Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ANEXE din 27 iunie 2011 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 571/2011 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

ANEXE din 27 iunie 2011 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 571/2011 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special

EMITENT: CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 460 bis din 30 iunie 2011

Comenteaza legea

ANEXA 1-a



    Casa de asigurări de sănătate
    ...................................
    Furnizorul de servicii medicale..........    Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate.........................          ....................................
    Judeţ..............................          Medic de familie....................
                                                           (nume prenume)
                                                 CNP medic de familie................

                 I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE
               PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, RESPECTIV
               PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE
                           CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

                         Grupa de vârstă ..............*)

┌────┬────────────┬─────────┬────────────┬─────────┬──────────┬───────┬───────┬──────────────┐
│Nr. │   Numele   │  Cod    │            │         │  Codul   │       │       │   Semnătura  │
│crt.│     şi     │numeric  │   Adresa   │  Vârsta │categoriei│ Data  │  Data │ asiguratului │
│    │ prenumele  │personal │asiguratului│împlinită│ din care │înscri-│ieşirii│ sau după caz │
│    │asiguratului│         │            │    *)   │face parte│ erii  │ de pe │ a aparţină-  │
│    │            │         │            │         │asiguratul│  pe   │ listă │   torului    │
│    │            │         │            │         │    **)   │ listă │       │ legal sau a  │
│    │            │         │            │         │          │       │       │ reprezentan- │
│    │            │         │            │         │          │       │       │ tului legal  │
│    │            │         │            │         │          │       │       │al instituţiei│
│    │            │         │            │         │          │       │       │  tutelare    │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 1  │            │         │            │         │          │       │       │              │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 2  │            │         │            │         │          │       │       │              │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ .  │            │         │            │         │          │       │       │              │
│ .  │            │         │            │         │          │       │       │              │
│ N  │            │         │            │         │          │       │       │              │
└────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────┴──────────┴───────┴───────┴──────────────┘


┌────┬──────────┬─────────┬───────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────────┐
│Nr. │   Nume   │  Cod    │           │         │       │       │   Semnătura  │
│crt.│    şi    │numeric  │  Adresa   │  Vârsta │ Data  │  Data │   persoanei  │
│    │ prenume  │personal │           │împlinită│înscri-│ieşirii│ sau după caz │
│    │          │         │           │    *)   │ erii  │ de pe │ a aparţină-  │
│    │          │         │           │         │  pe   │ listă │torului legal │
│    │          │         │           │         │ listă │       │              │
├────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 1  │          │         │           │         │       │       │              │
├────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 2  │          │         │           │         │       │       │              │
├────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ .  │          │         │           │         │       │       │              │
│ .  │          │         │           │         │       │       │              │
│ N  │          │         │           │         │       │       │              │
└────┴──────────┴─────────┴───────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────────┘

──────────
    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012 cu modificările şi completările ulterioare.
──────────

    Notă:
    1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
    Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.
    Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:
    - ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c);
    şi/sau
    - în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;
    2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.
    3. Formularul I din Anexa 1-a se întocmeşte în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).
    Formularul I din Anexa 1-a va fi raportat pe suport de hârtie şi în format electronic la data încheierii actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis), indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie."

                              Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                  Reprezentantul legal al furnizorului,
                                   ..................................

    Confirmat de casa de asigurări
              de sănătate
    ..............................
    Data: ........................

    ANEXA 1-b

                    CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI


┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│         CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL                   │   COD   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Copil în cadrul familiei                                            │    01   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public         │         │
│specializat ori unui organism privat autorizat                      │   02*)  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Salariat                                                            │    03   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Pensionar cu venituri mai mici de 740 lei, care nu se încadrează la │         │
│categoria "Pensionar de invaliditate"                               │   04.1  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Pensionar de invaliditate                                           │    05   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin                            │    06   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de │         │
│liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3   │         │
│luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă │    07   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează  │         │
│venituri                                                            │    08   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea   │         │
│unei persoane asigurate                                             │    09   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. │         │
│118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate   │         │
│din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la       │         │
│6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori         │         │
│constituite în prizonieri, republicat, cu modificările şi           │         │
│completările ulterioare                                             │    10   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 │         │
│privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invali-   │         │
│zilor şi văduvelor de război, republicată, cu modificările şi       │         │
│completările ulterioare                                             │    11   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea   │         │
│recunoştinţei faţă de eroii-martiri şi luptătorii care au contribuit│         │
│la victoria Revoluţiei române din decembrie 1989, precum şi faţă de │         │
│persoanele care şi-au jertfit viaţa sau au avut de suferit în urma  │         │
│revoltei muncitoreşti anticomuniste de la Braşov din noiembrie 1987 │         │
│nr. 341/2004, cu modificările şi completările ulterioare            │   12.1  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Pensionari cu venituri din pensii care depăşesc 740 lei             │   13.2  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor│         │
│social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, │         │
│cu modificările şi completările ulterioare                          │    14   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află   │         │
│în arest preventiv, precum şi cele care se află în executarea       │         │
│măsurilor prevăzute la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal,        │         │
│respectiv cele care se află în perioada de amânare sau întrerupere  │         │
│a executării pedepsei privative de libertate                        │   15.1  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Liber profesionişti                                                 │    16   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei│         │
│la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din       │         │
│agricultura                                                         │    17   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă     │   18*)  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002  │         │
│privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au│         │
│efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului │         │
│Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările şi completările       │         │
│ulterioare                                                          │    19   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de  │         │
│protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu    │         │
│sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr.      │         │
│416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi         │         │
│completările ulterioare                                             │    20   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Alte categorii de asiguraţi plătitori                               │   21.1  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au        │         │
│venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară                    │    22   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de │         │
│Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă│         │
│nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse       │    23   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Străinii aflaţi în centrele de cazare în vederea returnării ori     │         │
│expulzării, precum şi cei care sunt victime ale traficului de       │         │
│persoane, care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii   │         │
│identităţii şi sunt cazaţi în centrele special amenajate potrivit   │         │
│legii;                                                              │   24.1  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele cetăţeni români, care sunt victime ale traficului de     │         │
│persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni;                    │   24.2  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România          │    25   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane cu venituri din chirii                                     │    26   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane cu venituri din dividende                                  │    27   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală       │    28   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de   │         │
│Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificările şi         │         │
│completările ulterioare, art. 257 alin. (2) lit. f) din Legea nr.   │         │
│95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările şi    │         │
│completările ulterioare                                             │    29   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane care se asigură facultativ                                 │    30   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele care se află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea│         │
│copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului │         │
│cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani   │         │
│sau se află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea copilului  │         │
│cu handicap cu vârsta cuprinsă între 3 şi 7 ani;                    │   31.1  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006│         │
│cu modificările şi completările ulterioare                          │    32   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie      │         │
│stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu       │         │
│modificările şi completările ulterioare                             │    33   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Personalul monahal al cultelor recunoscute, aflat în evidenţa       │         │
│Secretariatului de Stat pentru Culte                                │    34   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 │         │
│privind acordarea unor drepturi magistraţilor care au fost          │         │
│înlăturaţi din justiţie pentru considerente politice în perioada    │         │
│anilor 1945 - 1989, cu modificările ulterioare                      │    35   │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘

──────────
*) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie ataşează la fişa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoană instituţionalizată
──────────

ANEXA 1-c



    Casa de asigurări de sănătate
    ...................................
    Furnizorul de servicii medicale..........    Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate.........................          ....................................
    Judeţ..............................          Medic de familie....................
                                                           (nume prenume)
                                                 CNP medic de familie................


           I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR
       BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV
       PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ
                  FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE
                FAMILIE ÎN LUNA............. ANUL...............

    A. Intrări/Ieşiri în/din listă

┌────┬────────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────────┬───────┬───────┬──────────────┐
│Nr. │   Numele   │  Cod    │          │         │  Codul   │       │       │   Semnătura  │
│crt.│     şi     │numeric  │  Adresa  │  Vârsta │categoriei│ Data  │  Data │ asiguratului │
│    │ prenumele  │personal │ asigura- │împlinită│ din care │înscri-│ieşirii│ sau după caz │
│    │asiguratului│         │  tului   │    *)   │face parte│ erii  │ de pe │ a aparţină-  │
│    │            │         │          │         │asiguratul│  pe   │ listă │   torului    │
│    │            │         │          │         │    **)   │ listă │       │ legal sau a  │
│    │            │         │          │         │          │       │       │ reprezentan- │
│    │            │         │          │         │          │       │       │ tului legal  │
│    │            │         │          │         │          │       │       │al instituţiei│
│    │            │         │          │         │          │       │       │  tutelare    │
├────┼────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 1  │            │         │          │         │          │       │       │              │
├────┼────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 2  │            │         │          │         │          │       │       │              │
├────┼────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│... │            │         │          │         │          │       │       │              │
└────┴────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┴───────┴───────┴──────────────┘

B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie


┌─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│                                 │           Număr asiguraţi:                 │
│     Grupa de vârstă             ├────────────┬─────────┬────────┬────────────┤
│                                 │ Rămaşi în  │         │        │  Rămaşi în │
│                                 │evidenţă la │ Intrări │ Ieşiri │ evidenţă la│
│                                 │  sfârşitul │         │        │  sfârşitul │
│                                 │   lunii    │         │        │    lunii   │
│                                 │precedente  │         │        │   în curs  │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│              1.                 │     2.     │    3.   │   4.   │      5.    │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│0-3 ani- total din care:         │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│copii încredinţaţi sau daţi în   │            │         │        │            │
│plasament                        │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│4- 59 ani- total din care:       │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│copii încredinţaţi sau daţi în   │            │         │        │            │
│plasament                        │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│pensionari de invaliditate (care │            │         │        │            │
│nu au împlinit vârsta de         │            │         │        │            │
│pensionare şi care au fost       │            │         │        │            │
│pensionaţi din motive de boală)  │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│persoane instituţionalizate în   │            │         │        │            │
│centre de îngrijire şi asistenţă │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│60 ani şi peste - total din care:│            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│persoane instituţionalizate în   │            │         │        │            │
│centre de îngrijire şi asistenţă │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│TOTAL                            │            │         │        │            │
└─────────────────────────────────┴────────────┴─────────┴────────┴────────────┘

    La grupa de vârstă 4-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire şi asistenţă

                II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A
      PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE,
                    ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE
                   ÎN LUNA.................... ANUL..........

    A. Intrări/Ieşiri în/din listă


┌────┬───────────┬─────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────────┐
│Nr. │   Numele  │  Cod    │          │         │       │       │   Semnătura  │
│crt.│     şi    │numeric  │  Adresa  │  Vârsta │ Data  │  Data │   persoanei  │
│    │ prenumele │personal │          │împlinită│înscri-│ieşirii│ sau după caz │
│    │ persoanei │         │          │    *)   │ erii  │ de pe │ a aparţină-  │
│    │beneficiare│         │          │         │  pe   │ listă │torului legal │
│    │a pachetu- │         │          │         │ listă │       │              │
│    │lui minimal│         │          │         │       │       │              │
│    │de servicii│         │          │         │       │       │              │
│    │ medicale  │         │          │         │       │       │              │
├────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 1  │           │         │          │         │       │       │              │
├────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 2  │           │         │          │         │       │       │              │
├────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│... │           │         │          │         │       │       │              │
└────┴───────────┴─────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────────┘

B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie


┌────────────┬─────────┬────────┬────────────┐
│ Rămaşi în  │         │        │  Rămaşi în │
│evidenţă la │ Intrări │ Ieşiri │ evidenţă la│
│  sfârşitul │         │        │  sfârşitul │
│   lunii    │         │        │    lunii   │
│precedente  │         │        │   în curs  │
├────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│            │         │        │            │
└────────────┴─────────┴────────┴────────────┘

                       Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                           Reprezentantul legal al furnizorului,
                            ...................................

    Notă:
    Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4- 59 ani)
    *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b
    1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.
    2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.
    3. Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c se întocmeşte în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).
    Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c va fi raportat lunar pe suport de hârtie şi în format electronic, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis)."

    ANEXA 1-d



    Casa de asigurări de sănătate
    ...................................
    Furnizorul de servicii medicale..........    Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate.........................          ....................................
    Judeţ..............................          Medic de familie....................
                                                           (nume prenume)
                                                 CNP medic de familie................


                                 DESFĂŞURĂTORUL
              punctajului activităţii lunare a medicului de familie
                 LUNA....................... ANUL...............

    1. Numărul de puncte "per capita"
┌────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────┬────────────────┐
│   Grupa de vârstă  │ Nr.puncte*)/pers./an│   Nr. persoane   │  Nr. puncte    │
│                    │                     │     asigurate    │   realizat     │
│                    │                     │ existente**) în  │(col.2 x col.3) │
│                    │                     │    ultima zi a   │                │
│                    │                     │ lunii precedente │                │
├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│         1          │          2          │        3         │        4       │
├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│     0-3 ani        │                     │                  │                │
├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│     4-59 ani       │                     │                  │                │
├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│  60 ani şi peste   │                     │                  │                │
├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│      TOTAL         │          X          │                  │                │
└────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────┴────────────────┘

──────────
    *) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    **) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente; În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare.
──────────

    Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:
    I.) În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie este mai mic sau egal 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4

    II). În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:
    a) numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane asigurate din listă şi structura pe grupe de vârstă se înmulţeşte cu raportul dintre 2.200 şi numărul de asiguraţi înscrişi de pe listă, astfel:


                                                         2.200
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
                                            Număr persoane asigurate înscrise

b) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă este mai mic sau egal cu 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:


                                                       2.200
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
                                            Număr persoane asigurate înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:



                                            (număr asiguraţi înscrişi - 2.200)
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5
                                            Număr persoane asigurate înscrise

c) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă depăşeşte 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:


                                                        2.200
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
                                            Număr persoane asigurate înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:



                                                   (4.000 - 2.200)
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- x 0,5
                                            Număr persoane asigurate înscrise

d) În situaţia în care cabinetul medical se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie stabilită de comisia prevăzută la art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012 aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu completările ulterioare numărul total de puncte se calculează după cum urmează:


                                                         2.200
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
                                            Număr persoane asigurate înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:



                                            (număr asiguraţi înscrişi - 2.200)
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5
                                             Număr persoane asigurate înscrise

    III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă (oraş, comună) în condiţiile prevederilor art. 32 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010 cu completările ulterioare:
    Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) = ..........

    IV.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate- unitate administrativ teritorială/zonă (oraş, comună) în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu completările ulterioare:
    Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) = .........

    V.) Număr puncte pe lună .............. = pct. I/12 luni, pct. II lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b) /12 luni; pct. II, lit. c) /12 luni; pct. II, lit. d) /12 luni; pct. III /12 luni sau pct. IV /12 luni

    2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:


┌───────────┬─────────────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬─────────┐
│  Număr    │      Din care:      │ Condiţii  │ Condiţii │Majorarea/ │  Total  │
│puncte "per├──────────┬──────────┤în care se │în care se│diminuarea │număr de │
│capita" pe │Număr de  │Număr de  │desfăşoară │desfăşoară│numărului  │ puncte  │
│    lună   │ puncte   │ puncte   │activitatea│activita- │de puncte  │ lunar   │
│ menţionat │  "per    │  "per    │cabinetului│ tea pct. │   "per    │(col. 1 +│
│la pct. 1, │ capita"  │ capita"  │(col.1 x   │ de lucru │  capita"  │col. 4 ± │
│subpct. V  │ pentru   │ pentru   │procent de │ (col. 3 x│în funcţie │col.6 sau│
│ din Desfă-│ cabinet  │pct.lucru │ majorare  │procent de│ de gradul │col. 2 + │
│ şurătorul │(col. 1 x │(col. 1 x │sau col. 2 │majorare) │profesional│col. 3 + │
│punctajului│ Nr. ore  │ Nr. ore  │ x procent │          │ (col. 1 x │col. 4 + │
│activităţii│ din lună │ din lună │de majorare│          │procent de │col. 5 ± │
│ lunare a  │ aferent  │ aferent  │)          │          │ majorare/ │ col. 6) │
│ medicului │ cabinet/ │pct. lucru│           │          │diminuare) │         │
│de familie │Nr. total │/Nr. total│           │          │           │         │
│(col.1=col.│ ore din  │ ore din  │           │          │           │         │
│ 2 + col.3)│  lună    │  lună    │           │          │           │         │
├───────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────┤
│     1.    │    2.    │    3.    │     4.    │     5.   │     6.    │    7.   │
├───────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────┤
│           │          │          │           │          │           │         │
└───────────┴──────────┴──────────┴───────────┴──────────┴───────────┴─────────┘

În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător

3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate


┌────────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────────────┐
│  Număr de  │ Perioada de  │ Număr zile  │   Total     │    Total puncte      │
│   zile     │ întrerupere  │ lucrătoare  │ puncte pe   │"per capita" luate în │
│ lucrătoare │   (zile      │  luate în   │   lună      │ calculul drepturilor │
│ ale lunii  │ lucrătoare)  │   calcul    │pct.2. col.7 │           col. 3     │
│            │              │(col.1-col.2)│             │  col. 4 x -------    │
│            │              │             │             │            col.1     │
├────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│      1.    │      2.      │      3.     │     4.      │         5.           │
├────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│            │              │             │             │                      │
└────────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────────────┘

