────────── Conţinute de ORDINUL nr. 3.514 din 16 octombrie 2023, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 934 din 16 octombrie 2023.────────── ANEXA 1 (Anexa nr. 7 la OMS nr. 253/2018) I. CHESTIONAR ANUAL PENTRU FURNIZORII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE SPECIALIZATE ÎN UNITĂŢI CU PATURI Începând cu anul 2018, prin Ordinul nr. 253/2018, Ministerul Sănătăţii solicită tuturor furnizorilor de servicii specializate de îngrijiri paliative completarea anuală a unui chestionar de raportare a serviciilor realizate în anul anterior încheiat. Chestionarul va fi pus la dispoziţia furnizorilor pe site-ul Ministerului Sănătăţii pentru completare online şi va fi completat şi transmis de către furnizori până la data de 31 mai a anului următor celui raportat. Vă rugăm să completaţi următorul chestionar. ORGANIZARE 1. Denumire a unităţii ......................... 2. Localitatea ......................... 3. Judeţul [ ] ALBA [ ] ARAD [ ] ARGEŞ [ ] BACĂU [ ] BIHOR [ ] BISTRIŢA NĂSĂUD [ ] BOTOŞANI [ ] BRĂILA [ ] BRAŞOV [ ] BUZĂU [ ] CĂLĂRAŞI [ ] CARAŞ-SEVERIN [ ] CLUJ [ ] CONSTANŢA [ ] COVASNA [ ] DÂMBOVIŢA [ ] DOLJ [ ] GALAŢI [ ] GIURGIU [ ] GORJ [ ] HARGHITA [ ] HUNEDOARA [ ] IALOMIŢA [ ] IAŞI [ ] ILFOV [ ] MARAMUREŞ [ ] MEHEDINŢI [ ] MUREŞ [ ] NEAMŢ [ ] OLT [ ] PRAHOVA [ ] SĂLAJ [ ] SATU MARE [ ] SIBIU [ ] SUCEAVA [ ] TELEORMAN [ ] TIMIŞ [ ] TULCEA [ ] VÂLCEA [ ] VASLUI [ ] VRANCEA [ ] BUCUREŞTI 4. Forma de organizare (bifaţi forma corespunzătoare serviciului de îngrijiri paliative) [ ] Public [ ] ONG [ ] SRL [ ] SA 5. Tipul de servicii de îngrijiri paliative acordate (bifaţi toate răspunsurile potrivite). [ ] Unitate cu paturi [ ] Îngrijiri paliative la domiciliu [ ] Ambulatoriu de îngrijiri paliative (consultaţii, consiliere) [ ] Centru de zi pentru îngrijiri paliative [ ] Echipa mobilă de îngrijiri paliative în spital [ ] Centru de consultanţă telefonică pentru pacienţi şi familii [ ] Centru de consultanţă telefonică pentru serviciile de îngrijiri paliative de bază 6. Anul înfiinţării serviciului de îngrijiri paliative în unitate cu paturi. 7. Raza de acoperire a serviciului/zona de arondare a pacienţilor internaţi în unitatea cu paturi. Marcaţi cu DA sau NU unde e cazul, sau precizaţi alte situaţii:
┌──────────────────────────────────────┐
│Localitatea în care se află serviciul │
├──────────────────────────────────────┤
│Judeţul în care se află serviciul │
├──────────────────────────────────────┤
│Regiune (mai multe judeţe) │
├──────────────────────────────────────┤
│Altele (precizaţi) │
└──────────────────────────────────────┘
8. Numărul de paturi de îngrijiri paliative autorizate şi numărul de paturi funcţionale în contract cu CAS
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Paturi autorizate │Paturi contractate │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │ │
└──────────────────┴───────────────────┘
9. Tipul de personal care lucrează în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative [ ] Medic [ ] Asistent medical [ ] Asistent social [ ] Psiholog [ ] Cleric [ ] Infirmier [ ] Voluntar [ ] Alt personal (menţionaţi) ............ 10. Numărul total de NORME ÎNTREGI pe categorii de personal în unitatea cu paturi. Dacă nu aveţi o anumită categorie de personal, indicaţi "0". Exemplu: puteţi avea 5 medici, dintre care 4 cu 0,5 normă şi 1 medic cu normă întreagă; în acest caz veţi completa "4 x 0,5 + 1 = 3 echivalent Norme ÎNTREGI
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Medici ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Asistenţi medicali ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Asistenţi sociali ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Psihologi ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Clerici ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Îngrijitori la domiciliu ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Voluntari ││
└─────────────────────────────────────┴┘
11. Număr de personal cu instruire în îngrijiri paliative în unitatea cu paturi
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Medici cu atestat de studii ││
│complementare ││
│(competenţă în îngrijiri paliative) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Asistenţi medicali ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Asistenţi sociali ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Alt personal cu pregătire in ││
│îngrijiri paliative (precizaţi) ││
└─────────────────────────────────────┴┘
12. Dotări existente în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative. Precizaţi numărul echipamentelor Dacă le aveţi în dotare, sau "NU" Dacă nu există. De exemplu: "Seringi automate" "2 buc" şi "Saltele anti-escara" "NU" Seringă automată
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Concentrator de oxigen ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Băi/grupuri sanitare adaptate ││
│persoanelor cu dizabilităţi ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Saltele anti-escară ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Alte Dotări (precizaţi) ││
└─────────────────────────────────────┴┘
13. Beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu au următoarele patologii: (bifaţi toate opţiunile care se aplică) [ ] oncologice [ ] neurologice [ ] malformaţii congenitale [ ] cardio-vasculare [ ] insuficienţe cronice de organ, [ ] HIV/SIDA, [ ] distrofii neuromusculare [ ] Altele 14. Categorii de vârstă pentru beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu [ ] Adulţi [ ] Copii [ ] Adulţi şi Copii 15. Număr total de internări în unitatea cu paturi în anul anterior încheiat (poate fi diferit de numărul de pacienţi internaţi, deoarece un pacient ar putea fi internat de mai multe ori în cursul unui an). Dacă serviciul este nou înfiinţat, completaţi cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveţi datele disponibile, precizând care este perioada raportată. ........................ 16. Număr mediu de zile de spitalizare continuă pe pacient în anul de raportare. Dacă serviciul este nou înfiinţat, completaţi cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveţi datele disponibile, precizând care este perioada raportată. ........................ 17. Număr de decese în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative în anul de raportare. Dacă serviciul este nou înfiinţat, completaţi cu datele disponibile din ultimele 6 luni din anul de raportare, sau pe perioada pentru care aveţi datele disponibile, precizând care este perioada raportată. ........................ 18. Număr total de zile de spitalizare continuă pentru îngrijiri paliative realizat în anul de raportare. Dacă serviciul este nou înfiinţat, completaţi cu datele disponibile din ultimele 6 luni din anul de raportare, sau pe perioada pentru care aveţi datele disponibile, precizând care este perioada raportată ........................ 19. Care dintre următoarele instrumente de lucru sunt utilizate în mod curent în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative (completaţi cu DA sau NU toate variantele aplicabile şi scrieţi informaţiile solicitate)
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Plan interdisciplinar de îngrijire ││
│(completat de cel puţin 3 discipline)││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Scale de durere (precizaţi care) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Scale de evaluare a Statusului de ││
│performanţă (precizaţi care) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Alte scale (precizaţi care) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Protocoale clinice aplicate ││
│(precizaţi care) ││
└─────────────────────────────────────┴┘
20. Forme de sprijin pe care unitatea cu paturi le asigură pentru aparţinători/familie în perioada de doliu (precizaţi "Da" şi specificaţi care sunt acestea, sau "Nu există") ........................ 21. Metode de suport pentru personalul angajat pe care unitatea le asigură pentru prevenirea situaţiilor de burn-out (precizaţi "Da" şi specificaţi care sunt acestea, sau "Nu există") ........................ 22. Vă rugăm să precizaţi sursele de finanţare pentru serviciile de îngrijiri paliative în unitatea cu paturi [ ] Contract cu finanţare continuă [ ] Subvenţii (local/naţional) pentru asistenţă socială prin Legea nr. 34/1998 privind acordarea unor subvenţii asociaţiilor şi fundaţiilor române cu personalitate juridică, care înfiinţează şi administrează unităţi de asistenţă socială [ ] Contractare servicii locale prin Legea tinerilor nr. 350/2006, cu modificările ulterioare [ ] Parteneri/finanţatori externi [ ] Proiecte de finanţare [ ] Plata pacient [ ] Co-plata pacient [ ] Alte surse de finanţare 23. Dacă serviciile de spitalizare continuă în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative au fost contractate cu casa de asigurări de sănătate în anul de raportare, care a fost tariful negociat pe zi de spitalizare? ........................ 24. Care a fost costul real pe zi de spitalizare în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative în anul de raportare? (poate fi diferit de costul negociat cu casa de asigurări de sănătate) ........................ DATE DE CONTACT 10. Informaţii de contact
┌──────────────────────────────────────┐
│Persoana de contact │
├──────────────────────────────────────┤
│Instituţia │
├──────────────────────────────────────┤
│Adresa │
├──────────────────────────────────────┤
│Localitatea │
├──────────────────────────────────────┤
│Judeţul │
├──────────────────────────────────────┤
│Cod poştal │
├──────────────────────────────────────┤
│E-mail │
├──────────────────────────────────────┤
│Telefon │
├──────────────────────────────────────┤
│Fax │
└──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Reprezentant │Numele şi prenumele│
│legal: │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │Semnătura digitală:│
├──────────────────┼───────────────────┤
│Data depunerii: │ │
└──────────────────┴───────────────────┘
II. CHESTIONAR ANUAL PENTRU FURNIZORII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE SPECIALIZATE LA DOMICILIU Începând cu anul 2018, prin Ordinul nr. 253/2018, Ministerul Sănătăţii solicită tuturor furnizorilor de servicii specializate de îngrijiri paliative completarea anuală a unui chestionar de raportare a serviciilor realizate în anul anterior încheiat. Chestionarul va fi pus la dispoziţia furnizorilor pe site-ul Ministerului Sănătăţii pentru completare online, şi va fi completat şi transmis de către furnizori până la data de 31 mai a anului următor celui raportat. Vă rugăm să completaţi următorul chestionar. ORGANIZARE 1. Denumire a unităţii ......................... 2. Localitatea ......................... 3. Judeţul [ ] ALBA [ ] ARAD [ ] ARGEŞ [ ] BACĂU [ ] BIHOR [ ] BISTRIŢA NĂSĂUD [ ] BOTOŞANI [ ] BRĂILA [ ] BRAŞOV [ ] BUZĂU [ ] CĂLĂRAŞI [ ] CARAŞ-SEVERIN [ ] CLUJ [ ] CONSTANŢA [ ] COVASNA [ ] DÂMBOVIŢA [ ] DOLJ [ ] GALAŢI [ ] GIURGIU [ ] GORJ [ ] HARGHITA [ ] HUNEDOARA [ ] IALOMIŢA [ ] IAŞI [ ] ILFOV [ ] MARAMUREŞ [ ] MEHEDINŢI [ ] MUREŞ [ ] NEAMŢ [ ] OLT [ ] PRAHOVA [ ] SĂLAJ [ ] SATU MARE [ ] SIBIU [ ] SUCEAVA [ ] TELEORMAN [ ] TIMIŞ [ ] TULCEA [ ] VÂLCEA [ ] VASLUI [ ] VRANCEA [ ] BUCUREŞTI 4. Forma de organizare (bifaţi forma corespunzătoare serviciului de îngrijiri paliative) [ ] Public [ ] ONG [ ] SRL [ ] SA 5. Tipul de servicii de îngrijiri paliative acordate (bifaţi toate răspunsurile potrivite). [ ] Unitate cu paturi [ ] Îngrijiri paliative la domiciliu [ ] Ambulatoriu de îngrijiri paliative (consultaţii, consiliere) [ ] Centru de zi pentru îngrijiri paliative [ ] Echipa mobila de îngrijiri paliative în spital [ ] Centru de consultanţă telefonică pentru pacienţi şi familii [ ] Centru de consultanţă telefonică pentru serviciile de îngrijiri paliative de bază 6. Anul înfiinţării serviciului de îngrijiri paliative la domiciliu. ......................... 7. Raza de acoperire a serviciului de îngrijiri paliative la domiciliu
┌──────────────────────────────────────┐
│Localitatea în care se află serviciul │
├──────────────────────────────────────┤
│Judeţul în care se află serviciul │
├──────────────────────────────────────┤
│Regiune (mai multe judeţe) │
├──────────────────────────────────────┤
│Altele (precizaţi) │
└──────────────────────────────────────┘
8. Tipul de personal care lucrează în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu [ ] Medic [ ] Asistent medical [ ] Asistent social [ ] Psiholog [ ] Cleric [ ] Îngrijitor la domiciliu [ ] Voluntar [ ] Alt personal (specificaţi) ......... 9. Numărul total de norme întregi pe categorii de personal în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu. Dacă nu aveţi o categorie de personal, indicaţi "0". Exemplu: puteţi avea 5 medici, dintre care 4 cu 1/2 normă şi 1 medic cu normă întreagă; în acest caz veţi completa "4 x 1/2 + 1 = 3 echivalent norme întregi
