic încadrat      │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│TOTAL                    │                │         │          │             │
└─────────────────────────┴────────────────┴─────────┴──────────┴─────────────┘

                               Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                Semnătura şi parafa medicului de familie,
                                  .............................


    NOTA:
    Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea data. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care mişcarea se face lunar, pana la împlinirea vârstei de 1 an.
    *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe lista.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b
    La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau dati în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate
    1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical pana la data de 3 a lunii următoare.
    2. Datele din lista se vor completa cu litere de tipar.


    ANEXA 1-d


    Casa de asigurări de sănătate
    ...................................

                      CONFIRMAREA ASIGURĂRILOR ÎNSCRIŞI*)
                   Către  Cabinet medical ..................
                          Localitatea ......................
                          Judeţ ............................

    STRUCTURA PE VÂRSTE                                 NUMĂR ASIGURĂRI

    SUB 1 AN                                       ............................
    din care copii încredinţaţi sau
      dati în plasament                            ............................

    1-4 ANI                                        ............................
    din care copii încredinţaţi sau
      dati în plasament                            ............................

    5-59 ANI                                       ............................
    din care:
      - copii încredinţaţi sau
          dati în plasament                        ............................
      - pensionari de invaliditate (care nu au
        împlinit vârsta de pensionare şi care au
        fost pensionaţi din motive de boala)       ............................

    60 ANI SI PESTE                                ............................
    din care:
      - persoane instituţionalizate în centre de
        îngrijire şi asistenta fără medic încadrat ............................

    TOTAL                                          ............................

      Casa de asigurări          Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
         de sănătate                          Am luat la cunoştinţa
   .......................                  .........................
   Data: .................                    Data: ..............


---------
    *) Se completează pentru lunile în care se constata ca exista înscrişi care si-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei în urma verificării formularelor "Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi" - pe grupe de vârsta şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi se completează în doua exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical pana la data următoarei raportari.



    ANEXA 1-e



    Casa de asigurări de sănătate
    ...................................

    Cabinet medical ...................     Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitatea .......................     ...................................
    Judeţ .............................     Medic de familie...................

                             DESFĂŞURĂTORUL
         punctajului activităţii lunare a medicului de familie
                    LUNA .................. ANUL ..........

   1. Numărul de puncte "per capita"

┌─────────────────┬─────────────┬─────────┬────────────────┬─────────────┬─────┐
│ Grupa de vârsta │  Sub 1 an   │ 1-4 ani │    5-59 ani    │  60 ani şi  │Total│
│                 │             │         │                │    peste    │     │
├─────────────────┼──────┬──────┼────┬────┼────┬────┬──────┼──────┬──────┼─────┤
│1. Nr.           │ 14,5 │ 18,5 │ 12 │ 16 │ 13 │ 10 │ 12,5 │ 12,5 │ 14,5 │  X  │
│   puncte/pers/an│      │      │    │    │    │    │      │      │      │     │
├─────────────────┼──────┼──────┼────┼────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│2. Nr. pers. la  │      │      │    │    │    │    │      │      │      │     │
│  sfârşitul lunii│      │      │    │    │    │    │      │      │      │     │
│  precedente     │      │      │    │    │    │    │      │      │      │     │
├─────────────────┼──────┼──────┼────┼────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│3. Nr. puncte    │      │      │    │    │    │    │      │      │      │     │
│  (rd. 1 x rd. 2)│      │      │    │    │    │    │      │      │      │     │
└─────────────────┴──────┴──────┴────┴────┴────┴────┴──────┴──────┴──────┴─────┘

                     Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite

  a) Dacă total rând 3 mai mic de 25.000/37.000 --> Total rând 3 = ..........
  b) Dacă total rând 3 mai mare de 25.000 --> 25.000 + (Total rând 3 - 25.000) x 0,25 = ...
  c) Dacă total rând 3 mai mare de 37.000 --> 37.000 + (Total rând 3 - 37.000) x 0,25 = ...
  Număr puncte pe luna ..................... = a) /12 luni; b) /12 luni sau c) /12 luni


      2. Corecţia numărului de puncte "per capita" în raport cu
              gradul profesional şi cu condiţiile de munca
┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│Număr puncte "per │    Ajustarea numărului de puncte     │                    │
│ capita" pe luna  │         "per capita" pe luna         │                    │
│menţionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤                    │
│      1 din       │Majorarea/diminuarea│                 │   Total număr de   │
│  Desfăşurătorul  │numărului de puncte │                 │puncte lunar (col. 1│
│   punctajului    │  "per capita" în   │Condiţii de munca│ ± col. 2 + col. 3) │
│activităţii lunare│ funcţie de gradul  │(col. 1 x procent│                    │
│  a medicului de  │profesional (col. 1 │  de majorare)   │                    │
│     familie      │    x procent de    │                 │                    │
│                  │majorare/diminuare) │                 │                    │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│        1.        │         2.         │       3.        │         4.         │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘

      3. Recapitulatie punctaj pentru persoane înscrise pe lista
                 în funcţie de perioada de activitate

┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐
│ Număr de │Perioada de│   Număr zile   │ Total  │  Total puncte "per capita"  │
│   zile   │întrerupere│lucrătoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor│
│lucrătoare│   (zile   │   în calcul    │pe luna │                col. 3       │
│ale lunii │lucrătoare)│   (col. 1 -    │(pct. 2.│       col. 4 x ─────-       │
│          │           │    col. 2)     │col. 4) │                col. 1       │
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
│    1.    │    2.     │    3.          │   4.   │             5.              │
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
└──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘

    Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep
    sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

    4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului
                   de servicii medicale de baza

┌─────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬─────────┐
│                                         │Nr. puncte pe│Nr. persoane│   Nr.   │
│     Denumirea serviciului medical       │serviciu sau │beneficiare/│total de │
│                                         │   pe caz    │    luna    │ puncte  │
│                                         │  confirmat  │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│               1                         │      2      │     3      │4 = 2 x 3│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│I. Imunizari                             │      X      │     X      │**)      │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│II. Examen de bilanţ                     │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│Copii                                    │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la externarea de la maternitate        │     12      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 1 luna                              │     12      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 2 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 4 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 6 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 9 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 12 luni                             │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 15 luni                             │      6      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 18 luni                             │      6      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│III. Evidenta bolnav TBC                 │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- bolnav TBC nou descoperit activ        │  20*)/caz   │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- urmărirea şi aplicarea tratamentului   │   40/luna   │            │         │
│strict supravegheat pand la scoaterea    │             │            │         │
│din evidenta                             │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│IV. Depistare activa a bolilor cu        │  20*)/caz   │            │         │
│transmitere sexuală (lues, gonoree, HIV, │             │            │         │
│Chlamydia, herpes genital, papilomatoza  │             │            │         │
│genitala)                                │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│V. Supravegherea gravidei şi a lehuzei   │      X      │     X      │***)     │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│VI. Asistenta medicală la domiciliu în   │10/solicitare│            │         │
│timpul programului de lucru anunţat      │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│VII. Asistenta medicală în afară         │             │            │         │
│programului de lucru anunţat             │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│c In centrul de permanenta               │   20/ora    │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│c Acolo unde nu este organizat centru de │             │            │         │
│  permanenta                             │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- între orele 20,00 - 8,00               │20/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- pand la orele 20,00                    │15/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET BAZA                        │      X      │            │         │
└─────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴─────────┘

    5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal
                          de servicii medicale

┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐
│                                         │ Nr. puncte │Nr. persoane│   Nr.   │
│    Denumirea serviciului medical        │pe serviciu │beneficiare/│total de │
│                                         │ sau pe caz │    luna    │ puncte  │
│                                         │ confirmat  │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│                  1                      │     2      │     3      │4 = 2 x 3│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│I. Supravegherea gravidei şi a lehuzei   │     X      │     X      │  ****)  │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│II. Servicii de planificare familială    │4/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│III. Servicii de urgenta                 │6/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│IV. Depistare de boli cu potenţial       │  10*)/caz  │            │         │
│    endemo-epidemic                      │            │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET MINIMAL                     │     X      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU         │     X      │            │         │
└─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘

                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al cabinetului
                         .............................


---------
    *) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta
    **) Se va trece totalul din anexa 1-f
    ***) Se va trece totalul din col. 4 din anexa 1-f bis
    ****) Se va trece totalul din col. 5 din anexa 1-f bis

    NOTA:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical pana la data de 3 a lunii următoare.