Notă: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază



┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
│     Denumirea serviciului medical      │Denumire │  Număr  │ Număr   │  Număr │ Nr.    │
│                                        │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total  │
│                                        │         │         │   pe    │medicale│  de    │
│                                        │         │         │serviciu │        │ puncte │
│                                        │         │         │ medical │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                  1                     │    2    │    3    │    4    │    5   │6 = 4x5 │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile  │         │         │         │        │        │
│de urgenţă medico-chirurgicală          │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│B. Servicii medicale profilactice /de   │         │         │         │        │        │
│prevenţie:                              │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│1. Consultaţii pentru urmărirea         │         │         │         │        │        │
│dezvoltării fizice şi psihomotorii a    │         │         │         │        │        │
│copilului prin examene de bilanţ        │         │         │         │        │        │
│(consultaţia include şi inocularea*2)): │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) la externarea din maternitate la     │         │         │         │        │        │
│domiciliul copilului                    ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) la 1 lună, la domiciliul copilului   │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) la 2 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) la 4 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) la 6 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) la 9 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) la 12 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│h) la 15 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│i) la 18 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│j) la 24 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│k) la 36 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│2. Consultaţii pentru urmărirea         │         │         │         │        │        │
│dezvoltării fizice şi psihomotorii a    │         │         │         │        │        │
│copilului prin examene de bilanţ        │         │         │         │        │        │
│(consultaţia nu include şi              │         │         │         │        │        │
│inocularea*2)):                         │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) la externarea din maternitate la     │         │         │         │        │        │
│domiciliul copilului                    │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) la 1 lună, la domiciliul copilului   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) la 2 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) la 4 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) la 6 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) la 9 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) la 12 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│h) la 15 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│i) la 18 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│j) la 24 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│k) la 36 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│3. Consultaţii pentru servicii medicale │         │         │         │        │        │
│de prevenţie( consultaţia include şi    │         │         │         │        │        │
│inocularea*3)):                         │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) examen anual de bilanţ al copiilor   │         │         │         │        │        │
│cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;   ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) control medical periodic al          │         │         │         │        │        │
│asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani  │         │         │         │        │        │
│pentru prevenirea bolilor cu            ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│consecinţe majore în morbiditate şi     │         │         │         │        │        │
│mortalitate;                            │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│4. Consultaţii pentru servicii medicale │         │         │         │        │        │
│de prevenţie( consultaţia nu include şi │         │         │         │        │        │
│inocularea*3)):                         │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) examen anual de bilanţ al copiilor   │         │         │         │        │        │
│cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) control medical periodic al          │         │         │         │        │        │
│asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani  │         │         │         │        │        │
│pentru prevenirea bolilor cu            │         │         │         │        │        │
│consecinţe majore în morbiditate şi     │         │         │         │        │        │
│mortalitate;                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│5. Consultaţii în vederea monitorizării │         │         │         │        │        │
│evoluţiei sarcinii şi lăuziei           │         │         │         │        │        │
│(consultaţia include şi inocularea*4)): │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │         │         │         │        │        │
│până în luna a 7-a.                     ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună,  │         │         │         │        │        │
│din luna a 7-a până în luna a 9-a       ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│inclusiv;                               │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din  │         │         │         │        │        │
│maternitate - la domiciliu;             ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de  │         │         │         │        │        │
│la naştere.                             ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│6. Consultaţii în vederea monitorizării │         │         │         │        │        │
│evoluţiei sarcinii şi lăuziei (consul-  │         │         │         │        │        │
│ltaţia nu include şi inocularea*4)):    │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │         │         │         │        │        │
│până în luna a 7-a.                     │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună,  │         │         │         │        │        │
│din luna a 7-a până în luna a 9-a       │         │         │         │        │        │
│inclusiv;                               │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din  │         │         │         │        │        │
│maternitate - la domiciliu;             │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de  │         │         │         │        │        │
│la naştere.                             │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.1 Imunizări (consultaţie, inclusiv    │         │         │         │        │        │
│inoculare*5)) conform programului       │         │         │         │        │        │
│naţional de imunizări:                  │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antituberculoasă - vaccin BCG, în    │         │         │         │        │        │
│cazul copiilor nevaccinaţi în           │         │         │         │        │        │
│maternitate                             │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, după caz, după      │         │         │         │        │        │
│verificarea cicatricei post primo       │         │         │         │        │        │
│vaccinare;                              │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) antihepatită B;                      │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) antipoliomielitică;                  │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) împotriva difteriei, tetanosului şi  │         │         │         │        │        │
│tusei convulsive;                       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) împotriva rujeolei, rubeolei şi      │         │         │         │        │        │
│parotiditei epidemice;                  │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) împotriva infecţiei cu Haemophilus   │         │         │         │        │        │
│influenzae tip B.                       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.2. Imunizări (consultaţie, inclusiv   │         │         │         │        │        │
│inoculare*5)):                          │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antitetanos la gravide, pentru       │         │         │         │        │        │
│profilaxia tetanosului la nou-născut;   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) testarea PPD.                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.3. Vaccinări recomandate şi           │         │         │         │        │        │
│reglementate de Ministerul Sănătăţii    │         │         │         │        │        │
│ca acţiuni prioritare de sănătate       │         │         │         │        │        │
│publică, inclusiv cele prevăzute în     │         │         │         │        │        │
│cadrul programelor naţionale de         │         │         │         │        │        │
│sănătate, altele decât cele prevăzute la│         │         │         │        │        │
│pct. 7.1 şi 7.2 (consultaţie, inclusiv  │         │         │         │        │        │
│inoculare*5)) ( se detaliază mai jos, pe│         │         │         │        │        │
│fiecare tip):                           │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│8. Supraveghere (evaluarea factorilor   │         │         │         │        │        │
│ambientali, consiliere privind igiena   │         │         │         │        │        │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena │         │         │         │        │        │
│personală) şi depistare de boli cu      │         │         │         │        │        │
│potenţial endemo-epidemic (examen       │         │         │         │        │        │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │         │         │         │        │        │
│către structurile de specialitate pentru│         │         │         │        │        │
│investigaţii, confirmare, tratament     │         │         │         │        │        │
│adecvat şi măsuri igienico-sanitare     │         │         │         │        │        │
│specifice, după caz).                   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│9. Consultaţii pentru acordarea         │         │         │         │        │        │
│serviciilor de planificare familială*6) │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│C. Servicii medicale curative:          │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) consultaţie în caz de boală pentru   │         │         │         │        │        │
│afecţiuni acute                         │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) consultaţie în caz de boală pentru   │         │         │         │        │        │
│afecţiuni subacute                      │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) consultaţie în caz de boală pentru   │         │         │         │        │        │
│afecţiuni cronice programabile*7)       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│D. Consultaţii la domiciliul            │         │         │         │        │        │
│asiguraţilor                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E. Eliberare certificat constatator de  │         │         │         │        │        │
│deces                                   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│F. Afecţiuni cronice*8)                 │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│TOTAL PACHET BAZA                       │    X    │    X    │         │        │        │
└────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘

    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    *2) conform Cap. III, lit. B, pct. 1 NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *3) conform Cap. III, lit. B, pct. 2 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ/control medical periodic, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *4) conform Cap. III, lit. B, pct. 3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină şi lăuzie.
    În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atat pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *5) conform Cap. III, lit. B, pct. 4 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia, inclusiv inocularea se raportează şi decontează numai pentru situaţiile în care inoculările nu au fost efectuate în condiţiile prevăzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 şi Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *6) conform Cap. III, lit. B, pct. 6 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *7) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *8) Pentru afecţiunile cronice din Anexa nr. 39A: diabet zaharat tip II, epilepsie, boala Parkinson, poliartrită reumatoidă, pentru evaluarea clinică şi paraclinică, prescrierea tratamentului şi urmărirea evoluţiei bolnavilor cu aceste afecţiuni cronice, casele de asigurări de sănătate decontează o consultaţie şi prescripţia/prescripţiile medicală/medicale o dată la 3 luni, în baza aprobării comisiilor de la nivelul caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, după caz.

    Notă: Desfăşurătorul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

    5. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale



┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
│     Denumirea serviciului medical      │Denumire │  Număr  │ Număr   │  Număr │ Nr.    │
│                                        │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total  │
│                                        │         │         │   pe    │medicale│  de    │
│                                        │         │         │serviciu │        │ puncte │
│                                        │         │         │ medical │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                  1                     │    2    │    3    │    4    │    5   │6 = 4x5 │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile  │         │         │         │        │        │
│de urgenţă medico-chirurgicală*2)       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│B. Srpravegherea (evaluare factorilor   │         │         │         │        │        │
│ambientali, consiliere privind igiena   │         │         │         │        │        │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena │         │         │         │        │        │
│personală) şi depistare de boli cu      │         │         │         │        │        │
│potenţial endemo-epidemic (examen       │         │         │         │        │        │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │         │         │         │        │        │
│către structurile de specialitate       │         │         │         │        │        │
│pentru investigaţii, confirmare,        │         │         │         │        │        │
│tratament adecvat şi măsuri             │         │         │         │        │        │
│igienico-sanitare specifice, după caz). │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│C. Consultaţii în vederea               │         │         │         │        │        │
│monitorizării evoluţiei sarcinii şi     │         │         │         │        │        │
│lăuziei, conform prevederilor           │         │         │         │        │        │
│legale în vigoare( consultaţia include  │         │         │         │        │        │
│şi inocularea*3):                       │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a     │         │         │         │        │        │
│3-a până în luna a 7-a.                 ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe        │         │         │         │        │        │
│lună, din luna a 7-a până în luna a     ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│9-a inclusiv                            │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea      │         │         │         │        │        │
│din maternitate - la domiciliu;         ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4               │         │         │         │        │        │
│săptămâni de la naştere;                ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│D. Consultaţii în vederea               │         │         │         │        │        │
│monitorizării evoluţiei sarcinii şi     │         │         │         │        │        │
│lăuziei, conform prevederilor           │         │         │         │        │        │
│legale în vigoare( consultaţia nu       │         │         │         │        │        │
│include şi inocularea*3)):              │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a     │         │         │         │        │        │
│3-a până în luna a 7-a.                 │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe        │         │         │         │        │        │
│lună, din luna a 7-a până în luna a     │         │         │         │        │        │
│9-a inclusiv                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea      │         │         │         │        │        │
│din maternitate - la domiciliu;         │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4               │         │         │         │        │        │
│săptămâni de la naştere;                │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E.I. Imunizări (consultaţie, inclusiv   │         │         │         │        │        │
│inoculare) conform programului          │         │         │         │        │        │
│naţional de imunizări:                  │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antituberculoasă - vaccin BCG,       │         │         │         │        │        │
│în cazul copiilor nevaccinaţi în        │         │         │         │        │        │
│maternitate;                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, după caz,           │         │         │         │        │        │
│după verificarea cicatricei post        │         │         │         │        │        │
│primo vaccinare;                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) antihepatită B;                      │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) antipoliomielitică;                  │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) împotriva difteriei, tetanosului     │         │         │         │        │        │
│şi tusei convulsive;                    │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) împotriva rujeolei, rubeolei şi      │         │         │         │        │        │
│parotiditei epidemice;                  │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) împotriva infecţiei cu               │         │         │         │        │        │
│Haemophilus influenzae tip B.           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E. II. Imunizări (consultaţie, inclusiv │         │         │         │        │        │
│inoculare):                             │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antitetanos la gravide, pentru       │         │         │         │        │        │
│profilaxia tetanosului la nou-născut;   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) testarea PPD.                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│F. Eliberare certificat constatator de  │         │         │         │        │        │
│deces                                   │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│G. Consultaţii pentru acordarea         │         │         │         │        │        │
│serviciilor de planificare familială*4) │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│TOTAL PACHET MINIMAL                    │    X    │         │    X    │        │        │
└────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘

    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *2) cuprinde şi consultaţiile acordate conform prevederilor Cap. I lit. D, NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, potrivit cărora în situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi consultaţie de urgenţă pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *3) conform Cap. I, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *4) conform Cap. I lit. F din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

    Notă: Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

    6. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ



┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
│     Denumirea serviciului medical      │Denumire │  Număr  │ Număr   │  Număr │ Nr.    │
│                                        │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total  │
│                                        │         │         │   pe    │medicale│  de    │
│                                        │         │         │serviciu │        │ puncte │
│                                        │         │         │ medical │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                  1                     │    2    │    3    │    4    │    5   │6 = 4x5 │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile  │         │         │         │        │        │
│de urgenţă medico-chirurgicală*2)       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│B. Supraveghere (evaluarea factorilor   │         │         │         │        │        │
│ambientali, consiliere privind igiena   │         │         │         │        │        │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena │         │         │         │        │        │
│personală) şi depistare de boli cu      │         │         │         │        │        │
│potenţial endemo-epidemic (examen       │         │         │         │        │        │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │         │         │         │        │        │
│către structurile de specialitate pentru│         │         │         │        │        │
│investigaţii, confirmare, tratament     │         │         │         │        │        │
│adecvat şi măsuri igienico-sanitare     │         │         │         │        │        │
│specifice, după caz).                   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│C. Consultaţii în vederea monitorizării │         │         │         │        │        │
│evoluţiei sarcinii şi lăuziei, conform  │         │         │         │        │        │
│prevederilor legale în vigoare          │         │         │         │        │        │
│(consultaţia include şi inocularea*3)): │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a     │         │         │         │        │        │
│3-a până în luna a 7-a.                 ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe        │         │         │         │        │        │
│lună, din luna a 7-a până în luna a     ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│9-a inclusiv                            │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea      │         │         │         │        │        │
│din maternitate - la domiciliu;         ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni     │         │         │         │        │        │
│de la naştere;                          ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│D. Consultaţii în vederea               │         │         │         │        │        │
│monitorizării evoluţiei sarcinii şi     │         │         │         │        │        │
│lăuziei, conform prevederilor legale    │         │         │         │        │        │
│în vigoare (consultaţia nu include şi   │         │         │         │        │        │
│inocularea*3)):                         │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a     │         │         │         │        │        │
│3-a până în luna a 7-a.                 │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe        │         │         │         │        │        │
│lună, din luna a 7-a până în luna a     │         │         │         │        │        │
│9-a inclusiv                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea      │         │         │         │        │        │
│din maternitate - la domiciliu;         │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni     │         │         │         │        │        │
│de la naştere;                          │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E.I Imunizări (consultaţie, inclusiv    │         │         │         │        │        │
│inoculare) conform programului          │         │         │         │        │        │
│naţional de imunizări:                  │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antituberculoasă - vaccin BCG,       │         │         │         │        │        │
│în cazul copiilor nevaccinaţi în        │         │         │         │        │        │
│maternitate;                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, după caz,           │         │         │         │        │        │
│după verificarea cicatricei post        │         │         │         │        │        │
│primo vaccinare;                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) antihepatită B;                      │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) antipoliomielitică;                  │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) împotriva difteriei, tetanosului şi  │         │         │         │        │        │
│tusei convulsive;                       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) împotriva rujeolei, rubeolei şi      │         │         │         │        │        │
│parotiditei epidemice;                  │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) împotriva infecţiei cu               │         │         │         │        │        │
│Haemophilus influenzae tip B.           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E. II. Imunizări (consultaţie, inclusiv │         │         │         │        │        │
│inoculare):                             │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antitetanos la gravide, pentru       │         │         │         │        │        │
│profilaxia tetanosului la nou-născut;   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) testarea PPD.                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│F. Eliberare certificat constatator de  │         │         │         │        │        │
│deces                                   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│G. Consultaţii pentru acordarea         │         │         │         │        │        │
│serviciilor de planificare familială*4) │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│H. Servicii medicale curative           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) consultaţie pentru afecţiuni acute   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) consultaţie pentru afecţiuni subacute│    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE │         │         │         │        │        │
│CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV              │    X    │         │    X    │        │        │
└────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘

    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *2) cuprinde şi consultaţiile acordate conform prevederilor Cap. II, lit. D NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, potrivit cărora în situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi consultaţie de urgenţă pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    *3) conform Cap. II, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *4) conform Cap. II, lit. F din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

    Notă: Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinarilor efectuate;

    7. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European:



┌────────────────────────────────────────────────┬───────────┬────────┬────────┐
│     Denumirea serviciului medical              │   Număr   │  Număr │ Nr.    │
│                                                │ puncte*1) │servicii│ total  │
│                                                │    pe     │medicale│  de    │
│                                                │ serviciu  │        │ puncte │
│                                                │ medical-  │        │        │
│                                                │consultaţie│        │        │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│                  1                             │     2     │    3   │4 = 2x3 │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile          │           │        │        │
│de urgenţă medico-chirurgicală                  │           │        │        │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│B. Supraveghere (evaluarea factorilor           │           │        │        │
│ambientali, consiliere privind igiena           │           │        │        │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena         │           │        │        │
│personală) şi depistare de boli cu potenţial    │           │        │        │
│endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic      │           │        │        │
│prezumtiv, trimitere către structurile de       │           │        │        │
│specialitate pentru investigaţii, confirmare,   │           │        │        │
│tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare   │           │        │        │
│specifice, după caz).                           │           │        │        │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│C. Servicii medicale curative:                  │     X     │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│a) consultaţie pentru afecţiuni acute           │           │        │        │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│b) consultaţie pentru afecţiuni subacute        │           │        │        │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│TOTAL                                           │     X     │        │        │
└────────────────────────────────────────────────┴───────────┴────────┴────────┘