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Medici ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Asistenţi medicali ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Asistenţi sociali ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Psihologi ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Clerici ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Îngrijitori la domiciliu ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Voluntari ││
└─────────────────────────────────────┴┘
10. Număr personal cu instruire în îngrijiri paliative care lucrează în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Medici cu atestat de studii ││
│complementare în îngrijiri paliative ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Asistenţi medical cu pregătire în ││
│îngrijiri paliative ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Asistenţi sociali ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Alt personal cu pregătire in ││
│îngrijiri paliative (precizaţi) ││
└─────────────────────────────────────┴┘
11. Dotări existente în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu. Precizaţi numărul echipamentelor Dacă le aveţi în dotare, sau "NU" Dacă nu există. De exemplu: "Seringi automate" "2 buc" şi "Saltele anti-escară" "NU"
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Seringă automată ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Concentrator de oxigen ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Saltele anti-escară ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Alte Dotări (precizaţi) ││
└─────────────────────────────────────┴┘
12. Beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu au următoarele patologii: (bifaţi toate opţiunile care se aplică) [ ] oncologice [ ] neurologice [ ] cardio-vasculare [ ] insuficienţe cronice de organ [ ] distrofii neuromusculare [ ] malformaţii congenitale [ ] HIV/SIDA [ ] Altele 13. Categorii de vârstă pentru beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu [ ] Adulţi [ ] Copii [ ] Adulţi şi Copii 14. Numărul de pacienţi noi preluaţi în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu în anul de raportare. Dacă serviciul este nou înfiinţat, completaţi cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveţi datele disponibile, precizând care este perioada raportată. ......................... 15. Numărul total de pacienţi asistaţi în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu în anul de raportare. Sunt incluşi pacienţii aflaţi în evidenţă la 1 ianuarie al anului următor celui de raportare şi pacienţii noi preluaţi în cursul anului de raportare. Dacă serviciul este nou înfiinţat, completaţi cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveţi datele disponibile, precizând care este perioada raportată. ......................... 16. Număr mediu de vizite de îngrijiri paliative la domiciliu pe zi efectuate de personalul serviciului
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Medici ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Asistenţi medicali ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Asistenţi sociali ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Psihologi ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Clerici ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Îngrijitori la domiciliu ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Voluntari ││
└─────────────────────────────────────┴┘
17. Numărul total al deceselor în rândul pacienţilor asistaţi în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu în anul de raportare. ......................... 18. Care dintre următoarele instrumente de lucru sunt utilizate în mod curent în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu? (completaţi cu DA sau NU toate variantele aplicabile şi scrieţi informaţiile solicitate)
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Plan interdisciplinar de îngrijire ││
│(completat de cel puţin 3 discipline)││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Scale de durere ││
│(precizaţi care) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Scale de evaluare a Statusului de ││
│performanţa ││
│(precizaţi care) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Alte scale ││
│(precizaţi care) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Protocoale clinice aplicate ││
│(precizaţi care) ││
└─────────────────────────────────────┴┘
19. Serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu asigură consultanţă telefonică/permanentă pentru beneficiarii serviciilor proprii de îngrijiri paliative la domiciliu în afara programului zilnic de vizite la domiciliu? [ ] Da [ ] Nu 20. Există forme de sprijin pe care furnizorul le asigură pentru aparţinători/familie în perioada de doliu? (precizaţi "Da" şi specificaţi care sunt acestea, sau "Nu există") ......................... 21. Există metode de suport pentru personalul angajat în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu pe care furnizorul le asigură în scopul prevenirii situaţiilor de burn-out (precizaţi "Da" şi specificaţi care sunt acestea, sau "Nu există") ......................... 22. Vă rugăm să precizaţi sursele de finanţare pentru serviciul dvs. de îngrijiri paliative la domiciliu [ ] Contract cu casa de asigurări de sănătate [ ] Subvenţii (local/naţional) pentru asistenţa socială prin Legea nr. 34/1998 privind acordarea unor subvenţii asociaţiilor şi fundaţiilor române cu personalitate juridică, care înfiinţează şi administrează unităţi de asistenţă socială [ ] Contractare servicii locale prin Legea tinerilor nr. 350/2006, cu modificările ulterioare [ ] Proiecte de finanţare [ ] Plata pacient [ ] Coplata pacient [ ] Alte surse de finanţare [ ] Parteneri/finanţatori externi 23. Costul real pe vizită de îngrijiri paliative la domiciliu în serviciul dvs. în anul de raportare: ......................... 24. Numărul pacienţilor din serviciul dvs. care au beneficiat de îngrijiri paliative la domiciliu decontate prin contract cu Casa de Asigurări de Sănătate în anul de raportare. Dacă serviciul este nou înfiinţat, completaţi cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveţi datele disponibile, precizând care este perioada raportată. ......................... DATE DE CONTACT 10. Informaţii de contact
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Persoana de contact ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Instituţia ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Adresa ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Localitatea ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Judeţul ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Cod poştal ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│E-mail ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Telefon ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Fax ││
└─────────────────────────────────────┴┘
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Reprezentant │Numele şi prenumele│
│legal: │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │Semnătura digitală:│
├──────────────────┼───────────────────┤
│Data depunerii: │ │
└──────────────────┴───────────────────┘
III. CHESTIONAR ANUAL PENTRU FURNIZORII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE SPECIALIZATE ÎN AMBULATORIU Începând cu anul 2018, prin Ordinul nr. 253/2018, Ministerul Sănătăţii solicită tuturor furnizorilor de servicii specializate de îngrijiri paliative completarea anuală a unui chestionar de raportare a serviciilor realizate în anul anterior încheiat. Chestionarul va fi pus la dispoziţia furnizorilor pe site-ul Ministerului Sănătăţii pentru completare online, şi va fi completat şi transmis de către furnizori până la data de 31 mai a anului următor celui raportat. Vă rugăm să completaţi următorul chestionar. ORGANIZARE 1. Denumire a unităţii ......................... 2. Localitatea ......................... 3. Judeţul [ ] ALBA [ ] ARAD [ ] ARGEŞ [ ] BACĂU [ ] BIHOR [ ] BISTRIŢA NĂSĂUD [ ] BOTOŞANI [ ] BRĂILA [ ] BRAŞOV [ ] BUZĂU [ ] CĂLĂRAŞI [ ] CARAŞ-SEVERIN [ ] CLUJ [ ] CONSTANŢA [ ] COVASNA [ ] DÂMBOVIŢA [ ] DOLJ [ ] GALAŢI [ ] GIURGIU [ ] GORJ [ ] HARGHITA [ ] HUNEDOARA [ ] IALOMIŢA [ ] IAŞI [ ] ILFOV [ ] MARAMUREŞ [ ] MEHEDINŢI [ ] MUREŞ [ ] NEAMŢ [ ] OLT [ ] PRAHOVA [ ] SĂLAJ [ ] SATU MARE [ ] SIBIU [ ] SUCEAVA [ ] TELEORMAN [ ] TIMIŞ [ ] TULCEA [ ] VÂLCEA [ ] VASLUI [ ] VRANCEA [ ] BUCUREŞTI 4. Forma de organizare (bifaţi forma corespunzătoare serviciului de îngrijiri paliative) [ ] Public [ ] ONG [ ] SRL [ ] SA 5. Tipul de servicii de îngrijiri paliative acordate (bifaţi toate răspunsurile potrivite). [ ] Unitate cu paturi [ ] Îngrijiri paliative la domiciliu [ ] Ambulatoriu de îngrijiri paliative (consultaţii, consiliere) [ ] Centru de zi pentru îngrijiri paliative [ ] Echipa mobila de îngrijiri paliative în spital [ ] Centru de consultanţă telefonică pentru pacienţi şi familii [ ] Centru de consultanţă telefonică pentru serviciile de îngrijiri paliative de bază 6. Anul înfiinţării serviciului de îngrijiri paliative în ambulatoriu. ......................... 7. Raza de acoperire a serviciului de îngrijiri paliative în ambulatoriu. Marcaţi cu DA sau NU unde e cazul, sau precizaţi alte situaţii
┌──────────────────────────────────────┐
│Localitatea în care se află serviciul │
├──────────────────────────────────────┤
│Judeţul în care se află serviciul │
├──────────────────────────────────────┤
│Regiune (mai multe judeţe) │
├──────────────────────────────────────┤
│Altele (precizaţi) │
└──────────────────────────────────────┘
8. Vă rugăm să precizaţi componenţa echipei de îngrijiri paliative în ambulatoriu [ ] Medic [ ] Asistent medical [ ] Asistent social [ ] Psiholog [ ] Terapeut [ ] Alt personal 9. Numărul total de norme întregi pe categorii de personal în serviciul de îngrijiri paliative în ambulatoriu. Dacă nu aveţi o categorie de personal, indicaţi "0". Exemplu: puteţi avea 5 medici, dintre care 4 cu 1/2 normă şi 1 medic cu normă întreagă; în acest caz veţi completa "4 x 1/2 + 1 = 3 echivalent Norme întregi
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Medici ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Asistenţi medicali ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Asistenţi sociali ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Psihologi ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Clerici ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Îngrijitori la domiciliu ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Voluntari ││
└─────────────────────────────────────┴┘
10. Număr personal cu instruire în îngrijiri paliative care lucrează în serviciul de îngrijiri paliative în ambulatoriu
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Medici cu atestat de studii ││
│complementare în îngrijiri paliative ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Asistenţi medical cu pregătire în ││
│îngrijiri paliative ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Asistenţi sociali ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Alt personal cu pregătire in ││
│îngrijiri paliative (precizaţi) ││
└─────────────────────────────────────┴┘
11. Beneficiarii serviciilor dvs de îngrijiri paliative în ambulator au următoarele patologii: (bifaţi toate opţiunile care se aplică): oncologice, neurologice, cardiovasculare, insuficienţe cronice de organ, distrofii neuromusculare, malformaţii congenitale, HIV/SIDA, altele 49. Categorii de vârstă pentru beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative în ambulatoriu: [ ] Adulţi [ ] Copii [ ] Adulţi şi Copii 12. Numărul de consultaţii de îngrijiri paliative în ambulatoriu decontate prin contract cu casele de asigurări de sănătate în anul 2016. Dacă serviciul este nou înfiinţat, completaţi cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveţi datele disponibile, precizând care este perioada raportată ......................... 13. Număr total de consultaţii de îngrijiri paliative în ambulatoriu acordate în anul raportat (poate fi mai mare decât numărul de consultaţii decontate prin contract cu casele de asigurări de sănătate, întrucât contractul-cadru prevede un număr limitat de consultaţii iniţiale şi de control). Dacă serviciul este nou înfiinţat, completaţi cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveţi datele disponibile, precizând care este perioada raportată. ......................... 14. Care dintre următoarele instrumente de lucru sunt utilizate în mod curent în serviciul de îngrijiri paliative în ambulatoriu? (completaţi cu DA sau NU toate variantele aplicabile şi scrieţi informaţiile solicitate)
┌──────────────────────────────────────┐
│Plan interdisciplinar de îngrijire │
│(completat de cel puţin 3 discipline) │
├──────────────────────────────────────┤
│Scale de durere │
│(precizaţi care) │
├──────────────────────────────────────┤
│Scale de evaluare a statusului de │
│performanta (precizaţi care) │
├──────────────────────────────────────┤
│Alte scale (precizaţi care) │
├──────────────────────────────────────┤
