┌───────────────────────────────┬──────┐
│Semnătură/Semnături │Data │
└───────────────────────────────┴──────┘
┌──────────────────────────┬───────────┐
│AUTORITATEA FINANŢATOARE │BENEFICIAR/│
│Ministerul Familiei, │BENEFICIARI│
│Tineretului şi Egalităţii │Nume │
│de Şanse │Prenume │
│ │Semnătura │
└──────────────────────────┴───────────┘
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Pentru Achizitor: │Pentru Prestator: │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Adresa: │Adresa: │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Telefon/Fax: │Telefon/Fax: │
├──────────────────┼───────────────────┤
│E-mail: │E-mail: │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Persoana de │Persoana de │
│contact: │contact: │
└──────────────────┴───────────────────┘
┌───────────────────┬───────────────────┐
│Achizitor, │Prestator, │
└───────────────────┴───────────────────┘