    Precizare:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

    Notă: Desfăşurătorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii

    8. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunităţii



┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
│     Denumirea serviciului medical      │Denumire │  Număr  │ Număr   │  Număr │ Nr.    │
│                                        │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total  │
│                                        │         │         │   pe    │medicale│  de    │
│                                        │         │         │serviciu │        │ puncte │
│                                        │         │         │ medical │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                  1                     │    2    │    3    │    4    │    5   │6 = 4x5 │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile  │         │         │         │        │        │
│de urgenţă medico-chirurgicală          │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│B. Servicii medicale profilactice /de   │         │         │         │        │        │
│prevenţie:                              │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│1. Consultaţii pentru urmărirea         │         │         │         │        │        │
│dezvoltării fizice şi psihomotorii a    │         │         │         │        │        │
│copilului prin examene de bilanţ        │         │         │         │        │        │
│(consultaţia include şi inocularea*2)): │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) la externarea din maternitate la     │         │         │         │        │        │
│domiciliul copilului                    ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) la 1 lună, la domiciliul copilului   │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) la 2 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) la 4 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) la 6 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) la 9 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) la 12 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│h) la 15 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│i) la 18 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│j) la 24 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│k) la 36 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│2. Consultaţii pentru urmărirea         │         │         │         │        │        │
│dezvoltării fizice şi psihomotorii a    │         │         │         │        │        │
│copilului prin examene de bilanţ        │         │         │         │        │        │
│(consultaţia nu include şi              │         │         │         │        │        │
│inocularea*2)):                         │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) la externarea din maternitate la     │         │         │         │        │        │
│domiciliul copilului                    │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) la 1 lună, la domiciliul copilului   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) la 2 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) la 4 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) la 6 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) la 9 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) la 12 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│h) la 15 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│i) la 18 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│j) la 24 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│k) la 36 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│3. Consultaţii pentru servicii medicale │         │         │         │        │        │
│de prevenţie( consultaţia include şi    │         │         │         │        │        │
│inocularea*3):                          │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) examen anual de bilanţ al copiilor   │         │         │         │        │        │
│cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;   ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) control medical periodic al          │         │         │         │        │        │
│asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani  │         │         │         │        │        │
│pentru prevenirea bolilor cu            ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│consecinţe majore în morbiditate şi     │         │         │         │        │        │
│mortalitate;                            │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│4. Consultaţii pentru servicii medicale │         │         │         │        │        │
│de prevenţie( consultaţia nu include şi │         │         │         │        │        │
│inocularea*3)):                         │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) examen anual de bilanţ al copiilor   │         │         │         │        │        │
│cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) control medical periodic al          │         │         │         │        │        │
│asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani  │         │         │         │        │        │
│pentru prevenirea bolilor cu            │         │         │         │        │        │
│consecinţe majore în morbiditate şi     │         │         │         │        │        │
│mortalitate;                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│5. Consultaţii în vederea monitorizării │         │         │         │        │        │
│evoluţiei sarcinii şi lăuziei           │         │         │         │        │        │
│(consultaţia include şi inocularea*4)): │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │         │         │         │        │        │
│până în luna a 7-a.                     ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună,  │         │         │         │        │        │
│din luna a 7-a până în luna a 9-a       ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│inclusiv;                               │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din  │         │         │         │        │        │
│maternitate - la domiciliu;             ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de  │         │         │         │        │        │
│la naştere.                             ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│6. Consultaţii în vederea monitorizării │         │         │         │        │        │
│evoluţiei sarcinii şi lăuziei (consul-  │         │         │         │        │        │
│taţia nu include şi inocularea*4)):     │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │         │         │         │        │        │
│până în luna a 7-a.                     │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună,  │         │         │         │        │        │
│din luna a 7-a până în luna a 9-a       │         │         │         │        │        │
│inclusiv;                               │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din  │         │         │         │        │        │
│maternitate - la domiciliu;             │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de  │         │         │         │        │        │
│la naştere.                             │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.1 Imunizări (consultaţie, inclusiv    │         │         │         │        │        │
│inoculare*5)) conform programului       │         │         │         │        │        │
│naţional de imunizări:                  │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antituberculoasă - vaccin BCG, în    │         │         │         │        │        │
│cazul copiilor nevaccinaţi în           │         │         │         │        │        │
│maternitate                             │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, după caz, după      │         │         │         │        │        │
│verificarea cicatricei post primo       │         │         │         │        │        │
│vaccinare;                              │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) antihepatită B;                      │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) antipoliomielitică;                  │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) împotriva difteriei, tetanosului şi  │         │         │         │        │        │
│tusei convulsive;                       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) împotriva rujeolei, rubeolei şi      │         │         │         │        │        │
│parotiditei epidemice;                  │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) împotriva infecţiei cu Haemophilus   │         │         │         │        │        │
│influenzae tip B.                       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.2. Imunizări (consultaţie, inclusiv   │         │         │         │        │        │
│inoculare*5)):                          │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antitetanos la gravide, pentru       │         │         │         │        │        │
│profilaxia tetanosului la nou-născut;   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) testarea PPD.                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.3. Vaccinări recomandate şi           │         │         │         │        │        │
│reglementate de Ministerul Sănătăţii    │         │         │         │        │        │
│ca acţiuni prioritare de sănătate       │         │         │         │        │        │
│publică, inclusiv cele prevăzute în     │         │         │         │        │        │
│cadrul programelor naţionale de         │         │         │         │        │        │
│sănătate, altele decât cele prevăzute la│         │         │         │        │        │
│pct. 7.1 şi 7.2 (consultaţie, inclusiv  │         │         │         │        │        │
│inoculare*5)) (se detaliază mai jos, pe │         │         │         │        │        │
│fiecare tip):                           │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│8. Supraveghere (evaluarea factorilor   │         │         │         │        │        │
│ambientali, consiliere privind igiena   │         │         │         │        │        │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena │         │         │         │        │        │
│personală) şi depistare de boli cu      │         │         │         │        │        │
│potenţial endemo-epidemic (examen       │         │         │         │        │        │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │         │         │         │        │        │
│către structurile de specialitate pentru│         │         │         │        │        │
│investigaţii, confirmare, tratament     │         │         │         │        │        │
│adecvat şi măsuri igienico-sanitare     │         │         │         │        │        │
│specifice, după caz).                   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│9. Consultaţii pentru acordarea         │         │         │         │        │        │
│serviciilor de planificare familială*6) │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│C. Servicii medicale curative:          │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) consultaţie în caz de boală pentru   │         │         │         │        │        │
│afecţiuni acute                         │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) consultaţie în caz de boală pentru   │         │         │         │        │        │
│afecţiuni subacute                      │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) consultaţie în caz de boală pentru   │         │         │         │        │        │
│afecţiuni cronice programabile*7)       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│D. Consultaţii la domiciliul            │         │         │         │        │        │
│asiguraţilor                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E. Afecţiuni cronice*8)                 │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│             TOTAL                      │    X    │         │    X    │        │        │
└────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘

    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *2) conform Cap. III, lit. B, pct. 1 NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    *3) conform Cap. III, lit. B, pct. 2 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ/control medical periodic, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *4) conform Cap. III, lit. B, pct. 3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atat pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *5) conform Cap. III, lit. B, pct. 4 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia, inclusiv inocularea se raportează şi decontează numai pentru situaţiile în care inoculările nu au fost efectuate în condiţiile prevăzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 şi Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *6) conform Cap. III, lit. B, pct. 6 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *7) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *8) Pentru afecţiunile cronice din Anexa nr. 39A: diabet zaharat tip II, epilepsie, boala Parkinson, poliartrită reumatoidă, pentru evaluarea clinică şi paraclinică, prescrierea tratamentului şi urmărirea evoluţiei bolnavilor cu aceste afecţiuni cronice, casele de asigurări de sănătate decontează o consultaţie şi prescripţia/prescripţiile medicală/medicale o dată la 3 luni, în baza aprobării comisiilor de la nivelul caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, după caz

    Notă: Desfăşurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituţii; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinarilor efectuate;


    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │  9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 6 de la pct. 4 +   │
    │     total col. 6 de la pct. 5 + total col. 6 de la pct. 6 + total    │
    │           col. 4 de la pct. 7 + total col. 6 de la pct. 8            │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                     Reprezentantul legal al furnizorului
                                      ..................................

    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

    ANEXA 1-e

    Casa de Asigurări de Sănătate
    .............................

             Raportare trimestrială a caselor de asigurări
            de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

              Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară
       trimestrul ............ pentru stabilirea valorii definitive a
              unui punct pentru plata pe serviciu medical


┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│            Luna         │           Număr puncte*1) pe trimestru            │
│                         ├────────────────────────────┬──────────────────────┤
│                         │Total puncte*1) "per capita"│ Puncte*1) pentru     │
│                         │ajustate luate în calculul  │servicii medicale***) │
│                         │       drepturilor*)        │                      │
├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤
│            1            │              2             │         3            │
├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤
│I.                       │                            │                      │
├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤
│II.                      │                            │                      │
├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤
│III.                     │                            │                      │
├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤
│TOTAL                    │                            │                      │
├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Nr. puncte*1) raportate  │                            │                      │
│în plus sau în minus**)  │                            │                      │
└─────────────────────────┴────────────────────────────┴──────────────────────┘

──────────
    *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0
    *) Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)
    **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
    ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 9 din Anexa 1-d)
──────────


             Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                    PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
           .................................................

    DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI   DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
              ECONOMICE                   RELAŢII CONTRACTUALE
    .............................    ...............................


                                            Întocmit,
                                       .................

    Notă: Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.

    ANEXA 1-f

    Casa de Asigurări de Sănătate
    .............................

                Sumele aferente veniturilor medicilor de familie
      nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/
               zonă (oraş, comuna) şi sumele aferente administrării
                         şi funcţionării acestor cabinete


┌──────────┬───────┬────────┬───────────────────┬──────────────────────┐
│ Număr de │ Număr │ Venit  │Suma pentru chelt. │   Total sume luate   │
│    zile  │ zile  │lunar*) │de administrare şi │      în calculul     │
│lucrătoare│lucrate│        │  funcţionare a    │     drepturilor      │
│ale lunii │       │        │  cabinetului**)   │    (col.3 +col.4) x  │
│          │       │        │  col.3 x 1,5      │     col.2./col.1     │
├──────────┼───────┼────────┼───────────────────┼──────────────────────┤
│     1.   │   2.  │    3.  │        4.         │            5.        │
├──────────┼───────┼────────┼───────────────────┼──────────────────────┤
└──────────┴───────┴────────┴───────────────────┴──────────────────────┘

    Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1
──────────
    *) Conform art. 31 alin. 1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare
    **) Conform art. 31 alin. 1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare
──────────


           Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                  PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
          ................................................


    DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI    DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
                ECONOMICE                  RELAŢII CONTRACTUALE
    ..............................    ..............................


                                            Întocmit,
                                            ..................

    Notă:
    Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g

    ANEXA 1-g

    Casa de asigurări de sănătate
    .................................................

            Raportare trimestrială a caselor de asigurări
         de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

       Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate -
      unitate administrativ-teritorială/zonă (oraş, comuna), trimestrul.......


┌───────────────┬────────┬──────────────┬───────────────────────────┬──────────┐
│   Luna        │  Număr │ Cheltuieli de│Sume pentru cheltuieli de  │          │
│               │  medici│   personal*) │administrare şi funcţionare│Total sume│
│               │        │              │     a cabinetului**)      │          │
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
│     1.        │    2.  │      3.      │              4.           │   5=3+4  │
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
│TOTAL          │        │              │                           │          │
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
│Sume raportate │        │              │                           │          │
│în plus sau in │        │              │                           │          │
│minus***)      │        │              │                           │          │
└───────────────┴────────┴──────────────┴───────────────────────────┴──────────┘

──────────
    *) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare.
    **) Conform art. 31 alin. (1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare.
    ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.
──────────


             PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
             ..............................


    DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI    DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
                 ECONOMICE                 RELAŢII CONTRACTUALE
    ..............................     .............................


                               Întocmit,
                         ................

    Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.

    ANEXA 1-h


    Casa de asigurări de sănătate
    ..............................

    Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate..............               ...................................
    Judeţ...................               Medic de familie..................
                                                           (nume, prenume)
                                           CNP medic de familie...............

              DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE
                             NOU VENIT*)
                      LUNA ......... ANUL ..........

┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│ Număr zile lucrătoare din luna.......│Număr zile lucrate de medicul     │
│                                      │  de familie nou venit            │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

──────────
    *) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă (oraş, comuna), care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 31 alin. (1) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare
──────────

           Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                 Reprezentantul legal al furnizorului
                  ..................................

    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

    ANEXA 1-i


    Casa de asigurări de sănătate
    ..............................

    Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate..............               ...................................
    Judeţ...................               Medic de familie..................
                                                           (nume, prenume)
                                           CNP medic de familie...............

         DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"
                          LUNA........ ANUL.........
┌──────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────────┐
│Denumirea serviciului medical*)                   │Număr servicii│Nr. CNP -uri│
│                                                  │    medicale  │beneficiare │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│1. Consultaţii pentru servicii medicale de        │              │            │
│prevenţie - supravegherea periodică clinică a     │              │            │
│evoluţiei pentru bolnavii cu afecţiuni cronice,   │              │            │
│în limita competenţelor                           │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│2. Servicii de promovare a sănătăţii: educaţie    │              │            │
│medico-sanitară şi consiliere pentru prevenirea şi│              │            │
│combaterea factorilor de risc, precum şi          │              │            │
│consilierea antidrog.                             │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│3. Monitorizarea stării de sănătate pentru        │              │            │
│bolnavii cu afecţiuni cronice - asigurarea        │              │            │
│serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu  │              │            │
│afecţiuni cronice monitorizabile la nivelul       │     **)      │    **)     │
│caselor de asigurări de sănătate prin cabinetul   │              │            │
│medicului de familie, prevăzute în Anexa nr. 39 A │              │            │
│la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi   │              │            │
│completările ulterioare;                          │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│4. Activităţi de suport - eliberare de acte       │              │            │
│medicale:                                         │       x      │     x      │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│a) certificate de concediu medical                │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│b) bilete de trimitere                            │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│c) prescripţii medicale                           │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│d) scutiri medicale pentru copii în caz de        │              │            │
│îmbolnăviri                                       │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│e) acte medicale necesare copiilor aflaţi în      │              │            │
│plasament din cadrul sistemului de asistenţă      │              │            │
│socială şi protecţia copilului                    │              │            │
└──────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────────┘

──────────
    *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare.
    **) pentru evidenţa specifică a acestor bolnavi se utilizează formularele de raportare din Anexa 7-a şi Anexa 7-b din prezentul ordin.
──────────

           Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                   Reprezentantul legal al furnizorului
                    ..................................

    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-i se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară .

    ANEXA 1-j


    Casa de asigurări de sănătate
    ..............................

    Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate..............               ...................................
    Judeţ...................               Medic de familie..................
                                                           (nume, prenume)
                                           CNP medic de familie...............


                 DESFĂŞURĂTORUL PRIVIND IMUNIZĂRILE EFECTUATE*)
┌─────┬─────────────────────┬────────────────┬───────────────────────────────┐
│Nr.  │Numele şi prenumele  │  Codul numeric │                               │
│crt. │                     │    personal    │     Tipul imunizării**)       │
├─────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤
│     │                     │                │                               │
│  1  │                     │                ├───────────────────────────────┤
│     │                     │                │                               │
│     │                     │                ├───────────────────────────────┤
│     │                     │                │         .......               │
├─────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤
│     │                     │                │                               │
│  2  │                     │                ├───────────────────────────────┤
│     │                     │                │                               │
│     │                     │                ├───────────────────────────────┤
│     │                     │                │         .......               │
├─────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤
│     │                     │                │                               │
│ ... │                     │                ├───────────────────────────────┤
│     │                     │                │                               │
│     │                     │                ├───────────────────────────────┤
│     │                     │                │         .......               │
└─────┴─────────────────────┴────────────────┴───────────────────────────────┘

──────────
    *) Desfăşurătorul va cuprinde imunizările efectuate de către medicii de familie desemnaţi la începutul anului de direcţiile de sănătate publică în unităţile de învăţământ în care nu există medic şcolar sau în centrele de vaccinări, pentru acele vaccinuri care se livrează în fiole cu mai multe doze individuale, conform art. 2, lit. d din Anexa 2 la Ord. nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare.
    **) Conform Cap. III, lit. B pct. 1 NOTA 2 din Anexa 1 la Ord. nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare.
──────────

                      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                            Reprezentantul legal al furnizorului
                             ..................................

    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    ANEXA 2-a


    Casa de asigurări de sănătate......  Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale....   ................................
    Localitatea........................  Medic de specialitate/competenţă/
    Judeţul ....................          atestat........................
                                                  (nume prenume)
                                          CNP medic de specialitate............

1.1. Desfăşurător lunar al consultatiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA........... ANUL......



┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┬──────┐
│   │                         │                                                                                   │      │ Nr.   │      │
│Nr.│Specialitatea/competenţă/│               Număr consultaţii/servicii pe zi                                    │Total │puncte │  Nr. │
│crt│   atestat de studii     │                                                                                   │consul│  **)  │total │
│   │complementare* ......... │                                                                                   │taţii/│pe tip │puncte│
│   │                         │                                                                                   │servi-│de con-│      │
│   │                         │                                                                                   │cii   │sulta- │      │
│   │                         ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤      │ţie/ser│      │
│   │                         │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│      │viciu  │      │
├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│ C1│          C2             │                                       C3                                          │  C4  │   C5  │C6=C4x│
│   │                         │                                                                                   │      │       │ C5   │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┤
│ A.│Consultatii**) în cadrul │                                                                                   │      │       │      │
│   │pachetului de servicii   │                                                                                   │      │       │      │
│   │medicale de bază:        │                                                                                   │   x  │   x   │  x   │
├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤
│ 1 │Consultaţie medicală de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │specialitate pentru      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │episoade de boală acută/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
│   │subacută:                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 2 │Consultaţia medicală de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │specialitate pentru      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │asiguraţii cu afecţiuni  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
│   │cronice:                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 3 │Consultaţie medicală de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │specialitate pentru      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
│   │situaţii de urgenţă:     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│ B.│Servicii medicale**) în  │                                                                                   │      │       │      │
│   │cadrul pachetului de     │                                                                                   │      │       │      │
│   │servicii medicale de     │                                                                                   │  x   │   x   │   x  │
│   │bază:                    │                                                                                   │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤
│ 4 │Servicii diagnostice     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │simple:                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 5 │Servicii diagnostice     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │complexe:                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 6 │Servicii terapeutice/    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │tratamente chirurgicale: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 7 │Servicii terapeutice/    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │tratamente medicale:     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│ C.│Servicii conexe actului  │                                                                                   │      │       │      │
│   │medical**) în cadrul     │                                                                                   │      │       │      │
│   │pachetului de servicii   │                                                                                   │  x   │   x   │   x  │
│   │medicale de bază:        │                                                                                   │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤
│ 8 │Consultaţii conexe:      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 9 │Servicii conexe:         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│   │   TOTAL GENERAL         │                                                                                   │      │   X   │      │
└───┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴───────┴──────┘

──────────
    *) sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I şi pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    **) Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Tipurile de servicii medicale şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. II din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Tipurile de consultaţii şi servicii conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C5 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
──────────

             Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

        Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                 ..................................