    ANEXA 1-f



    Casa de asigurări de sănătate
    ...................................
    Reprezentantul legal al cabinetului
    Cabinet medical ...................
    ...................................
    Localitate ........................
    Medic de familie ..................
    Judeţ .............................

                                   DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI
                                   PENTRU LUNA ...............................

┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐
│                │                 │                 │         │                   │                   │ Nr. puncte/  │ Nr. puncte/  │       │
│                │ Total persoane  │ Total persoane  │         │    Nr. imunizari  │ Nr. imunizari ce  │  imunizare   │  imunizare   │       │
│                │  catagrafiate   │ imunizate din:  │         │     egal cu 95%   │    depdsesc 95%   │  aferent la  │  aferent la  │       │
│                │    din:*)       │                 │         │                   │                   │   95% din    │peste 95% din │       │
│                │                 │                 │ Procent │                   │                   │  imunizari   │  imunizari   │       │
│   Denumirea    ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┼────────┬─────┼────────┬─────┤  Nr.  │
│  serviciului   │     │   şcoli   │     │   şcoli   │   de    │     │    şcoli    │     │  şcoli      │ lista  │şcoli│ lista  │     │ total │
│    medical     │     ├─────┬─────┤     ├─────┬─────┤imunizari│     ├──────┬──────┤     ├──────┬──────┤proprie │peste│proprie │şcoli│puncte │
│                │lista│pana │peste│lista│pana │peste│   **)   │lista│ pana │peste │lista│ pana │peste │si şcoli│ 10  │si şcoli│peste│pe luna│
│                │pro- │la 10│ 10  │pro- │la 10│ 10  │         │pro- │la 10 │  10  │pro- │la 10 │  10  │pana la │asig.│pana la │ 10  │       │
│                │prie │asig.│asig.│prie │asig.│asig.│         │prie │asig. │asig. │prie │asig. │asig. │10 asig.│     │10 asig.│asig.│       │
│                │     │incl.│     │     │incl.│     │         │     │incl. │      │     │incl. │      │ incl.  │     │ incl.  │     │       │
│                │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
├────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│       C1       │ C2  │ C3  │ C4  │ C5  │ C6  │ C7  │C8=(C5+  │C9=  │ C10= │ C11= │C12= │ C13= │ C14= │  C15   │ C16 │  C17   │ C18 │  **)  │
│                │     │     │     │     │     │     │C6 +C7)/ │95x  │ 95x  │ 95x  │C5-C9│C6-C10│C7-C11│        │     │        │     │ C19 = │
│                │     │     │     │     │     │     │(C2+C3+  │C2/  │C3/100│C4/100│     │      │      │        │     │        │     │ (C9 + │
│                │     │     │     │     │     │     │C4)x100  │100  │      │      │     │      │      │        │     │        │     │ C10) c│
│                │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │ C15 + │
│                │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │ C11 c │
│                │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │ C16 + │
│                │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │(C12 + │
│                │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │ C13) c│
│                │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │ C17 + │
│                │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │ C14 c │
│                │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │  C18  │
├────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│I. imunizari    │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
├────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│antituberculoasă│     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │   4    │  2  │   8    │  4  │       │
│vaccin BCG      │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
├────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│revaccinare BCG,│     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│inclusiv pentru │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│verificarea     │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │   4    │  2  │   8    │  4  │       │
│cicatricei post │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│primo vaccinare │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
├────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│testare PPD     │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │   4    │  2  │   8    │  4  │       │
├────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│antihepatită B  │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │   4    │  2  │   8    │  4  │       │
├────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│antipolio-      │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │   4    │  2  │   8    │  4  │       │
│mielitica VPO   │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
├────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│nmpotriva       │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│difteriei,      │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│tetanosului şi  │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│tusei           │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│convulsive - DTP│     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │   4    │  2  │   8    │  4  │       │
│(sau DT la      │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│cazurile la     │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│care vaccinarea │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│DTP este        │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│contraindicată) │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
├────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│antirujeolic    │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │   4    │  2  │   8    │  4  │       │
├────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│împotriva       │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│difteriei,      │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │   4    │  2  │   8    │  4  │       │
│tetanosului - DT│     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│(revaccinare)   │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
├────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│împotriva       │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│difteriei,      │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│tetanosului - la│     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │   4    │  2  │   8    │  4  │       │
│adult dT        │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│(revaccinare)   │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
├────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│împotriva       │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│tetanosului -   │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │   4    │  2  │   8    │  4  │       │
│dT sau VTA      │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
├────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│alte vaccinari  │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│în caz de       │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│necesitate      │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│impuse de       │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │   4    │  2  │   8    │  4  │       │
│Ministerul      │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│Sănătăţii şi    │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
│Familiei        │     │     │     │     │     │     │         │     │      │      │     │      │      │        │     │        │     │       │
├────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴────────┴─────┴────────┴─────┼───────┤
│TOTAL                                                                                                                               │       │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘


-----------
    *) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicul de familie pt. efectuarea imunizarilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ord. comun nr. 20/12/2003.
    **) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 9-14. In acest caz numărul total de puncte din col. 19 va fi (C5 + C6) x C15 + C7 x C16.

    Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului pana la data de 3 a lunii următoare, ca anexa la factura lunară.

                             Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                             Semnătura şi parafa medicului de familie
                             ..............................................

    ANEXA 1-f bis




                    DESFSURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE*) LUNA ......
┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐
│    Denumirea    │                               Număr servicii pe zi                                │ Total  │ Nr. puncte  │Nr. total│
│   serviciului   │                                                                                   │servicii│ pe serviciu │puncte pe│
│     medical     ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz  │  luna   │
│                 │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│        │  confirmat  │         │
├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│        1        │                                         2                                         │   3    │      4      │  5=3x4  │
├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│II. Examen       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│de bilanţ        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│Copii            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la externarea    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│de la            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│maternitate      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │     12      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 1 luna        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │     12      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 2 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 4 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 6 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 9 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 12 luni       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 15 luni       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      6      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 18 luni       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      6      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│III. Evidenta    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│bolnav TBC       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│bolnav TBC nou   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │    20**     │         │
│descoperit       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│urmărirea şi     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│aplicarea TSS    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│pana la          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │   40/luna   │         │
│scoaterea din    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│evidenta         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│IV. Depistare    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │    20**     │         │
│activa a BTS     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│VI. Asistenta    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│medicală la      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│domiciliu în     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │10/solicitare│         │
│timpul           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│programului      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│de lucru         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│VII. Asistenta   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│medicală în afară│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│programului de   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│lucru anunţat    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│c în centrul de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │   20/ora    │         │
│permanenta       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│c Acolo unde nu  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│este organizat   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│centru de        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│permanenta:      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ - între orele   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │20/solicitare│         │
│   20,00 - 8,00  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ - pana la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │15/solicitare│         │
│   20,00         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
└─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘



*Font  8*
┌────────────────┬───────────────────┬────────────────────┬──────┬────────────────┬────────────────┐
│V. Supravegherea│   Total gravide   │   Total gravide    │ Nr.  │   Nr. total    │   Nr. total    │
│gravidei        │asigurate din lista│consultate în cadrul│puncte│puncte pe luna -│puncte pe luna -│
│                │proprie consultate │ pachetului minimal │      │  pachet baza   │ pachet minimal │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│       0        │         1         │         2          │  3   │   4 = 1 x 3    │   5 = 2 x 3    │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Luarea în       │                   │                    │  10  │                │                │
│evidenta        │                   │                    │      │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Supravegherea:  │                   │                    │      │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 3-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 4-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 5-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 6-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 7-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 8-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 9-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Urmărirea       │                   │                    │      │                │                │
│lehuzei:        │                   │                    │      │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│la ieşirea din  │                   │                    │  8   │                │                │
│maternitate     │                   │                    │      │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│la 4 săptămâni  │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Total           │                   │                    │      │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│TOTAL Cap. II   │                   │                    │  x   │                │                │
└────────────────┴───────────────────┴────────────────────┴──────┴────────────────┴────────────────┘


-------
    *) Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie.
    **) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta

                           Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                           Semnătura şi parafa medicului de familie
                           ..............................................

    ANEXA 1-g


    Casa de asigurări de sănătate
    .............................

           Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate
                 către Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate

               Situaţia punctajului în asistenta medicală primara
       trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                 │                 Număr puncte pe trimestru                  │
│                 ├───────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│      Luna       │       Total puncte "per       │   Puncte pentru servicii   │
│                 │    capita" ajustate luate     │      în medicale***)       │
│                 │    calculul drepturilor*)     │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│        1        │               2               │             3              │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│I.               │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│II.              │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│III.             │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL            │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Nr. puncte       │                               │                            │
│raportate în plus│                               │                            │
│sau în minus**)  │                               │                            │
└─────────────────┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘


------------
    *) Col. 4, pct. 2 sau col. 5, pct 3 din anexa 1-e
    **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare
trimestru după caz).
    **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare
trimestru după caz).
    Se va da nota explicativă pentru fiecare diferenţa de puncte raportată.
    ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 5 din Anexa 1-e

                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

           DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

                                                                   Întocmit,

    NOTA:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.

    ANEXA 1-h

    Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate în cabinete deja existente sau în cabinete nou înfiinţate şi sumele aferente administrării şi funcţionarii acestor cabinete

┌──────────┬───────┬─────────┬───────────────┬───────────────┬─────────────────┐
│ Număr de │ Număr │  Venit  │  Suma pentru  │Indemnizaţie de│Total sume luate │
│   zile   │ zile  │ lunar*) │   chelt. de   │ instalare***) │   în calculul   │
│lucrătoare│lucrate│         │administrare si│               │drepturilor (col.│
│ale lunii │       │         │ funcţionare a │               │  3 + col. 4) x  │
│          │       │         │cabinetului**) │               │ col. 2./col. 1  │
│          │       │         │ col. 3 x 1,5  │               │                 │
├──────────┼───────┼─────────┼───────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│    1.    │  2.   │   3.    │      4.       │      5.       │       6.        │
├──────────┼───────┼─────────┼───────────────┼───────────────┼─────────────────┤
└──────────┴───────┴─────────┴───────────────┴───────────────┴─────────────────┘

----------
    Pentru întreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1
    *) Conform art 10 alin. 1 a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenta medicală primara aprobat prin H.G. nr. 1.512/2002
    **) Conform art 10 alin. 1 b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenta medicală primara aprobat prin H.G. nr. 1512/2002
    *** Conform art. 10 alin. 2 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenta medicală primara aprobat prin H.G. nr. 1512/2002

                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

           DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

                                                                  Întocmit,

    Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi sta la baza completării Anexei 1-i.


    ANEXA 1-i


    Casa de asigurări de sănătate
    .............................

        Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către
                    Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate

         Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate
             în cabinete medicale nou înfiinţate sau în cabinetele
                       deja existente, trimestrul .......

┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┬─────────────┐
│    Luna      │Număr │Cheltuieli de│  Sume pentru  │Indemnizaţie│ Total sume  │
│              │medici│ personal*)  │ cheltuieli de │de instalare│             │
│              │      │             │administrare si│            │             │
│              │      │             │ funcţionare a │            │             │
│              │      │             │  cabinetului  │            │             │
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤
│     1.       │  2.  │     3.      │      4.       │     5.     │6 = 3 + 4 + 5│
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤
│TOTAL         │      │             │               │            │             │
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤
│Sume          │      │             │               │            │             │
│raportate în  │      │             │               │            │             │
│plus sau în   │      │             │               │            │             │
│minus**)      │      │             │               │            │             │
└──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┴─────────────┘


--------
    *) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar corespunzător gradului profesional obţinut, la care se aplica sporurile prevăzute în condiţiile stabilite în norme.
    **) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da nota explicativă pentru fiecare diferenţa de suma raportată.

                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

           DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

                                                                    Întocmit,

    NOTA:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.


    ANEXA 2-a



    Casa de asigurări de sănătate .............
    Cabinetul medical .........................
    Medic de specialitate
    Localitatea ...............................
    ........................
    Judeţul ...................................

    Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate

                  Consultaţii medicale iniţiale şi de control

             LUNA .............                    ANUL ...........

┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──────────┬────┐
│    │                           │                                                                                   │To- │          │    │
│    │                           │                                                                                   │tal │  Nr.     │Nr. │
│    │                           │                                                                                   │con-│puncte*)  │to- │
│Nr. │Specialitatea*) ...........│                              Număr consultaţii pe zi                              │sul-│pe tip de │tal │
│crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta- │de consul-│pun-│
│    │        Consultaţii        │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii │tatie     │cte │
├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────────┼────┤
│ 1  │             2             │                                         3                                         │  4 │    5     │6 = │
│    │                           │                                                                                   │    │          │4x5 │
├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────┼──────────┼────┤
│ 1  │Consultaţii iniţiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │    X     │    │
│    │din care:                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────────┼────┤
│    │- Adulţi şi copii peste 5  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │          │    │
│    │  ani                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────────┼────┤
│    │- Copii (0 - 5 ani)        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────────┼────┤
│ 2  │Consultaţii de control     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │    X     │    │
│    │total, din care:           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────────┼────┤
│    │- Adulţi şi copii peste 5  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │          │    │
│    │  ani                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────────┼────┤
│    │- Copii (0 - 5 ani)        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────────┼────┤
│ 3  │Consultaţii specifice**):  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────────┼────┤
│ 4  │Consultaţii în cadrul      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │          │    │
│    │pachetului minimal         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │          │    │
├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────┴──────────┼────┤
│     TOTAL                                                                                                                          │    │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┘


------
    *) Specialitatile şi punctajele aferente consultaţiilor sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 1 la Ordinul comun 21/13/2003
    **) Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. B din Anexa 1 la Ordinul comun 21/13/2003. Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

                       Reprezentantul legal al cabinetului
                       Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                       Semnătura şi parafa medicului de specialitate,
                           ...................................
                           ...................................

    NOTA:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, pana la data de 3 a lunii următoare.


    ANEXA 2-b



    Casa de asigurări de sănătate ................
    Cabinetul medical ............................
    Medic de specialitate
    Localitatea ..................................
    ................................
    Judeţul ......................................

                Desfasurator lunar al serviciilor medicale
             şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate

               LUNA ..............                        ANUL ........

┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐
│    │  Denumirea  │                                                                                   │        │  Nr.   │  Nr.  │
│Nr. │ serviciului │                        Număr servicii şi tratamente pe zi                         │ Total  │ puncte │ total │
│crt.│  medical*)  │                                                                                   │servicii│ pe tip │puncte │
│    ├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤        │   de   │col. 4x│
│    │             │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│        │serviciu│col. 5 │
├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1  │      2      │                                         3                                         │   4    │   5    │   6   │
├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1  │Servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │specifice    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 2  │Servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │conexe       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴────────┼───────┤
│     TOTAL                                                                                                              │       │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘


------
    *) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în Anexa nr 1 pct. B la Ordinul comun nr. 21/13/2003, altele decât consultaţiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

        Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al cabinetului
        Semnătura şi parafa medicului de specialitate,
               .....................
            ............................

    NOTA:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, pana la data de 3 a lunii următoare.


    ANEXA 2-c


    Casa de asigurări de sănătate
    .............................

    Cabinet medical ..............          Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitate ...................          ...................................
    Judeţ ........................          Medic de specialitate .............

          Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate
        din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile
        deosebite de munca şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (2)
        pct. a) şi b) din Anexa nr. 2 la Normele metodologice de aplicare a
        Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale
        în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenta
        medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice,
        paraclinice şi stomatologice

┌─────────────────┬───────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐
│Nr. total puncte/│ Nr. total │  Nr.  │Majorarea nr.│Majorarea nr.│ Nr. total  │
│   luna pentru   │  puncte/  │ total │de puncte în │de puncte în │   puncte   │
│   consultaţii   │luna pentru│puncte/│ funcţie de  │ funcţie de  │ realizate  │
│  iniţiale, de   │servicii si│ luna  │condiţiile de│   gradul    │  pe luna   │
│   control şi    │tratamente │       │    munca    │ profesional │            │
│   specifice*)   │medicale**)│       │ (Col. 3 x % │  (Col. 3 x  │            │
│  specialitatii  │           │       │de majorare) │  20%)***)   │            │
├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│        1        │     2     │ 3=1+2 │      4      │      5      │  6=3+4+5   │
├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
└─────────────────┴───────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘


---------
    *) Se trece totalul din anexa 2-a col. 6
    **) Se trece totalul din anexa 2-b col. 6
    ***) Se majorează numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se tine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical

                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al cabinetului,
                 Semnătura şi parafa medicului de specialitate,
  ............................... ...................................

