Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ANEXE din 30 noiembrie 2005 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale*) Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

ANEXE din 30 noiembrie 2005 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale*)

EMITENT: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 1.171 bis din 23 decembrie 2005
Comenteaza legea
---------
*) Aprobate <>Ordinul nr. 246 din 30 noiembrie 2005 , publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1.171/23 decembrie 2005



ANEXA 1-a



    Casa de asigurãri de sãnãtate
        ......................
    Cabinet medical.............          Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitate..................          ...............................
    Judeţ.......................          Medic de familie.................
                                                   (nume prenume)
                                          CNP medic de familie.............


                     LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI

                       Grupa de varsta ................*)

┌────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────────┐
│    │Numele şi│  Cod  │ Adresa │Varsta │ Codul  │ Data  │ Data   │ Semnatura  │
│Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │  la   │catego- │inscri-│iesirii │asiguratului│
│crt.│ asigu-  │perso- │ratului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe  │sau dupã caz│
│    │ratului  │  nal  │        │ 2005  │  care  │ lista │ lista  │a apartina- │
│    │         │       │        │   *   │  face  │       │        │  torului   │
│    │         │       │        │       │ parte  │       │        │legal sau a │
│    │         │       │        │       │asigura-│       │        │reprezentan-│
│    │         │       │        │       │tul **) │       │        │tului legal │
│    │         │       │        │       │        │       │        │al institu- │
│    │         │       │        │       │        │       │        │tiei tute-  │
│    │         │       │        │       │        │       │        │   lare     │
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
│ 1  │         │       │        │       │        │       │        │            │
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
│ 2  │         │       │        │       │        │       │        │            │
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
│ .  │         │       │        │       │        │       │        │            │
│ .  │         │       │        │       │        │       │        │            │
│ N  │         │       │        │       │        │       │        │            │
└────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────────┘

                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                    Semnatura şi parafa medicului de familie

                       .................................



Nota:

*) Grupa de varsta se completeazã conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2005, cu modificãrile şi completãrile ulterioare. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa varsta în luni la data înscrierii pe lista.
**) Codul se completeazã conform nomenclatorului din anexa 1-b.
1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, în vederea contractãrii, de cãtre reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizeazã la solicitarea casei de asigurãri de sãnãtate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d.
2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.


ANEXA 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI



┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│    CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL                       │   COD    │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Copil în cadrul familiei                                           │   01     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public        │          │
│specializat ori unui organism privat autorizat                     │   02*    │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Salariat                                                           │   03     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Pensionar pentru limita, de varsta                                 │   04     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Pensionar de invaliditate                                          │   05*    │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Somer sau beneficiar alocatie de sprijin                           │   06     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Tineri cu varsta 18-26 ani care sunt elevi, studenţi sau ucenici   │          │
│şi care nu realizeazã venituri din munca                           │   07     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Persoane cu handicap cu varsta de peste 18 ani, care nu realizeazã │          │
│venituri                                                           │   08     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Soţ, sotie, pãrinţi fãrã venituri proprii, aflaţi în întreţinerea  │          │
│unei persoane asigurate                                            │   09     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege      │          │
│nr. 118/1990, modificat prin O.G. 105/1999, aprobatã prin Legea    │   10     │
│nr. 189/2000                                                       │          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin <>Legea nr. 44/1994   │   11     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Persoane prevãzute la art, 2 din <>Legea nr. 42/1990                  │   12     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Militari în termen                                                 │   13     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Persoane cu varsta de peste 18 ani care fac parte din familii      │   14     │
│beneficiare de ajutor social în baza <>Legii nr. 416/2001             │          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Persoane ce executa o pedeapsa privativã de libertate sau arest    │          │
│preventiv                                                          │   15     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Liber profesionisti                                                │   16     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribu-  │   17     │
│tiei la asigurãrile de sãnãtate stabilite în raport cu venitul     │          │
│agricol                                                            │          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenta    │          │
│care nu au medic încadrat                                          │    18*   │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin <>Legea nr. 309/2002  │    19    │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Alte (ex. magistraţi-judecãtori, procurori, etc.)                  │    20    │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘


* Pentru persoanele nou înscrise pe lista în aceste situaţii se vor ataşa
la fişa medicalã actele doveditoare



ANEXA 1-c



    Casa de asigurãri de sãnãtate
        ......................
    Cabinet medical.............          Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitatea.................          ...............................
    Judeţ.......................          Medic de familie.................
                                                   (nume prenume)
                                          CNP medic de familie.............

                         MISCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR
                    ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

                      ÎN LUNA............... ANUL.........

    A. Intrari/Iesiri în/din lista
┌────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────────┐
│    │Numele şi│  Cod  │ Adresa │Varsta │ Codul  │ Data  │ Data   │ Semnatura  │
│Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │  la   │catego- │inscri-│iesirii │asiguratului│
│crt.│ asigu-  │perso- │ratului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe  │sau dupã caz│
│    │ratului  │  nal  │        │ 2005  │  care  │ lista │ lista  │a apartina- │
│    │         │       │        │   *)  │  face  │       │        │  torului   │
│    │         │       │        │       │ parte  │       │        │legal sau a │
│    │         │       │        │       │asigura-│       │        │reprezentan-│
│    │         │       │        │       │tul **) │       │        │tului legal │
│    │         │       │        │       │        │       │        │al institu- │
│    │         │       │        │       │        │       │        │tiei tute-  │
│    │         │       │        │       │        │       │        │   lare     │
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
└────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────────┘

    B. Recapitulatia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

                       ÎN LUNA............. ANUL........

┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│                                │                Numãr asiguraţi              │
│Grupa de varsta                 ├─────────────┬─────────┬────────┬────────────┤
│                                │  Rãmaşi în  │ Intrari │ Iesiri │ Rãmaşi în  │
│                                │ evidenta la │         │        │evidenta la │
│                                │  sfârşitul  │         │        │ sfârşitul  │
│                                │   lunii     │         │        │  lunii în  │
│                                │ precedente  │         │        │    curs    │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│            1.                  │     2.      │     3.  │    4.  │      5.    │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│ sub 1 ani - total din care:    │             │         │        │            │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│ copii încredinţaţi sau dati în │             │         │        │            │
│ plasament                      │             │         │        │            │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│ 1-4 ani - total din care:      │             │         │        │            │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│ copii încredinţaţi sau dati în │             │         │        │            │
│ plasament                      │             │         │        │            │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│ 5 - 59 ani - total din care:   │             │         │        │            │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│ copii încredinţaţi sau dati în │             │         │        │            │
│ plasament                      │             │         │        │            │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│ pensionari de invaliditate     │             │         │        │            │
│(care nu au împlinit varsta de  │             │         │        │            │
│ pensionare şi care au fost     │             │         │        │            │
│ pensionaţi din motive de       │             │         │        │            │
│ boala)                         │             │         │        │            │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│  60 ani şi peste - total din   │             │         │        │            │
│ care:                          │             │         │        │            │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│ persoane instituţionalizate în │             │         │        │            │
│centre de îngrijire şi asistenta│             │         │        │            │
│ fãrã medic încadrat            │             │         │        │            │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│ TOTAL                          │             │         │        │            │
└────────────────────────────────┴─────────────┴─────────┴────────┴────────────┘

                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                   Semnatura şi parafa medicului de familie.



Nota:
Miscarea asiguraţilor pe grupe de varsta se face anual, la data de 1
ianuarie, luând în considerare varsta împlinitã la acea data. Excepţie fac
asiguraţii din grupa de varsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar,
pana la împlinirea vârstei de 1 an.

*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece varsta (numãr luni) la data
înscrierii pe lista.
**) Codul se completeazã conform nomenclatorului din anexa 1-b.

La grupa de varsta 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau dati în
plasament + nr. pensionarilor de invaliditate
1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa
de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al cabinetului medical
în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.
2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.


ANEXA 1-d



    Casa de asigurãri de sãnãtate
      .......................


                      CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI *

        Cãtre             Cabinet medical ..................
                          Localitatea ......................
                          Judeţ ............................

    STRUCTURA PE VARSTE                                 NUMĂR ASIGURAŢI

    SUB 1 AN                                       ............................
    din care copii încredinţaţi sau
      dati în plasament                            ............................

    1-4 ANI                                        ............................
    din care copii încredinţaţi sau
      dati în plasament                            ............................

    5-59 ANI                                       ............................
    din care:
      - copii încredinţaţi sau
          dati în plasament                        ............................
      - pensionari de invaliditate (care nu au
        împlinit varsta de pensionare şi care au
        fost pensionaţi din motive de boala)       ............................

    60 ANI ŞI PESTE                                ............................
    din care:
      - persoane instituţionalizate în centre de
        îngrijire şi asistenta fãrã medic încadrat ............................

    TOTAL                                          ............................

      Casa de asigurãri
         de sãnãtate                          Am luat la cunostinta
   .......................                  .........................

   Data: .................                    Data: ..............


*) Se completeazã pentru lunile în care se constata ca exista înscrişi
care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei în
urma verificãrii formularelor "Lista iniţialã a asiguraţilor înscrişi" - pe
grupe de varsta şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a
asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi (cu specificarea
obligatorie a Codului Numeric Personal) se completeazã în doua exemplare
de cãtre compartimentul de resort din cadrul casei de asigurãri de sãnãtate
din care unul se înainteazã reprezentantului legal al cabinetului medical
pana la data urmãtoarei raportari.



ANEXA 1-e



    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ...................................

    Cabinet medical ...................     Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitatea .......................     ...................................
    Judeţ .............................     Medic de familie...................
                                                         (nume prenume)

                                            CNP medic de familie .............


                             DESFASURATORUL
         punctajului activitãţii lunare a medicului de familie

                    LUNA .................. ANUL ..........

   1. Numãrul de puncte "per capita"
 ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
 │Grupa de varsta   │Nr.puncte/pers./an│Nr. persoane la    │Nr. puncte        │
 │                  │                  │sfârşitul lunii    │rezultat          │
 │                  │                  │precedente         │ (col.2 x col.3)  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │        1         │        2         │        3          │        4         │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │ Sub 1 an         │    14,5          │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    18,5          │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │  1 - 4 ani       │    12            │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    16            │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │  5 - 59 ani      │    10            │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    13            │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    12,5          │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │ 60 ani şi peste  │    12,5          │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    14,5          │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    TOTAL         │      X           │                   │                  │
 │                  │                  │                   │                  │
 └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘



Numãr puncte pentru calculul sumei cuvenite

I.)
a) Dacã total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ...........
b) Dacã total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ...............

II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr. 124/1998, republicatã cu modificãrile ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de munca:
a) Dacã total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = .........
b) Dacã total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............

III.) Pentru medicii nou veniti într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 29 din contractul-cadru şi care beneficiazã în primele 3 luni de la încheierea contractului:
- 80 % din numãrul total de puncte rezultat conform
pct. I, lit. a) sau b) = ..................

Numãr puncte pe luna .... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni;
pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni.


2. Corecţia numãrului de puncte "per capita" în raport cu
gradul profesional şi cu condiţiile în care îşi desfãşoarã activitatea


┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│Numãr puncte "per │    Ajustarea numãrului de puncte     │                    │
│ capita" pe luna  │         "per capita" pe luna         │                    │
│menţionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤                    │
│      1 din       │Majorarea/diminuarea│Condiţii în care │   Total numãr de   │
│  Desfasuratorul  │numãrului de puncte │îşi desfãşoarã   │puncte lunar (col. 1│
│   punctajului    │  "per capita" în   │ activitatea     │ ± col. 2 + col. 3) │
│activitãţii lunare│ funcţie de gradul  │(col. 1 x procent│                    │
│  a medicului de  │profesional (col. 1 │  de majorare)   │                    │
│     familie      │    x procent de    │                 │                    │
│                  │majorare/diminuare) │                 │                    │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│        1.        │         2.         │       3.        │         4.         │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘

    b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf.
    OG nr. 124/1998, republicatã cu modificãrile ulterioare, care au un medic
    angajat cu contract individual de munca

┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│Numãr puncte "per │    Ajustarea numãrului de puncte              │           │
│ capita" pe luna  │         "per capita" pe luna                  │           │
│menţionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤           │
│      1 din       │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiţii│Total numãr│
│  Desfasuratorul  │numãrului de puncte │area numãrului de│de munca│de puncte  │
│   punctajului    │  "per capita" în   │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar      │
│activitãţii lunare│ funcţie de gradul  │ta" în funcţie de│procent │(col. 1 ±  │
│  a medicului de  │profesional al      │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ±   │
│     familie      │medicului titular*) │nal al medicului │rare)   │col. 3 +   │
│                  │                    │angajat**)       │        │ col. 4)   │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
│        1.        │         2.         │       3.        │    4.  │     5.    │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘


*) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplica
la un numãr de puncte de pana la 23.000 inclusiv;
**) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplica
pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele
la care se aplica corecţia în raport cu gradul profesional al medicului
titular; (23.000 puncte).