    Nota: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.


    Casa de asigurări de sănătate......  Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale....   ................................
    Localitatea........................  Medic de specialitate/competenţă/
    Judeţul ....................         atestat........................
                                                  (nume prenume)
                                         CNP medic de specialitate............

1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............



┌────┬─────────┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    │         │            │                   Pachetul de servicii medicale de bază*)                                              │
│    │         │            ├────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────┬────────┤
│Nr. │         │Numar de    │     Nr.    │     Nr.    │     Nr.    │           │           │           │            │       │        │
│crt.│  CNP    │înregistrare│consultaţii │consultaţii │consultaţii │           │           │           │            │       │        │
│    │         │   în       │medicale de │medicale de │  medicale  │    Nr.    │    Nr.    │    Nr.    │    Nr.     │Număr  │Număr   │
│    │         │documentele │specialitate│specialitate│  pentru    │ servicii  │ servicii  │ servicii  │  servicii  │consul-│servicii│
│    │         │de evidenţă │  pentru    │  pentru    │ situaţii   │diagnostice│diagnostice│terapeutice│terapeutice/│ taţii │conexe  │
│    │         │   de la    │ episoade   │asiguraţii  │de urgenţă  │   simple  │ complexe  │/tratamente│/tratamente │conexe │        │
│    │         │  nivelul   │ de boală   │cu afecţiuni│            │           │           │chirurgi-  │ medicale   │       │        │
│    │         │cabinetului │ acută/     │  cronice   │            │           │           │   cale    │            │       │        │
│    │         │            │ subacută   │            │            │           │           │           │            │       │        │
├────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤
│ C1 │     C2  │     C3     │      C4    │     C5     │      C6    │     C7    │     C8    │    C9     │     C10    │   C11 │   C12  │
├────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤
├────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤
├────┴─────────┴────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤
│        TOTAL              │            │            │            │           │           │           │            │       │        │
└───────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────┴────────┘

──────────
    *) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele prevăzute la cap I, lit. C din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Total col. C4 din tab.1.2 = col. C4 lit. A randul 1 din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A randul 2 din tab. 1.1
    Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A rândul 3 din tab. 1.1
    Total col. C7 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 4 din tab. 1.1
    Total col. C8 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 5 din tab. 1.1
    Total col. C9 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 6 din tab. 1.1
    Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 7 din tab. 1.1
    Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. C rândul 8 din tab. 1.1
    Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. C rândul 9 din tab. 1.1
──────────

            Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

         Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
         .........................................................

    Nota: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    ANEXA 2-b


    Casa de asigurări de sănătate......  Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale....   ................................
    Localitatea........................  Medic de specialitate..............
    Judeţul ....................                        (nume prenume)
                                         CNP medic de specialitate............

1.1. Desfăşurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA............ ANUL........



┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┬──────┐
│   │                         │                                                                                   │      │ Nr.   │      │
│Nr.│Specialitatea*) .........│               Număr consultaţii pe zi                                             │Total │puncte │  Nr. │
│crt│                         │                                                                                   │consul│  **)  │total │
│   │                         │                                                                                   │taţii │pe con-│puncte│
│   │                         │                                                                                   │      │sulta- │      │
│   │                         │                                                                                   │      │ ţie   │      │
│   │                         ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤      │       │      │
│   │                         │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│ C1│          C2             │                                       C3                                          │  C4  │   C5  │C6=C4x│
│   │                         │                                                                                   │      │       │ C5   │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┤
│   │Consultaţii în cadrul    │                                                                                   │      │       │      │
│   │pachetului minimal:      │                                                                                   │   x  │   x   │  x   │
├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤
│ 1 │- consultaţie medicală de│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │ urgenţă                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 2 │- consultaţie medicală   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │cu potenţial endemo-     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │epidermic (caz confirmat)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┴─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│       TOTAL GENERAL                                                                                             │      │   X   │      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴───────┴──────┘

──────────
    *) Specialităţile sunt cele cf. Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    **) Conform tabelului de la Cap. I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
──────────

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL
    MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE
                            PENTRU LUNA...............


┌────┬─────────────────────────┬───────────────┬───────────────────────────────┐
│    │                         │               │  Pachetul minimal de servicii │
│    │                         │               │         medicale*)            │
│Nr. │                         │Număr de       ├──────────────┬────────────────┤
│crt.│ CNP/cod de identificare │înregistrare în│ Consultaţii  │  Consultaţii   │
│    │                         │ documentele   │ medicale de  │   medicale     │
│    │                         │ de evidenţă   │   urgenţă    │   pentru       │
│    │                         │de la nivelul  │              │  depistarea    │
│    │                         │cabinetului    │              │   bolilor cu   │
│    │                         │               │              │   potenţial    │
│    │                         │               │              │endemo-epidemic │
├────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ C1 │             C2          │      C3       │       C4     │        C5      │
├────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤
├────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤
├────┴─────────────────────────┴───────────────┼──────────────┼────────────────┤
│                 TOTAL                        │              │                │
└──────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────────────┘

──────────
    *) Consultatiile sunt cele cf. cap. I, lit. A din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1
──────────

             Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

        Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
             ...............................................

    Nota: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    ANEXA 2-c


    Casa de asigurări de sănătate......  Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale....   ................................
    Localitatea........................  Medic de specialitate/competenţă/
    Judeţul ....................          atestat........................
                                                  (nume prenume)
                                         CNP medic de specialitate............

1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale pentu persoanele care se asigură facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA............. ANUL...........



┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┬──────┐
│   │                         │                                                                                   │      │ Nr.   │      │
│Nr.│Specialitatea/competenţă/│               Număr consultaţii pe zi                                             │Total │puncte │  Nr. │
│crt│atestat de studii        │                                                                                   │consul│  **)  │total │
│   │complementare*) .........│                                                                                   │taţii │pe con-│puncte│
│   │                         │                                                                                   │      │sulta- │      │
│   │                         ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤      │ţie    │      │
│   │                         │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│ C1│          C2             │                                       C3                                          │  C4  │   C5  │C6=C4x│
│   │                         │                                                                                   │      │       │ C5   │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┤
│   │Consultaţii în cadrul    │                                                                                   │      │       │      │
│   │pachetului facultativ:   │                                                                                   │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤
│ 1 │- consultaţie medicală de│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │ urgenţă                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 2 │- consultaţia medicală   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │cu potenţial endemo-     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │epidermic (caz confirmat)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 3 │- consultaţie medicală   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │ pentru afecţiuni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │ acute/subacute          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┴─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│       TOTAL GENERAL                                                                                             │      │   X   │      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴───────┴──────┘

──────────
    *) sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I şi pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    **) Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
──────────

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............


┌───┬───────────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────┐
│   │                       │              │        Pachetul  de servicii      │
│   │                       │              │  medicale pentru persoanele care  │
│   │                       │              │     se asigură facultativ*)       │
│Nr.│                       │  Număr de    ├───────────┬───────────┬───────────┤
│crt│CNP/cod de identificare│înregistrare  │Consultaţii│Consultaţii│Consultaţii│
│   │                       │în documentele│medicale de│ medicale  │ medicale  │
│   │                       │ de evidenţă  │  urgenţă  │ pentru    │ pentru    │
│   │                       │de la nivelul │           │depistarea │ afecţiuni │
│   │                       │cabinetului   │           │ bolilor cu│   acute/  │
│   │                       │              │           │ potential │/subacute  │
│   │                       │              │           │ endemo-   │           │
│   │                       │              │           │ epidemic  │           │
├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ C1│           C2          │      C3      │     C4    │        C5 │    C6     │
├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
├───┴───────────────────────┴──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│                TOTAL                     │           │           │           │
└──────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

──────────
    *) Consultaţiile sunt cele cf. cap I, lit. B din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Total col. C4 din tab.1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1
    Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 randul 3 din tab. 1.1
──────────

               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

         Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
              .............................................

    Nota: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    ANEXA 2-d


    Casa de asigurări de sănătate......  Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale....   ................................
    Localitatea........................  Medic de specialitate............
    Judeţul ....................                        (nume prenume)
                                         CNP medic de specialitate............

Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare


┌────────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┐
│    Nr. puncte/lună pentru consultaţii şi   │           │           │         │
│ servicii acordate în cadrul pachetelor de  │ Majorarea │ Majorarea │Nr. total│
│              servicii medicale*)           │  nr. de   │  nr. de   │ puncte  │
├────────┬────────────────────┬──────────────┤puncte în  │puncte în  │realizate│
│        │   Puncte aferente  │  Puncte      │funcţie de │funcţie de │ pe lună │
│Total   │  consultaţiilor şi │ aferente     │condiţiile │ de gradul │         │
│ din    │serviciilor medicale│consultaţiilor│în care se │profesional│         │
│care:   │     clinice        │şi serviciilor│desfăşoară │    ***)   │         │
│        │                    │    conexe    │activitatea│           │         │
│        │                    │              │    **)    │           │         │
├────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│    C1  │          C2        │        C3    │      C4   │     C5    │C6 = C1+ │
│        │                    │              │           │           │ C4+C5   │
├────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
└────────┴────────────────────┴──────────────┴───────────┴───────────┴─────────┘

──────────
    *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-c)
    **) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente consultaţiilor şi serviciilor conexe actului medicale, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col. C4= col. C2 x % de majorare
    ***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în fitoterapie, homeopatie şi planificare familială, precum şi asupra numărului de puncte aferente consultaţiilor şi serviciilor conexe actului medical.
──────────

           Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

             Reprezentantul legal al furnizorului,
               .............................

    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 2-d se întocmeşte lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale .

    ANEXA 2-e

    Casa de Asigurări de Sănătate
    .............................

    Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea valorii definitive a punctului Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate - trimestrul.....


┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│              Luna                   │Total puncte*1) pe trimestru realizate│
│                                     │în asistenţa medicală ambulatorie de  │
│                                     │             specialitate             │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                1.                   │                  2.                  │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ I.                                  │                                      │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ II.                                 │                                      │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ III.                                │                                      │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ TOTAL                               │                                      │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Nr. puncte*1) raportate în plus sau  │                                      │
│în minus într-un trimestru anterior*)│                                      │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

──────────
    *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0
    *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
──────────


               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                    PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                   ...............................


   DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI       DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
              ECONOMICE                     RELAŢII CONTRACTUALE
      ...........................        ..............................

                                            Întocmit,
                                      ...................

    Notă: Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.

    ANEXA 2-f

    Casa de asigurări de sănătate.................

    Furnizorul de servicii medicale

    ..............................................
    Localitatea..................................
    Judetul .....................................

    1.1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE îN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL

    LUNA................



┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
│ Denumire serviciu medical   │Nr. servicii medicale│   Tarif    │   Total   │   Total   │
│conform Cap. I lit. B pct. 2 ├──────────┬──────────┤negociat *)/│   sumă    │   suma    │
│din Anexa nr. 16 la Ordinul  │Contractat│ Realizat │ serviciu   │contractată│ realizata │
│nr. 864/538/2011, cu modif.  │          │          │            │      *)   │   **)     │
│şi completările ulterioare   │          │          │            │           │           │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│              C0             │     C1   │    C2    │     C3     │ C4=C1xC3  │ C5=C2xC3  │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│         TOTAL               │          │          │      X     │           │           │
└─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘

──────────
    * În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    **) se decontează în limita sumei contractate
──────────

    1.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI îN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL

    LUNA ................


┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ Denumire serviciu medical   │ Nr./dată Fişă │               │ Total servicii │
│conform Cap. I lit. B pct. 2 │de specializare│ CNP asigurat  │   medicale     │
│ din Anexa nr. 16 la Ordinul │ de zi sau     │  beneficiar   │ spitaliceşti   │
│nr. 864/538/2011, cu modif.  │  Registru de  │               │                │
│şi completările ulterioare   │  consultaţie  │               │                │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│           C0                │      C1       │      C2       │       C3       │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│         TOTAL               │       X       │       X       │                │
└─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘

     Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1.1

                  Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

               Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                ...............................................

    Note:
    1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare de zi .
    2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se completează de către unităţile sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii şi care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi.

    Casa de asigurări de sănătate........................

    Furnizorul de servicii medicale
    .....................................................
    Localitatea..........................................
    Judetul .............................................

    2.1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE îN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/CAZ REZOLVAT

    LUNA................



┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
│ Denumire serviciu medical   │Nr. servicii medicale│   Tarif *)/│   Total   │   Total   │
│   efectuat in regim de      │     -cazuri         │    caz     │   sumă    │   sumă    │
│     spitalizare de zi - caz ├──────────┬──────────┤  rezolvat  │contractată│ realizată │
│                             │Contractat│ Realizat │            │     *)    │   **)     │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│              C0             │     C1   │    C2    │     C3     │ C4=C1xC3  │ C5=C2xC3  │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│         TOTAL               │          │          │      X     │           │           │
└─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘

──────────
    * Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 3 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    **) se decontează în limita sumei contractate
──────────

    2.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI îN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS

    LUNA ................


┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ Denumire serviciu medical   │ Nr./dată Fişă │               │ Total servicii │
│ efectuat în regim de        │de specializare│ CNP asigurat  │   medicale     │
│ specializare de zi -caz     │ de zi sau     │  beneficiar   │ spitaliceşti   │
│                             │  Registru de  │               │                │
│                             │  consultatie  │               │                │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│           C0                │      C1       │      C2       │       C3       │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│         TOTAL               │       X       │       X       │                │
└─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘

    Total col.C3 = total col. C2 din tabel 2.1

               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

         Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
         ..........................................................

    Note:
    1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare de zi.
    2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se completează de către unităţile sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii şi care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi.

    ANEXA 2-g

    Casa de asigurări de sănătate......................
    Furnizorul de servicii medicale....................
    Localitatea........................................
    Judetul ...........................................

    1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

    LUNA............. ANUL...........


┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐
│ Nr. crt. │ Tipul investigaţiei  │    Total     │   Tarif /     │          │
│          │    paraclinice *) /  │ investigaţii │ investigaţie  │   Suma   │
│          │       (codul)        │ paraclinice  │paraclinica**) │  (lei)   │
│          │                      │  efectuate   │               │          │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│    C1    │          C2          │      C3      │       C4      │ C5=C3xC4 │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│          TOTAL                  │              │       X       │          │
└─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘

──────────
    *) Se completează conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
    **) stabilit conform art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi în limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
──────────

    2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

    LUNA........... ANUL........


┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐
│ Nr. crt. │ Tipul investigaţiei  │    Total     │   Tarif /     │          │
│          │    paraclinice *) /  │ investigaţii │ investigaţie  │   Suma   │
│          │       (codul)        │ paraclinice  │paraclinica**) │  (lei)   │
│          │                      │  efectuate   │               │          │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│    C1    │          C2          │      C3      │       C4      │ C5=C3xC4 │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│          TOTAL                  │              │       X       │          │
└─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘

──────────
    *) Se completează conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
    **) stabilit conform art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi în limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi
──────────

    3. Desfăşurătorul pe CNP al asiguraţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

    LUNA................ ANUL..........


┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┐
│ Nr. crt. │                      │    Tipul     │  Numărul      │
│          │    CNP/CE/PASS*)     │ investigatiei│investigaţiilor│
│          │                      │ paraclinice  │  paraclinice  │
│          │                      │ efectuate**)/│               │
│          │                      │  (codul)     │               │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│    C1    │          C2          │      C3      │       C4      │
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│  Subtotalul investigaţiilor     │              │               │
│paraclinice efectuate pe un CNP  │              │               │
├──────────┬──────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ ........ │                      │              │               │
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│          TOTAL                  │      X       │               │
└─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┘

──────────
    *) se completează după caz, codul numeric personal al asiguratului, numărul de identificare al cardului european de asigurări de sănătate - pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European, numărul paşaportului pentru cetăţenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
    **) Se completează conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
──────────

    Pentru investigaţiile paraclinice de înaltă performanţă: RMN, CT, angiografie, scintigrafie, se vor ataşa şi fişele de solicitare doar în cazul biletelor de trimitere al căror model nu cuprinde şi datele din fişele de solicitare;

    în cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8 ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa şi semnătură medicilor cu specialitatea ATI

    Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tab. 1)+ (tot. col. C3 din tab. 2)

             Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
             ............................................
      Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

    Casa de asigurări de sănătate......................
    Furnizorul de servicii medicale...................
    Localitatea........................................
    Judeţul ...........................................

    4. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu

     LUNA............... ANUL.........