    NOTA:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, pana la data de 3 a lunii următoare.


    ANEXA 2-d


    Casa de asigurări de sănătate
    .............................

            Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate
                 către Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate

      Situaţia punctajului în asistenta medicală ambulatorie de specialitate
                                 trimestrul .....
              pentru stabilirea valorii definitive a punctului

┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│             Luna              │    Total puncte pe trimestru realizate în    │
│                               │asistenta medicală ambulatorie de specialitate│
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│              1.               │                      2.                      │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│I.                             │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│II.                            │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│III.                           │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│TOTAL                          │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Nr. puncte raportate în plus   │                                              │
│sau în minus*)                 │                                              │
└───────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘


--------
    *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da nota explicativă pentru fiecare diferenţa de puncte raportată.

                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

          DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

                                                                   Întocmit,

    NOTA:
    Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.


    ANEXA 2-e


    Casa de asigurări de sănătate ..................
    Unitatea sanitară ..............................
    Localitatea ....................................
    Judeţul ........................................

         Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice efectuate in
       ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

   LUNA ................... ANUL ...........

┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│    │                 │ Total investigaţii │Tarif negociat/│                  │
│    │      Tipul      │    paraclinice     │ investigatie  │     Sume lei     │
│Nr. │  investigatiei  ├─────────┬──────────┤  paraclinica  ├───────┬──────────┤
│crt.│  paraclinice*)  │Efectuate│- din care│  stabilit la  │ Total │- din care│
│    │                 │         │ urgente  │  contractare  │general│ urgente  │
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│ 1  │        2        │    3    │    4     │       5       │6 = 3x5│ 7 = 4x5  │
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
├────┴─────────────────┴─────────┴──────────┴───────────────┼───────┼──────────┤
│     TOTAL                                                 │       │          │
└───────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────────┘



            Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice efectuate in
              ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din
                              ambulatoriul de specialitate

   LUNA ................... ANUL ...........

┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│    │                 │ Total investigaţii │Tarif negociat/│                  │
│    │      Tipul      │    paraclinice     │ investigatie  │     Sume lei     │
│Nr. │  investigatiei  ├─────────┬──────────┤  paraclinica  ├───────┬──────────┤
│crt.│  paraclinice*)  │Efectuate│- din care│  stabilit la  │ Total │- din care│
│    │                 │         │ urgente  │  contractare  │general│ urgente  │
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│ 1  │        2        │    3    │    4     │       5       │6 = 3x5│ 7 = 4x5  │
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
├────┴─────────────────┴─────────┴──────────┴───────────────┼───────┼──────────┤
│     TOTAL                                                 │       │          │
└───────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────────┘


-------
    *) Se completează conform cap. II din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 21/13/2003.


    Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

          Reprezentantul legal Semnătura şi parafa medicului
          ................... ........................

    NOTA:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, pana la data de 3 a lunii următoare.



    ANEXA 2-f


Judeţul ............. Cabinet medical..............................
Localitatea ......... Reprezentant legal...........................
Luna ...... anul .... Medic stomatolog/dentist....Medic stomatolog/dentist ....
                      Grad profesional medic..... Grad profesional medic ......

          DESFASURATOR LUNAR AL ACTIVITĂŢILOR PROFILACTICE IN ASISTENTA
          MEDICALĂ AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE PENTRU GRUPA 0-17 ANI

┌────┬─────────────┬──────┬────────┬─────────────┬────────────────┬────────────┐
│Nr. │Nr. Fişa sau │CNP   │ Cod*)  │    Total    │Tarif/serviciu  │ Total lei  │
│crt.│Registru     │asi-  │serviciu│  servicii/  │  conform       │            │
│    │consultării  │gurat │        │    luna     │ Anexei nr.1    │            │
│    │             │      │        │             │  Cap. III      │            │
├────┼─────────────┼──────┼────────┼─────────────┼────────────────┼────────────┤
│ C1 │   C2        │  C3  │   C4   │     C5      │     C6         │C7 = C5 x C6│
├────┼─────────────┼──────┼────────┼─────────────┼────────────────┼────────────┤
├────┼─────────────┼──────┼────────┼─────────────┼────────────────┼────────────┤
├────┼─────────────┼──────┼────────┼─────────────┼────────────────┼────────────┤
├────┼─────────────┼──────┼────────┼─────────────┼────────────────┼────────────┤
├────┼─────────────┼──────┼────────┼─────────────┼────────────────┼────────────┤
├────┼─────────────┼──────┼────────┼─────────────┼────────────────┼────────────┤
├────┼─────────────┼──────┼────────┼─────────────┼────────────────┼────────────┤
└────┴─────────────┼──────┼────────┼─────────────┼────────────────┼────────────┤
                   │TOTAL │   X    │      X      │       X        │            │
                   └──────┴────────┴─────────────┴────────────────┴────────────┘


-------
    Cod*): codul conform Anexei nr. 1 Cap. III la Ordinul comun nr. 21/13/2003

    Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, pana la data de 3 a lunii următoare.

                           Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                           Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                           ................................................

    ANEXA 2-f bis


   Judeţul ..............  Cabinet medical ......................
   Localitatea ..........  Reprezentant legal ...................
   Luna ....... anul ....  Medic stomatolog ........ Medic stomatolog..........
                           Grad profesional          Grad profesional
                                      medic ........            medic..........

    DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR DE PEDODONTIE SI ORTODONTIE IN ASISTENTA
           MEDICALĂ AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE PENTRU GRUPA 0-17 ANI

┌────┬────────────┬────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬────────────┐
│Nr. │Nr. Fişa sau│   CNP  │ Cod*)  │    Total    │Tarif/serviciu│ Total lei  │
│crt.│Registru    │asigurat│serviciu│servicii/luna│   conform    │            │
│    │consultării │        │        │             │  Anexei nr. 1│            │
│    │            │        │        │             │    Cap. III  │            │
├────┼────────────┼────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
│ C1 │     C2     │  C3    │   C4   │     C5      │      C6      │C7 = C5 x C6│
├────┼────────────┼────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
└────┴────────────┼────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
                  │ TOTAL  │   X    │      X      │      X       │            │
                  └────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴────────────┘


--------
    Cod*): codul conform Anexei nr. 1 Cap. III la Ordinul comun nr. 21/13/2003

    Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, pana la data de 3 a lunii următoare.

                           Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                           Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                           ................................................


    ANEXA 2-g


Judeţul .............  Cabinet medical ......................................
Localitatea .........  Reprezentant legal ...................................
Luna ...... anul ....  Medic stomatolog/dentist.... Medic stomatolog/dentist....
                       Grad profesional medic...... Grad profesional medic......

        DESFASURATOR LUNAR AL ACTIVITĂŢILOR PROFILACTICE IN ASISTENTA
       MEDICALĂ AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE PENTRU GRUPA 18 ANI SI PESTE

┌────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬──────┬─────────────────┐
│Nr. │ Nr. Fila  │  CNP   │ Cod*)  │  Toal   │Tarif/  │   %  │    Total lei    │
│crt.│   sau     │asigurat│serviciu│servicii/│serviciu│decon-│                 │
│    │ Registru  │        │        │  luna   │conform │tat   │                 │
│    │consultării│        │        │         │Anexei 1│de CAS│                 │
│    │           │        │        │         │Cap. III│      │                 │
├────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┼─────────────────┤
│ C1 │     C2    │   C3   │   C4   │     C5  │   C6   │  C7  │C8 = C5 x C6 x C7│
├────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┼─────────────────┤
├────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┼─────────────────┤
├────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┼─────────────────┤
├────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┼─────────────────┤
├────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┼─────────────────┤
├────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┼─────────────────┤
├────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┼─────────────────┤
└────┴───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┼─────────────────┤
                 │ TOTAL  │   X    │   X     │   X    │   X  │                 │
                 └────────┴────────┴─────────┴────────┴──────┴─────────────────┘


-------
   Cod*): codul conform Anexei nr. 1 Cap. III la Ordinul comun nr. 21/13/2003


    Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, pana la data de 3 a lunii urmdtoare

                              Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                              Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                              ................................................

    ANEXA 2-h


Judeţul ...........  Cabinet medical ..........................................
Localitatea .......  Reprezentant legal .......................................
Luna .... anul ....  Medic stomatolog/dentist..... Medic stomatolog/dentist....
                     Grad profesional medic....... Grad profesional medic .....

           DESFASURATOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE IN CADRUL
           PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA IN ASISTENTA
                  MEDICALĂ AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE

┌────┬────────┬───────┬─────┬──────┬─────────┬────────┬──────┬─────────────────┐
│Nr. │Nr. Fişă│Data*) │     │Cod**)│ Total   │Tarif/  │  %   │                 │
│crt.│  sau   │contro-│ CNP │ser-  │servicii/│serviciu│decon-│    Total lei    │
│    │Registru│lului  │asi- │viciu │ luna    │conform │tat de│                 │
│    │consul- │profi- │gurat│      │         │ Anexei │ CAS  │                 │
│    │tarii   │lactic │     │      │         │ nr. 1  │      │                 │
│    │        │       │     │      │         │Cap. III│      │                 │
├────┼────────┼───────┼─────┼──────┼─────────┼────────┼──────┼─────────────────┤
│ C1 │  C2    │  C3   │ C4  │  C5  │   C6    │   C7   │  C8  │C9 = C6 x C7 x C8│
├────┼────────┼───────┼─────┼──────┼─────────┼────────┼──────┼─────────────────┤
├────┼────────┼───────┼─────┼──────┼─────────┼────────┼──────┼─────────────────┤
├────┼────────┼───────┼─────┼──────┼─────────┼────────┼──────┼─────────────────┤
├────┼────────┼───────┼─────┼──────┼─────────┼────────┼──────┼─────────────────┤
├────┼────────┼───────┼─────┼──────┼─────────┼────────┼──────┼─────────────────┤
├────┼────────┼───────┼─────┼──────┼─────────┼────────┼──────┼─────────────────┤
└────┴────────┴───────┼─────┼──────┼─────────┼────────┼──────┼─────────────────┤
                      │TOTAL│  X   │   X     │  X     │  X   │                 │
                      └─────┴──────┴─────────┴────────┴──────│─────────────────│
                                       - din care urgente:   │                 │
                                                             └─────────────────┘


--------
    *) se trece data controlului profilactic şi se menţionează dacd controlul este efectuat de alt medic
    **) codul conform Anexei nr. 1 Cap. III la Ordinul comun nr. 21/13/2003

    Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, pana pe data de 3 a lunii urmdtoare

                               Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                               Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                               ................................................

    ANEXA 2-h bis



Judeţul ...........   Cabinet medical .........................................
Localitatea .......   Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic stomatolog/dentist.... Medic stomatolog/dentist....
                      Grad profesional medic...... Grad profesional medic......

         DESFASURATOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL
         DE SERVICII MEDICALE IN ASISTENTA MEDICALĂ AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬────────┬─────────────────┐
│Nr. │Nr. Fisd sau│          │  Cod*) │    Total    │Tarif/serviciu│   %    │                 │
│crt.│  Registru  │   CNP    │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│decontat│    Total lei    │
│    │consultaţii │          │        │             │nr. 1 Cap. III│ de CAS │                 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
│ C1 │     C2     │    C3    │   C4   │     C5      │      C6      │   C7   │C8 = C5 x C6 x C7│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
└────┴────────────┴──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
                     TOTAL   │   X    │      X      │      X       │   X    │                 │
                             └────────┴─────────────┴──────────────┴────────┴─────────────────┘

--------
   *) codul conform Anexei nr. 1 Cap. III la Ordinul comun nr. 21/13/2003

   Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, ana pe data de 3 a lunii următoare

                               Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                               Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                               ................................................


    ANEXA 2-i


    SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN AMBULATORII
         AUTORIZATE/AVIZATE DE MSF SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

   LUNA/TRIM. ................

┌──────────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────┬──────────┐
│  Denumire serviciu   │Nr. servicii medicale│        │             │          │
│medical conform Cap. I├──────────┬──────────┤Tarif*/ │ Total suma  │Total suma│
│pct. 2 din Anexa nr. 1│Contractat│ Realizat │serviciu│contractată*)│realizată │
│   la Ordinul comun   │          │          │negociat│             │          │
│    nr. 22/14/2003    │          │          │        │             │          │
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
│          0           │    1     │    2     │   3    │  4 = 1 x 3  │5 = 2 x 3 │
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
│TOTAL                 │          │          │   X    │             │          │
└──────────────────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────┘

-------
   *) In limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003

                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

      Reprezentantul legal Semnătura şi parafa medicului
    ........................ ...............................

    NOTA:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, pana la data de 3 a lunii următoare.


    ANEXA 3-a

    Judeţul ......................
    Localitatea ..................
    Spitalul .....................
    Luna ............... anul ....


       DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
      CONFORM CONTRACTULUI DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI
                      SI ACTELOR SALE ADIŢIONALE

    1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI LUNA/TRIM. ............

┌──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────┬────────────┬────────┬─────────┐
│      │  Nr.   │Nr. cazuri │Total zile │Durata│            │        │         │
│Secţia│ cazuri │ realizate │spitalizare│optima│Tarif/zi de │Total   │  suma   │
│      │contrac-│(externdri)│  efectiv  │  de  │spitalizare/│suma    │realizată│
│      │ tate   │   ****    │realizate* │spita-│ secţie***  │contrac-│         │
│      │        │           │           │lizare│            │tata    │         │
│      │        │           │           │  **  │            │        │         │
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
│  0   │   1    │     2     │     3     │  4   │     5      │ 6=1x4x5│ 7=2x4x5 │
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
│TOTAL │        │           │           │      │     X      │        │         │
└──────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴────────────┴────────┴─────────┘

--------
    *) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrica-distrofici, TBC şi lunar/trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal sau cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru cazurile de spitalizare parţială, pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col. 7 = col. 3 x col. 5
    **) Conform Anexei nr. 6 la Ordinul comun nr. 22/14/2003, pentru secţiile pentru care este stabilită durata optima de spitalizare
    ***) Conform Anexei 7a la Ordinul comun nr. 22/14/2003
    ****) In cazul sectiei AŢI, în vederea decontării, se vor trece şi transferatii către alte secţii fără a fi numarati la totalul externarilor din spital


    2. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM AMBULATORIU LUNA/TRIM. ..........

┌────────────┬────────┬─────────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┐
│  Secţia/   │Denumire│Nr. servicii medicale│Tarif***/│ Total suma  │Total suma│
│compartiment│serviciu├────────────┬────────┤serviciu │contractată**│realizată │
│independent │medical*│Contractat**│Realizat│negociat │             │          │
├────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
│     0      │   1    │     2      │   3    │    4    │    5=2x4    │  5=3x4   │
├────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
│   TOTAL    │   X    │            │        │    X    │             │          │
└────────────┴────────┴────────────┴────────┴─────────┴─────────────┴──────────┘

--------
    *) Conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003
    **) Conform Anexei 11 Ordinul comun nr. 22/14/2003
    ***) In limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003


    3. SUME PENTRU INVESTIGAŢII PARACLINICE EFECTUATE IN REGIM AMBULATORIU LUNA/TRIM. .......

┌─────────────────────────┬────────────────────┬────────┬───────────┬──────────┐
│                         │  Nr. investigaţii  │        │           │          │
│   Tip investigaţii      ├───────────┬────────┤ Tarif  │Total suma │Total suma│
│     paraclinice         │Negociat si│Realizat│negociat│contractată│realizată │
│                         │contractat │        │        │           │          │
├─────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│            0            │     1     │   2    │   3    │   4=1x3   │  5=2x3   │
├─────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤
├─────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│La recomandarea          │           │        │        │           │          │
│  medicilor de familie:  │           │        │        │           │          │
├─────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤
├─────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│La recomandarea          │           │        │        │           │          │
│  medicilor specialişti: │           │        │        │           │          │
├─────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤
├─────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│TOTAL                    │           │        │        │           │          │
└─────────────────────────┴───────────┴────────┴────────┴───────────┴──────────┘


    4. Sumele decontate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate prevăzute în art. 7 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale spitaliceşti, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenta şi transport sanitar şi a serviciilor de recuperare a sănătăţii, în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, aprobat prin H.G. nr. 1.511/2002

    A. Suma acordată pentru cabinetele stomatologice şi structurile de primire urgente pentru serviciile de urgenta din fondul alocat pentru asistenta medicală spitaliceasca.