3. Recapitulatie punctaj pentru persoane înscrise pe lista
în funcţie de perioada de activitate


┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐
│ Numãr de │Perioada de│   Numãr zile   │ Total  │  Total puncte "per capita"  │
│   zile   │întrerupere│lucrãtoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor│
│lucrãtoare│   (zile   │   în calcul    │pe luna │                col. 3       │
│ale lunii │lucrãtoare)│   (col. 1 -    │pct. 2a)│       col. 4 x ─────-       │
│          │           │    col. 2)     │col. 4  │                col. 1       │
│          │           │                │sau pct.│                             │
│          │           │                │2b)col.5│                             │
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
│    1.    │    2.     │    3.          │   4.   │             5.              │
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
└──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘

    Se completeazã pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep
    sau întrerup activitatea în cursul unei luni.



4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului
de servicii medicale de baza


┌─────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬─────────┐
│                                         │Nr. puncte pe│Nr. persoane│   Nr.   │
│     Denumirea serviciului medical       │serviciu sau │beneficiare/│total de │
│                                         │   pe caz    │luna sau nr.│ puncte  │
│                                         │  confirmat  │de ore      │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│               1                         │      2      │     3      │4 = 2 x 3│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│ 1. Imunizari                            │      X      │     X      │ *)      │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│ 2. Examen de bilanţ copii:              │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la externarea de la maternitate        │     15      │            │         │
│la domiciliul copilului                  │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 1 luna, la domiciliul copilului     │     15      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 2 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 4 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 6 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 9 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 12 luni                             │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 15 luni                             │      6      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 18 luni                             │      6      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│3. Control medical anual al asiguraţilor │             │            │         │
│ cu varsta cuprinsã între 2-18 ani       │      3      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│4. Control medical anual al asiguraţilor │             │            │         │
│ în varsta de peste 18 ani               │      3      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│5. Luarea în evidenta a bolnavilor TBC   │             │            │         │
│confirmat de medicul de specialitate,    │             │            │         │
│urmãrirea şi aplicarea tratamentului     │             │            │         │
│strict supravegheat, pana la scoaterea   │             │            │         │
│din evidenta                             │   40/luna   │            │         │
│                                         │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de   │    20/caz   │            │         │
│medicul de familie, trimis şi confirmat  │  confirmat  │            │         │
│de specialist                            │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│7. Supravegherea gravidei şi urmãrirea   │      X      │     X      │ **)     │
│lehuzei la ieşirea din maternitate şi la │             │            │         │
│4 sãptãmâni                              │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│8. Servicii medicale acordate în cadrul  │  10/ora     │            │         │
│centrelor de permanenta                  │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│9. Servicii medicale acordate de medicul │             │            │         │
│de familie care locuieşte în localitãţile│             │            │         │
│rurale în care nu sunt organizate centre │             │            │         │
│de permanenta                            │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- între orele 20,00 - 8,00               │20/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- pana la orele 20,00                    │15/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET BAZA                        │      X      │            │         │
└─────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴─────────┘


*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de activitate
pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale
de baza
**) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis
Nota: Formularul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct
pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raporteazã
conform precizãrilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal
(CNP) a serviciilor medicale efectuate


5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal
de servicii medicale


┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐
│                                         │ Nr. puncte │Nr. persoane│   Nr.   │
│    Denumirea serviciului medical        │pe serviciu │beneficiare/│total de │
│                                         │ sau pe caz │    luna    │ puncte  │
│                                         │ confirmat  │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│                  1                      │     2      │     3      │4 = 2 x 3│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│1. Servicii medicale pentru situaţii de  │            │            │         │
│   de urgenta                            │6/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│2. Depistare de boli cu potenţial        │  10/caz    │            │         │
│    endemo-epidemic                      │confirmat   │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│3. Servicii de planificare familialã     │4/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│4. Imunizari                             │     X      │     X      │****)    │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET MINIMAL                     │     X      │            │         │
└─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘



Nota:
1. Se raporteazã şi se deconteazã o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situaţie de urgenta;
2. Se raporteazã şi se deconteazã o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata şi confirmatã;
3. Se deconteazã un singur serviciul medical (consiliere de planificare familialã a femeii şi indicarea unei metode contraceptive la persoanele fãrã risc) la o perioada de minimum 3 luni.
Nota: Formularul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raporteazã conform precizãrilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate
****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale.


6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ


┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐
│                                         │ Nr. puncte │Nr. persoane│   Nr.   │
│    Denumirea serviciului medical        │pe serviciu │beneficiare/│total de │
│                                         │ sau pe caz │    luna    │ puncte  │
│                                         │ confirmat  │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│                  1                      │     2      │     3      │4 = 2 x 3│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│1. Servicii medicale pentru situaţii de  │            │            │         │
│   de urgenta                            │6/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│2. Depistare de boli cu potenţial        │  10/caz    │            │         │
│    endemo-epidemic                      │confirmat   │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│3. Supravegherea gravidei                │     X      │     X      │   ***)  │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│4. Imunizari                             │     X      │     X      │  ****)  │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET SERVICII PENTRU             │            │            │         │
│PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV    │     X      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU         │     X      │            │         │
└─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘
    Nota:
    1. Se raporteazã şi se deconteazã o singura consultatie per persoana pentru
     fiecare boala infectocontagioasa suspicionata şi confirmatã;
    2. Formularul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct
    pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raporteazã
    conform precizãrilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de
    identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale


***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis
****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de
activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii
medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului
.............................


Nota:
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.


ANEXA 1-f






  Casa de asigurãri de sãnãtate
  ..............................

  Cabinet medical ................     Reprezentantul legal al cabinetului
  Localitate .....................     ...................................
  Judeţ ..........................     Medic de familie ..................
                                                         (nume prenume)

                                       CNP medic de familie ..............


        DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI ÎN CADRUL PACHETULUI
         DE SERVICII MEDICALE DE BAZA / PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE
                  PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV


   PENTRU LUNA ...................
┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐
│                │                 │                 │         │                   │                   │ Nr. puncte/  │ Nr. puncte/  │       │
│                │ Total persoane  │ Total persoane  │         │    Nr. imunizari  │ Nr. imunizari ce  │  imunizare   │  imunizare   │       │
│                │  catagrafiate   │ imunizate din:  │         │     egal cu 95%   │    depãşesc 95%   │  aferent la  │  aferent la  │       │
│                │    din:*)       │                 │         │                   │                   │   95% din    │peste 95% din │       │
│                │                 │                 │ Procent │                   │                   │  imunizari   │  imunizari   │       │
│   Denumirea    ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤              │              │  Nr.  │
│  serviciului   │     │   şcoli   │     │   şcoli   │   de    │     │    şcoli    │     │  şcoli      │              │              │ total │
│    medical     │     │           │     │           │imunizari│     │             │     │             │              │              │puncte │
│                │lista│           │lista│           │   **)   │lista│             │lista│             │              │              │pe luna│
│                │pro- │           │pro- │           │         │pro- │             │pro- │             │              │              │       │
│                │prie │           │prie │           │         │prie │             │prie │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│       C1       │ C2  │    C3     │ C4  │    C5     │  C6=    │C7=  │   C8 =      │C9 = │    C10=     │     C11      │      C12     │  **)  │
│                │     │           │     │           │(C4+C5)/ │95x  │ 95 x C3/100 │C4-C7│   C5-C8     │              │              │ C13 = │
│                │     │           │     │           │(C2+C3)  │C2/  │             │     │             │              │              │ (C7 + │
│                │     │           │     │           │  x 100  │100  │             │     │             │              │              │ C8)*  │
│                │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │ C11 + │
│                │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │(C9+   │
│                │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │ C10)* │
│                │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │ C12   │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│I. Imunizari    │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│conform progra- │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│mului naţional  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│de imunizari    │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│a) antitubercu- │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│loase vaccin BCG│     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│b) revaccinare  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│BCG, dupã caz,  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│dupã verificarea│     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│cicatricei post │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│primo vaccinare │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│c) testare PPD  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│d)antihepatita B│     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│e) antipolio-   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│mielitica VPO   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│f) impotriva    │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│difteriei,      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tetanosului şi  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tusei           │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│convulsive - DTP│     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│(sau DT la      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│cazurile la     │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│care vaccinarea │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│DTP este        │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│contraindicata) │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│g) antirujeolic │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│şi antirujeolica│     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│- antirubeolica-│     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│antiurliana     │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│h) impotriva    │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│difteriei,      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│tetanosului - DT│     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│(revaccinare)   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│i) impotriva    │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│difteriei,      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tetanosului - la│     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│adult dT        │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│(revaccinare)   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│j) impotriva    │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tetanosului -   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│dT sau VTA      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│II. antitetanos │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│la gravide pentru     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│profilaxia      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tetanosului la  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│nou-nãscut      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│III. alte vacci-│     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│nari în caz de  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│necesitate,     │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│stabilite       │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│prin ordin al   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│ministrului     │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│sãnãtãţii       │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤
│TOTAL                                                                                                                               │       │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘


*) Reprezintã asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie
dar repartizate de cãtre DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizarilor
în şcoli conform <>art. 1, alin 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 ,
cu modificãrile şi completãrile ulterioare
**) Dacã procentul realizat este sub 95% nu se completeazã coloanele 7-10.
În acest caz numãrul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11

Nota:
1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe
tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesita o singura inoculare,
acestea se raporteazã o singura data (inocularea respectiva) cu o nota
explicativa care sa cuprindã tipuri
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii
medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii
medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura
facultativ).

Formularul se întocmeşte în doua exemplare de cãtre medicul de familie
pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale
de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii
medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se
depune la CAS de cãtre reprezentantul legal al cabinetului în primele
3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare, ca anexa la factura lunarã;

Formularul va fi însoţit de lista cuprinzând raportarile nominale şi pe
cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;


Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie

..............................................



ANEXA 1-f bis





  Casa de asigurãri de sãnãtate
  ..............................

  Cabinet medical ................     Reprezentantul legal al cabinetului
  Localitate .....................     ...................................
  Judeţ ..........................     Medic de familie ..................
                                                         (nume prenume)

                                       CNP medic de familie ..............


                          DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII
                                     MEDICALE*) LUNA ..............

┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐
│    Denumirea    │                               Numãr servicii pe zi                                │ Total  │ Nr. puncte  │Nr. total│
│   serviciului   │                                                                                   │servicii│ pe serviciu │puncte pe│
│     medical     ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz  │  luna   │
│                 │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│        │  confirmat  │         │
├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│        1        │                                         2                                         │   3    │      4      │  5=3x4  │
├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ 2. Examen       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│de bilanţ copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la externarea    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│de la            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│maternitate      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │     15      │         │
│la domiciliul    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│copilului        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 1 luna        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │     15      │         │
│la domiciliul    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│copilului        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 2 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 4 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 6 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 9 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 12 luni       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 15 luni       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      6      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 18 luni       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      6      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cal anual al     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│asiguraţilor     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cu varsta        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cuprinsã între   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│2-18 ani         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      3      │         │
│                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cal anual al     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│asiguraţilor     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│în varsta de     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│peste 18 ani     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      3      │         │
│                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│lui TBC, urmãri- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│rea şi aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│tratamentului    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│strict suprave-  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│gheat, pana la   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│scoaterea din    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│evidenta         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │   40/luna   │         │
│                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│de medicul de    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│familie          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │   20/caz**) │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │ 10/ora      │         │
│cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│de permanenta:   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│lie care locuies-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│te în localitãţi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│te centre de     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│permanenta       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ - între orele   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │20/solicitare│         │
│   20,00 - 8,00  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ - pana la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │15/solicitare│         │
│   20,00         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
└─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘








┌────────────────┬─────────────┬───────────────┬──────┬───────────┬────────────┐
│6. Supravegherea│Total gravide│Total gravide  │ Nr.  │ Nr. total │Nr. total   │
│gravidei        │asigurate din│consultate în  │puncte│ puncte pe │puncte pe   │
│                │lista proprie│cadrul pache-  │      │  luna -   │luna -pachet│
│                │ consultate  │tului de servi-│      │pachet baza│de servicii │
│                │             │cii medicale   │      │           │ medicale   │
│                │             │pentru persoa- │      │           │pentru per- │
│                │             │nele care se   │      │           │soanele care│
│                │             │asigura facul- │      │           │se asigura  │
│                │             │  tativ        │      │           │facultativ  │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│       0        │      1      │      2        │  3   │ 4 = 1 x 3 │ 5 = 2 x 3  │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│Luarea în evi-  │             │               │  10  │           │            │
│denta în primul │             │               │      │           │            │
│trimestru       │             │               │      │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│Supravegherea:  │             │               │      │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│luna a 3-a      │             │               │  8   │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│luna a 4-a      │             │               │  8   │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│luna a 5-a      │             │               │  8   │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│luna a 6-a      │             │               │  8   │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│luna a 7-a      │             │               │  8   │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│luna a 8-a      │             │               │  8   │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│luna a 9-a      │             │               │  8   │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│Urmãrirea       │             │               │      │           │            │
│lehuzei:        │             │               │      │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│la ieşirea din  │             │               │  8   │           │            │
│maternitate     │             │               │      │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│la 4 sãptãmâni  │             │               │  8   │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│Total pct. 6    │             │               │      │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│TOTAL GENERAL   │             │               │  x   │           │            │
└────────────────┴─────────────┴───────────────┴──────┴───────────┴────────────┘


*) Se completeazã şi se ataşeazã la factura lunarã prezentatã casei de
asigurãri de sãnãtate de cãtre fiecare medic de familie.
**) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta


Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie
....................................


Formularul se întocmeşte în doua exemplare din cãtre medicul de familie, din care unul se depune la CAS de cãtre reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare, ca anexa la factura lunarã.


ANEXA 1-g


    Casa de asigurãri de sãnãtate
    .............................

           Raportare trimestriala a caselor de asigurãri de sãnãtate
                 cãtre Casa Nationala de Asigurãri de Sãnãtate

               Situaţia punctajului în asistenta medicalã primara
       trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                 │                 Numãr puncte*1) pe trimestru               │
│                 ├───────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│      Luna       │       Total puncte*1) "per    │ Puncte*1) pentru servicii  │
│                 │    capita" ajustate luate în  │         medicale***)       │
│                 │    calculul drepturilor*)     │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│        1        │               2               │             3              │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│I.               │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│II.              │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│III.             │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL            │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Nr. puncte*1)    │                               │                            │
│raportate în plus│                               │                            │
│sau în minus**)  │                               │                            │
└─────────────────┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘


*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacã
cifrele existente dupã virgula sunt 0
*) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3
dupã caz din anexa 1-e
**) Se va trece cu plus numãrul de puncte omise la raportare într-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz); se va trece
cu minus numãrul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru
anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportatã.
***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4
punctul 6 din Anexa 1-e.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor


PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,


Nota:
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din care un exemplar se înainteazã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.


ANEXA 1-h



          Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti
          într-o localitate şi sumele aferente administrãrii şi
                         functionarii acestor cabinete
    ┌──────────┬───────┬─────┬────────────────┬────────────┐
    │ Numãr de │ Numãr │Venit│  Suma pentru   │ Total sume │
    │   zile   │ zile  │lunar│   chelt. de    │ luate în   │
    │lucrãtoare│lucrate│  *) │administrare şi │ calculul   │
    │ale lunii │       │     │ funcţionare a  │ drepturilor│
    │          │       │     │cabinetului**)  │ (col.3 +   │
    │          │       │     │ col. 3 x 1,5   │ col.4) x   │
    │          │       │     │                │ col.2/col.1│
    ├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤
    │    1.    │  2.   │ 3.  │       4.       │      5.    │
    ├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤
    └──────────┴───────┴─────┴────────────────┴────────────┘

    Pentru intreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1


*) Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile
acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de
sãnãtate pentru anul 2005, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 52/2005
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul
nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în
cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2005, cu
modificãrile şi completãrile ulterioare

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor


PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,


Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi sta la baza completãrii Anexei 1-i.


ANEXA 1-i


    Casa de asigurãri de sãnãtate
    .............................

        Raportare trimestriala a caselor de asigurãri de sãnãtate cãtre
                    Casa Nationala de Asigurãri de Sãnãtate

         Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniti într-o localitate
                            trimestrul .......
┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐
│    Luna      │Numãr │Cheltuieli de│  Sume pentru  │Total sume  │
│              │medici│ personal*)  │ cheltuieli de │            │
│              │      │             │administrare şi│            │
│              │      │             │ funcţionare a │            │
│              │      │             │ cabinetului**)│            │
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│     1.       │  2.  │     3.      │      4.       │  5=3+4     │
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│TOTAL         │      │             │               │            │
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│Sume          │      │             │               │            │
│raportate în  │      │             │               │            │
│plus sau în   │      │             │               │            │
│minus***)     │      │             │               │            │
└──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘


*) Cheltuielile de personal reprezintã un venit echivalent cu media între
salariul maxim şi cel minim prevãzut în sistemul sanitar bugetar pentru
gradul profesional obţinut, la care se aplica ajustarile prevãzute în
condiţiile stabilite în norme.
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr.
56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în
cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2005, cu
modificãrile şi completãrile ulterioare.
***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru
anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dupã caz); se vor trece cu
minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate
pentru fiecare trimestru dupã caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de suma raportatã.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,


Nota:
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din care un exemplar se înainteazã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.


ANEXA 2-a






    Casa de asigurãri de sãnãtate .............      Medic de specialitate...............
    Cabinetul medical .........................                            (nume prenume)
    Localitatea ...............................       CNP medic de specialitate...........
    Judeţul ...................................

    Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate

         Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale
        de baza, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul
       de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

             LUNA .............                    ANUL ...........

┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐
│    │                           │                                                                                   │Total│  Nr.     │Nr. │
│    │                           │                                                                                   │con- │puncte*)  │to- │
│Nr. │Specialitatea*) ...........│                              Numãr consultaţii pe zi                              │sul- │pe tip de │tal │
│crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta-  │de consul-│pun-│
│    │        Consultaţii        │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii  │tatie     │cte │
├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1  │             2             │                                         3                                         │  4  │    5     │6 = │
│    │                           │                                                                                   │     │          │4x5 │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤
│ A  │Pachetul de servicii       │                                                                                   │     │          │    │
│    │medicale de baza           │                                                                                   │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1  │Consultaţii iniţiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │din care:                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Copii cu varsta 0-1 an   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Copii cu varsta 1-5 ani  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Adulti şi copii peste 5  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │  ani                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2  │Consultaţii de control     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │total, din care:           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Copii cu varsta 0-1 an   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Copii cu varsta 1-5 ani  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Adulti şi copii peste 5  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │  ani                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 3  │Consultaţii specifice din  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │care**):                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- iniţialã                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- de control               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │             TOTAL         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ B. │Consultaţii în cadrul      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │pachetului minimal:        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1  │- pentru constatarea       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │situaţiei de urgenta       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2  │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │cu potenţial endemo-       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │epidemic (caz confirmat)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │            TOTAL          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ C. │Consultaţii în cadrul      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │pachetului de servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1  │- pentru constatarea       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │situaţiei de urgenta       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2  │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │cu potenţial endemo-       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │epidemic (caz confirmat)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │           TOTAL           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤
│     TOTAL GENERAL                                                                                                  │     │          │    │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘


*) Specialitatile şi punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1,
lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr.56/45/2005
**) Consultatiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din
Anexa 8 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 . Se pot completa numai codurile consultatiilor din
anexa cu acordul casei de asigurãri de sãnãtate

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului
de specialitate,
................................... ...................................


Nota:
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al cabinetului medical,în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.


ANEXA 2-a bis






Casa de asigurãri de sãnãtate ..........
Cabinetul medical ......................                    Medic de specialitate..............
Localitatea ............................                                         (nume prenume)
Judeţul .........................                           CNP medic de specialitate..........


                Desfasurator lunar al serviciilor medicale
             şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate

               LUNA ..............                        ANUL ........

┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐
│    │  Denumirea  │                                                                                   │        │  Nr.   │  Nr.  │
│Nr. │ serviciului │                        Numãr servicii şi tratamente pe zi                         │ Total  │ puncte │ total │
│crt.│  medical*)  │                                                                                   │servicii│ pe tip │puncte │
│    ├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤        │   de   │col. 4x│
│    │             │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│        │serviciu│col. 5 │
├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1  │      2      │                                         3                                         │   4    │   5    │   6   │
├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤
│ A  │Pachetul de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │baza         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1  │Servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │specifice    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 2  │Servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │conexe       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │   TOTAL     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │Pachetul de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │medicale     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│ B. │pentru       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │persoanele   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │care se      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │asigura      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1  │Servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │specifice    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 2  │Servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │conexe       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │    TOTAL    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤
│     TOTAL GENERAL                                                                                    │        │        │       │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┴───────┘


*) Serviciile medicale efectuate, prevãzute în cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la
<>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare, altele decât
consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu
acordul casei de asigurãri de sãnãtate
**) Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsã între 0 şi 18 ani,
conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 8 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu
modificãrile şi completãrile ulterioare.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului
de specialitate,
..................... ............................


Nota:
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.


ANEXA 2-b





    Casa de asigurãri de sãnãtate .......
    Cabinetul medical ...................           Medic de specialitate..............
    Localitatea .........................                      (nume prenume)
    Judeţul .........................               Specialitate.......................
                                                    CNP medic de specialitate..........

       DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR
           ÎN ASISTENTA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...........

┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │   CNP   │  Numãr │                   Pachetul de servicii medicale de baza*)                │
│crt.│ asigurat│Registru├────────────────┬────────────────┬─────────┬────────┬────────┬────────────┤
│    │         │consul- │   Consultaţii  │   Consultaţii  │ Puncte  │Servicii│ Puncte │   Total    │
│    │         │tatii   │                │   specifice    │aferente │medicale│aferente│  puncte    │
│    │         │        │                │    (codul)     │consul-  │(codul) │servici-│            │
│    │         │        ├────────┬───────┼────────┬───────┤tatiilor │        │ilor    │            │
│    │         │        │iniţiale│   de  │iniţiale│   de  │         │        │medicale│            │
│    │         │        │        │control│        │control│         │        │        │            │
├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ C1 │    C2   │   C3   │   C4   │   C5  │   C6   │  C7   │   C8    │   C9   │   C10  │C11 = C8+C10│
├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│    │         │        │        │       │        │       │         │        │        │            │
├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│    │         │        │        │       │        │       │         │        │        │            │
├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│    │         │        │        │       │        │       │         │        │        │            │
├────┴─────────┴────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│       TOTAL           │        │       │        │       │         │        │        │            │
└───────────────────────┴────────┴───────┴────────┴───────┴─────────┴────────┴────────┴────────────┘


*) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1,
lit. A şi B din Anexa 8 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificãrile
şi completãrile ulterioare. Se pot completa numai codurile
consultatiilor şi serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurãri de sãnãtate.

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis;

Total col. C4 = col. 4, lit. A, rândul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. A, rândul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 + total col. C7 = total col 4, lit. A, rândul 3 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A
TOTAL din Anexa 2-a

Nota:
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al cabinetului
medical, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.


Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa
medicului de specialitate,
.......................... .........................



ANEXA 2-b bis





    Casa de asigurãri de sãnãtate .......
    Cabinetul medical ...................           Medic de specialitate...........
    Localitatea .........................                         (nume prenume)
    Judeţul .........................               Specialitate....................
                                                    CNP medic de specialitate.......

             DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR
          MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENTA MEDICALĂ AMBULATORIE
                      DE SPECIALITATE PENTRU LUNA.........

┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────┐
│Nr. │    CNP/ │  Numãr │   Pachetul minimal de    │Pachetul de servicii medicale pentru        │        │
│crt.│  cod de │Registru│    servicii medicale*)   │persoanele care se asigura facultativ*)     │        │
│    │ identi- │consul- ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤ Total  │
│    │ ficare  │tatii   │Consulta│Consulta│Puncte  │Consul- │Consulta│ Puncte │Servicii│Puncte  │ puncte │
│    │         │        │tii     │tii     │aferente│tatii   │tii     │aferente│medicale│aferente│        │
│    │         │        │iniţiale│iniţiale│consul- │iniţiale│iniţiale│consul- │ (codul)│servici-│        │
│    │         │        │pentru  │pentru  │tatiilor│pentru  │pentru  │tatiilor│        │ilor    │        │
│    │         │        │constata│depista-│        │constata│depista-│        │        │medicale│        │
│    │         │        │rea     │rea     │        │rea     │rea     │        │        │        │        │
│    │         │        │situati-│bolilor │        │situati-│bolilor │        │        │        │        │
│    │         │        │ei de   │cu      │        │ei de   │cu      │        │        │        │        │
│    │         │        │urgenta │potenţial        │urgenta │potenţial        │        │        │        │
│    │         │        │        │endemo- │        │        │endemo- │        │        │        │        │
│    │         │        │        │epidemic│        │        │epidemic│        │        │        │        │
│    │         │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│ C1 │   C2    │   C3   │   C4   │   C5   │   C6   │  C7    │   C8   │   C9   │   C10  │   C11  │C12=C9+ │
│    │         │        │        │        │        │        │        │        │        │        │ C11    │
├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│    │         │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│    │         │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│    │         │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────┴─────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│        TOTAL          │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
└───────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘


*) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din
Anexa 8 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurãri
de sãnãtate.

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis;

Total col. C4 = col. 4, lit. B, rândul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. B, rândul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C7 = col. 4, lit. C rândul 1 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 4, lit. C rândul 2 din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL
din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Nota:
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune
la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al
cabinetului medical, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.


Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa
medicului de specialitate,
.......................... .........................


ANEXA 2-c



    Casa de asigurãri de sãnãtate
    .............................
    Cabinet medical ..............          Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitate ...................          ...................................
    Judeţ ........................          Medic de specialitate .............
                                                              (nume prenume)
                                            CNP medic de specialitate..........


          Numãr total de puncte realizat de cãtre medicul de specialitate
        din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile
        deosebite de munca şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1)
      şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 9 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 ,
                cu modificãrile şi completãrile ulterioare

┌─────────────────┬───────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐
│Nr. total puncte/│ Nr. total │  Nr.  │Majorarea nr.│Majorarea nr.│ Nr. total  │
│   luna pentru   │  puncte/  │ total │de puncte în │de puncte în │   puncte   │
│   consultaţii   │luna pentru│puncte/│ funcţie de  │ funcţie de  │ realizate  │
│  iniţiale, de   │servicii şi│ luna  │condiţiile de│   gradul    │  pe luna   │
│   control şi    │tratamente │       │    munca    │ profesional │            │
│   specifice     │medicale**)│       │ (Col. 3 x % │  (Col. 3 x  │            │
│  specialitatii*)│           │       │de majorare) │  20%)***)   │            │
├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│        1        │     2     │ 3=1+2 │      4      │      5      │  6=3+4+5   │
├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
└─────────────────┴───────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘


*) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6
**) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6
***) Se majoreazã numãrul total de puncte/luna în calculul cãrora nu se
tine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical.
De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplica medicilor
care lucreazã exclusiv în acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi
planificare familialã.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului
de specialitate,
............................... ................................

Nota:
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al
cabinetului medical, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.



ANEXA 2-d


    Casa de asigurãri de sãnãtate
    .............................

            Raportare trimestriala a caselor de asigurãri de sãnãtate
                 cãtre Casa Nationala de Asigurãri de Sãnãtate

         Situaţia punctajului în asistenta medicalã ambulatorie de specialitate
                                   trimestrul .....
                 pentru stabilirea valorii definitive a punctului
┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│             Luna              │    Total puncte*1) pe trimestru realizate în │
│                               │asistenta medicalã ambulatorie de specialitate│
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│              1.               │                      2.                      │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│I.                             │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│II.                            │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│III.                           │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│TOTAL                          │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Nr. puncte*1) raportate în plus│                                              │
│sau în minus*)                 │                                              │
└───────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘


*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacã
cifrele existente dupã virgula sunt 0
*) Se va trece cu plus numãrul de puncte omise la raportare într-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz); se va trece
cu minus numãrul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru
anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportatã.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

NOTA:
Formularul se întocmeşte în doua exemplare de cãtre casele de asigurãri
de sãnãtate din care un exemplar se înainteazã Casei Naţionale de Asigurãri
de Sãnãtate la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.




ANEXA 2-e


    Casa de asigurãri de sãnãtate ..................
    Unitatea sanitarã ambulatorie/Centru de diag. şi
    tratament (aparţinând ministerelor cu reţele
    sanitare proprii)
    .....................................
    Localitatea ....................................
    Judeţul ........................................


        1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN
             AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE, DUPĂ CAZ, DE MS SA
                           EFECTUEZE ACESTE SERVICII

   LUNA/TRIM. ...........
┌──────────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────┬──────────┐
│  Denumire serviciu   │Nr. servicii medicale│        │             │          │
│medical conform Cap. I├──────────┬──────────┤Tarif   │ Total suma  │Total suma│
│pct. 2 din Anexa nr.17│Contractat│ Realizat │negociat│contractatã*)│realizatã │
│   la Ordinul comun   │          │          │*)/     │             │          │
│    nr. 56/45/2005    │          │          │serviciu│             │          │
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
│          0           │    1     │    2     │   3    │  4 = 1 x 3  │5 = 2 x 3 │
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
│TOTAL                 │          │          │   X    │             │          │
└──────────────────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────┘


*) În limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la
<>Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare



2. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
EFECTUATE ÎN AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE,
DUPĂ CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA/TRIM. ...........


 ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
 │Denumire serviciu │  Nr./data Fişa   │  CNP asigurat     │  Total servicii  │
 │medical conform   │  sau Registru    │    beneficiar     │     medicale     │
 │Cap. I pct. 2 din │ de consultatie   │                   │spitaliceşti/     │
 │Anexa nr.17 la    │                  │                   │şedinţe realizate │
 │Ordinul comun     │                  │                   │                  │
 │nr. 56/45/2005    │                  │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │        0         │         1        │         2         │         3        │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │                  │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │                  │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │                  │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    TOTAL         │         x        │         x         │                  │
 └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘
   Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1


                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

     Reprezentantul legal              Semnatura şi parafa medicului

     ...................                ............................



Nota:
Formularele se întocmesc în 2 exemplare, din care unul rãmâne la unitatea sanitarã iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.


ANEXA 2-f


    Casa de asigurãri de sãnãtate..........
    Unitatea sanitarã**) ..................
    Localitatea............................
    Judeţul ...............................


              1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice
              din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate
      în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

    LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│    │                 │ Total investigaţii │Tarif negociat/│                  │
│    │      Tipul      │    paraclinice     │ investigatie  │     Sume (lei)   │
│Nr. │  investigatiei  │    efectuate       │  paraclinica  │                  │
│crt.│  paraclinice*)/ │                    │  stabilit la  │                  │
│    │   (codul)       │                    │  contractare  │                  │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │       C2        │        C3          │      C4       │    C5=C3xC4      │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│     TOTAL                                 │       X       │                  │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘


*) Se completeazã conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul
comun nr. 56/45/2005, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurãri de sãnãtate


2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din
pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în
ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din
ambulatoriul de specialitate



   LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│    │                 │ Total investigaţii │Tarif negociat/│                  │
│    │      Tipul      │    paraclinice     │ investigatie  │     Sume (lei)   │
│Nr. │  investigatiei  │    efectuate       │  paraclinica  │                  │
│crt.│  paraclinice*)/ │                    │  stabilit la  │                  │
│    │   (codul)       │                    │  contractare  │                  │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │       C2        │        C3          │      C4       │    C5=C3xC4      │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│     TOTAL                                 │       X       │                  │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘


*) Se completeazã conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 56/45/2005, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurãri de sãnãtate
Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului
................... ........................

Nota:
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la unitatea
sanitarã iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre
reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

--------------
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,
vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa.



ANEXA 2-g


    Casa de asigurãri de sãnãtate..........
    Unitatea sanitarã**) ..................
    Localitatea............................
    Judeţul ...............................

       1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul
       de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
            (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate
      în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

    LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│    │                 │ Total investigaţii │Tarif negociat/│                  │
│    │      Tipul      │    paraclinice     │ investigatie  │     Sume (lei)   │
│Nr. │  investigatiei  │    efectuate       │  paraclinica  │                  │
│crt.│  paraclinice*)/ │                    │  stabilit la  │                  │
│    │   (codul)       │                    │  contractare  │                  │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │       C2        │        C3          │      C4       │    C5=C3xC4      │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│     TOTAL                                 │               │        X         │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘


*) Se completeazã conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la
<>Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurãri de sãnãtate


2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
(gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate
în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din
ambulatoriul de specialitate


    LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│    │                 │ Total investigaţii │Tarif negociat/│                  │
│    │      Tipul      │    paraclinice     │ investigatie  │     Sume (lei)   │
│Nr. │  investigatiei  │    efectuate       │  paraclinica  │                  │
│crt.│  paraclinice*)/ │                    │  stabilit la  │                  │
│    │   (codul)       │                    │  contractare  │                  │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │       C2        │        C3          │      C4       │    C5=C3xC4      │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│     TOTAL                                 │               │        X         │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘


*) Se completeazã conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la
<>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurãri de sãnãtate
Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului
................... ........................

Nota:
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la
unitatea sanitarã iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate
de cãtre reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii
urmãtoare.
--------------
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,
vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa.



ANEXA 2-h



    Casa de asigurãri de sãnãtate..........
    Unitatea sanitarã**) ..................
    Localitatea............................
    Judeţul ...............................


      1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice
      din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul
         de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor
                        din ambulatoriul de specialitate

    LUNA........... ANUL...........
 ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
 │Nr. │     CNP          │Tipul investigatiei│    Tariful       │
 │crt.│                  │paraclinice        │ investigatiei    │
 │    │                  │efectuate*/(codul) │efectuate (lei)   │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │ C1 │       C2         │        C3         │        C4        │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    │                  │                   │                  │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    │                  │                   │                  │
 ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │        TOTAL          │                   │                  │
 └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘


*) Se completeazã conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul
nr. 56/45/2005, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurãri de sãnãtate
Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de inalta
performanta (RMN şi CT)
Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2)
din Anexa 2-f
Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2)
din Anexa 2-f


2. Lista pacientilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice
din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura
facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate
în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de
familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate


    LUNA........... ANUL...........
 ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
 │Nr. │                  │Tipul investigatiei│    Tariful       │
 │crt.│  Codul de        │paraclinice        │ investigatiei    │
 │    │ identificare     │efectuate*/(codul) │efectuate (lei)   │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │ C1 │       C2         │        C3         │        C4        │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    │                  │                   │                  │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    │                  │                   │                  │
 ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │        TOTAL          │                   │                  │
 └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘


*) Se completeazã conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul
nr. 56/45/2005, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurãri de sãnãtate
Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de inalta
performanta (RMN şi CT)
Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2)
din Anexa 2-g
Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2)
din Anexa 2-g

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului
................... ........................