│Protocoale clinice aplicate (precizaţi│
│care) │
└──────────────────────────────────────┘
15. Există metode de suport pentru personalul angajat în serviciul de îngrijiri paliative în ambulatoriu pe care furnizorul le asigură în scopul prevenirii situaţiilor de burn-out? - precizaţi care: ......................... 16. Se asigură serviciu de consultanţă telefonică în afara orelor de program pentru pacienţii în evidenţa serviciului de îngrijiri paliative în ambulatoriu? [ ] Da [ ] Nu 17. Vă rugăm să precizaţi sursele de finanţare pentru serviciile dvs de îngrijiri paliative în ambulatoriu [ ] Contract cu casele de asigurări de sănătate [ ] Contractare servicii locale prin Legea tinerilor nr. 350/2006, cu modificările ulterioare [ ] Parteneri/finanţatori externi [ ] Proiecte de finanţare [ ] Plata pacient [ ] Coplata pacient [ ] Alte surse de finanţare 18. Care a fost costul real al unei consultaţii de îngrijiri paliative în ambulatoriu în anul de raportare? ......................... DATE DE CONTACT 10. Informaţii de contact
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Persoana de contact ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Instituţia ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Adresa ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Localitatea ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Judeţul ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Cod poştal ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│E-mail ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Telefon ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Fax ││
└─────────────────────────────────────┴┘
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Reprezentant │Numele şi prenumele│
│legal: │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │Semnătura digitală:│
├──────────────────┼───────────────────┤
│Data depunerii: │ │
└──────────────────┴───────────────────┘
IV. CHESTIONAR ANUAL PENTRU FURNIZORII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE SPECIALIZATE ÎN CENTRU DE ZI PENTRU ÎNGRIJIRI PALIATIVE Începând cu anul 2018, prin Ordinul nr. 253/2018, Ministerul Sănătăţii solicită tuturor furnizorilor de servicii specializate de îngrijiri paliative completarea anuală a unui chestionar de raportare a serviciilor realizate în anul anterior încheiat. Chestionarul va fi pus la dispoziţia furnizorilor pe site-ul Ministerului Sănătăţii pentru completare online, şi va fi completat şi transmis de către furnizori până la data de 31 mai a anului următor celui raportat. Vă rugăm să completaţi următorul chestionar. ORGANIZARE 1. Denumire a unităţii ......................... 2. Localitatea ......................... 3. Judeţul [ ] ALBA [ ] ARAD [ ] ARGEŞ [ ] BACĂU [ ] BIHOR [ ] BISTRIŢA NĂSĂUD [ ] BOTOŞANI [ ] BRĂILA [ ] BRAŞOV [ ] BUZĂU [ ] CĂLĂRAŞI [ ] CARAŞ-SEVERIN [ ] CLUJ [ ] CONSTANŢA [ ] COVASNA [ ] DÂMBOVIŢA [ ] DOLJ [ ] GALAŢI [ ] GIURGIU [ ] GORJ [ ] HARGHITA [ ] HUNEDOARA [ ] IALOMIŢA [ ] IAŞI [ ] ILFOV [ ] MARAMUREŞ [ ] MEHEDINŢI [ ] MUREŞ [ ] NEAMŢ [ ] OLT [ ] PRAHOVA [ ] SĂLAJ [ ] SATU MARE [ ] SIBIU [ ] SUCEAVA [ ] TELEORMAN [ ] TIMIŞ [ ] TULCEA [ ] VÂLCEA [ ] VASLUI [ ] VRANCEA [ ] BUCUREŞTI 4. Forma de organizare (bifaţi forma corespunzătoare serviciului de îngrijiri paliative) [ ] Public [ ] ONG [ ] SRL [ ] SA 5. Tipul de servicii de îngrijiri paliative acordate (bifaţi toate răspunsurile potrivite). [ ] Unitate cu paturi [ ] Îngrijiri paliative la domiciliu [ ] Ambulatoriu de îngrijiri paliative (consultaţii, consiliere) [ ] Centru de zi pentru îngrijiri paliative [ ] Echipa mobila de îngrijiri paliative în spital [ ] Centru de consultanţă telefonică pentru pacienţi şi familii [ ] Centru de consultanţă telefonică pentru serviciile de îngrijiri paliative de bază 6. Data înfiinţării Centrului de zi pentru îngrijiri paliative 7. Raza de acoperire a serviciului centrului de zi pentru îngrijiri paliative
┌──────────────────────────────────────┐
│Localitatea în care se află serviciul │
├──────────────────────────────────────┤
│Judeţul în care se află serviciul │
├──────────────────────────────────────┤
│Regiune (mai multe judeţe) │
├──────────────────────────────────────┤
│Altele (precizaţi) │
└──────────────────────────────────────┘
8. Vă rugăm să precizaţi componenţa echipei centrului de zi pentru îngrijiri paliative [ ] Medic [ ] Asistent medical [ ] Asistent social [ ] Psiholog [ ] Terapeut [ ] Cleric [ ] Voluntar [ ] Alt profesionist 9. Numărul total de beneficiari unici în centrul de zi pentru îngrijiri paliative în anul de raportare. Dacă serviciul este nou înfiinţat, completaţi cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveţi datele disponibile, precizând care este perioada raportată. ......................... 10. Numărul total de vizite în centrul de zi pentru îngrijiri paliative în anul de raportare. Dacă serviciul este nou înfiinţat, completaţi cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveţi datele disponibile, precizând care este perioada raportată. ......................... DATE DE CONTACT 10. Informaţii de contact
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Persoana de contact ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Instituţia ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Adresa ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Localitatea ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Judeţul ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Cod poştal ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│E-mail ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Telefon ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Fax ││
└─────────────────────────────────────┴┘
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Reprezentant │Numele şi prenumele│
│legal: │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │Semnătura digitală:│
├──────────────────┼───────────────────┤
│Data depunerii: │ │
└──────────────────┴───────────────────┘
V. CHESTIONAR ANUAL PENTRU ECHIPE MOBILE DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE SPECIALIZATE ÎN SPITALE (pentru unităţile sanitare cu paturi care nu au în structură paturi de spitalizare de zi sau secţii/compartimente de îngrijiri paliative) Începând cu anul 2018, prin Ordinul nr. 253/2018, Ministerul Sănătăţii solicită tuturor furnizorilor de servicii specializate de îngrijiri paliative completarea anuală a unui chestionar de raportare a serviciilor realizate în anul anterior încheiat. Chestionarul va fi pus la dispoziţia furnizorilor pe site-ul Ministerului Sănătăţii pentru completare online, şi va fi completat şi transmis de către furnizori până la data de 31 mai a anului următor celui raportat. Vă rugăm să completaţi următorul chestionar. ORGANIZARE 1. Denumirea unităţii ......................... 2. Localitatea ......................... 3. Judeţul [ ] ALBA [ ] ARAD [ ] ARGEŞ [ ] BACĂU [ ] BIHOR [ ] BISTRIŢA NĂSĂUD [ ] BOTOŞANI [ ] BRĂILA [ ] BRAŞOV [ ] BUZĂU [ ] CĂLĂRAŞI [ ] CARAŞ-SEVERIN [ ] CLUJ [ ] CONSTANŢA [ ] COVASNA [ ] DÂMBOVIŢA [ ] DOLJ [ ] GALAŢI [ ] GIURGIU [ ] GORJ [ ] HARGHITA [ ] HUNEDOARA [ ] IALOMIŢA [ ] IAŞI [ ] ILFOV [ ] MARAMUREŞ [ ] MEHEDINŢI [ ] MUREŞ [ ] NEAMŢ [ ] OLT [ ] PRAHOVA [ ] SĂLAJ [ ] SATU MARE [ ] SIBIU [ ] SUCEAVA [ ] TELEORMAN [ ] TIMIŞ [ ] TULCEA [ ] VÂLCEA [ ] VASLUI [ ] VRANCEA [ ] BUCUREŞTI 4. Forma de organizare (bifaţi forma corespunzătoare serviciului de îngrijiri paliative) [ ] Public [ ] ONG [ ] SRL [ ] SA 5. Tipul de servicii de îngrijiri paliative acordate (bifaţi toate răspunsurile potrivite). [ ] Unitate cu paturi [ ] Îngrijiri paliative la domiciliu [ ] Ambulatoriu de îngrijiri paliative (consultaţii, consiliere) [ ] Centru de zi pentru îngrijiri paliative [ ] Echipa mobila de îngrijiri paliative în spital [ ] Centru de consultanţă telefonică pentru pacienţi şi familii [ ] Centru de consultanţă telefonică pentru serviciile de îngrijiri paliative de bază 6. Anul înfiinţării echipei de îngrijiri paliative de spital 7. Categorii de personal care lucrează în echipa mobilă de îngrijiri paliative de spital. Completaţi cu DA sau NU toate variantele aplicabile
┌──────────────────────────────────────┐
│Medici │
├──────────────────────────────────────┤
│Asistenţi medicali │
├──────────────────────────────────────┤
│Asistenţi sociali │
├──────────────────────────────────────┤
│Psihologi │
├──────────────────────────────────────┤
│Cleric │
├──────────────────────────────────────┤
│Îngrijitori la domiciliu │
├──────────────────────────────────────┤
│Voluntari │
└──────────────────────────────────────┘
8. Număr de consultaţii efectuate de echipa mobilă de îngrijiri paliative în secţii/compartimente ale spitalului în anul de raportare. Dacă serviciul este nou înfiinţat, completaţi cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveţi datele disponibile, precizând care este perioada raportată. ......................... DATE DE CONTACT 10. Informaţii de contact
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Persoana de contact ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Instituţia ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Adresa ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Localitatea ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Judeţul ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Cod poştal ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│E-mail ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Telefon ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Fax ││
└─────────────────────────────────────┴┘
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Reprezentant │Numele şi prenumele│
│legal: │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │Semnătura digitală:│
├──────────────────┼───────────────────┤
│Data depunerii: │ │
└──────────────────┴───────────────────┘
VI. CHESTIONAR ANUAL PENTRU CENTRE DE CONSULTANŢĂ TELEFONICĂ DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE SPECIALIZATE PENTRU PACIENŢI ŞI FAMILII Începând cu anul 2018, prin Ordinul nr. 253/2018, Ministerul Sănătăţii solicită tuturor furnizorilor de servicii specializate de îngrijiri paliative completarea anuală a unui chestionar de raportare a serviciilor realizate în anul anterior încheiat. Chestionarul va fi pus la dispoziţia furnizorilor pe site-ul Ministerului Sănătăţii pentru completare online, şi va fi completat şi transmis de către furnizori până la data de 31 mai a anului următor celui raportat. Vă rugăm să completaţi următorul chestionar. ORGANIZARE 1. Denumirea unităţii ......................... 2. Localitatea ......................... 3. Judeţul [ ] ALBA [ ] ARAD [ ] ARGEŞ [ ] BACĂU [ ] BIHOR [ ] BISTRIŢA NĂSĂUD [ ] BOTOŞANI [ ] BRĂILA [ ] BRAŞOV [ ] BUZĂU [ ] CĂLĂRAŞI [ ] CARAŞ-SEVERIN [ ] CLUJ [ ] CONSTANŢA [ ] COVASNA [ ] DÂMBOVIŢA [ ] DOLJ [ ] GALAŢI [ ] GIURGIU [ ] GORJ [ ] HARGHITA [ ] HUNEDOARA [ ] IALOMIŢA [ ] IAŞI [ ] ILFOV [ ] MARAMUREŞ [ ] MEHEDINŢI [ ] MUREŞ [ ] NEAMŢ [ ] OLT [ ] PRAHOVA [ ] SĂLAJ [ ] SATU MARE [ ] SIBIU [ ] SUCEAVA [ ] TELEORMAN [ ] TIMIŞ [ ] TULCEA [ ] VÂLCEA [ ] VASLUI [ ] VRANCEA [ ] BUCUREŞTI 4. Forma de organizare (bifaţi forma corespunzătoare serviciului de îngrijiri paliative) [ ] Public [ ] ONG [ ] SRL [ ] SA 5. Tipul de servicii de îngrijiri paliative acordate (bifaţi toate răspunsurile potrivite). [ ] Unitate cu paturi [ ] Îngrijiri paliative la domiciliu [ ] Ambulatoriu de îngrijiri paliative (consultaţii, consiliere) [ ] Centru de zi pentru îngrijiri paliative [ ] Echipa mobila de îngrijiri paliative în spital [ ] Centru de consultanţă telefonică pentru pacienţi şi familii [ ] Centru de consultanţă telefonică pentru serviciile de îngrijiri paliative de bază 6. Raza de acoperire a serviciului de consultanţă telefonică
┌──────────────────────────────────────┐
│Localitate: │
├──────────────────────────────────────┤
│Zonă │
├──────────────────────────────────────┤
│Judeţ │
└──────────────────────────────────────┘
7. Personalul care deserveşte centrul de consultanţă (precizaţi numărul de norme):
┌──────────────────────────────────────┐
│Medic pentru centrul de consultanţă │
│telefonică: │
├──────────────────────────────────────┤
│Medic la sediu pentru consult │
│pacienţi: │
├──────────────────────────────────────┤
│Asistent medical: │
├──────────────────────────────────────┤
│Alt personal (precizaţi) │
└──────────────────────────────────────┘
8. Personalul centrului de consultanţă telefonică are acces la dosarul pacientului [ ] Da, acces la dosarul electronic al pacientului [ ] Da, acces la foaia de observaţie pentru îngrijire paliativă de bază [ ] Nu 9. Programul centrului de consultanţă telefonică este: [ ] Permanent (24/24 ore, 7/7 zile) [ ] Altul (Precizaţi) 10. Număr apeluri în perioada raportată:
┌──────────────────────────────────────┐
│Număr total apeluri: │
└──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Număr apeluri efectuate pentru │
│monitorizare: │
└──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Număr apeluri primite pentru │