      Cheltuieli de personal

      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
      │                 │                 │  Contribuţii    │Total cheltuieli │
      │ Nr. persoane    │ Fond salarii    │    asupra       │   de personal   │
      │                 │                 │  salariilor     │                 │
      │                 │                 │  suportate de   │                 │
      │                 │                 │      de         │                 │
      │                 │                 │    unitate      │                 │
      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
      │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
      │ tat*   │        │tat*    │        │tat*    │        │tat*    │        │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

      Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare
      ┌────────────────────────┬────────────────────────┬──────────────────────┐
      │   Pondere cheltuieli   │     Cheltuieli de      │      Cheltuieli      │
      │  de personal în total  │     întreţinere şi     │    întreţinere şi    │
      │  cheltuieli personal   │   funcţionare spital   │ funcţionare aferente │
      │     pe unitate (%)     │                        │     activităţii      │
      ├─────────────┬──────────┼─────────────┬──────────┼─────────────┬────────┤
      │ Contractat* │ Realizat │ Contractat* │ Realizat │ Contractat* │Realizat│
┌─────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼────────┤
│Total│             │          │             │          │             │        │
└─────┴─────────────┴──────────┴─────────────┴──────────┴─────────────┴────────┘


    B. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală-stationar de zi, din fondul alocat pentru asistenta medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice

      Cheltuieli de personal
      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
      │                 │                 │  Contribuţii    │Total cheltuieli │
      │ Nr. persoane    │ Fond salarii    │    asupra       │   de personal   │
      │                 │                 │  salariilor     │                 │
      │                 │                 │  suportate de   │                 │
      │                 │                 │      de         │                 │
      │                 │                 │    unitate      │                 │
      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
      │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
      │ tat*   │        │tat*    │        │tat*    │        │tat*    │        │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

       Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare
      ┌────────────────────────┬────────────────────────┬──────────────────────┐
      │   Pondere cheltuieli   │     Cheltuieli de      │      Cheltuieli      │
      │  de personal în total  │     întreţinere şi     │    întreţinere şi    │
      │  cheltuieli personal   │   funcţionare spital   │ funcţionare aferente │
      │     pe unitate (%)     │                        │     activităţii      │
      ├─────────────┬──────────┼─────────────┬──────────┼─────────────┬────────┤
      │ Contractat* │ Realizat │ Contractat* │ Realizat │ Contractat* │Realizat│
┌─────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼────────┤
│Total│             │          │             │          │             │        │
└─────┴─────────────┴──────────┴─────────────┴──────────┴─────────────┴────────┘

--------
    *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

    5. Sume pentru cofinanţarea instalării şi întreţinerii aparaturii de înalta performanta achiziţionata din credite externe

┌────────────────────┬───────┬────────────────────────┬────────────────────────┐
│  Tipul aparatului  │  Nr.  │  Sume acordate pentru  │  Sume acordate pentru  │
│                    │aparate│       instalare        │      întreţinere       │
├────────────────────┼───────┼─────────────┬──────────┼─────────────┬──────────┤
│                    │       │ Contractat* │ Realizat │ Contractat* │ Realizat │
├────────────────────┼───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────────────┼───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┤
│       Total        │   X   │             │          │             │          │
└────────────────────┴───────┴─────────────┴──────────┴─────────────┴──────────┘


--------
    *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    6. Sume pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor rezidenţi din anii 3-7, pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, stomatologilor, farmacistilor stagiari cu contract de munca în spital şi pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare cu contract de munca în spital


┌────────────┬────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│     An     │                    │                                       Profil                                       │   Cheltuieli de    │
│rezidential/│       Număr        ├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────┤      personal      │
│personal de │                    │       Medic        │     Stomatolog     │     Farmacist      │Personal de cercetare│                    │
│ cercetare  ├───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬─────────┼───────────┬────────┤
│            │Contractat*│Realizat│Contractat*│Realizat│Contractat*│Realizat│Contractat*│Realizat│Contractat*│Realizat │Contractat*│Realizat│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼───────────┼────────┤
│III         │           │        │           │        │           │        │           │        │           │         │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼───────────┼────────┤
│IV          │           │        │           │        │           │        │           │        │           │         │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼───────────┼────────┤
│V           │           │        │           │        │           │        │           │        │           │         │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼───────────┼────────┤
│VI          │           │        │           │        │           │        │           │        │           │         │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼───────────┼────────┤
│VII         │           │        │           │        │           │        │           │        │           │         │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼───────────┼────────┤
│Personal de │           │        │           │        │           │        │           │        │           │         │           │        │
│cercetare   │           │        │           │        │           │        │           │        │           │         │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼───────────┼────────┤
│Total       │           │        │           │        │           │        │           │        │           │         │           │        │
└────────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴─────────┴───────────┴────────┘
      ┌────────┬──────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
      │        │          │            │ Din care   │Contribuţia │Suma supor- │
      │  Nr.   │  Profil  │   Fond     │suma supor- │asupra      │tata de casa│
      │stagiari│          │            │tata din    │fondului    │de asigurări│
      │        │          │  salarii   │ fondul de  │   de       │    de      │
      │        │          │            │   şomaj    │salarii     │ sănătate   │
      │        │          ├─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┤
      │        │          │Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│
      │        │          │trac-│zat   │trac-│zat   │trac-│zat   │trac-│zat   │
      │        │          │tat* │      │tat* │      │tat* │      │tat* │      │
      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
      │        │  Medic   │     │      │     │      │     │      │     │      │
      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
      │        │Farmacist │     │      │     │      │     │      │     │      │
      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
      │        │Stomatolog│     │      │     │      │     │      │     │      │
┌─────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
│Total│        │    X     │     │      │     │      │     │      │     │      │
└─────┴────────┴──────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┘

---------
    *) Conform Actului adiţional III la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    7. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medicii şi alt personal sanitar care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din HG nr. 261/2000 în cadrul serviciilor publice specializate


      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
      │                 │                 │  Contribuţii    │Total cheltuieli │
      │ Nr. persoane    │ Fond salarii    │    asupra       │   de personal   │
      │                 │                 │  salariilor     │                 │
      │                 │                 │  suportate de   │                 │
      │                 │                 │      de         │                 │
      │                 │                 │    unitate      │                 │
      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
      │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
      │ tat*   │        │tat*    │        │tat*    │        │tat*    │        │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘


--------
   *) Conform Actului adiţional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

                           Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                           Reprezentantul legal al unităţii sanitare
                           ..............................................

    NOTA:
    Formularele de la punctele 1-7 se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, pana la data de 3 a lunii următoare.



    ANEXA 3-b


    Casa de asigurări de sănătate   Unitatea sanitară ............
    .............................   Localitatea ..................
                                    Judeţul ......................

       DESFASURATOR PENTRU SERVICII DE TRANSPORT IN ASISTENTA MEDICALĂ DE
                         URGENTA SI TRANSPORT SANITAR

   Luna ................
┌─────┬─────────────────────┬──────┬─────────────────────┬─────┬───────────────┐
│     │Total Km echivalenţi │Tarif │     Total suma      │     │               │
│ Tip ├───────────┬─────────┤pe km ├───────────┬─────────┤ %   │Suma decontată │
│auto-│Contractaţi│ Efectiv │echi- │Contractată│Realizată│acor-│               │
│vehi-│           │parcursi │valent│           │         │dat* │               │
│cul  │           │         │nego- │           │         │     │               │
│     │           │         │ciat  │           │         │     │               │
├─────┼───────────┼─────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
│ 1   │     2     │    3    │  4   │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4│  7  │8 = (5 sau 6)x7│
├─────┼───────────┼─────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
│TOTAL│           │         │  X   │           │         │     │               │
└─────┴───────────┴─────────┴──────┴───────────┴─────────┴─────┴───────────────┘
--------
    *) Diferenţa dintre 100% şi procentul de diminuare corespunzător gradului
de realizare a promptitudinii.


                     Număr de solicitări încadrate în promptitudine
Grad de realizare  = ────────────────────────────────────────────── x 100 = ...%
a promptitudinii                 Număr total de solicitări

Procent de diminuare a sumei decontate = .... %

                         Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                       Reprezentant legal
                         ..............................................


   NOTA:
   Formularul se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, pana la data de 3 a lunii următoare.


    ANEXA 3-b'


Casa de asigurări de sănătate                   Unitatea sanitară ............
.............................                   Localitatea ..................
                                                Judeţul ......................