Nota:
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la
unitatea sanitarã iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate
de cãtre reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii
urmãtoare.
--------------
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,
vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa.



ANEXA 2-i


    Casa de asigurãri de sãnãtate..........
    Unitatea sanitarã .....................
    Localitatea............................
    Judeţul ...............................


        Fişa-tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor
       medicale prestate în centrele de referinta de diagnostic imagistic

    1. Nume şi prenumele asiguratului....................................
    2. Domiciliul........................................................
    3. Codul Numeric Personal al asiguratului............................
    4. CAS la care este luat în evidenta asiguratul......................
    5. Numele medicului care a prescris investigatia/investigaţiile .....
    6. Cod parafa medic..................................................
    7. Contract încheiat cu CAS .........................................
    8. Numãr contract încheiat cu CAS ...................................

 ┌────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
 │Nr. │   Tipul investigatiei   │    Data efectuãrii     │
 │crt.│paraclinice efectuate*/  │     investigatiei      │
 │    │                         │       paraclinice      │
 ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
 │  1 │            2            │           3            │
 ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
 │    │                         │                        │
 ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
 │    │                         │                        │
 ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
 │    │                         │                        │
 └────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘


*) Se completeazã conform cap. II, pct. 1, nota 5 din Anexa nr. 8 la
<>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului
................... ........................


Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la
unitatea sanitarã iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate
de cãtre reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii
urmãtoare.



ANEXA 2-j


    Casa de asigurãri de sãnãtate...............
    Unitatea sanitarã...........................
    Localitatea.................................
    Judeţul ....................................

      Desfasuratorul serviciilor medicale care au stat la baza stabilirii
     sumei fixe negociate cu centrele de referinta de diagnostic imagistic

    LUNA.......... ANUL...........
 ┌────┬──────────────────┬────────────────────┬────────────┬─────────────────┐
 │Nr. │      Tipul       │       Numãrul      │   Tarif    │    Numãrul      │
 │crt.│   investigatiei  │    investigatiilor │  negociat/ │ investigatiilor │
 │    │   paraclinice*)  │paraclinice estimat │investigatie│  paraclinice    │
 │    │                  │      ca necesar    │paraclinica │   efectuate     │
 │    │                  │                    │ stabilit la│                 │
 │    │                  │                    │contractare │                 │
 ├────┼──────────────────┼────────────────────┼────────────┼─────────────────┤
 │  1 │         2        │          3         │      4     │       5         │
 ├────┼──────────────────┼────────────────────┼────────────┼─────────────────┤
 │    │                  │                    │            │                 │
 ├────┼──────────────────┼────────────────────┼────────────┼─────────────────┤
 │    │                  │                    │            │                 │
 ├────┴──────────────────┼────────────────────┼────────────┼─────────────────┤
 │      TOTAL            │                    │            │                 │
 ├───────────────────────┼────────────────────┼────────────┼─────────────────┤
 │  SUMA FIXA NEGOCIATA  │                    │            │                 │
 └───────────────────────┴────────────────────┴────────────┴─────────────────┘


*) Se completeazã conform cap. II, pct. 1, nota 5 din Anexa nr. 8 la
<>Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare.


Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului
................... ........................


Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne
la unitatea sanitarã iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de
sãnãtate de cãtre reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrãtoare
ale lunii urmãtoare.



ANEXA 2-k



    Judeţul ...........    Cabinet medical .....................................
    Localitatea .......    Reprezentant legal ..................................
    Luna ...... anul ....  Medic de medicina          Medic de medicina
                           dentara/dentist..........  dentara/dentist.........
                                     (nume prenume)             (nume prenume)
                           Grad profesional medic..... Grad profesional medic...
                           CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist .......


         DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA
    PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE ÎN PACHETUL
    DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA
                     DENTARA, PENTRU GRUPA 0-18 ANI
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │Nr. Fişa sau│          │  Cod*) │   Total   │Tarif/serviciu│             │
│crt.│  Registru  │   CNP    │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│  Total lei  │
│    │consultaţii │asigurat*)│        │  luna     │nr. 8 Cap. III│             │
│    │            │          │        │           │pct 1         │             │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│ C1 │     C2     │    C3    │   C4   │     C5    │      C6      │C7 = C5 x C6 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
                  │  TOTAL   │   X    │           │      X       │             │
                  └──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘


*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
**): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.
56/45/2005, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina
dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului
de servicii medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de
medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara efectuate în
cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura
facultativ

Formularele se completeazã în doua exemplare de cãtre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de cãtre acesta
la casa de asigurãri de sãnãtate, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii
urmãtoare

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................



ANEXA 2-l



    Judeţul ...........    Cabinet medical ....................................
    Localitatea .......    Reprezentant legal .................................
    Luna ...... anul ....  Medic de medicina          Medic de medicina
                           dentara/dentist..........  dentara/dentist.........
                                          (nume prenume)         (nume prenume)
                           Grad profesional medic..... Grad profesional medic...
                           CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist ......


         DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA
    PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE ÎN PACHETUL
    DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA
                   DENTARA, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

┌────┬───────────┬────────┬──────┬─────────┬──────────────┬────────┬───────────┐
│Nr. │Nr.Fişa sau│        │ Cod*)│  Total  │Tarif/serviciu│   %    │           │
│crt.│  Registru │  CNP   │servi-│servicii/│conform Anexei│decontat│ Total lei │
│    │consultaţii│asigurat│ ciu  │ luna    │nr. 8 Cap. III│ de CAS │           │
│    │           │        │      │         │pct 1         │        │           │
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤
│ C1 │     C2    │   C3   │  C4  │     C5  │      C6      │   C7   │C8=C5xC6xC7│
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤
└────┴───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤
                 │ TOTAL  │   X  │         │      X       │   X    │           │
                 └────────┴──────┴─────────┴──────────────┴────────┴───────────┘


*) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.
56/45/2005, cu modificãrile şi completãrile ulterioare

Formularele se completeazã în doua exemplare de cãtre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de cãtre acesta
la casa de asigurãri de sãnãtate, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii
urmãtoare

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................



ANEXA 2-m




    Judeţul ...........   Cabinet medical .....................................
    Localitatea .......   Reprezentant legal ..................................
    Luna ...... anul .... Medic de medicina          Medic de medicina
                          dentara/dentist..........  dentara/dentist.........
                                        (nume prenume)          (nume prenume)
                          Grad profesional medic...... Grad profesional medic...
                          CNP medic .................. CNP medic ...............

         DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA
       PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA ÎN AMBULATORIUL DE
                    SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA
                   ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┐
│Nr. │Nr. Fişa sau│          │  Cod*) │    Total    │Tarif/serviciu│          │
│crt.│  Registru  │   CNP    │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│Total lei │
│    │consultaţii │ asigurat │        │             │nr. 8 Cap. III│          │
│    │            │          │        │             │pct 1         │          │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
│ C1 │     C2     │    C3    │   C4   │     C5      │      C6      │C7=C5xC6  │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
│                 │  TOTAL   │   X    │             │      X       │          │
└─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┘


*) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 56/45/2005, cu modificãrile şi completãrile ulterioare

Formularele se completeazã în doua exemplare de cãtre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de cãtre acesta
la casa de asigurãri de sãnãtate, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii
urmãtoare.


Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
..................................................



ANEXA 2-n



    Judeţul ...........   Cabinet medical .....................................
    Localitatea .......   Reprezentant legal ..................................
    Luna ...... anul .... Medic de medicina          Medic de medicina
                          dentara/dentist..........  dentara/dentist.........
                                          (nume prenume)         (nume prenume)
                          Grad profesional medic..... Grad profesional medic....
                          CNP medic ................. CNP medic ...............


            DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA DE
                MEDICINA DENTARA ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE
    SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE
   SE ASIGURA FACULTATIV, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┐
│Nr. │Nr. Fişa sau│          │  Cod**)│    Total    │Tarif/serviciu│          │
│crt.│  Registru  │   CNP*   │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│Total lei │
│    │consultaţii │          │        │             │nr. 8 Cap. III│          │
│    │            │          │        │             │pct 1         │          │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
│ C1 │     C2     │    C3    │   C4   │     C5      │      C6      │C7=C5xC6  │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
│                 │  TOTAL   │   X    │             │      X       │          │
└─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┘


*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
**) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 56/45/2005, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la
Cap. III punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior menţionat

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta
de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii
medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenta de medicina
dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru
persoanele care se asigura facultativ

Formularele se completeazã în doua exemplare de cãtre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de cãtre
acesta la casa de asigurãri de sãnãtate, în primele 3 zile lucrãtoare ale
lunii urmãtoare.


Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
..............................................



ANEXA 3-a


    Judeţul ................
    Localitatea ............
    Spitalul ...............

           1.1 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE

                             PENTRU LUNA .............. 2005
┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│                                         │ Nr. cazuri externate       │
│            Secţia                       │       raportate            │
│                                         │   în aplicatia " DRG       │
│                                         │         Naţional"          │
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL SPITAL                             │                            │
└─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

    Datele au fost trimise prin e-mail în data de ......... de la spital
    cãtre INCDS, conform prevederilor <>Ordinului MSF nr. 29/2003 , cu modificãrile
    şi completãrile ulterioare


                      Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                        Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
                        .........................................

    Nota:
    Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se transmite
    la INCDS






    Judeţul ................
    Localitatea ............
    Spitalul ...............

           1.2 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE*)

               PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..............2005
┌───────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐
│   Anul        │    Luna                 │ Nr. cazuri externate       │
│               │                         │       raportate            │
│               │                         │   în aplicatia " DRG       │
│               │                         │         Naţional"          │
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL SPITAL   │                         │                            │
└───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘


*) Include numai cazurile transmise spre revalidare şi cele neraportate
din lunile anterioare

Datele au fost trimise prin e-mail în data de .............. de la spital
cãtre INCDS, conform prevederilor <>Ordinului MSF nr. 29/2003 , cu
modificãrile şi completãrile ulterioare


Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
.........................................
Nota:
Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se transmite
la INCDS




ANEXA 3-a bis


    CASA NATIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE ÎN SĂNĂTATE

        2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
              AL SPITALULUI ....................................

                         LUNA .............. 2005
┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐
│       │Nr. cazuri exter-  │Nr. cazuri externate│Nr.cazuri    │ ICM realizat  │
│Secţia │nate raportate     │raportate şi        │externate    │               │
│       │în aplicatia       │validate de INCDS   │raportate    │               │
│       │"DRG Naţional"     │                    │şi nevalidate│               │
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┴───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│TOTAL SPITAL               │                    │             │               │
└───────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘

    Formularele se transmit de la INCDS/CNAS cãtre spital şi casele de asigurãri
    de sãnãtate

       CASA NATIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                    Director general

          INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE
                       ÎN SĂNĂTATE
                     Director general






    CASA NATIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE ÎN SĂNĂTATE

            2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
                 AL SPITALULUI ...................................

                     TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. 2005
┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┬────────────┐
│       │Nr. cazuri exter-  │Nr. cazuri externate│ ICM realizat  │Coeficientul│
│Secţia │nate şi raportate  │raportate şi        │               │   cazurile │
│       │în aplicatia       │validate            │               │   extreme -│
│       │"DRG Naţional"     │                    │               │      K     │
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────┴───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL               │                    │               │            │
└───────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┴────────────┘

    Formularele se transmit de la INCDS/CNAS cãtre spital şi casele de asigurãri
    de sãnãtate


       CASA NATIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                    Director general

          INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE
                       ÎN SĂNĂTATE
                     Director general




ANEXA 3-b



    Judeţul .........................
    Localitatea .....................
    Spitalul.........................