│consultanţă: │
└──────────────────────────────────────┘
11. Provenienţa apelurilor din perioada raportată:
┌──────────────────────────────────────┐
│Număr total apeluri de la pacienţi: │
└──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Număr total apeluri de la familie │
└──────────────────────────────────────┘
12. Precizaţi numărul apelurilor primite de la pacienţi sau familie pentru următoarele: Simptome necontrolate
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Solicitări de tratamente şi îngrijiri││
│palliative la domiciliu ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Probleme legate de aplicarea planului││
│de îngrijire şi a tratamentelor ││
│prescrise ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Probleme legate de administrarea ││
│medicaţiei ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Solicitare informaţii pentru situaţii││
│de urgenţă în îngrijiri paliative ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Screening şi îndrumare către ││
│serviciul adecvat stării pacientului ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Solicitare informaţii pentru ││
│îngrijirea pacientului terminal ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Informaţii pentru îngrijirea stomelor││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Informaţii pentru îngrijirea ││
│limfedemului ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Probleme care necesită consiliere ││
│psihoemoţională de bază ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Informaţii privind accesarea unui ││
│serviciu de îngrijiri palliative în ││
│localitate/zonă ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Informaţii cu privire la alte surse ││
│de sprijin în comunitate ││
└─────────────────────────────────────┴┘
13. Precizaţi modul de rezolvare a apelurilor telefonice de la pacienţi sau familie [ ] Solicitarea a fost rezolvată de medic [ ] Solicitarea a fost rezolvată de asistentul medical [ ] Solicitarea a fost rezolvată prin îndrumare la 112 [ ] Altele (precizaţi): 14. Care este sursa de finanţare a centrului de consultanţă telefonică[ ] [ ] Proprie organizaţiei/instituţiei [ ] Program naţional [ ] Alte surse (precizaţi) DATE DE CONTACT 15. Informaţii de contact
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Persoana de contact ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Instituţia ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Adresa ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Localitatea ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Judeţul ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Cod poştal ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│E-mail ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Telefon ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Fax ││
└─────────────────────────────────────┴┘
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Reprezentant │Numele şi prenumele│
│legal: │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │Semnatura digitală:│
├──────────────────┼───────────────────┤
│Data depunerii: │ │
└──────────────────┴───────────────────┘
VII. CHESTIONAR ANUAL PENTRU CENTRE DE CONSULTANŢĂ TELEFONICĂ PENTRU SERVICII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE SPECIALIZATE Începând cu anul 2018, prin Ordinul nr. 253/2018, Ministerul Sănătăţii solicită tuturor furnizorilor de servicii specializate de îngrijiri paliative completarea anuală a unui chestionar de raportare a serviciilor realizate în anul anterior încheiat. Chestionarul va fi pus la dispoziţia furnizorilor pe site-ul Ministerului Sănătăţii pentru completare online, şi va fi completat şi transmis de către furnizori până la data de 31 mai a anului următor celui raportat. Vă rugăm să completaţi următorul chestionar. ORGANIZARE 1. Denumirea unităţii ......................... 2. Localitatea ......................... 3. Judeţul [ ] ALBA [ ] ARAD [ ] ARGEŞ [ ] BACĂU [ ] BIHOR [ ] BISTRIŢA NĂSĂUD [ ] BOTOŞANI [ ] BRĂILA [ ] BRAŞOV [ ] BUZĂU [ ] CĂLĂRAŞI [ ] CARAŞ-SEVERIN [ ] CLUJ [ ] CONSTANŢA [ ] COVASNA [ ] DÂMBOVIŢA [ ] DOLJ [ ] GALAŢI [ ] GIURGIU [ ] GORJ [ ] HARGHITA [ ] HUNEDOARA [ ] IALOMIŢA [ ] IAŞI [ ] ILFOV [ ] MARAMUREŞ [ ] MEHEDINŢI [ ] MUREŞ [ ] NEAMŢ [ ] OLT [ ] PRAHOVA [ ] SĂLAJ [ ] SATU MARE [ ] SIBIU [ ] SUCEAVA [ ] TELEORMAN [ ] TIMIŞ [ ] TULCEA [ ] VÂLCEA [ ] VASLUI [ ] VRANCEA [ ] BUCUREŞTI 4. Forma de organizare (bifaţi forma corespunzătoare serviciului de îngrijiri paliative) [ ] Public [ ] ONG [ ] SRL [ ] SA 5. Tipul de servicii de îngrijiri paliative acordate (bifaţi toate răspunsurile potrivite). [ ] Unitate cu paturi [ ] Îngrijiri paliative la domiciliu [ ] Ambulatoriu de îngrijiri paliative (consultaţii, consiliere) [ ] Centru de zi pentru îngrijiri paliative [ ] Echipa mobila de îngrijiri paliative în spital [ ] Centru de consultanţă telefonică pentru pacienţi şi familii [ ] Centru de consultanţă telefonică pentru serviciile de îngrijiri paliative de bază 1. Raza de acoperire a serviciului de consultanţă: [ ] Localitate: [ ] Zonă: [ ] Judeţ [ ] Altele (precizaţi) 2. Programul centrului de consultanţă telefonică este: [ ] permanent (24/24, 7/7) [ ] între orele 7 - 21, 7 zile/7 [ ] Altul (precizaţi) 3. Personalul care deserveşte centrul de consultanţă telefonică (precizaţi numărul de norme): [ ] Medic: [ ] Asistent medical: [ ] Alt personal (precizaţi): [ ] 4. Număr coordonatori locali în aria de acoperire (medici desemnaţi pentru coordonare, care lucrează în servicii de îngrijiri specializate la domiciliu şi sunt acreditaţi ca formatori în îngrijiri paliative): ......................... 5. Număr mentori locali în aria de acoperire (medici cu atestat de studii complementare în îngrijiri paliative, curs de mentorat, experienţa de cel puţin 12 luni într-un serviciu specializat de îngrijiri paliative sau 24 luni în îngriji ri paliative de bază): ......................... 6. Număr total de întâlniri locale organizate în perioada de raportare (2016) ......................... 7. Număr total apeluri în perioada de raportare ......................... 8. Precizaţi procentul din totalul apelurilor primite de la medici care acordă îngrijiri paliative de bază pentru următoarele (de exemplu, Consultanţă pentru controlul durerii - 50%): [ ] Consultanţă pentru controlul durerii [ ] Probleme de asistenţă socială paliative [ ] Informaţii legate de completarea fişei electronice a pacientului [ ] Consultanţă pentru controlul altor simptome [ ] Îndrumare către alte servicii specializate de îngrijiri [ ] Altele (precizaţi): 9. Care este sursa de finanţare a centrului de consultanţă[ ] [ ] Proprie organizaţiei/instituţiei [ ] Program naţional [ ] Altele (precizaţi): DATE DE CONTACT 10. Informaţii de contact Persoana de contact Instituţia Adresa Localitatea Judeţul Cod poştal E-mail Telefon Fax
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Reprezentant │Numele şi prenumele│
│legal: │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │Semnatura digitală:│
├──────────────────┼───────────────────┤
│Data depunerii: │ │
└──────────────────┴───────────────────┘
ANEXA 2 (Anexa nr. 14 OMS nr. 253/2018)
┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────┐
│Judeţul │ │
│........................................│Nr. înregistrare SC [ ] │
│[ ][ ] │[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] │
│Localitatea ………………………………. [ ] [ ] [ ] [ │CNP pacient [ ] [ ] [ ] │
│] [ ] [ ] │[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] │
│Unitatea medicală ......................│[ ] [ ] [ ] [ ] │
│[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] │ │
├────────────────┬───────────────────────┼──────────────────┬─────┤
│Tipul de │Data preluării în │Data ieşirii din │Total│
│serviciu de │serviciu │serviciu │zile │
│paliaţie*: │ │ │ │
├────────────────┼──────┬────┬────┬──────┼───┬────┬────┬────┼─────┤
│ │ │ │ │ │Ora│ │ │Anul│ │
│ │Ora │Ziua│Luna│Anul │[ ]│Ziua│Luna│[ ][│[ ][ │
│………………………… [ ] │[ ][ ]│[ ][│[ ][│[ ][ ]│[ ]│[ ][│[ ][│][ ]│] │
│ │[ ][ ]│] │] │[ ][ ]│[ ]│] │] │[ ] │ │
│ │ │ │ │ │[ ]│ │ │ │ │
└────────────────┴──────┴────┴────┴──────┴───┴────┴────┴────┴─────┘
* Se va specifica (după caz): Unitate cu paturi sau îngrijiri paliative la domiciliu FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ ÎNGRIJIRI PALIATIVE NUMELE ................... PRENUMELE ..................... Sexul M/F [ ] Data naşterii: zi [ ][ ] lună [ ][ ] an [ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ] Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh +/- Domiciliul legal: Judeţul [ ][ ] Localitatea ................... Alergic la: ......................... Sector [ ] Mediul U/R [ ] Str. ................................... Nr. .... Bl. .... Sc. .... Ap. .... Reşedinţa: judeţul [ ][ ] Localitatea ............................ Sect. [ ] Mediul U/R [ ] Str. .................................... Nr. .... Bl. .... Sc. .... Ap. .... Cetăţenie: Român [ ] Străin [ ] Stare civilă: ............................ Telefon: .................. Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8) Locul de muncă ............................... Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5) şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9) [ ] C.I/B.I. seria [ ][ ] Nr. [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Certificat naştere (copil) seria [ ][ ] Nr. [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Statut asigurat: Asigurat CNAS [ ] Asigurare voluntară [ ] Neasigurat [ ] 1. Asig. oblig. CAS [ ][ ] 2. Asig.facultativă CAS [ ][ ] 3. Acord internaţional [ ] 4. Card european [ ] Nr.card european [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5); gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13) [ ] Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9) [ ] Criteriu eligibilitate pentru preluare în serviciu de paliaţie: ................................. Aparţinători: NUMELE ................ Grad de rudenie ................ Telefon de contact ................ Medic de familie: ............................. Diagnosticul de trimitere: .....................[ ][ ][ ] Diagnosticul la preluare în serviciu: .............. [ ][ ][ ][ ][ ] Complexitate nevoi de paliaţie la preluare: Complex [ ] (suferinţă severă/comorbidităţi) Necomplicat [ ] (suferinţă uşoară/medie) Prognostic estimat la admiterea în serviciu: Zile Săptămâni Luni Ani Semnătura şi parafa medicului ............................. Diagnosticul la 72 ore de la preluare: ............ [ ][ ][ ][ ][ ] ........................................... ........................................... Diagnosticul principal la ieşirea din serviciu: ............... [ ][ ][ ][ ][ ] ........................................... ........................................... Diagnostice secundare la ieşirea din serviciu (complicaţii/comorbidităţi): 1. ............................... [ ][ ][ ][ ][ ] 2. ............................... [ ][ ][ ][ ][ ] 3. ............................... [ ][ ][ ][ ][ ] 4. ............................... [ ][ ][ ][ ][ ] 5. ............................... [ ][ ][ ][ ][ ] Semnătura şi parafa medicului curant ........................ Starea la ieşirea din serviciu: vindecat (1); ameliorat (2); staţionar (3); agravat (4); decedat (5) [ ] Tipul externării: externat (1); externat la cerere(2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4) [ ] Data şi ora decesului: zi [ ][ ] lună [ ][ ] an [ ][ ][ ][ ] oră [ ][ ][ ][ ] Diagnostic în caz de deces: I. a. Cauza directă (imediată) ........................ b. Cauza antecedentă ............................... Stări morbide iniţiale: a. .............................. b. .............................. II. Alte stări morbide importante ......................... .............................. .............................. Condiţii de viaţă şi muncă: .............................. .............................. Comportamente (fumat, alcool etc.): .............................. .............................. ANAMNEZA: .............................. a) Antecedente heredo-colaterale .............................. b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice .............................. c) Medicaţie de fond administrată înaintea preluării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare) .............................. MOTIVELE SOLICITĂRII SERVICIULUI/ AŞTEPTĂRILE PACIENTULUI/FAMILIEI LA LUAREA ÎN EVIDENŢA SERVICIULUI DE PALIAŢIE: .............................. ISTORICUL BOLII: .............................. EVALUARE HOLISTICĂ INIŢIALĂ Data (zz/ll/aaa) [ ][ ]/[ ][ ]/[ ][ ][ ][ ] Se va nota intensitatea semnelor şi simptomelor pe o scala de la 1 la 10 sau scală verbală (uşoară, moderată, severă, neprecizată), după caz, minim la semnele şi simptomele marcate cu* Starea de conştienţă: .......................... Pacientul a fost mai confuz în ultimul timp? Nu [ ] Da [ ] Nu se cunoaşte [ ] Comă [ ] Scor MMSE ............................
