Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ANEXE din 15 septembrie 2016 nr. 1-3 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 736/2016 privind modificarea şi completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative pentru anii 2015 şi 2016, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 185/2015

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

ANEXE din 15 septembrie 2016 nr. 1-3 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 736/2016 privind modificarea şi completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative pentru anii 2015 şi 2016, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 185/2015

EMITENT: CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 748 bis din 26 septembrie 2016

Comenteaza legea

    ANEXA 1
    (Anexa nr. 9^1 la normele tehnice)

                   REFERAT DE SOLICITARE DIAGNOSTIC GENETIC A
            TUMORILOR SOLIDE MALIGNE (SARCOM EWING ŞI NEUROBLASTOM)

    Unitatea sanitară ...................................
    Secţia ..............................................
    Tel./fax ..............., mail ......................
    Numele şi prenumele medicului curant ................
    Numele şi prenumele pacientului............., CNP...........
    Diagnostic clinic ............................

    Investigaţii solicitate:
    1. Testare genetică pentru neuroblastom
    2. Testare genetică pentru sarcom Ewing
    Data şi ora recoltării probei ..............
    Semnătura şi parafa ........................

    ANEXA 2
    (Anexa nr. 12 la normele tehnice)


    UNITATEA SANITARĂ ...................
    SECŢIA/AMBULATORUL .....................

                   REFERAT DE JUSTIFICARE PENTRU INIŢIERE /
               CONTINUARE TRATAMENT CU ......................

    Subsemnatul (a) dr. ........................... vă solicit aprobarea
iniţierii / continuării tratamentului cu ................. pentru
pacientul ........................ CNP ................ în evidenţa casei
de asigurări .......................

    DIAGNOSTIC COMPLET:
    .............................................................
    COD DE BOALĂ*) [   ]

    Pacientul se află în prezent în tratament cu:
    ..............................................................
    ..............................................................

    MOTIVE MEDICALE ALE SOLICITĂRII CONFORM DOCUMENTELOR JUSTIFICATIVE MEDICALE:

    PERIOADA SOLICITĂRII: ........................................

    DOZA RECOMANDATĂ:

    TRATAMENTUL A FOST INIŢIAT ÎN DATA DE**):

    RĂSPUNS LA TRATAMENT**):
    [ ] evoluţie        [  ] evoluţie        [  ] evoluţie
        favorabilă           staţionară           nefavorabilă

    MEDIC CURANT        MEDIC  COORDONATOR        APROBARE COMISIE

──────────
    *) Cod de boală conform protocolului terapeutic sau COD 999 din clasificarea CIM Revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală. Se completează doar pentru boala/afecţiunea /indicaţia aferentă medicamentului pentru care se solicită iniţiere/continuare.
    **) Se completează în situaţia continuării tratamentului sau în situaţia solicitării de modificare a schemei terapeutice (swich).
──────────

    Consimţământul şi documentaţia în fotocopie se anexează.
    Cu încadrarea costurilor de tratament în sumele bugetare pentru "Programul naţional de oncologie".

    ANEXA 3
    (Anexa nr. 13 1a normele tehnice)

                  Chestionare de evaluare pentru includerea în
            programele/subprogramele naţionale de sănătate curative