       3.1 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR
           MEDICALE SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
                  PE LUNA ............ 2005
┌───────────────┬───────────┬─────────┬────────┬──────┬─────┬─────────┬────────┐
│Nr. cazuri     │Nr. cazuri │   ICM   │Nr.     │      │     │         │ Suma   │
│externate,     │externate, │contrac- │cazuri  │Tarif │Suma │  Suma   │ rãmasã │
│raportate      │raportate  │tat*3)   │ponde-  │pe caz│con- │ reali-  │de plata│
│luna curenta*1)│şi nevali- │         │rate    │ponde-│trac-│ zata*)  │ pentru │
│               │date în    │         │        │rat*4)│tata │         │  luna  │
│               │luna anteri│         │        │      │     │         │curenta │
│               │oara*2)    │         │        │      │     │         │        │
├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤
│      1        │     2     │     3   │4=(1-2)x│  5   │  6  │ 7=4x5   │   8    │
│               │           │         │3       │      │     │         │        │
├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤
│               │           │         │        │      │     │         │        │
│               │           │         │        │      │     │         │        │
└───────────────┴───────────┴─────────┴────────┴──────┴─────┴─────────┴────────┘

    Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la
    reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de
    sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pana la data
    prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


*) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 7
alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 18 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 ,
cu modificãrile şi completãrile ulterioare

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
........................................

--------
*1) Conform Anexei 3-a formularul 1.1
*2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1
*3) Conform Anexei 18 a) la <>Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificãrile
şi completãrile ulterioare
*4) Conform Anexei 18 a) la <>Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificãrile
şi completãrile ulterioare



ANEXA 3-b bis


    Judeţul .........................
    Localitatea .....................
    Spitalul ........................

             3.2 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
                 SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

                 PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ................ 2005

┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────────┬────────┬───────┐
│Nr. cazuri     │  ICM    │Nr.      │  Tarif    │Coeficientul│        │       │
│externate,     │reali-   │cazuri   │ pe caz    │  cazurilor │  Suma  │Suma   │
│raportate      │zat*2)   │ponderate│ponderat*3)│ extreme    │contrac-│reali- │
│şi validate*1) │         │validate │           │    - K*4)  │  tata  │zata*) │
│               │         │         │           │            │        │       │
│               │         │         │           │            │        │       │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤
│      1        │   2     │ 3=1x2   │   4       │     5      │   6    │7=3x4x5│
│               │         │         │           │            │        │       │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤
│               │         │         │           │            │        │       │
│               │         │         │           │            │        │       │
│               │         │         │           │            │        │       │
└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────────┴────────┴───────┘
    Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la
    reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de
    sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pana la data
    prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


*) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 7
alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 18 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 ,
cu modificãrile şi completãrile ulterioare
*1) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2
*2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2
*3) Conform Anexei 18 a) la <>Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi
completãrile ulterioare
*4) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2


Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
........................................



ANEXA 3-b bis


    Judeţul .........................
    Localitatea .....................
    Spitalul ........................

             3.3 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
                 SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
                  PENTRU PERIOADA 1-15, LUNA ....... 2005

    ┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┐
    │Nr. cazuri     │  ICM    │Nr.      │  Tarif    │        │
    │externate,     │contrac- │cazuri   │ pe caz    │  Suma  │
    │în perioada ...│  tat*1) │ponderate│ponderat*2 │de plata│
    │               │         │         │           │  *)    │
    │               │         │         │           │        │
    │               │         │         │           │        │
    ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤
    │      1        │   2     │ 3=1x2   │   4       │ 5=3x4  │
    │               │         │         │           │        │
    ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤
    │               │         │         │           │        │
    │               │         │         │           │        │
    │               │         │         │           │        │
    └───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┘
    Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne
    la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de
    sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pana la data
    prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


*) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 7
alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 18 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 ,
cu modificãrile şi completãrile ulterioare

*1) Conform Anexei 18 a) la <>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi
completãrile ulterioare
*2) Conform Anexei 18 a) la <>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi
completãrile ulterioare

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
........................................



ANEXA 3-c


    Judeţul ......................
    Localitatea ..................
    Spitalul .....................
    Luna ............... anul ....



       DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
       ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI
       PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE
              ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE

    1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI LUNA/TRIM. ............
┌──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────┬────────────┬────────┬─────────┐
│      │  Nr.   │Nr. cazuri │Total zile │Durata│            │        │         │
│Secţia│ cazuri │externate  │spitalizare│optima│Tarif/zi de │Total   │  suma   │
│compar│externa-│realizate  │  efectiv  │  de  │spitalizare │suma    │realizatã│
│timent│te con- │           │realizate**│spita-│pe secţie/  │contrac-│****     │
│*)    │tractate│           │           │lizare│compartiment│tata    │         │
│      │        │           │           │ ***  │  negociat  │        │         │
│      │        │           │           │      │            │        │         │
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
│  0   │   1    │     2     │     3     │  4   │     5      │ 6=1x4x5│ 7=2x4x5 │
│      │        │           │           │      │            │        │sau      │
│      │        │           │           │      │            │        │ 7=3x5   │
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
│TOTAL │        │           │           │      │     X      │        │         │
└──────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴────────────┴────────┴─────────┘


*) compartimente de sine stãtãtoare, aprobate prin ordin al ministrului
sãnãtãţii în structura spitalelor
**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrica-
distrofici, TBC pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu
internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113
şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul
judecãrii sau urmãririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita
asistenta medicalã spitaliceasca de lungã durata (ani) pentru care se ia
în considerare durata de spitalizare efectiv realizatã în anul precedent
pentru care serviciile medicale spitaliceşti se deconteazã lunar în funcţie
de numãrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma
realizatã col. 7 = col. 3 x col. 5
***) Conform Anexei nr. 20 la <>Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificãrile
şi completãrile ulterioare. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie
cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art.
105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanta procurorului
pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum şi pentru bolnavii care
necesita asistenta medicalã spitaliceasca de lungã durata (ani), se va trece
durata medie de spitalizare efectiv realizatã în anul precedent
****) Lunar şi trimestrial se deconteazã suma realizatã cu respectarea
prevederilor art. 7 alin. (1), lit. b din Anexa nr. 18 la Ordinul
nr. 56/45/2005, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.



2. EVIDENTA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE

LUNA/TRIM. ............


┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│  Secţia/   │Nr.  │        CNP** - persoana externata realizatã    │          │
│compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la    │
│*)          │ de  │total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este │
│            │obs. │  care   │a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat în   │
│            │     │         │de servicii │minimal de  │de servicii │evidenta  │
│            │     │         │medicale de │servicii    │medicale    │asiguratul│
│            │     │         │baza        │medicale    │pentru pers.│  ***     │
│            │     │         │            │            │care se     │          │
│            │     │         │            │            │asigura     │          │
│            │     │         │            │            │facultativ  │          │
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
│     0      │  1  │     2   │   3        │    4       │    5       │    6     │
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
│   TOTAL    │  X  │         │            │            │            │          │
└────────────┴─────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘


*) compartimente de sine stãtãtoare, aprobate prin ordin al ministrului
sãnãtãţii în structura spitalelor
**) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
***) se completeazã pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii
medicale de baza
Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau dupã caz cu total
col. 1 din tab. 1

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
.........................................

Nota:
Formularele se întocmesc bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare)
şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne
la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de
sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pana la data
prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti



ANEXA 3-d


    Judeţul .............................
    Localitatea .........................
    Spitalul.............................


   DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE
              PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE
                      PREVĂZUTE ÎN ANEXA 18 a) LA ORDINUL
    56/45/2005, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN
 SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUTI DIN SPITATELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE

    1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI
        LUNA/TRIM. ............
┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────────┐
│               │Nr.      │Nr.      │           │        │             │
│    Secţia/    │cazuri   │cazuri   │Tarif mediu│Total   │   Suma      │
│compartiment*  │externate│externate│pe caz     │suma    │ realizatã**)│
│               │contrac- │realizate│rezolvat   │contac- │             │
│               │tate     │         │contractat │tata    │             │
│               │         │         │           │        │             │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│      0        │   1     │   2     │   3       │ 4=1x3  │   5=2x3     │
│               │         │         │           │        │             │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL          │         │         │    x      │        │             │
└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────────┘


*) compartimentele de acuti de sine stãtãtoare, aprobate prin ordin al
ministrului sãnãtãţii în structura spitalelor
*) Lunar se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 7
alin. (1), lit. c, pct. 1 din Anexa nr. 18 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu
modificãrile şi completãrile ulterioare, iar trimestrial în conformitate cu
prevederile art. 7 alin. (1), lit. c, pct. 2 din Anexa nr. 18 la ordinul
menţionat anterior


2. EVIDENTA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE
LUNA/TRIM. ............


┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│  Secţia/   │Nr.  │        CNP** - persoana externata realizatã    │          │
│compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la    │
│*)          │de   │total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este │
│            │obs. │  care   │a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat în   │
│            │     │         │de servicii │minimal de  │de servicii │evidenta  │
│            │     │         │medicale de │servicii    │medicale    │asiguratul│
│            │     │         │baza        │medicale    │pentru pers.│  ***     │
│            │     │         │            │            │care se     │          │
│            │     │         │            │            │ asigura    │          │
│            │     │         │            │            │facultativ  │          │
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
│     0      │   1 │     2   │   3        │    4       │    5       │    6     │
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
│   TOTAL    │   X │         │            │            │            │          │
└────────────┴─────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘


*) compartimente de acuti de sine stãtãtoare, aprobate prin ordin al
ministrului sãnãtãţii în structura spitalelor
**) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
***) se completeazã pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii
medicale de baza

Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau dupã caz cu total
col. 1 din tab. 1

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
.........................................

Nota:
Formularele se întocmesc bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare)
şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne
la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de
sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pana la data
prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti



ANEXA 3-e


    Judeţul ............................
    Localitatea ........................
    Spitalul ...........................

        1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
           SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

   LUNA/TRIM. ................
┌────────────┬─────────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┐
│Denumire tip│Nr. servicii medicale│Tarif***/│ Total suma  │Total suma│
│serviciu    ├────────────┬────────┤tipuri de│contractatã  │realizatã │
│medical     │Contractat  │Realizat│servicii │             │***       │
│spitalicesc │            │***     │medicale │             │          │
│ *)         │            │        │spitali- │             │          │
│            │            │        │cesti    │             │          │
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
│     0      │     1      │   2    │    3    │    4=1x3    │  5=2x3   │
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
│   TOTAL    │            │        │    x    │             │          │
└────────────┴────────────┴────────┴─────────┴─────────────┴──────────┘


*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevãzute în Ordinul MS
nr. 440/2003 privind înregistrarea şi raportarea statistica a
pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se negociaza în
conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul
nr. 56/45/2005,cu modificãrile şi completãrile ulterioare
***) Lunar suma realizatã se deconteazã numai cu respectarea prevederilor
art. 7 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu
modificãrile şi completãrile ulterioare.
Trimestrial suma realizatã se deconteazã numai cu respectarea prevederilor
art. 7 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la
<>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare


2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE
SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI


        LUNA/TRIM. ............
┌────────────┬─────────────────────┬────────┬────────────┬─────────────────────┐
│Denumire tip│Nr. înregistrare     │CNP     │CAS la care │    Total servicii   │
│serviciu    │fişa pentru spitali- │asigurat│este luat în│medicale spitaliceşti│
│medical     │zare de zi           │        │  evidenta  │    realizate        │
│spitalicesc │                     │        │asiguratului│                     │
│ *)         │                     │        │            │                     │
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
│     0      │          1          │    2   │     3      │        4            │
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
│   TOTAL    │          x          │    x   │            │                     │
└────────────┴─────────────────────┴────────┴────────────┴─────────────────────┘


*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevãzute în Ordinul MS
nr. 440/2003 privind înregistrarea şi raportarea statistica a pacientilor
care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi
Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1



3. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA ÎN
INSUFICIENTA RENALA CRONICA


       LUNA/TRIM. ............
┌───────────────┬─────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────┐
│Nr. Bolnavi    │       Nr. Şedinţe   │Tarif     │Suma       │     Suma        │
├───────┬───────┼───────────┬─────────┤negociat*)│contractatã│   realizatã**   │
│Cazuri │Cazuri │Contractate│Realizate│          │           │                 │
│contrac│reali- │           │**       │          │           │                 │
│tate   │zate   │           │         │          │           │                 │
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
│   1   │  2    │      3    │   4     │     5    │  6=1x3x5  │ 7=2x4x5         │
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
└───────┴───────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴─────────────────┘


*) nu poate fi mai mare decât tariful prevãzut în Anexa nr. 17 la Ordinul
nr. 56/45/2005, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
**) Lunar suma realizatã se deconteazã numai cu respectarea prevederilor
art. 7 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 .
Trimestrial suma realizatã se deconteazã numai cu respectarea prevederilor
art. 7 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la
<>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare

Nota: casele de asigurãri de sãnãtate nu deconteazã mai mult de 3 şedinţe
pe saptamana pe bolnav


4. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA ÎN
INSUFICIENTA RENALA CRONICA


        LUNA/TRIM .............
         ┌────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐
         │     CNP        │   Nr. înregistrare │CAS la care  │               │
         │  beneficiar    │    fişa pentru     │este luat în │Numãr şedinţe  │
         │                │   spitalizare de zi│ evidenta    │ realizate     │
         │                │                    │ asiguratul  │               │
         ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
         │          1     │        2           │     3       │      4        │
         ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
         ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
         ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
         ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
┌────────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│Total   │                │        x           │             │               │
└────────┴────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘
    Total col. 1 din tab. 4 = total col. 2 din tab.3
    Total col. 4 din tab. 4 = total col. 4 din tab.3

                  Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                  Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
                  ........................................