        DESFASURATOR PENTRU SERVICII DE TRANSPORT IN ASISTENTA MEDICALĂ
                        DE URGENTA SI TRANSPORT SANITAR

   Luna .....................

┌──────────────────┬────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐
│                  │     Total mile     │   Tarif pe    │     Total suma      │
│       Tip        ├───────────┬────────┤     mila      ├───────────┬─────────┤
│   ambarcatiune   │Contractate│Efectiv │  negociat la  │Contractată│Realizată│
│                  │           │parcurse│  contractare  │           │         │
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│        1         │     2     │   3    │       4       │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4│
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│      TOTAL       │           │        │      X        │           │         │
└──────────────────┴───────────┴────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘

               Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentant legal
               ..............................................


    NOTA:
    Formularul se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, pana la data de 3 a lunii următoare.


    ANEXA 3-b"


Casa de asigurări de sănătate                 Unitatea sanitară ............
.............................                 Localitatea ..................
                                              Judeţul ......................

        DESFASURATOR PENTRU SERVICII DE TRANSPORT IN ASISTENTA MEDICALĂ
                        DE URGENTA SI TRANSPORT SANITAR

   Luna ...................

┌────────┬─────────────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐
│  Tip   │       Total ore zbor        │Tarif pe ora de│     Total suma      │
│aeronava├───────────┬─────────────────┤ zbor negociat ├───────────┬─────────┤
│        │Contractate│Efectiv realizate│la contractare │Contractată│Realizată│
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│   1    │     2     │        3        │       4       │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4│
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ TOTAL  │           │                 │       X       │           │         │
└────────┴───────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘

                Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                           Reprezentant legal
                 ............................................


    NOTA:
    Formularul se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, pana la data de 3 a lunii următoare.


    ANEXA 3-c


Casa de asigurări de sănătate            Unitatea sanitară ............
.............................            Localitatea ..................
                                         Judeţul ......................

                        DESFASURATOR SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA
                                SI TRANSPORT SANITAR EFECTUATE

   Luna ........................

┌─────┬───────────────┬───────────────┬──────────┬─────────────────────────────┐
│     │ Tipul de      │Nr. solicitări │ Tarif pe │            Total            │
│Nr.  │solicitare     ├────────┬──────┤solicitare├──────────┬──────────────────┤
│crt. │conform Cap.II,│Contrac-│Reali-│ negociat │Contractat│     Realizat     │
│     │pct. A,B din   │tat     │zat   │          │          │                  │
│     │Anexa 1 la     │        │      │          │          │                  │
│     │Ordinul comun  │        │      │          │          │                  │
│     │nr. 22/14/2003 │        │      │          │          │                  │
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────────────────┤
│     │               │        │      │          │          │ 7 = 4 x 5 x % de │
│  1  │      2        │    3   │   4  │    5     │ 6= 3 x 5 │diminuare rezultat│
│     │               │        │      │          │          │ cf. Anexei 3-b*  │
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────────────────┤
│TOTAL│      X        │        │      │    X     │          │                  │
└─────┴───────────────┴────────┴──────┴──────────┴──────────┴──────────────────┘
--------
    *) Suma diminuata dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat
conform Anexei nr. 3-b

                Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                           Reprezentant legal
                ..............................................



    NOTA:
    Formularul se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, pana la data de 3 a lunii următoare.


    ANEXA 3-d


    Casa de asigurări de sănătate ..................
    Cabinetul medical ..............................
    Staţiunea balneoclimatică ......................
    Judeţul ........................................


    A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în ambulatorii de recuperare a sănătăţii

    Luna .............................
┌────┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬─────────┐
│    │  Tipul serviciului  │Total servicii medicale│               │         │
│Nr. │     medical de      │de recuperare efectuate│Tarif/serviciu │Total lei│
│crt.│    recuperare*)     │în cabinete medicale si│  medical de   │         │
│    │                     │ în baze de tratament  │recuperare**)  │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│ 1  │          2          │           3           │      4        │5 = 3 x 4│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │I. Servicii medicale │                       │               │         │
│    │efectuate în         │           X           │      X        │    X    │
│    │cabinete medicale:   │                       │               │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │Subtotal I           │                       │      X        │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │II. Servicii medicale│                       │               │         │
│    │efectuate în bazele  │           X           │      X        │    X    │
│    │de tratament:        │                       │               │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │Subtotal II          │                       │      X        │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │TOTAL GENERAL        │                       │      X        │         │
└────┴─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────┴─────────┘

---------
    *) Se completează conform Cap. III lit. A din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003
    **) Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionarii şi administrării unităţii sanitare, dacă baza de tratament aparţine statiunii sau unor ministere cu reţele sanitare proprii

                Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

    Reprezentantul legal Semnătura şi parafa medicului de specialitate
     .................. ......................

    NOTA:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical, pana în data de 3 a lunii următoare.

    B. Lista pacienti care beneficiază de proceduri de terapie fizicala în bazele de tratament

┌────┬───────┬───────────┬────────────────────┬─────────────────┬──────────────┐
│Nr. │Nume si│Cod numeric│Proceduri de terapie│Număr de şedinţe │Suma decontată│
│crt.│prenume│ personal  │      fizicala      │    efectuate    │  pe pacient  │
│    │       │           │     (max 4/zi)     │  (max 10 zile)  │    (lei)     │
├────┼───────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
├────┼───────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
├────┼───────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
├────┼───────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
├────┼───────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
├────┼───────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
└────┴───────┴───────────┴────────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
                                              │TOTAL            │              │
                                              └─────────────────┴──────────────┘


    NOTA:
    Medicii de familie şi medicii specialişti vor trimite pacientii, pe baza biletului de trimitere, către specialistul balneo-fizio-terapeut.
    Recomandările către baza de tratament sunt efectuate numai de medicul specialist balneo-fizio-terapeut, în vederea urmarii unui tratament specific


    ANEXA 3-e


    Casa de asigurări de sănătate ................
    Unitatea sanitară ............................
    Localitatea ..................................
    Judeţul ......................................

      Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii
                       acordate în sanatorii balneare

   Luna ......................

┌────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────┐
│    │                 │ Nr. zile  │ Tarif/zi  │  Total  │   suma    │         │
│Nr. │   Sanatoriul    │spitalizare│spitalizare│  suma   │ suportată │  Total  │
│crt.│     balnear     │  efectiv  │    *)     │realizată│de asigurat│         │
│    │                 │ realizate │           │         │    **)    │         │
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│ 1  │        2        │     3     │     4     │5 = 3 x 4│ 6 = 5 x % │7 = 5 - 6│
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│    │TOTAL            │           │           │         │           │         │
└────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘

--------
    *) Conform Anexei nr. 7b la Ordinul comun nr. 22/14/2003
    **) Coloana se completează conform prevederilor Cap. III, lit. B din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003

                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                 Reprezentantul legal al unităţii sanitare
                     ...............................

    NOTA:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, pana în data de 3 a lunii următoare.


    ANEXA 3-e bis


    Casa de asigurări de sănătate ................
    Unitatea sanitară ............................
    Localitatea ..................................
    Judeţul ......................................

         Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii
                    acordate în sanatorii şi preventorii

   Luna ..........................

┌────┬───────────────────────────┬────────────────────┬──────────────┬─────────┐
│Nr. │  Sanatoriul/Preventoriul  │Nr. zile spitalizare│   Tarif/zi   │  Total  │
│crt.│                           │ efectiv realizate  │spitalizare*) │         │
├────┼───────────────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ 1  │             2             │         3          │       4      │5 = 3 x 4│
├────┼───────────────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├────┼───────────────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├────┼───────────────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├────┼───────────────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├────┼───────────────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├────┼───────────────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├────┼───────────────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├────┼───────────────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│    │  TOTAL                    │                    │              │         │
└────┴───────────────────────────┴────────────────────┴──────────────┴─────────┘
--------
   *) Conform Anexei nr. 7b la Ordinul comun nr. 22/14/2003

                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                   Reprezentantul legal al unităţii sanitare
                          ...........................


    NOTA:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, pana în data de 3 a lunii următoare.


    ANEXA 3-f



Casa de asigurări de sănătate  Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu ......
.............................  Localitatea .....................................
                               Judeţul .........................................

                A. DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICII DE ÎNGRIJIRI
                           LA DOMICILIU LUNA .....................