┌───────────┬───┬───────────────────────────────────────────┐
│Status de │ │ │
│performanţă│sau│Scala PPS │
│pe Scala │ │ │
│ECOG │ │ │
├───┬─┬─┬─┬─┼───┼────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┤
│0 │1│2│3│4│ │100%│90%│80%│70%│60%│50%│40%│30%│20%│10%│0%│
├───┼─┼─┼─┼─┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤
└───┴─┴─┴─┴─┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┘
Mobilizare: [ ] activă [ ] cu sprijin [ ] pasivă Fatigabilitate* .................. Starea de nutriţie: Greutate .................. Înălţime ......................... Normal [ ] Precaşexie [ ] Caşexie Supraponderal/Obez [ ] Tegumente şi Mucoase Temperatură ................................. [ ] paloare .............. [ ] hipersudoraţie ........ [ ] escare (grad) ......... [ ] cianoză ............. [ ] erupţii ................... [ ] limfedem/edem ........ [ ] icter ................. [ ] prurit .................... [ ] fistulă ................... [ ] tumori ulcerate ... [ ] stome ................... .............................. Ţesut conjunctiv-adipos ..................... Sistem ganglionar .............................. Sistem muscular ................................ Sistem osteo-articular ....................... [ ] fracturi [ ] amputaţii [ ] altele Aparat respirator .......................... [ ] dispnee* ................ [ ] tuse* ................ [ ] sughiţ .............. [ ] pleurezie ............... [ ] hemoptizie ........... [ ] altele .............. Aparat cardiovascular: AV ..................... Bătăi/min. TA ............... mmHg .............................. Aparat digestiv ....................... [ ] inapetenţa* ......... [ ] hipersalivaţie ..... [ ] diaree ........................ [ ] disfagie* ............. [ ] pirozis .............. [ ] hematemeza .................... [ ] xerostomie* ........ [ ] greaţa* ............ [ ] melena ........................ [ ] candidoza bucala .. [ ] vărsături* ........ [ ] rectoragie .................... [ ] disgeuzie ........... [ ] constipaţie ......... [ ] elemente patologice în scaun .. [ ] halena ...... [ ] absenţa tranzit pt gaze ........ [ ] ascita ....... [ ] meteorism .......... Alimentaţie: singur [ ] cu ajutor [ ] sonda nazogastrică [ ] gastrostomă/jejunostomă [ ] dieta [ ] Aparat uro-genital ........................... [ ] poliurie ............ [ ] hematurie .............. [ ] secreţii vaginale/uretrale ............ [ ] polakiurie .......... [ ] glob vezical ........... [ ] metroragie ............................ [ ] disurie ............. [ ] incontinenţa urinară ... [ ] altele ................................ [ ] oligo/anurie ........ Pacient purtător de [ ] sonda urinară [ ] pampers [ ] condom Sistem nervos, endocrin, organe de simţ ............................ [ ] deficit motor ................ [ ] tulburări senzitive (partestezii, distezii) ........ [ ] compresie medulară ............ [ ] tulburări senzoriale ......... [ ] spasticitate/crampe musculare ...................... [ ] convulsii ................ [ ] mioclonii .................... [ ] altele ...................... [ ] insomnie* .................... [ ] anxietate* .................. [ ] atac de panică ................ [ ] depresie* .................... [ ] agitaţie psiho-motorie ...... [ ] altele ........................ [ ] delir hipoactiv .............. [ ] delir mixt .................. [ ] delir hiperactiv Evaluare iniţială DURERE: Da [ ] Nu [ ] Caracterul durerii (cum resimte pacientul durerea): .............................. Data (zz/ll/aaaa) [ ][ ]/[ ][ ]/[ ][ ][ ][ ] Localizare şi iradiere (a se vedea imaginea asociată) Mecanism probabil Durere neuropată: [ ] Prin compresie [ ] Prin distracţie Durere nociceptivă: [ ] Viscerală [ ] Somatică Intensitatea durerii (medie/24h, maxima) .............................. Clasificarea temporală (De când e durerea?) .............................. Ce produce/Ce agravează durerea? .............................. Ce ameliorează ? (medicaţie: doza, frecvenţa administrării, eficienţa, toxicitate) .............................. Ce consecinţe are durerea ? Interferează cu starea generală [ ] Interferează cu abilitatea de a merge [ ] Indispoziţie [ ] Limitează activităţile curente [ ] Interferează cu relaţiile cu alte persoane [ ] Insomnie Împiedică autoîngrijirea Altele ................................. Diagnostic durere: .............................. Exemplu: Durere cronică hemitorace stg posterior, mixtă, prin invazie tumorală a peretelui toracic şi leziuni nervi intercostali, intensitate medie, cu durere incidentă la tuse şi mobilizare, suferinţă emoţională intensă. ! Atenţie la factorii de durere greu tratabilă sub diagnostic: durere neuropată, durere incidentă, componentă non-fizică de durere, pacient confuz. EVALUARE PSIHO-EMOTIONALĂ Evaluare iniţială [ ] Data (zz/ll/aaa) [ ][ ]/[ ][ ]/[ ][ ][ ][ ] 1. Comunicarea cu pacientul: a. Incapacitate fizică/psihică de comunicare cu pacientul ................................................ b. Conştientizarea stadiului actual al bolii de către pacient:
┌─────────────┬─────────────┬──────────────────┐
│Pacientul │Pacientul │Pacientul │
│înţelege │înţelege │pediatric: │
│diagnosticul:│prognosticul:│ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────────┤
│[ ] │[ ] │ │
│Înţelegere │Înţelegere │…………………………………………….│
│deplină │deplină │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────────┤
│[ ] │[ ] │ │
│Înţelegere │Înţelegere │…………………………………………….│
│parţială │parţială │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────────┤
│[ ] Pacientul│[ ] Pacientul│…………………………………………….│
│nu înţelege │nu înţelege │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────────┤
│[ ] Pacientul│[ ] Pacientul│…………………………………………….│
│nu comunică │nu comunică │ │
└─────────────┴─────────────┴──────────────────┘
Pacientul doreşte mai multe informaţii Da [ ] Nu [ ] 2. Conştientizarea bolii de către familie: a. Conştientizarea stadiului actual al bolii de către familie .............................. [ ] Înţelegere deplină [ ] Înţelegere parţială [ ] Nu înţelege [ ] Pacientul nu comunică cu familia, nu ştie care este înţelegerea familiei b. Pacientul discută deschis despre problemele actuale de sănătate cu familia [ ] Da [ ] Nu Precizaţi .................................................... c. Există obstacole în comunicarea deschisă între pacient/familie şi personalul medical .............................. 3. Reacţii emoţionale la boală, la consecinţele acesteia şi opţiunile terapeutice .............................. 4. "Vă simţiţi deprimat" ? .............................. 5. Recomandare pentru asistenţă psihologică [ ] Pacient accept/refuz ..................................... [ ] Aparţinători accept/refuz ................................ 6. Colaborarea pacientului cu personalul de îngrijire: Pacientul este: Compliant la tratament/îngrijiri Da [ ] Nu [ ] Cooperant la îngrijiri Da [ ] Nu [ ] 7. Luarea deciziilor: a) Modul de implicare a pacientului/familiei în procesul decizional vizând managementul de caz: .............................. [ ] Preferinţa pacientului pentru decizie autonomă participativă [ ] Preferinţa pacientului pentru decizie paternalistă (personalul clinic decide şi informează pacientul) [ ] Preferinţa pacientului pentru delegarea deciziei către familie şi personalul clinic EVALUAREA SPIRITUALĂ - RELIGIOASĂ 1. Pacientul se simte împăcat sufleteşte [ ] Da Ce îl susţine/ajută pe pacient ...................... [ ] Nu Ce temeri are? (că boala se extinde, timpul e limitat, suferinţa nu poate fi tratată de medic, familia nu face faţă, internare în spital, nu sunt în ordine aspecte legate de moştenire, aspecte materiale etc.) .............................. Pacientul: Credincios [ ] Confesiune, rit ............................... Ateu [ ] Practicant [ ] Nepracticant [ ] Credinţa este importantă: Da [ ] Nu [ ] Sprijin spiritual/religios din partea unei comunităţi ....................................... Familia: Confesiune: [ ] Identică cu cea a pacientului [ ] Diferită de cea a pacientului În ce mod influenţează confesiunea familiei asistenţa spirituală şi religioasă acordate pacientului .............................. 2. Pacientul doreşte asistenţă spirituală şi religioasă din partea echipei Da [ ] Nu [ ] .............................. EVALUAREA RISCULUI DE DOLIU PENTRU APARŢINĂTORI Recomandare pentru asistenţă în perioada de doliu: Numele persoanei: ...................................... Accept [ ] Refuz [ ] Locul preferat de îngrijire la sfârşitul vieţii: .............................. EVALUARE STARE SOCIALĂ Arbore genealogic
┌──────────────────────────────────────┐
│ │
└──────────────────────────────────────┘
Suport social existent .............................. Familia joacă un rol important în îngrijire: Da [ ] Nu [ ] Nu e cazul [ ] Persoana cheie implicată în îngrijirea pacientului: Nume,prenume ......................................... Telefon ......................................... Relaţia cu pacientul ......................................... Pacientul sau familia au nevoie de informaţii/sprijin pentru: [ ] Obţinere de drepturi legale [ ] Îngrijire [ ] Administrare medicaţie [ ] Obţinere beneficii/servicii sociale [ ] Altele .............................. Condiţii de locuit: .............................. Status financiar: .............................. Nevoie de echipament (scaun cu rotile, cadru de mers, baston, cârjă, toaletă mobilă etc.) .............................. Alte aspecte sociale .............................. ÎNTÂLNIRI CU PACIENTUL ŞI APARŢINĂTORII vizând managementul cazului
┌────┬──────┬──────────────────────────┐
│ │ │Rezumatul discuţiei/ │
│Data│Scopul│Semnătura coordonatorului │
│ │ │întâlnirii │
├────┼──────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │
└────┴──────┴──────────────────────────┘
COORDONAREA ÎNGRIJIRII Discutarea cazului pacientului în întâlniri interdisciplinare
┌────┬────────┬────────────────────────┐
│ │Problemă│Concluzii/ Semnătura │
│Data│/Scop │coordonatorului │
│ │ │întâlnirii │
├────┼────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
└────┴────────┴────────────────────────┘
CONSULT CU ALTE DISCIPLINE (în afara instituţiei/secţiei)
┌────┬──────────────┬──────────────────┐
│Data│Problema / │Rezultatul │
│ │Scopul │consultului │
├────┼──────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │
└────┴──────────────┴──────────────────┘
INVESTIGAŢII PARACLINICE: .............................. EPICRIZA: .............................. RECOMANDĂRI LA EXTERNARE/TRANSFER [ ] Tratament ............................................................................... [ ] Reţetă (se vor specifica medicamentele prescrise) ....................................... [ ] Concediu medical ........................................................................ [ ] Altele recomandări (precizaţi) .......................................................... Data: ....................................... Medic ....................................... Departament/Secţie .......................... Semnătura şi parafa medicului ............... PLAN DE MANAGEMENT INTERDISCIPLINAR (la nevoie, completare prin Foaie repetitivă) Semnătura pacient/aparţinător (specificat Nume, Prenume) ................................... COORDONATOR DE CAZ .............