    Nota:
    Formularele se întocmesc bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare)
    şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne
    la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de
    sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pana la data
    prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti




ANEXA 3-f


    Judeţul............................
    Localitatea .......................
    Spitalul ..........................

    1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC,
    laboratoare de sãnãtate mintalã-stationar de zi, cabinete de planificare
    familialã, cabinete medicale de boli infectioase din fondul alocat pentru
    asistenta medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice

      Cheltuieli de personal
      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
      │                 │                 │  Contribuţii    │Total cheltuieli │
      │ Nr. Salariaţi   │ Cheltuieli cu   │    asupra       │   de personal   │
      │                 │    salariile    │  salariilor     │                 │
      │                 │                 │  suportate      │                 │
      │                 │                 │      de         │                 │
      │                 │                 │    unitate      │                 │
      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
      │ tat*   │        │tat*    │        │tat*    │        │tat*    │        │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

      Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare, inclusiv medicamente şi
      materiale sanitare pentru trusa de urgenta
      ┌─────────────────────────┐
      │                         │
      │Cheltuieli întreţinere   │
      │şi funcţionare aferente  │
      │activitãţii (inclusiv    │
      │medicamente şi materiale │
      │pentru trusa de urgenta),│
      │ contractate             │
      ├─────────────────────────┤
      │                         │
      │                         │
      └─────────────────────────┘


*) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitaliceşti


2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicalã, diabet zaharat, nutritie şi boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenta medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice*
----------
*) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Nota:
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenta medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice

3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda - , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, din fondul alocat pentru asistenta medicalã spitaliceasca



       Cheltuieli de personal
      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
      │                 │                 │  Contribuţii    │Total cheltuieli │
      │ Nr. Salariaţi   │ Cheltuieli cu   │    asupra       │   de personal   │
      │                 │    salariile    │  salariilor     │                 │
      │                 │                 │  suportate      │                 │
      │                 │                 │      de         │                 │
      │                 │                 │    unitate      │                 │
      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
      │ tat*   │        │tat*    │        │tat*    │        │tat*    │        │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

      Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare, inclusiv medicamente şi
      materiale sanitare pentru trusa de urgenta
      ┌─────────────────────────┐
      │                         │
      │Cheltuieli întreţinere   │
      │şi funcţionare aferente  │
      │activitãţii (inclusiv    │
      │medicamente şi materiale │
      │pentru trusa de urgenta),│
      │ contractate             │
      ├─────────────────────────┤
      │                         │
      │                         │
      └─────────────────────────┘
    *) Conform Actului adiţional III la Contractul de furnizare de servicii
     medicale spitaliceşti



4. Sume acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice*
---------
*) Conform Actului adiţional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Nota: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenta medicalã ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi medicii dentisti rezidenţi din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, medicilor dentisti, farmacistilor stagiari precum şi sume acordate pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de munca cu spitalele, finanţate din fondul alocat pentru asistenta medicalã spitaliceasca




┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│     An     │                    │                                       Profil                 │   Cheltuieli de    │
│rezidential/│       Numãr total  ├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┤      personal      │
│personal de │                    │       Medic        │  Medic dentist     │     Farmacist      │                    │
│ cercetare  ├───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┤
│            │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Realizat│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│III         │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│IV          │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│V           │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│VI          │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│VII         │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│Personal de │           │        │      x    │   x    │    x      │   x    │    x      │   x    │           │        │
│cercetare   │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│Total       │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
└────────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┘





      ┌────────┬──────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
      │        │          │            │ Din care   │Contribuţia │Suma supor- │
      │  Nr.   │  Profil  │Cheltuieli  │suma supor- │asupra      │tata de casa│
      │stagiari│          │    cu      │tata din    │fondului    │de asigurãri│
      │        │          │  salarii   │ fondul de  │   de       │    de      │
      │        │          │            │   şomaj    │salarii     │ sãnãtate   │
      │        │          ├─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┤
      │        │          │Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│
      │        │          │trac-│zat   │trac-│zat   │trac-│zat   │trac-│zat   │
      │        │          │tat* │      │tat* │      │tat* │      │tat* │      │
      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
      │   1    │    2     │  3  │  4   │  5  │  6   │ 7   │  8   │9=3- │10=4-6│
      │        │          │     │      │     │      │     │      │5+7  │+8    │
      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
      │        │  Medic   │     │      │     │      │     │      │     │      │
      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
      │        │Farmacist │     │      │     │      │     │      │     │      │
      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
      │        │ Medic    │     │      │     │      │     │      │     │      │
      │        │dentist   │     │      │     │      │     │      │     │      │
┌─────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
│Total│        │    X     │     │      │     │      │     │      │     │      │
└─────┴────────┴──────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┘


* Conform Actului adiţional V la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitaliceşti



6. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizeazã servicii medico-sanitare în unitãţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuro-psihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor <>art. 2 din Hotãrârea Guvernului nr. 261/2000 , încadrat la spitalul judeţean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unitãţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finanţatã din fondul alocat pentru asistenta medicalã spitaliceasca



       Cheltuieli de personal
      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
      │                 │                 │  Contribuţii    │Total cheltuieli │
      │ Nr. Salariaţi   │ Cheltuieli cu   │    asupra       │   de personal   │
      │                 │    salariile    │  salariilor     │                 │
      │                 │                 │  suportate      │                 │
      │                 │                 │      de         │                 │
      │                 │                 │    unitate      │                 │
      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
      │ tat*   │        │tat*    │        │tat*    │        │tat*    │        │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

    *) Conform Actului adiţional VI la Contractul de furnizare de servicii
      medicale spitaliceşti



7. Sume acordate pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM, dupã caz, finanţate din fondul alocat pentru asistenta medicalã spitaliceasca


      ┌─────────────────────────┐
      │                         │
      │Sume pentru reabilitarea │
      │şi modernizarea aparate- │
      │lor radiologice tip ELTEX│
      │400 şi a instalaţiilor de│
      │  sterilizare tip ISM    │
      ├─────────────────────────┤
      │                         │
      │                         │
      └─────────────────────────┘

    *) Conform Actului adiţional VII la Contractul de furnizare de servicii
    medicale spitaliceşti


                   Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                     Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
                     ........................................



Nota:
Formularele de la punctele 1-7 se întocmesc bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti


ANEXA 3-g


    Judeţul ....................................
    Localitatea ................................
    Unitate medico-socialã .....................
    Luna .................. anul ...............

      DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI
                  ÎNCHEIAT CU UNITĂŢILE MEDICO-SOCIALE

    A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici şi asistenţi
    medicali din unitãţile medico-socialã
      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
      │                 │                 │  Contribuţii    │Total cheltuieli │
      │ Nr. persoane    │ Cheltuieli cu   │    asupra       │   de personal   │
      │                 │    salariile    │  salariilor     │                 │
      │                 │                 │  suportate      │                 │
      │                 │                 │      de         │                 │
      │                 │                 │    unitate      │                 │
      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
      │ tat*   │        │tat*    │        │tat*    │        │tat*    │        │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘


* Conform contractului de furnizare de servicii medicale

B. Sume aferente consumului de medicamente şi de materiale sanitare



      ┌─────────────────┐
      │                 │
      │ Total sume      │
      │                 │
      ├────────┬────────┤
      │Contrac-│Realizat│
      │ tat*   │**      │
┌─────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │
└─────┴────────┴────────┘


*) Conform contractului de furnizare de servicii medicale
**) Conform art. 20, lit. B) din Anexa nr. 18 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu
modificãrile şi completãrile ulterioare

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
............................................


Nota:
Formularele se întocmesc bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


ANEXA 4-a





    Casa de asigurãri de sãnãtate   Unitatea sanitarã ............
    .............................   Localitatea ..................
                                    Judeţul ......................

                    DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE
                      PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

   Luna/Trim ................

┌─────┬─────────────────────┬──────────────────────┬──────┬─────────────────────┬─────┬───────────────┐
│     │Total Km echivalenti │Total Km efectiv rea- │      │     Total suma      │     │               │
│     │  în mediul urban    │lizati în mediul rural│Tarif │                     │     │               │
│ Tip ├───────────┬─────────┤───────────┬──────────┤pe km ├───────────┬─────────┤ %   │Suma decontatã │
│auto-│Contractati│ Efectiv │Contractati│ Efectiv  │      │Contractatã│Realizatã│acor-│    ***)       │
│vehi-│           │parcursi │           │parcursi  │      │           │  ***)   │dat**│               │
│cul  │           │         │           │          │nego- │           │         │     │               │
│     │           │         │           │          │ciat*)│           │         │     │               │
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
│ 1   │     2     │    3    │     4     │    5     │   6  │ 5=2x6+4x6 │6=3x6+5x6│ 7   │8 = (5 sau 6)x7│
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
│TOTAL│           │         │           │          │   X  │           │         │     │               │
└─────┴───────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────┴───────────┴─────────┴─────┴───────────────┘


*) Se stabileşte în limita tarifelor maximale prevãzute la art. 8 din
Anexa nr. 24 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare
**) Diferenţa dintre 100% şi procentul de diminuare corespunzãtor gradului
de realizare a promptitudinii.

Numãr de solicitãri încadrate în promptitudine


Grad de realizare  = ────────────────────────────────────────────── x 100 = ...%
a promptitudinii                 Numãr total de solicitãri

    Procent de diminuare a sumei decontate = .... %
    ***) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã suma realizatã în condiţiile
    art. 5 din Anexa nr. 24 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi
    completãrile ulterioare
    Unitãţile specializate autorizate şi acreditate în efectuarea unor servicii
    de transport sanitar vor utiliza acelaşi formular fãrã a completa coloana 7,
    situaţie în care suma decontatã de la col. 8=(5 sau 6).

                         Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                       Reprezentant legal
                         ..............................................



Nota:
Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar


ANEXA 4-b


    Casa de asigurãri de sãnãtate                Unitatea sanitarã ............
    .............................                Localitatea ..................
                                                 Judeţul ......................

                 DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA
                  PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE


   Luna/Trim ...... Anul .........

┌──────────────────┬────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐
│                  │     Total mile     │   Tarif pe    │     Total suma      │
│       Tip        ├───────────┬────────┤     mila      ├───────────┬─────────┤
│   ambarcatiune   │Contractate│Efectiv │  negociat la  │Contractatã│Realizatã│
│                  │           │parcurse│  contractare  │           │    *    │
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│        1         │     2     │   3    │       4       │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4│
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│      TOTAL       │           │        │      X        │           │         │
└──────────────────┴───────────┴────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘


*) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã suma realizatã în condiţiile
art. 5 din Anexa nr. 24 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi
completãrile ulterioare

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................


Nota:
Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar


ANEXA 4-c


    Casa de asigurãri de sãnãtate              Unitatea sanitarã ............
    .............................              Localitatea ..................
                                               Judeţul ......................

             DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN
              PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

   Luna/Trim ..... Anul .....