┌────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│    │ Denumirea │                                                                                   │         │        │         │
│Nr. │serviciului│                              Număr de servicii pe zi                              │  Total  │        │  Suma   │
│crt.│    de     │                                                                                   │servicii │Tarif*)/│decontată│
│    │ îngrijiri │                                                                                   │realizate│serviciu│ de CAS  │
│    │    la     ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤         │        │         │
│    │domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│         │        │         │
│    │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │        │         │
│    │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │        │         │
├────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────┼─────────┤
│    │     1     │                                         2                                         │    3    │   4    │5 = 3 x 4│
├────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
│TOTA│           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │   X    │         │
└────┴───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────┴─────────┘
   *) Se completează conform Cap. IV din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003

                           Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Casa de asigurări de sănătate        Reprezentantul legal unitate/furnizor
           ...........................            ...............................


    NOTA:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune
la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri la domiciliu,
pana în data de ..... a lunii următoare.


          B. LISTA PACIENTILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE LA DOMICILIU
                        LA RECOMANDAREA MEDICULUI SPECIALIST
┌────┬────┬─────┬─────────┬───┬────────┬──────┬───────┬──────┬─────────┬──────┐
│    │    │ Cod │ Medicul │   │Numărul │ Data │ Data  │      │Total nr.│      │
│Nr. │Nume│nume-│ specia- │Cod│si data │ince- │sfarsi-│ Nr.  │servicii │Total │
│crt.│ şi │ric  │list care│pa-│cererii │perii │tului  │zile  │   de    │lei/  │
│    │pre-│per- │ a făcut │ra-│de acor-│ingri-│ingri- │ingri-│îngrijire│asigu-│
│    │nume│sonal│ recoman-│fa │dare de │jirii │jirii  │jire  │acordate │rat   │
│    │    │     │ darea   │   │ingri-  │      │       │      │         │      │
│    │    │     │         │   │jiri la │      │       │      │         │      │
│    │    │     │         │   │domi-   │      │       │      │         │      │
│    │    │     │         │   │ciliu   │      │       │      │         │      │
├────┼────┼─────┼─────────┼───┼────────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼──────┤
├────┼────┼─────┼─────────┼───┼────────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼──────┤
├────┼────┼─────┼─────────┼───┼────────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼──────┤
├────┼────┼─────┼─────────┼───┼────────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼──────┤
├────┼────┼─────┼─────────┼───┼────────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼──────┤
├────┼────┼─────┼─────────┼───┼────────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼──────┤
├────┼────┼─────┼─────────┼───┼────────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼──────┤
└────┴────┴─────┴─────────┴───┴────────┴──────┴───────┼──────┴─────────┼──────┤
                                                      │     TOTAL      │      │
                                                      └────────────────┴──────┘

                   Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                              Reprezentantul legal
                         ..................................



    ANEXA 4


Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital .....................
Medic ...................................
Specialitatea ...........................

                          SCRISOARE MEDICALĂ

Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) ___________________________
   Stimate(a) coleg(a) va informăm ca pacientul dumneavoastră _______________
____________ născut la data _________, CNP ________________, a fost consultat
în serviciul nostru la data de __________
Diagnosticul: ____________________________________
              ____________________________________
              ____________________________________
              ____________________________________
Anamneza: - motivul prezentării _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
          - factori de risc
_______________________________________________________________________________
Examen clinic: - general ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
               - local ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Examene de laborator: - cu valori normale _____________________________________
_______________________________________________________________________________
                      - cu valori patologice __________________________________
_______________________________________________________________________________
Examene paraclinice: EKG ______________________________________________________
                     ECO ______________________________________________________
                     Rx _______________________________________________________
                     Alte _____________________________________________________
Tratament recomandat: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

         Data:                               Semnătura şi parafa medicului:

    Calea de transmitere: - prin asigurat
                          - prin posta ..................



    ANEXA 5


    Unitatea sanitară ...........................
    Medic .......................................
    Specialitatea ...............................
    Nr. contract cu casa de asigurări de sănătate

         RECOMANDARE MEDICALĂ PENTRU ACORDAREA DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI
                                  LA DOMICILIU

   Pacientul __________________ născut la data _______, CNP ___________________,
consultat în serviciul nostru la data de ________
Diagnosticul: _______________________ cod 10 OMS ________ cod CIM ______________
              _______________________ cod 10 OMS ________ cod CIM ______________
              _______________________ cod 10 OMS ________ cod CIM ______________
              _______________________ cod 10 OMS ________ cod CIM ______________
                         (Nu este obligatorie completarea ambelor coduri)

Deplasabil: da/nu
Insotitor: da/nu
Nr. zile/săptămâni de îngrijiri la domiciliu recomandate: ________
┌────┬─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│Nr. │       Tip serviciu de îngrijiri la domiciliu        │   Observaţii*)    │
│crt.│                                                     │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│  1 │Monitorizarea parametrilor fiziologici: temperatura +│                   │
│    │respiratie                                           │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│  2 │Monitorizarea parametrilor fiziologici: puls + TA    │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│  3 │Monitorizarea parametrilor fiziologici: diureza +    │                   │
│    │scaun                                                │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│  4 │Administrarea medicamentelor per os                  │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│  5 │Administrarea medicamentelor intramuscular           │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│  6 │Administrarea medicamentelor intravenos              │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│  7 │Administrarea medicamentelor subcutanat/intradermic  │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│  8 │Administrarea medicamentelor intravezical pe sonda   │                   │
│    │vezicala                                             │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│  9 │Administrarea medicamentelor prin perfuzie           │                   │
│    │endovenoasă                                          │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 10 │Administrarea medicamentelor pe suprafaţa            │                   │
│    │mucoaselor/tegumentelor                              │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 11 │Administrarea medicamentelor pe seringa automată     │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 12 │Măsurarea glicemiei cu glucometrul                   │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 13 │Recoltarea produselor biologice                      │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 14 │Alimentarea artificială pe sonda gastrica sau        │                   │
│    │nazogastrica                                         │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 15 │Alimentarea artificială pe gastrostoma               │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 16 │Alimentarea pasiva, pentru bolnavii cu tulburări de  │                   │
│    │deglutiţie                                           │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 17 │Clisma cu scop evacuator                             │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 18 │Clisma cu scop terapeutic                            │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 19 │Spalatura vaginala                                   │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 20 │Manevre terapeutice pentru evitarea escarelor de     │                   │
│    │decubit: mobilizare, masaj, aplicaţii medicamentoase,│                   │
│    │utilizarea colacilor de cauciuc şi a rulourilor      │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 21 │Manevre terapeutice pentru evitarea complicaţiilor   │                   │
│    │pulmonare: schimbarea poziţiei, tapotaj, fizioterapie│                   │
│    │respiratorie                                         │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 22 │Manevre terapeutice pentru evitarea complicaţiilor   │                   │
│    │vasculare ale membrelor inferioare: mobilizare,      │                   │
│    │masaj, aplicaţii medicamentoase. bandaj compresiv    │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 23 │Îngrijirea plagilor simple                           │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 24 │Îngrijirea plagilor suprainfectate                   │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 25 │Îngrijirea escarelor multiple                        │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 26 │Îngrijirea stomelor                                  │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 27 │Îngrijirea fistulelor                                │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 28 │Îngrijirea tubului de dren                           │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 29 │Îngrijirea canulei traheale                          │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 30 │Schimbarea sondelor vezicale urinare la femei        │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 31 │Monitorizarea dializei peritoneale                   │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 32 │Eliminarea manuală a fecaloamelor                    │                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 33 │Aplicarea de pampers, plosca, bazinet                │                   │
└────┴─────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘
---------
    *) OBLIGATORIU se vor face precizări privind ora acordării, durata
serviciului, intervalul de timp + se va ataşa schema de tratament sub forma:
┌─────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│   Medicament    │Doza + frecventa + durata administrării│     Observaţii     │
├─────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────┤
└─────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────────────┘
    REEVALUAREA:
prin ambulatoriul spitalului la data de ...........  alte situaţii .............
la un cabinet din ambulatoriu (specificaţi) .................
de către medicul de familie la un interval de timp de .......

     Data:                                    Semnătura şi parafa medicului:


                                    -------
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Anexa, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, ANEXE din 7 februarie 2003

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016
x
Inscrie e-mailul tau pentru a primi zilnic
informatii despre CE, CAND si CUM s-a intamplat
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016