┌────────┬────────────┬────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│        │            │        │ Cod parafă │    Tipul    │  Tarif/    │ Suma aferentă  │
│        │            │  CNP/  │ medic care │investigaţiei│investigaţie│ investigaţiilor│
│Nr. crt.│  Bilet de  │  CE/   │a recomandat│ paraclinice │paraclinică │ efectuate conf.│
│   *)   │ trimitere  │PASS**) │investiga-  │efectuate***)│   ***)     │ biletului de   │
│        │(serie, nr.)│        │ţiile       │   /(codul)  │            │trimitere (lei) │
│        │            │        │paraclinice │             │            │                │
├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│   C1   │     C2     │   C3   │    C4      │      C5     │     C6     │    C7=C5xC6    │
├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│        │            │        │            │             │            │                │
│        │            │        │            ├─────────────┼────────────┼────────────────┤
│        │            │        │            │     ...     │     ...    │                │
├────────┴────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│     TOTAL           │    X   │      X     │     X       │      X     │                │
├────────┬────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│        │            │        │            │             │            │                │
│        │            │        │            ├─────────────┼────────────┼────────────────┤
│        │            │        │            │     ...     │     ...    │                │
├────────┴────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│     TOTAL           │    X   │      X     │     X       │      X     │                │
├─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│     TOTAL           │        │            │             │            │                │
│     GENERAL         │    X   │      X     │     X       │      X     │                │
└─────────────────────┴────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘

──────────
    *) Pe borderou, fiecare bilet de trimitere poartă un număr curent care trebuie să fie acelaşi cu numărul de ordine pe care-l poartă biletul de trimitere
    **) se completează după caz, codul numeric personal al asiguratului, numărul de identificare al cardului european de asigurări de sănătate - pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European, numărul paşaportului pentru cetăţenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
    ***) Se completează conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    ****) stabilit conform art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi în limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
──────────

        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

    Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
       ..................................................

    Nota:

    1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-g se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
    2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-g se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice inclusiv recuperare, medicina fizică şi balneologie/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii, monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara retroalveolara şi panoramică(inclusiv pentru pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu);
    3. Tabelul 1 şi 3 se completează, după caz şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au încheiat act adiţional la contractul/convenţie de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) efectuate asiguraţilor din lista proprie/din lista constituită la sfârşitul lunii anterioare, ca o consecinţă a actului medical propriu

    ANEXA 2-h


    Casa de asigurări de sănătate.......   Reprezentant legal..........
    Furnizorul de servicii medicale.....   Medic de medicină dentară/dentist...
    Localitatea.........................        (nume prenume)
    Judeţul ............................   Grad profesional medic..............
                                           CNP medic/dentist...................

                                           Medic de medicină dentară/dentist...
                                                (nume prenume)
                                           Grad profesional medic..............
                                           CNP medic/dentist...................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE îN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI

LUNA.......... ANUL.........



┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │   CNP   │ Cod**)  │  Cod    │  Total  │  Tarif / serviciu   │ Total   │
│crt│  Registru   │asigurat │ serviciu│ formulă │servicii/│ conform Anexei nr. 7│ sumă    │
│   │consultaţii  │   *)    │         │ dentară │  luna   │ Cap. III, pct. 1    │realizată│
│   │             │         │         │  ***)   │         │                     │ ****)   │
│   │             │         │         │         │         │                     │ (lei)   │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
│C1 │     C2      │   C3    │    C4   │   C5    │     C6  │       C7            │C8=C6xC7 │
│   │             │         │         │         │         │                     │         │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
│           TOTAL           │    X    │   X     │         │          X          │         │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴─────────┘

──────────
    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ
    **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
    ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
──────────

         Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

      Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
      .......................................................

    Nota: Desfăşurătorul din Anexa 2-h se completează in doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

    ANEXA 2-i


    Casa de asigurări de sănătate.......   Reprezentant legal..........
    Furnizorul de servicii medicale.....   Medic de medicină dentară/dentist...
    Localitatea.........................        (nume prenume)
    Judeţul ............................   Grad profesional medic..............
                                           CNP medic/dentist...................

                                           Medic de medicină dentară/dentist...
                                                (nume prenume)
                                           Grad profesional medic..............
                                           CNP medic/dentist...................



┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │   CNP   │  Cod*)  │ Cod     │   Total  │  Tarif/  │   %     │ Total   │
│crt│  Registru   │asigurat │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu  │decontat │ sumă    │
│   │consultaţii  │         │         │ dentară │   luna   │ conform  │   de    │realizată│
│   │             │         │         │  **)    │          │ Anexei   │  CAS    │  ***)   │
│   │             │         │         │         │          │ nr. 7    │         │  (lei)  │
│   │             │         │         │         │          │ Cap. III,│         │         │
│   │             │         │         │         │          │  pct. 1  │         │         │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
│C1 │     C2      │   C3    │    C4   │   C5    │     C6   │   C7     │   C8    │ C9=C6 x │
│   │             │         │         │         │          │          │         │C7 x C8  │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
│           TOTAL           │    X    │    X    │          │    X     │    X    │         │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┴─────────┘

──────────
    *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    **) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
──────────

               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

      Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
        ...............................................

    Nota: Desfăşurătorul din Anexa 2-i se completează in doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

    ANEXA 2-j


    Casa de asigurări de sănătate.......   Reprezentant legal..........
    Furnizorul de servicii medicale.....   Medic de medicină dentară/dentist...
    Localitatea.........................        (nume prenume)
    Judeţul ............................   Grad profesional medic..............
                                           CNP medic/dentist...................

                                           Medic de medicină dentară/dentist...
                                                (nume prenume)
                                           Grad profesional medic..............
                                           CNP medic/dentist...................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE

LUNA............ ANUL.......


┌───┬─────────────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │   CNP  │  Cod*)  │ Cod     │   Total  │  Tarif/  │ Total   │
│crt│  Registru   │asigurat│ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu  │ sumă    │
│   │consultaţii  │        │         │ dentară │   luna   │ conform  │realizată│
│   │             │        │         │  **)    │          │ Anexei   │  ***)   │
│   │             │        │         │         │          │ nr. 7    │  (lei)  │
│   │             │        │         │         │          │ Cap. III,│         │
│   │             │        │         │         │          │  pct. 1  │         │
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │     C2      │   C3   │    C4   │   C5    │     C6   │   C7     │C8=C6xC7 │
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│           TOTAL          │    X    │    X    │          │    X     │         │
└──────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘

──────────
    *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    **) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
──────────

        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

     Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
      ......................................................

    Nota: Desfăşurătorul din Anexa 2-j se completează in doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

    ANEXA 2-k


    Casa de asigurări de sănătate.......   Reprezentant legal..........
    Furnizorul de servicii medicale.....   Medic de medicină dentară/dentist...
    Localitatea.........................        (nume prenume)
    Judeţul ............................   Grad profesional medic..............
                                           CNP medic/dentist...................

                                           Medic de medicină dentară/dentist...
                                                (nume prenume)
                                           Grad profesional medic..............
                                           CNP medic/dentist...................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ îN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, îN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUNA............. ANUL...........


┌───┬─────────────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │  CNP*) │  Cod**) │ Cod     │   Total  │  Tarif/  │ Total   │
│crt│  Registru   │        │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu  │ sumă    │
│   │consultaţii  │        │         │ dentară │   luna   │ conform  │realizată│
│   │             │        │         │  ***)   │          │ Anexei   │  ****)  │
│   │             │        │         │         │          │ nr. 7    │  (lei)  │
│   │             │        │         │         │          │ Cap. III,│         │
│   │             │        │         │         │          │  pct. 1  │         │
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │     C2      │  C3    │    C4   │   C5    │     C6   │   C7     │C8=C6xC7 │
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│           TOTAL          │    X    │         │          │    X     │         │
└──────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘

──────────
    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ
    **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
    ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
──────────

            Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

       Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
          ................................................

    Nota: Desfăşurătorul din Anexa 2-k se completează in doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

    ANEXA 2-l


    Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale .......   .............................
    Localitatea ........................... Medic de specialitate .............

    Judeţul ............................... CNP medic de specialitate..........

1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare, medicină fizică şi balneologie, în cabinete medicale


    Luna ....... Anul ........
┌────┬──────────┬───────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬────────┐
│    │          │   Numar de    │            │            │Tarif**) pe│        │
│Nr. │   CNP    │înregistrare în│    Număr   │Tariful*) pe│  serviciu │        │
│crt.│ asigurat │  documentele  │ consultaţii│  serviciu  │ medical - │Sumă***)│
│    │          │de evidenţă de │medicale de │  medical - │consultaţie│  (lei) │
│    │          │   la nivelul  │specialitate│consultaţie │majorat cu │        │
│    │          │  cabinetului  │            │            │    20%    │        │
├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│ C1 │     C2   │       C3      │      C4    │      C5    │ C6=C5*1,2 │C7=C4xC5│
│    │          │               │            │            │           │  sau   │
│    │          │               │            │            │           │C7=C4xC6│
├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│    │          │               │            │            │           │        │
├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│    │          │               │            │            │           │        │
├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│    │          │               │            │            │           │        │
├────┴──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│ TOTAL GENERAL │       X       │            │      X     │     X     │        │
└───────────────┴───────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴────────┘

──────────
    *) Tariful/consultaţie în specialitatea de recuperare-reabilitare a sănătăţii este prevăzut la Cap. IV, pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare func ţionării şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    **) În conformitate cu prevederile art. 14 alin. (2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, pentru prestaţia medicului primar tariful consultaţiei contractat se majorează cu 20%
    ***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
──────────
    1.2. Desfăşurătorul lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament (cure de recuperare-reabilitare finalizate)




    Luna ....... Anul ........
┌────┬────────┬──────────────┬──────────┬───────────┬─────────┬────────┬────────┬─────────┐
│    │        │   Numar de   │   Număr  │           │         │        │        │         │
│    │        │înregistrare  │ servicii │           │         │ Tarif*)│        │ Motivul │
│Nr. │   CNP  │în documentele│ medicale-│ Număr zile│  Număr  │   pe   │Sumă**) │ între-  │
│crt.│asigurat│  de evidenţă │  cazuri  │recomandate│   zile  │serviciu│ (lei)  │ ruperii │
│    │        │de la nivelul │finalizate│           │efectuate│medical-│        │curei***)│
│    │        │ cabinetului  │ (cure de │           │         │  caz   │        │         │
│    │        │              │tratament)│           │         │        │        │         │
├────┼────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ C1 │    C2  │       C3     │    C4    │     C5    │    C6   │   C7   │C8=C4xC7│    C9   │
├────┼────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│    │        │              │          │           │         │        │        │         │
├────┼────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│    │        │              │          │           │         │        │        │         │
├────┴────────┴──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│       TOTAL GENERAL        │          │           │         │    X   │        │    x    │
├────────────────────────────┴──────────┴───────────┼─────────┼────────┴────────┴─────────┘
│Număr mediu al zilelor de tratament realizate      │         │
│(Total General col. C6/Total General col. C4)      │         │
└───────────────────────────────────────────────────┴─────────┘

──────────
    *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare a sănătă ţii acordate în bazele de tratament este prevăzut la Cap. IV, pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare func ţionării şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical -caz contractat;Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat x nr. zile realizate/10;
    **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 14 alin. (10) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                       ..................................

    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale


    Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale .......   .............................
    Localitatea ........................... Medic de specialitate .............

    Judeţul ............................... CNP medic de specialitate..........

1.3. DESFĂŞURĂTORUL PROCEDURILOR, INCLUSE DUPĂ CAZ, ÎN CURELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Luna ....... Anul ........



┌────┬────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│    │        │           │                          Număr proceduri, pe zi                                   │  Total  │
│Nr. │   CNP  │  Denumire │                                                                                   │proceduri│
│crt.│asigurat│procedură*)├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤realiza- │
│    │        │           │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│  te**)  │
├────┼────────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┤
│ C0 │   C1   │    C2     │                                        C3                                         │    C4   │
├────┼────────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┤
│    │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│  1 │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
├────┴────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    SUBTOTAL CNP 1       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │
├────┬────────┬───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│  2 │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
├────┴────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    SUBTOTAL CNP 2       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │
├─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┤
│                               TOTAL GENERAL (Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+......)                                  │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

──────────
    *) conform Cap. IV pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    **) conform Cap. IV pct. 2 Nota din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi art. 14 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                          .........................

    Note:
    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

    ANEXA 2-m


    Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale .......   .............................
    Localitatea ........................... Medic de specialitate .............

    Judeţul ............................... CNP medic de specialitate..........

1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare-reabilitare


    Luna ....... Anul ........
┌────┬────────────┬───────────────┬──────────────┬───────────┬────────────┐
│    │            │    Numar de   │              │           │            │
│    │            │înregistrare în│              │           │            │
│Nr. │            │documentele de │     Număr    │Tarif*) pe │            │
│crt.│CNP asigurat│evidenţă de la │consultaţii de│consultaţie│Sumă**)(lei)│
│    │            │    nivelul    │  acupunctură │contractat │            │
│    │            │  cabinetului  │              │           │            │
├────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ C1 │      C2    │       C3      │       C4     │     C5    │  C6=C4xC5  │
├────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│    │            │               │              │           │            │
├────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│    │            │               │              │           │            │
├────┴────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│    TOTAL GENERAL│       X       │              │     X     │            │
└─────────────────┴───────────────┴──────────────┴───────────┴────────────┘

──────────
    *) Tariful/consultaţie pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la Cap. I, lit. C, pct. C4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    **) se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
──────────

    1.2. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare-reabilitare



    Luna ....... Anul ........
┌───┬────────┬──────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬────────┬────────┬─────────┐
│   │        │   Numar de   │   Număr   │           │         │        │        │         │
│   │        │înregistrare  │servicii de│           │         │ Tarif*)│        │ Motivul │
│Nr.│  CNP   │în documentele│acupunctură│ Număr zile│  Număr  │   pe   │Sumă**) │ între-  │
│crt│asigurat│  de evidenţă │  cazuri   │recomandate│   zile  │serviciu│ (lei)  │ ruperii │
│   │        │de la nivelul │finalizate │           │efectuate│medical-│        │curei***)│
│   │        │ cabinetului  │ (cure de  │           │         │caz con-│        │         │
│   │        │              │tratament) │           │         │tractat │        │         │
├───┼────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ C1│    C2  │       C3     │     C4    │     C5    │    C6   │   C7   │C8=C4xC7│    C9   │
├───┼────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│   │        │              │           │           │         │        │        │         │
├───┼────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│   │        │              │           │           │         │        │        │         │
├───┴────────┴──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│      TOTAL GENERAL        │           │           │         │    X   │        │    x    │
├───────────────────────────┴───────────┴───────────┼─────────┼────────┴────────┴─────────┘
│Număr mediu al zilelor de tratament realizate      │         │
│(Total General col. C6/Total General col. C4)      │         │
└───────────────────────────────────────────────────┴─────────┘

──────────
    *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la Cap. I, lit. C, pct. C4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat x zile realizate/10;
    **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                       ..................................

    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    ANEXA 3-a

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .......
    LUNA ...... ANUL.........



┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────┬──────────┬────────────┐
│            │                    │Nr. cazuri externate raportate│          │            │
│            │                    │    şi validate de SNSPMPDSB: │Nr. cazuri│            │
│            │Nr. cazuri externate├──────────────┬───────────────┤externate │ICM realizat│
│   Secţia   │   raportate la     │  Nr. cazuri  │   Nr. cazuri  │raportate │   pentru   │
│            │     SNSPMPDSB      │   externate  │   externate,  │    şi    │  cazurile  │
│            │                    │  fără cazuri │reinternate şi │nevalidate│  validate  │
│            │                    │  reinternate │  transferate*)│          │            │
│            │                    │şi transferate│               │          │            │
├────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│            │                    │              │               │          │            │
├────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│            │                    │              │               │          │            │
├────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│            │                    │              │               │          │            │
├────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL│                    │              │               │          │            │
└────────────┴────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┴────────────┘

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

──────────
    *) conform art. 71 alin. (3) şi (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare
──────────

                       CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                Director general

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ........
    TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........ ANUL .....



┌────────────┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────────┐
│            │            │                 Nr. cazuri externate raportate                         │        │            │
│            │            │                    şi validate de SNSPMPDSB:                           │        │            │
│   Secţia   │ Nr. cazuri ├───────────────────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┤        │            │
│            │externate si│Nr. cazuri externate fără  │              │              │              │        │            │
│            │raportate la│  cazurile reinternate şi  │  Nr. cazuri  │  Nr. cazuri  │   Nr. cazuri │        │            │
│            │ SNSPMPDSB  │transferate, care au primit│  externate,  │  externate,  │   externate, │        │Coeficientul│
│            │            │avizul comisiei de analiză,│reinternate şi│reinternate şi│reinternate şi│  ICM   │  cazurilor │
│            │            │  fără cazurile externate, │transferate,  │  transferate │  transferate │realizat│extreme - K │
│            │            │reinternate şi transferate │care au primit│  (care nu au │   (care au   │        │            │
│            │            │    (care nu au mai fost   │   avizul     │   mai fost   │    mai fost  │        │            │
│            │            │ raportate), fără cazurile │ comisiei de  │  raportate*) │ raportate**) │        │            │
│            │            │ externate, reinternate şi │   analiză*)  │              │              │        │            │
│            │            │  transferate (care au mai │              │              │              │        │            │
│            │            │       fost raportate)     │              │              │              │        │            │
├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
│            │            │                           │              │              │              │        │            │
├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
│            │            │                           │              │              │              │        │            │
├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
│            │            │                           │              │              │              │        │            │
├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL│            │                           │              │              │              │        │            │
└────────────┴────────────┴───────────────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴────────┴────────────┘

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

──────────
    *) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările
    **) nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate
──────────

                    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                Director general

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1.3. RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI .......ÎN TRIMESTRUL ...... ANUL .......



┌────┬────────────────────┬───────────────────┬─────────────┬─────────────────────────┐
│Nr. │Categoria majoră de │Categorie Medicală,│  Grupa de   │Număr zile de spitalizare│
│crt.│ diagnostic (CMD)*1)│  Chirurgicala sau │diagnostic*1)│  peste mediana fiecărei │
│    │                    │ Altele (M/C/A)*1) │             │   grupe DRG în secţia/  │
│    │                    │                   │             │   compartimentul de TI  │
│    │                    │                   │             │       a spitalului      │
├────┼────────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────────┤
│    │                    │                   │             │                         │
├────┼────────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────────┤
│    │                    │                   │             │                         │
├────┼────────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────────┤
│    │                    │                   │             │                         │
└────┴────────────────────┴───────────────────┴─────────────┴─────────────────────────┘

──────────
    *1) Conform Anexei 17 b) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate
──────────

                    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                Director general

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    ANEXA 3-b

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.1. DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15
    LUNA ...... ANUL .....