┌──────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ANEXA 13 A.1  │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu stenoze arteriale severe prin proceduri de     │
│              │dilatare percutană în raport cu profilul clinic şi aspectul   │
│              │morfofuncţional                                               │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.2  │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu aritmii rezistente la tratament convenţional   │
│              │prin proceduri de electrofiziologie                           │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.3  │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu bradiaritmii severe prin implantare de         │
│              │stimulatoare cardiace de diverse tipuri, în raport cu profilul│
│              │clinic şi electrofiziologic al aritmiei şi cu starea clinică  │
│              │a pacientului                                                 │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.4  │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu aritmii ventriculare maligne rezistente la     │
│              │tratamentul convenţional prin implantarea de defibrilatoare   │
│              │interne                                                       │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.5  │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, durată crescută a       │
│              │complexului QRS pe electrocardiogramă şi fracţie de ejecţie   │
│              │< 35% prin implantarea de dispozitive de resincronizare       │
│              │cardiacă severă;                                              │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.6  │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu aritmii complexe prin proceduri de ablaţie     │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.7  │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu patologie cardiovasculară şi indicaţie         │
│              │chirurgicală prin proceduri de chirurgie cardiovasculară      │
│              │(adulţi şi copii)                                             │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.8  │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu patologie vasculară şi indicaţie chirurgicală  │
│              │prin proceduri de chirurgie vasculară                         │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.9  │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu insuficienţă cardiacă în stadiul terminal prin │
│              │asistare mecanică a circulaţiei pe termen lung                │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.10 │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │copiilor sau adulţilor cu malformaţii cardiace congenitale    │
│              │prin proceduri de cardiologie intervenţională                 │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.11 │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu anevrisme aortice prin tehnici hibride         │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.12 │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu stenoze aortice, declaraţi inoperabili sau cu  │
│              │risc chirurgical foarte mare, prin tehnici transcateter       │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 B.1  │Programul naţional oncologie - Subprogramul de tratament      │
│              │medicamentos al bolnavilor cu afecţiuni oncologice            │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 B.2  │Programul naţional de oncologie- Subprogramul de monitorizare │
│              │a evoluţiei bolii la pacienţii cu afecţiuni oncologice prin   │
│              │PET-CT                                                        │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 B.3  │Programul naţional oncologie - Subprogramul de reconstrucţie  │
│              │mamară după afecţiuni oncologice prin endoprotezare           │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 B.4  │Programul naţional oncologie - Subprogramul de diagnostic     │
│              │imunofenotipic, citogenetic şi biomolecular al leucemiilor    │
│              │acute                                                         │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 B.5  │Programul naţional de oncologie - Subprogramul de radioterapie│
│              │a bolnavilor cu afecţiuni oncologice                          │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 B.6  │Programul naţional de oncologie - Subprogramul de diagnostic  │
│              │genetic al tumorilor solide maligne (sarcom Ewing şi          │
│              │neuroblastom) la copii şi adulţi                              │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 C    │Programul naţional de tratament al surdităţii prin proteze    │
│              │auditive implantabile (implant cohlear şi proteze auditive)   │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 D    │Programul naţional de diabet zaharat - dozarea hemoglobinei   │
│              │glicozilate                                                   │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 E    │Programul naţional de tratament al bolilor neurologice        │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 F.1  │Programul naţional de tratament al hemofiliei şi talasemiei - │
│              │tratamentul bolnavilor care necesită intervenţii chirurgicale │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 F.2  │Programul naţional de tratament al hemofiliei şi talasemiei   │
│              │- tratamentul bolnavilor care nu necesită intervenţii         │
│              │chirurgicale                                                  │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 G.1  │Programul naţional de tratament pentru boli rare - tratament  │
│              │medicamentos pentru boala Fabry, boala Pompe, tirozinemia,    │
│              │mucopolizaharidoză tip I (sindromul Hurler),                  │
│              │mucopolizaharidoză tip II (sindromul Hunter), afibrinogenemie │
│              │congenitală, sindrom de imunodeficienţă primară               │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 G.2  │Programul naţional de tratament pentru boli rare - tratamentul│
│              │medicamentos pentru boli neurologice degenerative/inflamator- │
│              │imune, hipertensiune arterială pulmonară, polineuropatia      │
│              │familială amiloidă cu transtiretină, scleroza sistemică şi    │
│              │ulcerele digitale evolutive, purpura trombocitopenică imună   │
│              │cronică la adulţii splenectomizaţi şi nesplenectomizaţi,      │
│              │hiperfenilalaninemia la bolnavii diagnosticaţi cu             │
│              │fenilcetonurie sau deficit de tetrahidrobiopterină (BH4),     │
│              │scleroză tuberoasă                                            │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 G.3  │Programul naţional de tratament pentru boli rare tratamentul  │
│              │bolnavilor cu epidermoliză buloasă                            │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 G.4  │Programul naţional de tratament pentru boli rare - pentru     │
│              │tratamentul bolnavilor cu osteogeneză imperfectă              │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 H    │Programul naţional de sănătate mintală                        │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 I    │Programul naţional de boli endocrine                          │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 J.1  │Programul naţional de ortopedie - tratamentul prin            │
│              │endoprotezare                                                 │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 J.2  │Programul naţional de ortopedie - tratamentul bolnavilor cu   │
│              │pierderi osoase importante epifizo-metafizare de cauză        │
│              │tumorală sau netumorală prin endoprotezare articulară tumorală│
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 J.3  │Programul naţional de ortopedie - Tratamentul prin            │
│              │instrumentaţie segmentară de coloană                          │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 J.4  │Programul naţional de ortopedie - Tratamentul prin chirurgie  │
│              │spinală                                                       │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 J.5  │Programul naţional de ortopedie - Tratamentul copiilor cu     │
│              │malformaţii congenitale grave vertebrale care necesită        │
│              │instrumentaţie specifică                                      │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 J.6  │Programul naţional de ortopedie - Tratamentul instabilităţilor│
│              │articulare cronice prin implanturi de fixare                  │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 K    │Programul naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii  │
│              │cu insuficienţă renală cronică                                │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 L    │Programul naţional de terapie intensivă a insuficienţei       │
│              │hepatice                                                      │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 M.1  │Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul     │
│              │aparaturii de înaltă performanţă - Subprogramul de radiologie │
│              │intervenţională                                               │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 M.2  │Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul     │
│              │aparaturii de înaltă performanţă - Subprogramul de diagnostic │
│              │şi tratament al epilepsiei rezistente la tratamentul          │
│              │medicamentos                                                  │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 M.3  │Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul     │
│              │aparaturii de înaltă performanţă - Subprogramul de tratament  │
│              │al hidrocefaliei congenitale sau dobândite la copil           │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 M.4  │Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul     │
│              │aparaturii de înaltă performanţă - Subprogramul de tratament  │
│              │al durerii neuropate prin implant de neurostimulator medular  │
└──────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘

    ANEXA 13 A.1

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                Pentru includerea în Programul naţional de boli
                    cardiovasculare- tratamentul pacienţilor
             cu stenoze arteriale severe prin proceduri de dilatare
       percutană în raport cu profilul clinic şi aspectul morfofuncţional


    Judeţul ........................................................
    Localitatea ....................................................
    Unitatea sanitară ..............................................
    Adresă .........................................................
    Telefon ........................................................
    Fax ............................................................
    E-mail .........................................................
    Manager:              Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Medic coordonator:    Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Director medical:     Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................