┌────┬────────┬──────────────┬─────────┐
│ │ │Obiectiv/ │Revizuire│
│Data│Probleme│Intervenţii/ │1, 2, 3/ │
│/ │/ Nevoi │Responsabil(i)│Data/ │
│ │ │Intervenţii │Semnătura│
├────┼────────┼──────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
└────┴────────┴──────────────┴─────────┘
PLAN DE MANAGEMENT INTERDISCIPLINAR (la nevoie, completare prin Foaie repetitivă) Semnătura pacient/aparţinător (specificat Nume, Prenume) ................................... COORDONATOR DE CAZ ................
┌────┬────────┬──────────────┬─────────┐
│ │ │Obiectiv/ │Revizuire│
│Data│Probleme│Intervenţii/ │1, 2, 3 /│
│/ │/ Nevoi │Responsabil(i)│Data/ │
│ │ │Intervenţii │Semnătura│
├────┼────────┼──────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
└────┴────────┴──────────────┴─────────┘
GRAFIC EVOLUŢIE SIMPTOME
┌──────────────┬───────┬───┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐
│SIMPTOM │VERBAL │VAS││││││││││││││││││││││││││││││││
├──────────────┼───────┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │10 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │9 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │Sever ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │8 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │7 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ ├───────┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │6 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│DURERE │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │Moderat│5 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │4 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ ├───────┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │3 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │Uşor │2 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │1 ││││││││││││││││││││││││││││││││
├──────────────┼───────┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │10 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│FATIGABILITATE│ │9 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│(ROŞU) │Sever ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │8 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │7 ││││││││││││││││││││││││││││││││
├──────────────┼───────┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │6 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│STARE DE BINE │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│(ALBASTRU) │Moderat│5 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │4 ││││││││││││││││││││││││││││││││
├──────────────┼───────┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │3 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│DISPNEE │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│(NEGRU) │Uşor │2 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │1 ││││││││││││││││││││││││││││││││
├──────────────┼───────┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │10 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│INAPETENŢĂ │ │9 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│(ROŞU) │Sever ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │8 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │7 ││││││││││││││││││││││││││││││││
├──────────────┼───────┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │6 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│GREAŢĂ/VOMĂ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│(ALBASTRU) │Moderat│5 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │4 ││││││││││││││││││││││││││││││││
├──────────────┼───────┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │3 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│CONSTIPAŢIE │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│(NEGRU) │Uşor │2 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │1 ││││││││││││││││││││││││││││││││
├──────────────┼───────┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │10 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ANXIETATE │ │9 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│(ROŞU) │Sever ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │8 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │7 ││││││││││││││││││││││││││││││││
├──────────────┼───────┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │6 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│DEPRESIE │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│(ALBASTRU) │Moderat│5 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │4 ││││││││││││││││││││││││││││││││
├──────────────┼───────┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │3 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│INSOMNIE │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│(NEGRU) │Uşor │2 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │1 ││││││││││││││││││││││││││││││││
├──────────────┼───────┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │10 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │9 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │Sever ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │8 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │7 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ ├───────┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │6 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │Moderat│5 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │4 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ ├───────┼───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │3 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │Uşor │2 ││││││││││││││││││││││││││││││││
│ │ ├───┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┤
│ │ │1 ││││││││││││││││││││││││││││││││
└──────────────┴───────┴───┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI INTERVENŢII ALE ECHIPEI INTERDISCIPLINARE (la nevoie, completare prin Foaie repetitivă)
┌────┬─────────────────┬───────────────┐
│Data│Evoluţie/ │Profesie/ │
│ │Intervenţie │Semnătura │
├────┼─────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │
└────┴─────────────────┴───────────────┘
FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI INTERVENŢII ALE ECHIPEI INTERDISCIPLINARE (la nevoie, completare prin Foaie repetitivă)
┌────┬─────────────────┬───────────────┐
│Data│Evoluţie/ │Profesie/ │
│ │Intervenţie │Semnătura │
├────┼─────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │
└────┴─────────────────┴───────────────┘
ANEXA 3 (Anexa nr. 15 la OMS nr. 253/2018)
┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────┐
│Judeţul │ │
│........................................│Nr. înregistrare SC [ ] │
│[ ][ ] │[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] │
│Localitatea ………………………………. [ ] [ ] [ ] [ │CNP pacient [ ] [ ] [ ] │
│] [ ] [ ] │[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] │
│Unitatea medicală ......................│[ ] [ ] [ ] [ ] │
│[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] │ │
├────────────────┬───────────────────────┼──────────────────┬─────┤
│Tipul de │Data preluării în │Data ieşirii din │Total│
│serviciu de │serviciu │serviciu │zile │
│paliaţie*: │ │ │ │
├────────────────┼──────┬────┬────┬──────┼───┬────┬────┬────┼─────┤
│ │ │ │ │ │Ora│ │ │Anul│ │
│ │Ora │Ziua│Luna│Anul │[ ]│Ziua│Luna│[ ][│[ ][ │
│………………………… [ ] │[ ][ ]│[ ][│[ ][│[ ][ ]│[ ]│[ ][│[ ][│][ ]│] │
│ │[ ][ ]│] │] │[ ][ ]│[ ]│] │] │[ ] │ │
│ │ │ │ │ │[ ]│ │ │ │ │
└────────────────┴──────┴────┴────┴──────┴───┴────┴────┴────┴─────┘
* Se va specifica (după caz) : Unitate cu paturi, Ambulator, îngrijiri paliative la domiciliu, Centru de zi FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ ÎNGRIJIRI PALIATIVE NUMELE ................... PRENUMELE ..................... Sexul M/F [ ] Data naşterii: zi [ ][ ] lună [ ][ ] an [ ][ ][ ][ ] Vârstă [ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ] Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh +/- Domiciliul legal: Judeţul [ ][ ] Localitatea ................... Alergic la: ......................... Sector [ ] Mediul U/R [ ] Str. ................................... Nr. .... Bl. .... Sc. .... Ap. .... Reşedinţa: judeţul [ ][ ] Localitatea ............................ Sect. [ ] Mediul U/R [ ] Str. .................................... Nr. .... Bl. .... Sc. .... Ap. .... Naţionalitate: Română [ ] Alta [ ] Stare civilă: ......................... Telefon: .................. Limba Vorbită: Română/ ...................... Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8) Locul de muncă ................................ Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5) şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9) [ ] C.I/B.I. seria [ ][ ] Nr. [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Certificat naştere (copil) seria [ ][ ] Nr. [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Statut asigurat: Asigurat CNAS [ ] Asigurare voluntară [ ] Neasigurat [ ] 1. Asig. oblig. CAS [ ][ ] 2. Asig.facultativă CAS [ ][ ] 3. Acord internaţional [ ] 4. Card european [ ] Nr.card european [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5); gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13) [ ] Criteriu eligibilitate pentru preluare în serviciu de paliaţie: ...................... Aparţinător/Persoană-cheie implicată în îngrijirea pacientului: NUMELE ................ Grad de rudenie ................ Telefon de contact ................ Medic de familie: .................... Diagnosticul de trimitere: ...................[ ][ ][ ] ............................ [ ][ ][ ][ ][ ] Complexitate nevoi de paliaţie la preluare: Complex [ ] (suferinţă severă/comorbidităţi) Necomplicat [ ] (suferinţă uşoară/medie) Prognostic estimat la admiterea în serviciu: Zile [ ] Săptămâni [ ] Luni [ ] Ani [ ] Semnătura şi parafa medicului ............................. Diagnosticul principal la ieşirea din serviciu: ............ [ ][ ][ ][ ][ ] Diagnostice secundare la ieşirea din serviciu (complicaţii / comorbidităţi): 1. .............. 2. .............. [ ][ ][ ][ ][ ] Semnătura şi parafa medicului curant ............ Starea la ieşirea din serviciu: vindecat (1); ameliorat (2); staţionar (3); agravat (4); decedat (5) [ ] Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4) [ ] Data şi ora decesului: zi ...... luna ....... an ...... ora ........... Diagnostic în caz de deces: I. a. Cauza directă (imediată) .................... b. Cauza antecedentă ........................... Stări morbide iniţiale: a. ........................... b. ........................... II. Alte stări morbide importante ................... ................................... ................................... Condiţii de viaţă şi muncă: ....... ................................... Comportamente(fumat,alcool,etc) .... .................................... .................................... MOTIVELE SOLICITĂRII SERVICIULUI: ..................................... ..................................... Iniţiale Pacient ......... FO nr. ....... AŞTEPTĂRILE PACIENTULUI/FAMILIEI LA LUAREA ÎN EVIDENŢA SERVICIULUI DE PALIAŢIE: ......................................... ......................................... ......................................... ANAMNEZA: a) antecedente hetero colaterale ......................................... b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice ......................................... Deficienţe : Nu [ ] Da [ ], regăsite în documentaţie c) Medicaţie de fond administrată înaintea preluării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare) ......................................... ISTORICUL BOLII: ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... EVALUAREA HOLISTICĂ ŞI EXAMENUL CLINIC GENERAL Data (zz/ll/aaa) 00/00/000 PROBLEME, SIMPTOME ŞI SEMNE Se va nota intensitatea semnelor şi simptomelor pe o scala de la 1 la 10 sau scală verbalâ (uşoară, moderată, severă, neprecizată), după caz, minim la semnele şi simptomele marcate cu *
┌───────────┬───┬───────────────────────────────────────────┐
│Status de │ │ │
│performanţă│sau│Scala PPS │
│pe Scala │ │ │
│ECOG │ │ │
├───┬─┬─┬─┬─┼───┼────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┤
│0 │1│2│3│4│ │100%│90%│80%│70%│60%│50%│40%│30%│20%│10%│0%│
├───┼─┼─┼─┼─┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴─┴─┴─┴─┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┘
Mobilizare: [ ] activă [ ] cu sprijin [ ] pasivă Fatigabilitate .................. 1. Tegumente/Mucoase/Ţesut Celular Subcutanat [ ] limfedem/edem ................... [ ] stome/fistulă ................... [ ] escare (grad) ................... [ ] erupţii ......................... [ ] tumori ulcerate ................ [ ] prurit* ........................ [ ] altele ......................... 2. Sistem ganglionar ..................................... 3. Sistem Osteoarticular/Muscular ..................................... 4. Aparat respirator [ ] dispnee* ........................ [ ] tuse* ........................... [ ] sughiţ .......................... [ ] altele .......................... [ ] hemoptizie ...................... ..................................... ..................................... 5. Aparat cardiovascular AV ......... Bătăi/min. TA .................mmHg ................................................ 6. Aparat digestiv [ ] inapetenţă* ........................ [ ] xerostomie* ........................ [ ] candidoză bucală ................... [ ] constipaţie ........................ [ ] hematemeză/melenă/rectoragie ....... [ ] greaţă* ............................ [ ] vărsături .......................... 7. Starea de nutriţie Normală [ ] Precaşexie [ ] Caşexie [ ] Greutate ......... Înălţime .............