┌────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┬───────────────┐
│ Nr. cazuri │     ICM     │ Nr. cazuri│Tarif pe caz│               │
│externate în│contractat*1)│ ponderate │ ponderat*2)│Suma de plată*)│
│perioada ...│             │           │            │               │
├────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤
│      1     │      2      │ 3 = 1 x 2 │      4     │   5= 3 x 4    │
├────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤
│            │             │           │            │               │
└────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┴───────────────┘

──────────
    *1) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    *2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul de la pct. 1.1. din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........

    1.2. DESFĂŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA ...... ANUL .......



┌──────────┬─────────────┬─────────────┬────────┬──────────┬────────────┬──────┬───────────┬───────────┐
│          │             │  Nr. cazuri │        │          │ Nr. cazuri │      │           │           │
│          │  Nr. cazuri │  externate  │        │          │ externate  │      │           │           │
│Nr. cazuri│ externate,  │  raportate  │        │          │ raportate  │      │           │Suma rămasă│
│externate,│raportate şi │ şi validate │  ICM   │Nr. cazuri│şi validate │Tarif │   Suma    │  de plată │
│raportate │  nevalidate │   in luna   │contrac-│ponderate │   în luna  │pe caz│realizata*)│pentru luna│
│  în luna │  în luna    │anterioara*1)│ tat*2) │          │ anterioara,│ponde-│           │curentă*4) │
│ curenta  │anterioara*1)│(reinternate │        │          │  ponderate │rat*3)│           │           │
│          │             │     şi      │        │          │(reinternate│      │           │           │
│          │             │transferate) │        │          │     şi     │      │           │           │
│          │             │             │        │          │transferate)│      │           │           │
├──────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼──────────┼────────────┼──────┼───────────┼───────────┤
│    1     │       2     │       3     │    4   │5=(1-2)x4 │   6=3 x 4  │   7  │8 = (5x7) -│     9     │
│          │             │             │        │          │            │      │ (6x7x50%) │           │
├──────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼──────────┼────────────┼──────┼───────────┼───────────┤
│          │             │             │        │          │            │      │           │           │
└──────────┴─────────────┴─────────────┴────────┴──────────┴────────────┴──────┴───────────┴───────────┘

──────────
    *1) Conform raportului 1.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
    *2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    *3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; decontarea cazurilor prevăzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    *4) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 8 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. 5 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
    *) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul .................................
    Localitatea .............................
    Furnizor de servicii medicale ...........

    1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL .....



┌───────────────────────────────────────────────┬─────┬───────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┬─────┬─────────────┐
│ Nr. cazuri externate raportate şi validate*1):│     │         Nr. cazuri ponderate validate:        │      │       │     │             │
├───────────────┬─────────┬──────────┬──────────┤     ├───────────────┬─────────┬──────────┬──────────┤      │       │     │             │
│   Nr. cazuri  │         │          │          │     │   Nr. cazuri  │         │          │          │      │       │     │             │
│externate fără │         │          │          │     │ externate fără│         │          │          │      │       │     │             │
│     cazuri    │         │          │          │     │     cazuri    │         │          │          │      │       │     │             │
│reinternate şi │         │          │          │     │reinternate şi │         │          │          │      │       │     │             │
│  transferate, │         │          │          │     │  transferate, │         │          │          │      │       │     │             │
│care au primit │    Nr.  │    Nr.   │    Nr.   │     │care au primit │    Nr.  │    Nr.   │    Nr.   │      │       │     │             │
│avizul comisiei│  cazuri │  cazuri  │  cazuri  │     │avizul comisiei│  cazuri │  cazuri  │  cazuri  │      │       │     │             │
│  de analiză,  │externate│externate,│externate,│     │  de analiză,  │externate│externate,│externate,│      │       │     │             │
│fără cazurile  │(reinter-│ reinter- │ reinter- │     │fără cazurile  │(reinter-│ reinter- │ reinter- │      │Coefi- │     │             │
│   externate,  │ nate şi │  nate şi │  nate şi │     │   externate,  │ nate şi │  nate şi │  nate şi │      │ cien- │     │             │
│ reinternate şi│  trans- │  trans-  │  trans-  │ ICM │ reinternate şi│  trans- │  trans-  │  trans-  │ Tarif│  tul  │Suma │    Suma     │
│  transferate  │ ferate) │  ferate  │  ferate  │reali│  transferate  │ ferate) │  ferate  │  ferate  │pe caz│ cazu- │con- │ realizată*) │
│(care nu au mai│ care au │ (care nu │ (care au │zat*2│(care nu au mai│ care au │ (care nu │ (care au │ponde-│ rilor │trac-│             │
│fost raportate)│ primit  │  au mai  │ mai fost │     │fost raportate)│ primit  │  au mai  │ mai fost │rat*3)│extreme│tată │             │
│ fără cazurile │ avizul  │   fost   │raportate)│     │ fără cazurile │ avizul  │   fost   │raportate)│      │- K*4) │     │             │
│   externate,  │ comisiei│raportate)│          │     │   externate,  │ comisiei│raportate)│          │      │       │     │             │
│reinternate şi │    de   │          │          │     │reinternate şi │    de   │          │          │      │       │     │             │
│  transferate  │ analiză │          │          │     │  transferate  │ analiză │          │          │      │       │     │             │
│ (care au mai  │         │          │          │     │ (care au mai  │         │          │          │      │       │     │             │
│      fost     │         │          │          │     │      fost     │         │          │          │      │       │     │             │
│   raportate)  │         │          │          │     │   raportate)  │         │          │          │      │       │     │             │
├───────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────┼───────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────┼───────┼─────┼─────────────┤
│               │         │          │          │     │               │         │          │          │      │       │     │13=(6x10x11)+│
│               │         │          │          │     │               │         │          │          │      │       │     │(7x10x50%x11)│
│        1      │    2    │    3     │    4     │  5  │     6= 1x5    │  7=2x5  │   8=3x5  │   9=4x5  │  10  │   11  │  12 │     +       │
│               │         │          │          │     │               │         │          │          │      │       │     │(8x10x50%x11)│
│               │         │          │          │     │               │         │          │          │      │       │     │     -       │
│               │         │          │          │     │               │         │          │          │      │       │     │(9x10x50%x11)│
├───────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────┼───────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────┼───────┼─────┼─────────────┤
│               │         │          │          │     │               │         │          │          │      │       │     │             │
└───────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────┴───────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴──────┴───────┴─────┴─────────────┘

──────────
    *1) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin; Numărul de cazuri nu poate depăşi un număr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcţionare a spitalului, raportată la prevederile art. 4 alin. (1) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; datele din col. 2 sunt în conf. cu art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    *2) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin, dar nu mai mare decât cel stabilit conform Anexei nr. 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    *3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    *4) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
    *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la aceasta dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-b se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    ANEXA 3-c

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ............

    LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ....... ANUL .......


┌─────────────────────────────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┐
│                             │ Nr. cazuri   │  Nr. cazuri   │  Nr. cazuri    │
│                             │ externate    │   externate   │  externate     │
│   Secţia/compartimentul*)   │ raportate la │  raportate şi │  raportate     │
│                             │  SNSPMPDMB   │  validate de  │ şi nevalidate  │
│                             │              │   SNSPMPDMB   │                │
├─────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│                             │              │               │                │
├─────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│                             │              │               │                │
├─────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│                             │              │               │                │
├─────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ TOTAL SPITAL                │              │               │                │
└─────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┘

──────────
    *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitale
    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate
──────────

                    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                Director general

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    ANEXA 3-d

    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........

    1.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE îN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL ......



┌─────────────────────┬───────────┬────────────┬──────────────┬───────────────┬───────────┐
│                     │Nr. cazuri │ Total zile │ Durata optimă│Tarif pe zi de │    Suma   │
│Secţia/compartiment*)│ externate │spitalizare │      de      │ spitalizare pe│   reali-  │
│                     │ realizate │  efectiv   │spitalizare*1)│    secţie/    │  zată***) │
│                     │           │realizate**)│              │  compartiment,│           │
│                     │           │            │              │   contractat  │           │
├─────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┤
│            1        │     2     │      3     │         4    │     5         │6= 2x4x5   │
│                     │           │            │              │               │sau 6=3 x 5│
├─────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┤
│                     │           │            │              │               │           │
├─────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┤
│  TOTAL SPITAL       │           │            │              │               │           │
└─────────────────────┴───────────┴────────────┴──────────────┴───────────────┴───────────┘

──────────
    *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizata prin ordin al ministrului sănătăţii ) din alte spitale
    **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie -prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.6 = col. 3 x col. 5
    ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    *1) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul .................................
    Localitatea .............................
    Furnizor de servicii medicale ...........

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE îN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA ..... ANUL .....



┌─────────────────────┬──────────┬─────────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬────────┬──────────┐
│                     │Nr. cazuri│  Nr. cazuri │Total zile │  Durata │Tarif pe zi de│  Suma  │   Suma   │
│                     │externate,│  externate, │spitalizare│  optimă │spitalizare pe│ reali- │rămasă de │
│Secţia/compartiment*)│raportate │  raportate  │  efectiv  │   de    │    secţie/   │zată***)│  plată   │
│                     │ în luna  │     şi      │   reali-  │  spita- │ compartiment,│        │  pentru  │
│                     │ curentă  │  nevalidate │  zate**)  │lizare*2)│  contractat  │        │   luna   │
│                     │          │    în luna  │           │         │              │        │curentă*3)│
│                     │          │anterioară*1)│           │         │              │        │          │
├─────────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│            1        │    2     │     3       │      4    │    5    │    6         │7=(2-3)x│    8     │
│                     │          │             │           │         │              │ 5x6 sau│          │
│                     │          │             │           │         │              │  4 x 6 │          │
├─────────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│                     │          │             │           │         │              │        │          │
├─────────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│ TOTAL SPITAL        │          │             │           │         │              │        │          │
└─────────────────────┴──────────┴─────────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴────────┴──────────┘

──────────
    *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitale
    **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie-prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 4 x col. 6
    ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    *1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
    *2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent
    *3) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 7 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. 6 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ...................................
    Localitatea ...............................
    Furnizor de servicii medicale .............

    1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU LUNA/TRIM ...... ANUL .....



┌──────────────────────┬───────────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────────┐
│                      │Nr. zile de│ Nr. zile de│ Tarif/zi de│    Suma    │    Sumă     │
│ Secţia/compartiment*)│spitalizare│ spitalizare│ spitalizare│contractată │realizată**) │
│                      │contractat │  realizat  │ contractat │            │             │
├──────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│           0          │    1      │       2    │       3    │    4=1x3   │    5=2x3    │
├──────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│                      │           │            │            │            │             │
├──────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│ TOTAL SPITAL         │           │            │            │            │             │
└──────────────────────┴───────────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────────┘

──────────
    *) Compartimente de îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitale
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima teză din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ...................................
    Localitatea ...............................
    Furnizor de servicii medicale .............

    1.4. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE îN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ......



┌─────────────────────┬──────────┬───────────┬────────────┬─────────┬──────────────┬────────┬──────────┐
│                     │Nr. cazuri│Nr. cazuri │ Total zile │  Durata │Tarif pe zi de│  Suma  │   Suma   │
│                     │externate │externate, │spitalizare │  optimă │spitalizare pe│contrac-│  reali-  │
│Secţia/compartiment*)│ contrac- │raportate  │  efectiv   │    de   │    secţie/   │  tată  │ zată***) │
│                     │   tate   │    şi     │realizate**)│  spita- │compartiment, │        │          │
│                     │          │validate*1)│            │lizare*2)│  contractat  │        │          │
├─────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│             1       │    2     │     3     │     4      │   5     │      6       │7= 2x5x6│ 9 = 3x5x6│
│                     │          │           │            │         │              │        │  sau 4x6 │
├─────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│                     │          │           │            │         │              │        │          │
├─────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│ TOTAL SPITAL        │          │           │            │         │              │        │          │
└─────────────────────┴──────────┴───────────┴────────────┴─────────┴──────────────┴────────┴──────────┘

──────────
    *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitale
    **) Se va completa trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.9 = col. 4 x col. 6
    ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la aceasta dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
    *1) Conform raportului formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
    *2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.4 din Anexa 3-d se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    ANEXA 3-e

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ......................
    LUNA .............. ANUL...................


┌──────────────────┬─────────────┬──────────────────────────────┬──────────────┐
│                  │             │Nr. cazuri externate raportate│              │
│                  │             │  şi validate de SNSPMPDSB:   │              │
│                  │             ├──────────────┬───────────────┤              │
│     Secţia/      │  Nr. cazuri │  Nr. cazuri  │  Nr. cazuri   │  Nr. cazuri  │
│ compartimentul*) │  externate  │  externate   │  externate,   │  externate   │
│                  │ raportate la│ fără cazuri  │reinternate şi │ raportate şi │
│                  │  SNSPMPDMB  │ reinternate  │transferate**) │  nevalidate  │
│                  │             │şi transferate│               │              │
├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│                  │             │              │               │              │
├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│                  │             │              │               │              │
├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│                  │             │              │               │              │
├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│   TOTAL SPITAL   │             │              │               │              │
└──────────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────────┘

──────────
    *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii din spitale de cronici şi de recuperare Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate
    **) conform art. 71 alin. (3) şi (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare;
──────────

                    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                Director general

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI .......
    TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.......



┌────────────────┬─────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                │             │        Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB:        │
│                │             │                                                                        │
│                │             ├───────────────────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┤
│                │             │Nr. cazuri externate fără  │              │              │              │
│                │             │   cazuri reinternate şi   │  Nr. cazuri  │              │              │
│    Secţia/     │  Nr. cazuri │transferate, care au primit│  externate,  │  Nr. cazuri  │  Nr. cazuri  │
│compartimentul*)│  externate  │avizul comisiei de analiză,│reinternate şi│   externate, │  externate,  │
│                │ raportate la│   fără cazuri externate,  │ transferate, │reinternate şi│reinternate şi│
│                │  SNSPMPDSB  │reinternate şi transferate │care au primit│ transferate  │  transferate │
│                │             │   (care nu au mai fost    │    avizul    │ [care nu au  │   [care au   │
│                │             │  raportate), fără cazuri  │ comisiei de  │   mai fost   │   mai fost   │
│                │             │ externate, reinternate şi │  analiză**)  │ raportat]**) │raportate]***)│
│                │             │  transferate(care au mai  │              │              │              │
│                │             │     fost raportate)       │              │              │              │
├────────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│                │             │                           │              │              │              │
├────────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│                │             │                           │              │              │              │
├────────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│  TOTAL SPITAL  │             │                           │              │              │              │
└────────────────┴─────────────┴───────────────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴

──────────
    *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii din spitale de cronici şi de recuperare Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate
    **) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538//2011, cu modificările şi completările ulterioare
    ***) nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate
──────────

                    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                Director general

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    ANEXA 3-f

    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........

    1.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE îN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE îN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 864/538/2011, CU MODIFICARILE SI COMPLETARILE ULTERIOARE, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL .....


┌─────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┬────────────┐
│Secţia/compartiment*)│Nr. cazuri externate│ Tarif mediu pe caz │    Suma    │
│                     │     realizate      │rezolvat, contractat│realizată**)│
├─────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────┤
│           1         │          2         │          3         │   4= 2x3   │
├─────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────┤
│                     │                    │                    │            │
├─────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────┤
│    TOTAL SPITAL     │                    │                    │            │
└─────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┴────────────┘

──────────
    *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii din spitale de cronici, de recuperare
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE îN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE îN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 864/538/2011, CU MODIFICĂRILE ŞI COMPLETĂRILE ULTERIOARE, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA ..... ANUL .....



┌────────────┬──────────┬────────────┬───────────────┬───────────┬─────────────────┬───────────┐
│            │          │ Nr. cazuri │   Nr. cazuri  │           │                 │           │
│            │Nr. cazuri│ externate, │   externate,  │           │                 │           │
│  Secţia/   │ externate│raportate şi│ raportate şi  │Tarif mediu│      Suma       │Suma rămasă│
│ compart.*) │realizate │ nevalidate │   validate    │  pe caz   │  realizată***)  │  de plată │
│            │  în luna │  in luna   │   în luna     │ rezolvat, │                 │pentru luna│
│            │  curentă │ anterioara1│ anterioara*1) │ contrac-  │                 │curentă*2) │
│            │          │            │(reinternate şi│   tat**)  │                 │           │
│            │          │            │  transferate) │           │                 │           │
├────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────────┼───────────┤
│      1     │     2    │      3     │        4      │     5     │6=(2-3)x5-4x5x50%│     7     │
├────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────────┼───────────┤
│            │          │            │               │           │                 │           │
├────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL│          │            │               │           │                 │           │
└────────────┴──────────┴────────────┴───────────────┴───────────┴─────────────────┴───────────┘

──────────
    *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii din spitale de cronici, de recuperare
    **) conform art. 5 alin. (1) lit. a), pct. a7) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; decontarea cazurilor prevăzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    *1) Conform raportului 1.1 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin
    *2) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 6 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. 4 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........

    1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE îN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE îN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 864/538/2011, CU MODIFICĂRILE ŞI COMPLETĂRILE ULTERIOARE, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL .....