┌────────┬─────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┐
│  Tip   │       Total ore zbor        │Tarif pe ora de│     Total suma       │
│aeronava├───────────┬─────────────────┤ zbor negociat ├───────────┬──────────┤
│        │Contractate│Efectiv realizate│la contractare │Contractatã│Realizatã*│
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
│   1    │     2     │        3        │       4       │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4 │
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
│ TOTAL  │           │                 │       X       │           │          │
└────────┴───────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────┴──────────┘


*) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã suma realizatã în condiţiile
art. 5 din Anexa nr. 24 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi
completãrile ulterioare

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................


Nota:
Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar


ANEXA 4-d


Casa de asigurãri de sãnãtate            Unitatea sanitarã ............
.............................            Localitatea ..................
                                         Judeţul ......................

                      1. DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA
                                ŞI TRANSPORT SANITAR

   Luna/Trim ......... Anul ..........

┌─────┬───────────────┬───────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┐
│     │ Tipul de      │Nr. solicitãri │ Tarif pe │     Total    │             │
│Nr.  │solicitare     ├────────┬──────┤solicitare├─────┬────────┤             │
│crt. │conform Cap. I,│Contrac-│Reali-│ negociat │Con- │Realizat│             │
│     │pct. A şi B din│tat     │zat   │          │trac-│  **)   │  Suma       │
│     │Anexa 23 la    │        │      │          │tat  │        │ decontatã**)│
│     │Ordinul comun  │        │      │          │     │        │             │
│     │nr. 56/45/2005 │        │      │          │     │        │             │
│     │               │        │      │          │     │        │             │
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
│     │               │        │      │          │     │  7=4x5 │ 8=(6 sau 7)x│
│  1  │      2        │    3   │   4  │    5     │6=3x5│        │% acordat*   │
│     │               │        │      │          │     │        │             │
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL│      X        │        │      │    X     │     │        │             │
└─────┴───────────────┴────────┴──────┴──────────┴─────┴────────┴─────────────┘


*) Suma diminuata dacã este cazul cu procentul de diminuare rezultat
conform Anexei nr. 4-a
**) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã suma realizatã în condiţiile
art. 5 din Anexa nr. 24 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi
completãrile ulterioare


2. Evidenta dupã cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta


   Luna/Trim ......... Anul ..........
┌────────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│        │                     │                 CNP*                     │
│Nr. crt.│ Tipul de solicitare ├────────────┬─────────────┬───────────────┤
│        │ conform Cap. I,     │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a  │
│        │ pct. A şi B din     │a pachetului│pachetului   │pachetului de  │
│        │ Anexa 23 la Ordinul │de servicii │minimal de   │servicii       │
│        │comun nr. 56/45/2005 │medicale de │servicii     │medicale pentru│
│        │                     │baza        │medicale     │pers. care     │
│        │                     │            │             │se asigura     │
│        │                     │            │             │facultativ     │
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│     1  │       2             │      3     │      4      │    5          │
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│  TOTAL │   X                 │            │             │               │
└────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘


*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ;
Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate
se va completa cu 0000000
Total col. 3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 2 = total col. 3 din
tab. 1 sau dupã caz cu total col. 4 din tab. 1

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................


Nota:
1. Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar
2. Formularul se completeazã distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian şi pe apa.


ANEXA 5-a






Casa de asigurãri de sãnãtate  Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu ......
.............................  Localitatea .....................................
                               Judeţul .........................................

                 DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI
               MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                         LUNA ....... ANUL ..........

┌────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│    │ Denumirea │                                                                                   │         │        │         │
│Nr. │serviciului│                              Numãr servicii pe zi                                 │  Total  │        │  Suma   │
│crt.│    de     │                                                                                   │servicii │Tarif*)/│decontatã│
│    │ îngrijiri │                                                                                   │realizate│serviciu│ de CAS  │
│    │medicale la├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤         │        │         │
│    │domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│         │        │         │
│    │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │        │         │
│    │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │        │         │
├────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────┼─────────┤
│    │     1     │                                         2                                         │    3    │   4    │5 = 3 x 4│
├────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
│TOTA│           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │   X    │         │
└────┴───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────┴─────────┘


*) Se completeazã conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru
îngrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 26 la <>Ordinul comun nr. 56/45/2005 ,
cu modificãrile şi completãrile ulterioare


Casa de asigurãri de sãnãtate Reprezentantul legal unitate/furnizor
........................... ...............................


NOTA:
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare


ANEXA 5-b


Casa de asigurãri de sãnãtate  Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu ......
.............................  Localitatea .....................................
                               Judeţul .........................................

      LISTA ASIGURAŢILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU
                LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE/
                        AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
┌────┬──────────┬─────────┬─────┬────────────┬───────┬───────┬──────┬─────────┐
│    │          │ Medicul │     │  Data      │ Data  │ Data  │      │Total nr.│
│Nr. │   Cod    │         │Cod  │recomandarii│ince-  │sfarsi-│ Nr.  │servicii │
│crt.│ numeric  │ de spe- │para-│   pentru   │perii  │tului  │zile  │   de    │
│    │ personal │cialitate│fa   │ efectuarea │ingri- │ingri- │ingri-│îngrijire│
│    │          │din spi- │medic│ serviciilor│jirii  │ jirii │jire  │acordate,│
│    │          │tal/ambu-│     │de îngrijiri│medica-│medica-│medica│pe tipuri│
│    │          │latoriul │     │   medicale │le la  │le la  │la la │         │
│    │          │de speci-│     │la domiciliu│domi-  │domi-  │domi- │         │
│    │          │alitate  │     │            │ciliu  │ciliu  │ciliu │         │
│    │          │care a   │     │            │       │       │      │         │
│    │          │fãcut re-│     │            │       │       │      │         │
│    │          │coman-   │     │            │       │       │      │         │
│    │          │darea    │     │            │       │       │      │         │
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
│ C1 │    C2    │  C3     │  C4 │    C5      │  C6   │  C7   │  C8  │  C9     │
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
└────┴──────────┴─────────┴─────┴────────────┴───────┴───────┴──────┴─────────┘
    total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a

                   Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                              Reprezentantul legal
                         ..................................


Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare


ANEXA 6-a


    Casa de asigurãri de sãnãtate ..................
    Unitate sanitarã ambulatorie de recuperare ......
    Judeţul ........................................

             A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare
               efectuate în unitãţi sanitare ambulatorii de recuperare

    Luna .......... Anul ..........

┌────┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬─────────┐
│    │  Tipul serviciului  │Total servicii medicale│               │         │
│Nr. │     medical de      │de recuperare efectuate│Tarif/serviciu │Total lei│
│crt.│    recuperare*)     │în cabinete medicale   │  medical de   │         │
│    │                     │                       │recuperare**)  │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│C1  │         C2          │          C3           │     C4        │C5=C3xC4 │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │I. Servicii medicale │                       │               │         │
│    │efectuate în         │           X           │      X        │    X    │
│    │cabinete medicale:   │                       │               │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │Subtotal I           │                       │      X        │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │II. Servicii medicale│                       │               │         │
│    │efectuate în bazele  │           X           │      X        │    X    │
│    │de tratament***)     │                       │               │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │Subtotal II          │                       │      X        │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │TOTAL GENERAL        │                       │      X        │         │
└────┴─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────┴─────────┘


*) Se completeazã conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul comun
nr. 56/45/2005, cu modificãrile şi completãrile ulterioare
**) Conform lit. A din Anexa nr. 36 la <>Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu
modificãrile şi completãrile ulterioare. Se diminueazã cu contravaloarea
cheltuielilor materiale necesare functionarii şi administrãrii unitãţii
sanitare, în condiţiile prevãzute la art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 37 la
Ordinul menţionat anterior.
***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se
raporteazã conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la
<>Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare


Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului de specialitate
.................. ......................





         B. Lista asiguraţilor care beneficiazã de servicii medicale de
      recuperare efectuate în unitãţile sanitare ambulatorii de recuperare

┌────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┐
│    │                     │Tipuri de servicii medicale│ Numãr servicii│
│Nr. │     C.N.P.          │de recuperare efectuate*)  │  medicale de  │
│crt.│                     │                           │ recuperare    │
│    │                     │                           │ efectuate     │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
│C1  │         C2          │          C3               │     C4        │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┴─────────────────────┴───────────────────────────┼───────────────┤
│                     TOTAL                            │               │
└──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

    Recomandãrile pentru tratament de recuperare se fac de cãtre medicii
    de familie, de cãtre medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii
    din spitale, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul
    curant de recuperare
    Total col. C4 din tab. B = total col. C3 tab. A din Anexa nr. 6-a
    *) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se
    raporteazã conform prevederilor art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 37 la
    <>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare

                Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

    Reprezentantul legal         Semnatura şi parafa medicului de specialitate
     ..................                        ......................



Nota:
Formularul se întocmeşte lunar în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la medicul specialist, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al cabinetului medical, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.


ANEXA 6-b


    Casa de asigurãri de sãnãtate ................
    Unitatea sanitarã ............................
    Localitatea ..................................
    Judeţul ......................................

     1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sãnãtãţii
                  acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare
                          şi în preventorii

   Luna ........... Anul ...........

┌────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────┐
│    │                 │ Nr. zile  │Nr. zile   │ Tarif/zi│   suma    │  Total  │
│Nr. │   Secţia        │spitalizare│spitalizare│spitali- │contractatã│  suma   │
│crt.│                 │contractate│ efectiv   │zare     │           │reali-   │
│    │                 │           │ realizate │negociat*│    **)    │zata***) │
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│C1  │       C2        │    C3     │    C4     │   C5    │C6=C3xC5   │C7=C4xC5 │
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│    │TOTAL            │           │           │   X     │           │         │
└────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘


*) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa
nr. 37 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificãrile şi completãrile
ulterioare
**) În cazul sanatoriilor balneare reprezintã suma negociata diminuata
corespunzãtor cu contribuţia personalã a asiguraţilor
***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeazã în
conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 37 la Ordinul nr.
56/45/2005, cu modificãrile şi completãrile ulterioare; Pentru sanatoriile
balneare coloana C7 nu cuprinde suma suportatã de asiguraţi, conform art. 1
alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 37 la ordin.


2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sãnãtãţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare şi în preventorii



    Luna ....... Anul ..........
    ┌────┬───────────────┬───────────────────────┐
    │Nr. │               │     Nr. zile          │
    │crt.│     C.N.P.    │   spitalizare         │
    │    │               │    realizate          │
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    │ C1 │     C2        │       C3              │
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    │    │  TOTAL        │                       │
    └────┴───────────────┴───────────────────────┘

                Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                Reprezentantul legal al unitãţii sanitare

                     ...............................



Nota:
Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la unitatea sanitarã, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.


ANEXA 7



    Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ...................
    Medic ...................................
    Specialitatea ...........................
    Contract încheiat cu CAS .......... Nr. contract .........


                          SCRISOARE MEDICALĂ

    Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) _____________________
    _______________________________________________________________________

    Stimate(a) coleg(a), va informãm ca pacientul dumneavoastrã ___________

    nãscut la data _________, CNP __________, a fost consultat în serviciul

    nostru la data de __________

    Diagnosticul: ____________________________________
                  ____________________________________
                  ____________________________________
                  ____________________________________
    Anamneza: - motivul prezentãrii ___________________________________
                  - factori de risc ___________________________________

    Examen clinic: - general __________________________________________
                       - local ________________________________________
    Examene de laborator: - cu valori normale _________________________
    ___________________________________________________________________
                      - cu valori patologice __________________________
    ___________________________________________________________________
    Examene paraclinice: EKG __________________________________________
                         ECO __________________________________________
                         Rx  __________________________________________
                         Alte _________________________________________
    Tratament recomandat: _____________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________



         Data:                               Semnatura şi parafa medicului:


    Calea de transmitere: - prin asigurat
                          - prin posta ..................


---------------



Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Anexa, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, ANEXE din 30 noiembrie 2005

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016
x
Inscrie e-mailul tau pentru a primi zilnic
informatii despre CE, CAND si CUM s-a intamplat
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016