┌────────────┬──────┬──────┬────────────┬───────────┬─────┐
│Alimentaţie:│singur│cu │sondă │gasbostomă/│dietă│
│ │ │ajutor│nazogastrică│jejunostomă│ │
└────────────┴──────┴──────┴────────────┴───────────┴─────┘
8. Aparat uro-genital [ ] hematurie .......................... [ ] incontinenţă urinară ............... [ ] glob vezical ....................... [ ] oligo/anurie ....................... ........................................ ........................................ Pacient purtător de [ ] sondă urinară [ ] pampers [ ] condom ........................................ ........................................ 9. Sistem nervos, endocrin, organe de simt deficit motor ......... convulsii .......... mioclonii ............. insomnie* ............. anxietate .......... atac de panică ........ depresie* ............. altele ............. ........................................ ........................................ 10. Starea de conştientă Pacientul a fost mai confuz în ultimul timp? [ ] Nu [ ] Da [ ] Nu se cunoaşte [ ] Comă [ ] delir hipoactiv. ............. [ ] delir mixt ................... [ ] delir hiperactiv ............. SCOR RISCURI ● Escare ........................ (ex: Waterloo) ● Cădere ........................ ● Agitaţie ...................... (ex: Richmond) ● Flebite ....................... FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ - ÎNGRIJIRI PALIATIVE Instrumente şi Formulare adiţionale - Foaie Evaluare simptome Formular adiţional Pediatrie P6 EVALUAREA SIMPTOMELOR
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Durere/disconfort │
├──────────────┬─────────┬────────┬────────────┬─────────────┤
│ │ │ │ │Semne/ │
│ │ │ │ │simptome │
│ │ │ │ │non-verbale │
│ │ │ │ │() │
│ │ │ │ │Iritabilitate│
│ │ │ │ │() Grimase │
│Cuvinte │ │ │ │() Plâns │
│folosite în │Tipul │() Puseu│ │() Mobilitate│
│descrierea │durerii: │() │Durata │scăzută │
│durerii: │() │Presantă│durerii: │() Agitaţie │
│Localizare: │Ascuţită │() │() Constantă│() Văietat │
│VAS. () │() Surdă │Severă │() │() Rigiditate│
│Facială E 0-5 │() Cronic│() │Intermitentă│() Reticenţi │
│() 0-10 │() │Crampă │() │la atingerea │
│Nivelul │Arzătoare│() │Frecvenţa: │locului │
│durerii: │() │Pulsantă│ │dureros │
│Sedare 0-5: │Radiantă │ │ │() Poziţie │
│ │ │ │ │fetală │
│ │ │ │ │() Pupile │
│ │ │ │ │dilatate │
│ │ │ │ │() │
│ │ │ │ │Modificarea │
│ │ │ │ │semnelor │
│ │ │ │ │vitale │
├──────────────┼─────────┴────────┴────────────┼─────────────┤
│Tratament │Intervenţii ne-farmacologice: │ │
│medicamentos │………………………. │ │
│Medicaţia: ├───────────────────────────────┤ │
│Acţiune lungă:│Poziţie confortabilă: │ │
│Breakthrough: │……………………….. │ │
│Co-analgezice:│Factori calmanţi: │ │
│Rezultat: () │Factori agravaţi: │ │
│DA () NU │() Necesită intervenţie │ │
│ │viitoare │ │
├──────────────┴───────────────────────────────┴─────────────┤
│Comentarii: ………………………………………………………………………………………………………………….. │
│………….Marcaţi fiecare căsuţă cu culoarea aleasă de copil │
│……………………………………………. │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────┬─────────┬─────────┬─────────┐
│Fără │Durere │Durere │Durere │
│durere │uşoară │moderată │severă │
│Fără │Puţină │Suferinţă│Suferinţă│
│suferinţa│suferinţă│modernă │puternică│
├─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
└─────────┴─────────┴─────────┴─────────┘
(a se vedea imaginea asociată) FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ-ÎNGRIJIRI PALIATIVE Instrumente şi Formulare adiţionale - Scale de evaluare a durerii la copii Formular în situaţii particulare-Pediatrie, P2 SCALE DE EVALUARE A DURERII LA COPII 1. Evaluarea durerii la copiii care nu comunică - Scala FLACC (face, legs, activity, crying and consolability - faţă, picioare, activitate, plâns şi consolare)
┌──────────┬───────────────────────────┐
│ │0 - nicio expresie facial │
│ │sau zâmbet │
│ │1 – grimasă sau încrutare │
│Faţă │ocazională, aspect retras, │
│ │dezinteresat │
│ │2 - bărbie tremurândă │
│ │frecvent sau constant, │
│ │maxilar încleştat │
├──────────┼───────────────────────────┤
│ │0 – poziţie normal sau │
│ │relaxată │
│ │1 – incomod, neliniştit, │
│Picioare │încordat │
│ │2 – lovituri cu piciorul │
│ │sau membrele inferioare │
│ │flectate pe piept │
├──────────┼───────────────────────────┤
│ │0 – stă liniştit, poziţie │
│ │normal, se mişcă uşor, fără│
│ │dificultăţi │
│Activitate│1 – agitaţie, mişcări │
│ │înainte şi înapoi, │
│ │încordare │
│ │2 – trupul arcuit, rigid, │
│ │convulsii │
├──────────┼───────────────────────────┤
│ │0 – fără plans (veghe sau │
│ │somn) │
│ │1 – gemete sau scântece; │
│Plâns │acuze ocazionale │
│ │2 – plans constant, ţipete │
│ │sau suspine; acuze │
│ │frecvente │
├──────────┼───────────────────────────┤
│ │0 – mulţumit, relaxat │
│ │1 – se linişteşte prin │
│ │atingeri ocazionale, │
│Consolare │îmbrăţişări sau când I se │
│ │vorbeşte, I se poate │
│ │distrage atenţia │
│ │2 – greu de consolat sau │
│ │alinat │
└──────────┴───────────────────────────┘
2. Evaluarea durerii la copiii cu vârsta cuprinsă între 4-7 ani - Scala facială WONG-BAKER (a se vedea imaginea asociată) 3. Evaluarea durerii la copiii de vârstă şcolară şi adolescenţi - Scale numerice Scala durerii
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────────┐
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │
├──┴──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴──┴──┼───────────┤
│Fără │Durere │Durere │
│durere │medie │extremă │
└──────────────┴──────────────┴───────────┘
Scala suferinţei (a se vedea imaginea asociată) EVALUARE PSIHO-EMOTIONALA Data (zz/l1/aaa) [ ] Evaluare iniţială [ ] Reevaluare 1. Comunicarea cu pacientul: a. Incapacitate fizică/psihîcă de comunicare cu pacientul ................ b. Conştientizarea stadiului actual al bolii de către pacient (diagnostic? Prognostic?): .............................................. c. Pacientul doreşte mai multe informaţii DA/Nu d. Temeri legate de boală: ............................................... e. Reacţii emoţionale ale pacientului legate de boală, de consecinţele acesteia şi opţiunile terapeutice ............................................... 2. Comunicarea cu familia: a. Conştientizarea stadiului actual al bolii de către familie ............................................... b. Exîstă obstacole în comunicarea deschisă între pacient/familie şi personalul medical ................................................ c. Evaluarea riscului de doliu pentru aparţinători ................................................ 3. Recomandare pentru asistenţă psihologică [ ] Pacient accept/refuz [ ] Aparţinători accept/refuz EVALUAREA SPIRITUALĂ - RELIGIOASĂ Pacientul: Credincios [ ] Confesiune, rit ................. Ateu[ ] Practicant [ ] Nepracticant Credinţa este importantă: Da [ ] Nu [ ] Sprijin spiritual/religios din partea unei comunităţi .................. Pacientul se simte împăcat sufleteşte: Ce îl susţine/ajută pe pacient .............................. Pacientul doreşte asistenţă spirituală şi religioasă din partea echipei: da......, nu ......... EVACUARE STARE SOCIALĂ Arbore genealogic
┌──────────────────────────────────────┐
│ │
└──────────────────────────────────────┘
Suport social Familia joacă un rol important în îngrijire: Da [ ] Nu Nu e cazul [ ] Pacientul sau familia au nevoie de informaţii/sprijin pentru: [ ] Obţinere de drepturi legale [ ] Îngrijire [ ] Administrare medicaţie [ ] Obţinere beneficii/servicii sociale Condiţii de locuit/ status financiar: Nevoie de echipament (scaun cu rotile, cadru de mers, baston, cârjă, toaletă mobilă, etc.) .................................. ÎNTÂLNIRI PROGRAMATE CU PACIENTUL ŞI/SAU APARŢINĂTORII vizând managementul cazului
┌────┬──────┬──────────────────────────┐
│ │ │Rezumatul discuţiei/ │
│Data│Scopul│Semnătura coorodnatorului │
│ │ │întâlnirii │
├────┼──────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │
└────┴──────┴──────────────────────────┘
COORDONAREA ÎNGRIJIRII 1. Colaborarea pacientului cu personalul de îngrijire Pacientul este : Compliant la tratament/îngrijiri Da [ ] Nu [ ] Cooperant la îngrijiri Da [ ] Nu [ ] 2. Luarea deciziilor: Modul de implicare a pacientului/familiei în procesul decizional vizând managementul de caz: ................................................... Preferinţa pacientului pentru decizie autonomă participativă Preferinţa pacientului pentru decizie patemalistă (personalul clinic decide şi informează pacientul) Preferinţa pacientului pentru delegarea deciziei către familie şi personalul clinic 3. Locul preferat de îngrijire la sfârşitul vieţii: 4. Discutarea pacientului în întâlniri interdisciplinare
┌────┬────────┬────────────────────────┐
│ │Problema│Concluzii/ Semnătura │
│Data│/Scop │coorodnatorului │
│ │ │întâlnirii │
├────┼────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
└────┴────────┴────────────────────────┘
EPICRIZA ŞI RECOMANDĂRI LA EXTERNARE: ............................................. ............................................. ............................................. Medic ... Departament/Secţie .................. Semnătura şi parafa medicului ........ Data: ........... PLAN DE ÎNGRIJIRE INTERDISCIPLINAR (la nevoie, completare prin Foaie repetitivă) Semnătura pacient/aparţinător (specificat Nume, Prenume) ............................ COORDONATOR DE CAZ .......................
┌────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────┐
│ │Probleme/ │ │Intervenţii│Evaluare/│
│ │Nevoi/Dg │ │/ │Revizuire│
│Data│nursing │Obiective│Responsabil│1, 2, 3/ │
│ │Severitate,│ │(i) │Data/ │
│ │cauza │ │ │Semnătura│
├────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘
PLAN DE ÎNGRIJIRE INTERDISCIPLINAR (la nevoie, completare prin Foaie repetitivă) Semnătura pacient/aparţinător (specificat Nume, Prenume) ............................. COORDONATOR DE CAZ .........
┌────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────┐
│ │Probleme/ │ │Intervenţii│Evaluare/│
│ │Nevoi/Dg │ │/ │Revizuire│
│Data│nursing │Obiective│Responsabil│1, 2, 3/ │
│ │Severitate,│ │(i) │Data/ │
│ │cauza │ │ │Semnătura│
├────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘
FOAIE DE MEDICAŢIE - DOMICILIU AJP Nume şi prenume ............. FO .....................