┌─────────┬───────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬────────┬───────────────┐
│         │           │          Nr. cazuri externate raportate şi validate*1)     │          │        │               │
│         │           │                                                            │          │        │               │
│         │           ├───────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┤          │        │               │
│         │           │ Nr. cazuri externate, │            │           │           │          │        │               │
│         │           │fără cazuri reinternate│            │           │           │          │        │               │
│ Secţia/ │Nr. cazuri │şi transferate, care au│Nr. cazuri  │           │           │          │        │               │
│comparti-│ externate │primit avizul comisiei │ externate, │Nr. cazuri │           │          │        │               │
│mentul*) │contractate│de analiză, fără cazuri│reinternate │ externate,│Nr. cazuri │  Tarif   │  Suma  │      Suma     │
│         │           │externate, reinternate │    şi      │reinternate│ externate,│  mediu   │contrac-│   realizată** │
│         │           │şi transferate(care nu │transferate,│    şi     │reinternate│  pe caz  │  tată  │               │
│         │           │au mai fost raportate),│   care au  │transferate│     şi    │rezolvat, │        │               │
│         │           │fără cazuri externate, │   primit   │(care nu au│transferate│contractat│        │               │
│         │           │    reinternate şi     │   avizul   │ mai fost  │ (care au  │          │        │               │
│         │           │  transferate(care au  │comisiei de │raportate) │  mai fost │          │        │               │
│         │           │  mai fost raportate)  │  analiză   │           │ raportate)│          │        │               │
├─────────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────────┤
│         │           │                       │            │           │           │          │        │   9=(3x7)+    │
│    1    │     2     │            3          │      4     │      5    │      6    │     7    │ 8= 2x7 │  (4x7x50%) +  │
│         │           │                       │            │           │           │          │        │  (5x7x50%) -  │
│         │           │                       │            │           │           │          │        │   (6x7x50%)   │
├─────────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────────┤
│         │           │                       │            │           │           │          │        │               │
├─────────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────────┤
│  TOTAL  │           │                       │            │           │           │          │        │               │
│  SPITAL │           │                       │            │           │           │          │        │               │
└─────────┴───────────┴───────────────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴──────────┴────────┴───────────────┘

──────────
    *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii din spitale de cronici, de recup.
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la aceasta dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
    *1) Conform raportului 1.2 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin; datele din col. 4 sunt raportate în conf. cu prevederile art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-f se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    ANEXA 3-g

    Judeţul .............................
    Localitatea .........................
    Furnizor de servicii medicale .......

         RAPORTARE LUNARĂ A NOU NĂSCUŢILOR PREMATURI DIN SECŢIILE
            NEONATOLOGIE PREMATURI, PENTRU LUNA......ANUL.....


┌────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐
│ CNP nou-născut │ Greutatea la naştere │ Greutatea la externare │
│    prematur    │        (grame)       │        (grame)         │
├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
└────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────┘

       Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Tabelul din Anexa 3-g se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti împreună cu factura şi documentele justificative privind activităţile realizate

    ANEXA 3-h

    Judeţul ..........................
    Localitatea ......................
    Furnizor de servicii medicale ....

    1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE îN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ............. ANUL ...........


┌─────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬────────┐
│Denumire serviciu        │Nr. servicii medicale│Tarif**)/ │Total   │ Total  │
│medical conform Cap. I   ├──────────┬──────────┤serviciu  │sumă    │ sumă   │
│lit. B pct. 1 subpct. 1.1│Contractat│Realizat*)│medical   │contrac-│reali-  │
│din Anexa nr. 16 la      │          │          │contractat│tată    │zată*)  │
│Ordinul nr.              │          │          │          │        │        │
│864/538/2011, cu         │          │          │          │        │        │
│modificările şi          │          │          │          │        │        │
│completările ulterioare  │          │          │          │        │        │
├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
│           C0            │    C1    │     C2   │     C3   │C4=C1xC3│C5=C2xC3│
├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
│         TOTAL           │          │          │     X    │        │        │
└─────────────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴────────┘

──────────
    *) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
──────────

            Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE îN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ............. ANUL .........


┌────────────────────────────┬────────────┬────────┬────────────┬────────────┐
│Denumire serviciu medical   │  Număr     │  CNP   │CAS la care │ Total      │
│conform Cap. I lit. B pct. 1│înregistrare│asigurat│este luat în│servicii    │
│subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│  fişă      │        │ evidenţă   │medicale    │
│la Ordinul nr. 864/538/2011,│  pentru    │        │asiguratul  │spitaliceşti│
│cu modificările şi          │spitalizare │        │            │realizate   │
│completările ulterioare     │  de zi     │        │            │            │
├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
│            C0              │      C1    │   C2   │     C3     │     C4     │
├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
│         TOTAL              │      X     │   X    │      X     │            │
└────────────────────────────┴────────────┴────────┴────────────┴────────────┘
    Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1

           Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
               Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ............................
    Localitatea ........................
    Furnizor de servicii medicale ......

    2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE îN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL .............ANUL ............


┌────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬───────────┐
│Denumire serviciu   │    Nr. servicii     │Tarif**)/ │Total   │  Total    │
│medical efectuat in │ medicale - cazuri   │  caz     │ sumă   │  sumă     │
│regim de spitalizare├──────────┬──────────┤rezolvat  │contrac-│realizată*)│
│de zi - caz         │Contractat│Realizat*)│contractat│ tată   │           │
├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│        C0          │    C1    │    C2    │    C3    │C4=C1xC3│ C5=C2xC3  │
├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│      TOTAL         │          │          │    X     │        │           │
└────────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴───────────┘

──────────
    *) Lunar suma realizata se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. Trimestrial suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
──────────

           Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
               Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 2.1 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ............................
    Localitatea ........................
    Furnizor de servicii medicale ......

    2.2. DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE îN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ŞI FINANTATE PE BAZA DE TARIF PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ............ ANUL .........


┌────────────────────┬─────────────────┬────────┬────────────┬────────────────┐
│Denumire serviciu   │Număr înregis-   │  CNP   │CAS la care │Total servicii  │
│medical efectuat in │trare fişă pentru│asigurat│este luat în│  medicale      │
│regim de spitalizare│spitalizare      │        │ evidenţă   │spitaliceşti-   │
│de zi - caz         │  de zi          │        │asiguratul  │cazuri realizate│
├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
│        C0          │        C1       │   C2   │     C3     │      C4        │
├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
│      TOTAL         │        X        │    X   │     X      │                │
└────────────────────┴─────────────────┴────────┴────────────┴────────────────┘
    Total col. C4 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1

          Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
              Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 2.2 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    ANEXA 3-i

    Judeţul .............................
    Localitatea .........................
    Furnizor de servicii medicale .......

    1. Desfăşurătorul sumelor acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în : oncologie medicala, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, cabinete de boli infecţioase şi în cabinetele de planificare familială în care îşi desfăşoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică-ginecologie, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, precum şi în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, respectiv din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru cabinetele prevăzute la art. 48 alin. (4), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare*)
──────────
    *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
──────────

    Precizare:
    Desfăşurătorul de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice

    2. Desfăşurătorul sumelor acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice*)
──────────
    *) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
──────────

    Precizare:
    Desfăşurătorul de la pct. 2 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

             Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                Reprezentantul legal al furnizorului
                  ...............................

    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 3-i se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    ANEXA 4-a


    Casa de asigurări de sănătate     Furnizorul de servicii medicale .......
    .............................     Localitatea............................
                                      Judeţul................................

1.1. DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ ŞI TRANSPORT SANITAR EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

Luna........... ANUL ........


┌────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬───────────┬──────┐
│Nr. │  Tipuri     │Tip serviciu medical de urgenţă│Număr  │Număr km   │Nr.   │
│crt.│  mijloace   │şi transport sanitar conform   │solici-│realizati  │mile  │
│    │specifice de │Cap. I din Anexa 21 la Ordinul │tări   ├─────┬─────┤marine│
│    │interventie*)│nr. 864/538/2011, cu modifică- │       │urban│rural│      │
│    │             │rile şi completările ulterioare│       │     │     │      │
├────┼─────────────┼───────────────────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│ C0 │      C1     │            C2                 │  C3   │  C4 │ C5  │  C6  │
├────┴─────────────┴───────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤
│          1. Urgenţe medico-chirurgicale majore (cod roşu)                   │
├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤
├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│                      Subtotal 1                  │       │     │     │      │
├──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤
│          2. Urgenţe medico-chirurgicale de gradul 1 (cod galben)            │
├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤
├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│                      Subtotal 2                  │       │     │     │      │
├──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤
│          3. Urgenţe medico-chirurgicale (cod verde) pentru care             │
│             se pot acorda consultaţii de urgenţă la domiciliu               │
├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤
├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│                      Subtotal 3                  │       │     │     │      │
├──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤
│          4. Servicii de transport                                           │
├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤
├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│                      Subtotal 4                  │       │     │     │      │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│                       TOTAL                      │       │     │     │      │
└──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┘

──────────
    *) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 7 din Anexa 22 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
──────────

    Timpul mediu de raspuns al primei ambulanţe publice pentru urgenţele cod roşu-cod galben =
    Timpul mediu de raspuns la solicitările cod verde =

    1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenţă efectuate de către unităţile medicale specializate publice

    Luna/Trim .......... ANUL .......


┌────┬───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │Tipul de solicitare│                   CNP*)                    │
│crt.│  conform Cap. I,  ├────────────┬────────────┬──────────────────┤
│    │pct. A, B şi C din │beneficiare │beneficiare │   beneficiare    │
│    │Anexa 21 la Ordinul│a pachetului│a pachetului│   a pachetului   │
│    │nr. 864/538/2011,  │de servicii │  minimal   │   de servicii    │
│    │cu modificările şi │ medicale   │de servicii │ medicale pentru  │
│    │  completările     │  de baza   │  medicale  │  pers. care se   │
│    │  ulterioare       │            │            │asigura facultativ│
├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
│ C1 │        C2         │     C3     │     C4     │        C5        │
├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
├────┴───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
│          TOTAL         │            │            │                  │
└────────────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────────┘

──────────
    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000

    (Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5) din tab. 1.2 = (subtotal 1 col. C3 + subtotal 2 col. C3 + subtotal 3 col. C3) din tab. 1.1
──────────

                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                             Reprezentant legal

    Notă:
    Desfăşurătorul se întocmeşte de unităţile medicale specializate publice, bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar

    ANEXA 4-b


    Casa de asigurări de sănătate      Furnizorul de servicii medicale........
    .............................      Localitatea............................
                                       Judeţul................................

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim ..............



┌────────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────┬───────┐
│      Tip autovehicul       │   Total Km      │    Total Km    │Tarif pe│    Total sumă       │ Suma  │
│                            │  echivalenţi    │realizati pentru│km minim│                     │decon- │
│                            │ in mediul urban │  mediul rural  │negociat│                     │tată**)│
│                            ├────────┬────────┼────────┬───────┤   *)   ├──────────┬──────────┤       │
│                            │Contrac-│Echiva- │Contrac-│Efectiv│        │ Contrac- │ Reali-   │       │
│                            │  taţi  │ lenti  │  taţi  │reali- │        │   tată   │ zată**)  │       │
│                            │        │parcurşi│        │ zati  │        │          │          │       │
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│            C1              │   C2   │   C3   │   C4   │  C5   │  C6    │C7=       │C8=       │C9 = C7│
│                            │        │        │        │       │        │C6x(C2+C4)│C6x(C3+C5)│sau C8 │
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│Subtotal 1 - km aferenţi    │        │        │        │       │        │          │          │       │
│serviciilor de transport    │        │        │        │       │        │          │          │       │
│sanitar                     │        │        │        │       │   x    │          │          │       │
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│Subtotal 2 - km aferenţi    │        │        │        │       │        │          │          │       │
│consultaţiilor de urgenţă   │        │        │        │       │        │          │          │       │
│la domiciliu                │        │        │        │       │   x    │          │          │       │
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│ TOTAL( subtot.1+subtot. 2) │        │        │        │       │   x    │          │          │       │
└────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴───────┴────────┴──────────┴──────────┴───────┘

──────────
    *) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 2 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi in limita tarifelor maximale prevazute la art. 8 alin. (2) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    **) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
──────────

          Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                       Reprezentant legal
                   ..........................

    Notă:
    Desfăşurătorul din Anexa 4-b se întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar

    ANEXA 4-c


    Casa de asigurări de sănătate     Furnizorul de servicii medicale........
    .............................     Localitatea............................
                                      Judeţul................................

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim ............ ANUL ..........



┌──────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬─────────────────┬──────────────┐
│   Tip ambarcaţiune       │  Total mile     │  Tarif   │   Total sumă    │     Suma     │
│                          ├────────┬────────┤ pe milă  ├────────┬────────┤ decontată**) │
│                          │Contrac-│Efectiv │  minim   │Contrac-│Reali-  │              │
│                          │  tate  │parcurse│negociat*)│  tată  │zată**) │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│           C1             │  C2    │   C3   │     C4   │C5=C2xC4│C6=C3xC4│C7=(C5 sau C6)│
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│                          │   x    │        │          │    x   │        │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│                          │   x    │        │          │    x   │        │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│Subtotal 1 - mile aferente│   x    │        │     x    │    x   │        │              │
│serviciilor de transport  │        │        │          │        │        │              │
│sanitar                   │        │        │          │        │        │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│                          │   x    │        │          │    x   │        │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│                          │   x    │        │          │    x   │        │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│Subtotal 2 - mile aferente│   x    │        │     x    │    x   │        │              │
│consultaţiilor de urgenţă │        │        │          │        │        │              │
│la domiciliu              │        │        │          │        │        │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│TOTAL( subtot.1+subtot.2) │        │        │     x    │        │        │              │
└──────────────────────────┴────────┴────────┴──────────┴────────┴────────┴──────────────┘

──────────
    *) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 3 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi in limita tarifelor maximale prevazute la art. 8 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    **) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
──────────

        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                    Reprezentant legal
               ..........................

    Notă:
    Desfăşurătorul din Anexa 4-c se întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar

    ANEXA 4-d


    Casa de asigurări de sănătate     Furnizorul de servicii medicale........
    .............................     Localitatea............................
                                      Judeţul................................

1.1. DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim .......... ANUL .......



┌────┬─────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────┬────────┬───────────────┬───────┐
│Nr. │Autoturism transport/│  Tip serviciu medical    │Nr. solicitări │Tarif pe│  Total suma   │ Suma  │
│crt.│mijloc de intervenţie│de urgenţă conform Cap. I,├────────┬──────┤solici- ├────────┬──────┤decon- │
│    │  transport pe apă   │ pct. C din Anexa 21 la   │Contrac-│Reali-│tare    │Contrac-│Reali-│tată**)│
│    │pentru consultatii   │Ordinul nr. 864/538/2011, │  tat   │ zat  │minim   │  tata  │ zata │       │
│    │   de urgenţă la     │   cu modificările şi     │        │      │nego-   │        │      │       │
│    │    domiciliu        │ completările ulterioare  │        │      │ciat*)  │        │      │       │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
│ C0 │            C1       │           C2             │    C3  │  C4  │   C5   │C6=     │C7=   │C8= (C6│
│    │                     │                          │        │      │        │C3xC5   │C4xC5 │sau C7)│
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
├────┴─────────────────────┴──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
│ Subtotal 1 - solicitari pentru consultatiile        │        │      │        │        │      │       │
│ de urgenţă la domiciliu acordate de medicii         │        │      │    x   │        │      │       │
│ din centrele de permanenta                          │        │      │        │        │      │       │
├────┬─────────────────────┬──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
├────┴─────────────────────┴──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
│ Subtotal 2 - solicitari pentru consultatiile        │        │      │        │        │      │       │
│ acordate de medicii din unitatile medicale          │        │      │    x   │        │      │       │
│ specializate                                        │        │      │        │        │      │       │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
│        TOTAL( subtot. 1 + subtot. 2)                │        │      │    X   │        │      │       │
└─────────────────────────────────────────────────────┴────────┴──────┴────────┴────────┴──────┴───────┘

──────────
    *) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 1 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi in limita tarifelor maximale prevazute la art. 8 alin. (1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    **) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
──────────

    1.2. Evidenţa dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenţă efectuate de către unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private

    Luna/Trim ............ANUL.........


┌─────┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│Nr.  │ Tip serviciu medical  │                   CNP*)                       │
│crt. │  de urgenţă conform   ├────────────┬────────────┬─────────────────────┤
│     │  Cap. I, pct. C din   │beneficiare │beneficiare │    beneficiare      │
│     │ Anexa 21 la Ordinul   │a pachetului│a pachetului│    a pachetului     │
│     │  nr. 864/538/2011,    │de servicii │minimal de  │de servicii medicale │
│     │ cu modificările şi    │  medicale  │ servicii   │pentru pers. care se │
│     │completările ulterioare│  de baza   │ medicale   │ asigura facultativ  │
├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│ C1  │           C2          │     C3     │     C4     │         C5          │
├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│TOTAL│         X             │            │            │                     │
└─────┴───────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────────┘

──────────
    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000
    (Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1
──────────

             Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                        Reprezentant legal

    Notă:
    1. Desfăşurătoarele din Anexa 4-d se întocmesc de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar
    2. Desfăşurătorul se completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenţă la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa

    ANEXA 5-a



    Casa de asigurări de sănătate   Furnizor de servicii de îngrijiri medicale
    .............................   la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu .........
                                    Localitatea ...........................................
                                    Judeţul ...............................................

    DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI
      PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

                            LUNA ......... ANUL .......