┌──────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┐
│Medicaţie/Data│Data:│Data:│Data:│Data:│
├──────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Medicaţie │ │ │ │ │
│Doza │ │ │ │ │
│Rata de │ │ │ │ │
│administrare │ │ │ │ │
│Calea de │ │ │ │ │
│administrare │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Medicaţie │ │ │ │ │
│Doza │ │ │ │ │
│Rata de │ │ │ │ │
│administrare │ │ │ │ │
│Calea de │ │ │ │ │
│administrare │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Medicaţie │ │ │ │ │
│Doza │ │ │ │ │
│Rata de │ │ │ │ │
│administrare │ │ │ │ │
│Calea de │ │ │ │ │
│administrare │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Medicaţie │ │ │ │ │
│Doza │ │ │ │ │
│Rata de │ │ │ │ │
│administrare │ │ │ │ │
│Calea de │ │ │ │ │
│administrare │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Medicaţie │ │ │ │ │
│Doza │ │ │ │ │
│Rata de │ │ │ │ │
│administrare │ │ │ │ │
│Calea de │ │ │ │ │
│administrare │ │ │ │ │
└──────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┘
EVALUARE KINETOTERAPEUTICA NUME .............. Data naşterii ............. Vârsta ................. PRENUME .............. DIAGNOSTIC: .......................... DATA EVALUARE INIŢIALĂ: ..............
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Mobilizarea: ││
│Trecerea de la o poziţie la alta: ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Deplasarea în interiorul locuinţei: ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Deplasarea în exteriorul locuinţei: ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Folosirea mâinilor: ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Alimentarea: ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Igiena corporală: ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Îmbrăcat/Dezbrăcat: ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Comunicarea: ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Starea generală: ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Atitudinea corpului: ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Evaluarea mobilităţii articulare: ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Evaluarea forţei musculare: ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Evaluarea mersului şi a prehesiunii: ││
└─────────────────────────────────────┴┘
Evoluţie: Recomandări Kinetoterapeut: Semnătură şi parafa FIŞA DE EVALUARE/REEVALUARE MIOARTICULARĂ Numele pacientului .....................
┌───────────────────┬──────────────────┐
│Testare articulară │Testare musculară │
└───────────────────┴──────────────────┘
┌─────────┬───────────┬───────────────────┬─────────┬──────────┐
│Evaluare │Reevaluare │ │Evaluare │Reevaluare│
├────┬────┼─────┬─────┼───────────────────┼────┬────┼────┬─────┤
│D │S │D │S │ │D │S │D │S │
├────┼────┼─────┼─────┼───────────────────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │TRUNCHI/GAT - │ │ │ │ │
│ │ │ │ │flexie │ │ │ │ │
├────┼────┼─────┼─────┼───────────────────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │EXTENSIE │ │ │ │ │
├────┼────┼─────┼─────┼───────────────────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ROTATIE │ │ │ │ │
├────┼────┼─────┼─────┼───────────────────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │SOLD-FLEXIE 120° │ │ │ │ │
├────┼────┼─────┼─────┼───────────────────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │EXTENSIE 30° │ │ │ │ │
├────┼────┼─────┼─────┼───────────────────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ABDUCTIE 45° │ │ │ │ │
├────┼────┼─────┼─────┼───────────────────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ADDUCTIE 30° │ │ │ │ │
├────┼────┼─────┼─────┼───────────────────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ROTATIE INTERNA 45°│ │ │ │ │
├────┼────┼─────┼─────┼───────────────────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ROTATIE EXTERNA 45°│ │ │ │ │
├────┼────┼─────┼─────┼───────────────────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │GENUNCHI-FLEXIE │ │ │ │ │
│ │ │ │ │135° │ │ │ │ │
├────┼────┼─────┼─────┼───────────────────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │EXTENSIE 0° │ │ │ │ │
├────┼────┼─────┼─────┼───────────────────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │GLEZNA-DORSI-FLEXIE│ │ │ │ │
│ │ │ │ │20° │ │ │ │ │
├────┼────┼─────┼─────┼───────────────────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │FLEXIE PLANTA RA │ │ │ │ │
│ │ │ │ │50° │ │ │ │ │
├────┼────┼─────┼─────┼───────────────────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │FLEXIE PLANTA RA │ │ │ │ │
│ │ │ │ │50° │ │ │ │ │
├────┼────┼─────┼─────┼───────────────────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │INVERSIE 35° │ │ │ │ │
├────┼────┼─────┼─────┼───────────────────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │EVERSIE 15° │ │ │ │ │
└────┴────┴─────┴─────┴───────────────────┴────┴────┴────┴─────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Pentru testarea musculara se │
│utilizează scala cu 6 trepte (5-0): │
│5 = N (NORMALA), 4 – B ( BUNA), 3 = A │
│(ACCEPTABILA), 2 = M (MEDIOCRA), 1 = S│
│(SCHITATA), 0 – Z (ZERO) │
└──────────────────────────────────────┘
┌┬┬┬┬──────────────────────────────┬┬┬┬┐
│││││Umar – Abductie 180° │││││
├┼┼┼┼──────────────────────────────┼┼┼┼┤
│││││Rotatie externe 90° │││││
├┼┼┼┼──────────────────────────────┼┼┼┼┤
│││││Rotatie interna 90° │││││
├┼┼┼┼──────────────────────────────┼┼┼┼┤
│││││Flexie 180° │││││
├┼┼┼┼──────────────────────────────┼┼┼┼┤
│││││Extensie 180° │││││
├┼┼┼┼──────────────────────────────┼┼┼┼┤
│││││Cot-Flexie 150° │││││
├┼┼┼┼──────────────────────────────┼┼┼┼┤
│││││Extensie 0° │││││
├┼┼┼┼──────────────────────────────┼┼┼┼┤
│││││Pronatie 90° │││││
├┼┼┼┼──────────────────────────────┼┼┼┼┤
│││││Supinatie 30° │││││
├┼┼┼┼──────────────────────────────┼┼┼┼┤
│││││Pumn-Flexie 80° │││││
├┼┼┼┼──────────────────────────────┼┼┼┼┤
│││││Extensie 70° │││││
├┼┼┼┼──────────────────────────────┼┼┼┼┤
│││││Falange-Flexie │││││
├┼┼┼┼──────────────────────────────┼┼┼┼┤
│││││Extensie │││││
├┼┼┼┼──────────────────────────────┼┼┼┼┤
│││││Apozabilitate Police │││││
└┴┴┴┴──────────────────────────────┴┴┴┴┘
Numele kinetoterapeutului: Data evaluare: Data reevaluare: FIŞA DE EVALUARE/REEVALUARE A ACTIVITĂŢILOR VIEŢII ZILNICE (AVZ)
┌───────────────────┬────────┬──────────┐
│Elemente de analiza│Evaluare│Reevaluare│
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│1.Elemente de │ │ │
│analiza: in pat: │ │ │
│-sta in sezut │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Se intoarce │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Manevreaza obiecte│ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│2.Alimentatia: │ │ │
│-mananca singur │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Bea din pahar │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│3.Igiena: -se spala│ │ │
│singur │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Se piaptana │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Intra/iese din │ │ │
│casa │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Face baie/dus │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Se berbeiieste │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Manipuleaza │ │ │
│imbracamintea la wc│ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│4. │ │ │
│Imbracarea:-imbraca│ │ │
│si dezbraca haine │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Incheie si │ │ │
│descheie nasturi │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Incalta si │ │ │
│descalta pantofi │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Face noduri la │ │ │
│sireturi │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│5. Utilitati: │ │ │
│-rasuceste butoane │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Inchide/deschide │ │ │
│usa │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│6. Comunicarea: │ │ │
│-scrie │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Formeaza numar de │ │ │
│telefon │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│7.Transferuri: -din│ │ │
│/pe scaun si invers│ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Pe wc │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Baie, dus │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│8. Locomotorie: │ │ │
│-sezand nesprijinit│ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Ridicare din │ │ │
│sezand │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Asezat in │ │ │
│ortostatism │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│Culege obiecte de │ │ │
│pe sol │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Intre/iese din pat│ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Merge cu scaun cu │ │ │
│rotile 30 min │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Merge singur │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Merge cu spatele │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Merge lateral │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Urca trepte cu │ │ │
│sprijin bara │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Urca trepte fara │ │ │
│sprijin │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│-Se aseaza si se │ │ │
│ridica de pe │ │ │
│dusumea │ │ │
├───────────────────┼────────┼──────────┤
│Pas peste obstacole│ │ │
└───────────────────┴────────┴──────────┘
Numele kinetoterapeutului: Data evaluare iniţiala: Data reevaluării: FOAIE DE OBSERVAŢIE (KINETOTERAPEUT)
┌──────────────────┬──────────────┬────┐
│ │() Cefalee │ │
│ │() Ameteli │() │
│[ ] Tulburari de │[ ] Pierderea │Nu │
│confort │cunostintei │sunt│
│ │() Oboseala │ │
│ │[ ] Anxietate │ │
├──────────────────┼──────────────┼────┤
│[ ] Alterarea │1.Pozitie │ │
│mobilitatii │() Vicioase │() │
│(deficit │[ ] Rigida │Nu │
│functional) │Articulatie │sunt│
│ │blocata │ │
├──────────────────┼──────────────┼────┤
│ │2.MIscari │ │
│ │[ ] │[ ] │
│ │Necoordonate │Nu │
│ │Asimetrice │sunt│
│ │() Tiuri │ │
│ │() Inexistente│ │
├──────────────────┼──────────────┼────┤
│ │3.Mers [ ] │[ ] │
│ │Ataxie │Nu │
│ │()Nesigur │sunt│
│ │()Tarsait [ ] │ │
├──────────────────┼──────────────┼────┤
│ │4. Membre │ │
│ │Paralizie: [ ]│ │
│ │[ ] MID │ │
│ │() MSD │ │
│ │[ ] MIS │[ ] │
│ │MSS │() │
│ │Traumatisme │Nu │
│ │[ ] MID │sunt│
│ │() MSD │[ ] │
│ │MIS │Nu │
│ │[ ] MSS │sunt│
│ │[ ] │ │
│ │Diminuarea │ │
│ │fortei │ │
│ │musculare: │ │
├──────────────────┼──────────────┼────┤
│ │MID │ │
│ │MSD │ │
│[ ] Tulburari de │[ ] () MIS │[ ] │
│sensibilitate │() MSS │ │
│ │() Paiestezii │ │
│ │() Hiperstezii│ │
├──────────────────┼──────────────┼────┤
│ │Tulburari de │ │
│ │sensibilitate │ │
│ │tactile la: │Nu │
│ │Cald Rece │sunt│
│ │-In partea │ │
│ │……….. │ │
└──────────────────┴──────────────┴────┘
Numele kinetoterapeutului Data evaluare: Data reevaluare: FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI INTERVENŢII ALE ECHIPEI INTERDISCPLINARE (la nevoie, completare prin Foaie repetitivă)
┌────┬─────────────────┬───────────────┐
│Data│Evoluţie/ │Profesie/ │
│ │Intervenţie │Semnătura │
├────┼─────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │
└────┴─────────────────┴───────────────┘
FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI INTERVENŢII ALE ECHIPEI INTERDISCPLINARE (la nevoie, completare prin Foaie repetitivă)
┌────┬─────────────────┬───────────────┐
│Data│Evoluţie/ │Profesie/ │
│ │Intervenţie │Semnătura │
├────┼─────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │
└────┴─────────────────┴───────────────┘
Data şi număr de înregistrare ........ FIŞA DE ÎNCHIDERE A CAZULUI Nume şi prenume: .................... Data şi locul naşterii: ............. Domiciliu: .......................... Data preluării în îngrijire: ........ Cauzele închiderii caz: [ ] Prin acordul de voinţă a părţilor [ ] Forţa majoră, dacă este invocată [ ] Decesul beneficiarului Data închiderii: .................... Întocmit, Beneficiar/Aparţinător, ----- 