┌────┬─────┬─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┐
│Nr. │CNP  │Denumirea serviciului│                       Număr servicii de îngrijiri medicale                        │Total │Total  │
│crt.│asi- │de îngrijiri medicale│                 la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi              │servi-│număr  │
│    │gurat│     la domiciliu/   ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤cii   │zile de│
│    │     │ îngrijiri paliative │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│reali-│îngri- │
│    │     │    la domiciliu*)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │zate  │jire**)│
├────┼─────┼─────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┤
│ C0 │  C1 │         C2          │                                  C3                                               │  C4  │   C5  │
├────┼─────┼─────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┤
│    │     │serviciu             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
│    │     ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤       │
│    │     │serviciu             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
│  1 │     ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤   x   │
│    │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
│    │     ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤       │
│    │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
├────┴─────┴─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┤
│       SUBTOTAL CNP 1           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
├────┬─────┬─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┤
│    │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
│    │     ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤       │
│    │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
│    │     ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤       │
│  2 │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │
│    │     ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤       │
│    │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
├────┴─────┴─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┤
│       SUBTOTAL CNP 2           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
├────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┼───────┤
│       TOTAL GENERAL( Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2 +......)                                                             │       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘

──────────
    *) conform Anexei nr. 24 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    **) conform art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
──────────

        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
            Reprezentantul legal al furnizorului
                  ....................

    Note:
    1. Desfăşurătorul din Anexa 5-a se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.
    2. Desfăşurătorul din Anexa 5-a se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

    ANEXA 5-b



    Casa de asigurări de sănătate   Furnizor de servicii de îngrijiri medicale
    .............................   la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu..........
                                    Localitatea............................................
                                    Judeţul................................................

    DESFĂŞURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI
    MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJI PALIATIVE LA DOMICILIU

    LUNA ............ ANUL ..........
┌────┬─────────┬─────────┬──────┬───────────────┬──────────────┬────────────────┬────────────┬─────────┬──────────┐
│Nr. │ Codul   │ Medicul │ Cod  │ Data emiterii │Data inceperii│Data sfarsitului│Nr. zile în │Tarif**)/│  Sumă    │
│crt.│numeric  │de speci-│parafa│ recomandării  │episodului de │ episodului de  │ care s-au  │ zi de   │decontată │
│    │personal │ alitate │medic │pentru servicii│  ingrijirii  │   ingrijirii   │  acordat   │îngrijire│de CAS***)│
│    │al asigu-│ care a  │      │ de îngrijiri  │  medicale la │  medicale la   │îngrijirile │  (lei)  │  (lei)   │
│    │ratului  │  făcut  │      │  medicale la  │  domiciliu/  │  domiciliu/    │medicale la │         │          │
│    │         │recoman- │      │  domiciliu/   │  îngrijiri   │   îngrijiri    │ domiciliu/ │         │          │
│    │         │ darea   │      │  îngrijiri    │ paliative la │ paliative la   │îngrijirile │         │          │
│    │         │         │      │ paliative la  │  domiciliu   │   domiciliu    │paliative la│         │          │
│    │         │         │      │  domiciliu    │              │                │domiciliu*) │         │          │
├────┼─────────┼─────────┼──────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│ C1 │    C2   │    C3   │  C4  │      C5       │       C6     │       C7       │      C8    │    C9   │C10=C8xC9 │
├────┼─────────┼─────────┼──────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│ 1  │         │         │      │               │              │                ├────────────┼─────────┼──────────┤
├────┴─────────┴─────────┴──────┴───────────────┴──────────────┴────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│                             Subtotal CNP 1                                    │            │    x    │          │
├────┬─────────┬─────────┬──────┬───────────────┬──────────────┬────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│ 2  │         │         │      │               │              │                ├────────────┼─────────┼──────────┤
├────┴─────────┴─────────┴──────┴───────────────┴──────────────┴────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│                             Subtotal CNP 2                                    │            │    x    │          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│                TOTAL GENERAL( Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+......)         │            │    x    │          │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴─────────┴──────────┘

──────────
    *) Subtotal CNP 1, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP 1, col. C5 din Anexa 5-a
    Subtotal CNP 2, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP 2, col. C5 din Anexa 5-a
    TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a
    **) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt prevăzut/prevăzute în decizia pentru aprobarea acordării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu emisă de casele de asigurări de sănătate şi stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) şi art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) şi alin. (6) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    ***) Conform art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) şi alin. (6) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
──────────

          Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
               Reprezentantul legal al funrizorului
                     ......................

    Note:
    1. Desfăşurătorul din Anexa 5-b se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul r ămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu;
    2. Desfăşurătorul din Anexa 5-b se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

    ANEXA 6-a

    Casa de asigurări de sănătate............
    Furnizorul de servicii medicale..........
    Localitatea..............................
    Judeţul .................................

    1.1 Desfăşurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii balneare

    LUNA/TRIM ............ ANUL .........


┌────┬─────────┬───────────┬───────────┬──────────┬────────┬─────────────┐
│Nr. │Tipul de │ Nr. zile  │  Nr. zile │ Tarif/zi │  Suma  │ Total sumă  │
│crt.│asistenta│spitalizare│spitalizare│ spitali- │contrac-│realizată***)│
│    │balneara │contractate│  efectiv  │   zare   │tata**) │             │
│    │         │           │realizate  │negociat*)│        │             │
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
│ C1 │    C2   │     C3    │     C4    │     C5   │C6=C3xC5│ C7 = C4xC5  │
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
│    │   TOTAL │           │           │     X    │        │             │
└────┴─────────┴───────────┴───────────┴──────────┴────────┴─────────────┘

──────────
    *) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    **) Reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor, conform art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
──────────

    1.2. Desfăşurătorul C.N.P.- urilor beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii balneare

    LUNA/TRIM ........... ANUL ..........


┌──────┬───────┬─────────────┐
│ Nr.  │C.N.P. │  Nr. zile   │
│ crt. │       │ spitalizare │
│      │       │ realizate   │
├──────┼───────┼─────────────┤
│  C1  │   C2  │     C3      │
├──────┼───────┼─────────────┤
├──────┼───────┼─────────────┤
├──────┼───────┼─────────────┤
│      │ TOTAL │             │
└──────┴───────┴─────────────┘

            Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
               Reprezentantul legal al furnizorului
                  ...............................

    Notă:
    Desfăşurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii

    ANEXA 6-b

    Casa de asigurări de sănătate....................
    Furnizorul de servicii medicale..................
    Localitatea......................................
    Judeţul .........................................

    1.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale şi in preventorii

    LUNA/TRIM ......... ANUL ............


┌────┬──────┬───────────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│Nr. │Sectia│ Nr. zile  │     Nr. zile    │ Tarif/zi  │    Suma   │Total sumă  │
│crt.│      │spitalizare│   spitalizare   │spitalizare│contractata│realizată**)│
│    │      │contractate│efectiv realizate│negociat*) │           │            │
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│C1  │  C2  │     C3    │        C4       │      C5   │ C6=C3xC5  │ C7 = C4xC5 │
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │TOTAL │           │                 │     X     │           │            │
└────┴──────┴───────────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴────────────┘

──────────
    *) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
──────────

    1.2. Desfăşurătorul C.N.P.-urilor beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale şi in preventorii

    LUNA/TRIM ......... ANUL .........


┌──────┬───────┬─────────────┐
│ Nr.  │C.N.P. │  Nr. zile   │
│ crt. │       │ spitalizare │
│      │       │ realizate   │
├──────┼───────┼─────────────┤
│  C1  │   C2  │     C3      │
├──────┼───────┼─────────────┤
├──────┼───────┼─────────────┤
├──────┼───────┼─────────────┤
│      │ TOTAL │             │
└──────┴───────┴─────────────┘

        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
            Reprezentantul legal al furnizorului
              ..............................

    Notă:
    Desfăşurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii

    ANEXA 7-a


    Casa de asigurări de sănătate
    ..........................
    Furnizorul de servicii medicale       Reprezentantul legal al furnizorului
    ..............................           .............................
    Localitate....................       Medic de familie/Medic de specialitate
    Judeţ.........................                din ambulatoriu
                                               ......................
                                                    (nume prenume)
                                             CNP medic de familie/medic
                                           de specialitate din ambulatoriu
                                                .......................

    LISTA PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ
     EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE
                     SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

    A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate:
┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│    Codul    │ Data intrării în │ Data ieşirii din │
│crt.│ personal/ │        │ categoriei  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│    │  Cod de   │        │  din care   │   de familie/    │   de familie/    │
│    │  identi-  │        │ face parte  │  medicului de    │   medicului de   │
│    │  ficare   │        │asiguratul**)│  specialitate    │   specialitate   │
│    │           │        │             │ din ambulatoriu  │ din ambulatoriu  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Afecţiunile oncologice                                                    │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. Diabetul zaharat                                                          │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. Starea posttransplant                                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală       │
│   amiotrofică, sindrom Prader-Willi)                                        │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. Insuficienţa renală cronică - dializă                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

    B. Afectiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă
       prin comisie CAS/CNAS
┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│    Codul    │Data intrării în  │Data ieşirii din  │
│crt.│ personal/ │        │  categoriei │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│    │  Cod de   │        │  din care   │    de familie/   │    de familie/   │
│    │  identi-  │        │ face parte  │   medicului de   │   medicului de   │
│    │  ficare   │        │asiguratul**)│   specialitate   │   specialitate   │
│    │           │        │             │ din ambulatoriu  │ din ambulatoriu  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Proceduri interventionale percutane numai după implantarea unei proteze   │
│   endovasculare (stent) (G3)                                                │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. Hepatita cronică de etiologie virala B, C, D (G4)                         │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. Ciroza hepatică (G7)                                                      │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne,      │
│  mieloproliferări cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)│
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. Epilepsie (G11)                                                           │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│6. Boala Parkinson (G12)                                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│7. Scleroza multiplă (G14)                                                   │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)                              │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori     │
│   neuroendocrine) (G22)                                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│10. Boala Gaucher (G29)                                                      │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│11. Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a)                            │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│12. Poliartrita reumatoidă (G31b)                                            │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│13. Artropatia psoriazică (G31c)                                             │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│14. Spondilita ankilozantă (G31d)                                            │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│15. Artrita juvenilă (G31e)                                                  │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│16. Psoriazisul cronic sever (G31f)                                          │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

    C. Alte afecţiuni cronice
┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│    Codul    │ Data intrării în │ Data ieşirii din │
│crt.│ personal/ │        │ categoriei  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│    │  Cod de   │        │  din care   │   de familie/    │    de familie/   │
│    │  identi-  │        │ face parte  │  medicului de    │   medicului de   │
│    │  ficare   │        │asiguratul**)│  specialitate    │   specialitate   │
│    │           │        │             │ din ambulatoriu  │ din ambulatoriu  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Boală cronică de rinichi - fază de predializă (G25)                       │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

──────────
    *) Se va menţiona vărsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
──────────

    Note:
    1. În situaţia în care o persoana prezintă mai multe afectiuni incluse in listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.
    2. În cazul medicului de familie, evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.
    3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidenţa cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintă pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.
    4. Formularul din Anexa 7-a se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor cu afecţiuni cronice pe baza anexei 7-b.
    5. Datele se vor completa cu majuscule.

             Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                Reprezentantul legal al furnizorului,
                   ..............................

    Validat de casa de asigurări
           de sănătate
    ............................
    Data: ......................

    ANEXA 7-b


    Casa de asigurări de sănătate
    ..........................
    Furnizorul de servicii medicale       Reprezentantul legal al furnizorului
    ..............................           .............................
    Localitate....................       Medic de familie/Medic de specialitate
    Judeţ.........................                din ambulatoriu
                                               ......................
                                                    (nume prenume)
                                             CNP medic de familie/medic
                                           de specialitate din ambulatoriu
                                                .......................

        MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE
      SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/
                 MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU
                    ÎN LUNA .......... ANUL .........

    I. Intrări/Ieşiri în/din evidenţă
    A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate:
┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│    Codul    │Data intrării în  │Data ieşirii din  │
│crt.│ personal/ │        │ categoriei  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│    │  Cod de   │        │  din care   │   de familie/    │   de familie/    │
│    │  identi-  │        │ face parte  │   medicului de   │  medicului de    │
│    │  ficare   │        │asiguratul**)│   specialitate   │  specialitate    │
│    │           │        │             │ din ambulatoriu  │ din ambulatoriu  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Afecţiunile oncologice                                                    │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. Diabetul zaharat                                                          │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. Starea posttransplant                                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală       │
│amiotrofică, sindrom Prader- Willi)                                          │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. Insuficienţa renală cronică-dializă                                       │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

    B. Afectiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă
       prin comisie CAS/CNAS
┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│    Codul    │Data intrării în  │Data ieşirii din  │
│crt.│ personal/ │        │ categoriei  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│    │  Cod de   │        │  din care   │   de familie/    │   de familie/    │
│    │  identi-  │        │ face parte  │  medicului de    │   medicului de   │
│    │  ficare   │        │asiguratul**)│  specialitate    │   specialitate   │
│    │           │        │             │din ambulatoriu   │ din ambulatoriu  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Proceduri interventionale percutane numai după implantarea unei proteze   │
│endovasculare (stent) (G3)                                                   │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. Hepatita cronică de etiologie virala B, C şi D (G4)                       │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. Ciroza hepatică (G7)                                                      │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne,      │
│  mieloproliferări cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)│
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. Epilepsie (G11)                                                           │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│6. Boala Parkinson (G12)                                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│7. Scleroza multiplă (G14)                                                   │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)                              │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori     │
│   neuroendocrine) (G22)                                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│10. Boala Gaucher (G29)                                                      │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│11. Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a)                            │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│12. Poliartrita reumatoidă (G31b)                                            │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│13. Artropatia psoriazică (G31c)                                             │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│14. Spondilita ankilozantă (G31d)                                            │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│15. Artrita juvenilă (G31e)                                                  │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│16. Psoriazisul cronic sever (G31f)                                          │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

    C. Alte afecţiuni cronice
┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│    Codul    │ Data intrării în │ Data ieşirii din │
│crt.│ personal/ │        │  categoriei │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│    │  Cod de   │        │   din care  │   de familie/    │   de familie/    │
│    │  identi-  │        │ face parte  │  medicului de    │   medicului de   │
│    │  ficare   │        │asiguratul**)│  specialitate    │   specialitate   │
│    │           │        │             │ din ambulatoriu  │ din ambulatoriu  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Boală cronică de rinichi- fază de predializă (G25)                        │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

──────────
    *) Se va menţiona vărsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
──────────

    II. Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu


┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│    Lista afecţiunilor cronice       │  Număr persoane cu afecţiuni cronice:  │
│    pentru care se organizează       ├────────────┬───────┬──────┬────────────┤
│    evidenţă distinctă la nivelul    │   Rămaşi   │Intrări│Ieşiri│   Rămaşi   │
│      medicului de familie,          │în evidenţă │       │      │în evidenţă │
│    medicului de specialitate        │la sfârşitul│       │      │la sfârşitul│
│       din ambulatoriu*)             │   lunii    │       │      │   lunii    │
│                                     │precedente  │       │      │  în curs   │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│               1.                    │      2.    │   3.  │  4.  │     5.     │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│A. Afecţiuni incluse în              │            │       │      │            │
│Programele Naţionale de Sănătate:    │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│1. Afecţiunile oncologice            │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│2. Diabetul zaharat                  │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│3. Starea posttransplant             │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│4. Bolile rare (mucoviscidoza,       │            │       │      │            │
│epidermoliza buloasă, scleroza       │            │       │      │            │
│laterală amiotrofică, sindrom        │            │       │      │            │
│Prader-Willi)                        │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│5.Insuficienţa renală cronică-dializă│            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│B. Afectiuni pentru care unele       │            │       │      │            │
│medicamente specifice se aprobă prin │            │       │      │            │
│comisie CAS/CNAS                     │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│1.Proceduri interventionale percutane│            │       │      │            │
│numai după implantarea unei proteze  │            │       │      │            │
│endovasculare (stent) (G3)           │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│2. Hepatita cronică de etiologie     │            │       │      │            │
│virala B, C şi D (G4)                │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│3. Ciroza hepatică (G7)              │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│4. Leucemii, limfoame, aplazie       │            │       │      │            │
│medulară, gamapatii monoclonale      │            │       │      │            │
│maligne, mieloproliferări cornice şi │            │       │      │            │
│tumori maligne, sindroame            │            │       │      │            │
│mielodisplazice (G 10)               │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│5. Epilepsie (G11)                   │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│6. Boala Parkinson (G12)             │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│7. Scleroza multiplă (G14)           │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│8. Demenţe degenerative, vasculare,  │            │       │      │            │
│mixte (G16)                          │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│9. Boli endocrine (tumori hipofizare │            │       │      │            │
│cu expansiune supraselară şi tumori  │            │       │      │            │
│neuroendocrine) (G22)                │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│10. Boala Gaucher (G29)              │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│11. Boala cronica inflamatorie       │            │       │      │            │
│intestinală (G31a)                   │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│12. Poliartrita reumatoidă (G31b)    │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│13. Artropatia psoriazică (G31c)     │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│14. Spondilita ankilozantă (G31d)    │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│15. Artrita juvenilă (G31e)          │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│16. Psoriazisul cronic sever (G31f)  │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│C. Alte afecţiuni cronice            │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│1. Boală cronică de rinichi-fază     │            │       │      │            │
│de predializă (G25)                  │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│TOTAL                                │            │       │      │            │
└─────────────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────┴────────────┘

──────────
    *) Conform Anexei nr. 39A la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare
──────────

    Notă:
    1. În situaţia în care o persoana prezintă mai multe afectiuni incluse in listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.
    2. În cazul medicului de familie, evidenţa cuprinde mişcarea lunară a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.
    3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidenţa cuprinde mişcarea lunară a persoanelor monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintă pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.
    4. Formularele din Anexa 7-b se întocmesc în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
    5. Datele se vor completa cu majuscule.


         Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
             Reprezentantul legal al furnizorului,
                ...............................

    Validat de casa de asigurări
    de sănătate
    .................................
    Data: ...........................

------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Altele, Alte Institutii, ANEXE din 27 iunie 2011

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ ANEXE din 27 iunie 2011 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 571/2011 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special

Comentarii

Atentie, Juristi!

ANEXE din 27 iunie 2011 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 571/2011 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special