CAP. 1
Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│    │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de cardiologie cu:                                                           │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  ● USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni şi                         │    │    │
│    │  ● compartiment de cardiologie intervenţională                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│    │    │
│    │    sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi      │    │    │
│    │    categoria .....)                                                                    │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - bloc operator sau                                                                   │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - sala de operaţii cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│  - structură ambulatorie de specialitate cardiologie                                   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│  - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│    │  medicale conform prevederilor legale în vigoare                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - cardiologie                                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - ATI                                                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ III│Asigurarea accesului la o secţie de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min.                  │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau                        │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic             │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform         │    │    │
│    │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 privind aprobarea normativelor de personal pentru   │    │    │
│    │asistenţa medicală spitalicească, precum şi pentru modificarea şi completarea Ordinului │    │    │
│    │ministrului sănătăţii publice nr. 1.778/2006 privind aprobarea normativelor de personal │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│Medic de specialitate cardiologie cu competenţa atestat sau atestat în studii           │    │    │
│    │complementare în domeniul cardiologiei intervenţionale                                  │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│2 asistenţi medicali, cu experienţă în domeniu de minim 6 luni                          │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi        │    │    │
│    │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală           │    │    │
│    │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                 │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│    │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│    │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│    │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7.│Personal medical care să asigure asistenţa în structura ambulatorie                     │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervenţională, cu       │    │    │
│    │staţie de monitorizare hemodinamică                                                     │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

   Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la
falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

           Semnătura               Semnătura                 Semnătura
           MANAGER             MEDIC COORDONATOR          DIRECTOR MEDICAL

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 5

    CAS ..................... .


┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│    Unitatea sanitară:         │       AVIZAT        │       NEAVIZAT     │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ ............................  │                     │                    │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

       Semnătura                          Semnătura                 Semnătura
 PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL    DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE       MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 A.2

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                   Pentru includerea în Programul naţional de
            boli cardiovasculare - tratamentul pacienţilor cu aritmii
    rezistente la tratament convenţional prin proceduri de electrofiziologie


    Judeţul ........................................................
    Localitatea ....................................................
    Unitatea sanitară ..............................................
    Adresă .........................................................
    Telefon ........................................................
    Fax ............................................................
    E-mail .........................................................
    Manager:              Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Medic coordonator:    Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Director medical:     Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................

CAP. 1.
Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│    │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│    │    │
│    │    sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi      │    │    │
│    │    categoria .....)                                                                    │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│    │  medicale conform prevederilor legale în vigoare                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - cardiologie                                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - ATI                                                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ III│Asigurarea accesului la o secţie de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min.                  │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau                        │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic             │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform         │    │    │
│    │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                     │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│2 asistenţi medicali, cu experienţă în domeniu de minim 6 luni                          │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi        │    │    │
│    │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală           │    │    │
│    │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                 │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│    │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│    │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│    │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervenţională           │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│Sistem de electrofiziologie pentru achiziţie şi amplificare semnale electrocardiografice│    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Sistem de mapping electroanatomic                                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Sistem de monitorizare a anticoagulării                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Echipament specific procedurilor de ablaţie                                             │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

   Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

            Semnătura              Semnătura                       Semnătura
             MANAGER           MEDIC COORDONATOR                 DIRECTOR MEDICAL

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ..................... .


┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│    Unitatea sanitară:         │       AVIZAT        │       NEAVIZAT     │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ ............................  │                     │                    │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

       Semnătura                          Semnătura                 Semnătura
 PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL    DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE       MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 A.3

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                Pentru includerea în Programul naţional de boli
                  cardiovasculare - tratamentul pacienţilor cu
                     bradiaritmii severe prin implantare de
         stimulatoare cardiace de diverse tipuri, în raport cu profilul
   clinic şi electrofiziologic al aritmiei şi cu starea clinică a pacientului


    Judeţul ........................................................
    Localitatea ....................................................
    Unitatea sanitară ..............................................
    Adresă .........................................................
    Telefon ........................................................
    Fax ............................................................
    E-mail .........................................................
    Manager:              Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Medic coordonator:    Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Director medical:     Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................

CAP. 1
Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│    │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2.
Criterii privind structura organizatorică



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│    │    │
│    │    sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi      │    │    │
│    │    categoria .....)                                                                    │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - bloc operator sau                                                                   │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - sala de operaţii cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│  - structură ambulatorie de specialitate cardiologie                                   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│  - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│    │  medicale conform prevederilor legale în vigoare                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - cardiologie                                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - ATI                                                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ III│Asigurarea accesului la o secţie de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min.                  │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau                        │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic             │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform         │    │    │
│    │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                     │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│2 asistenţi medicali, cu experienţă în domeniu de minim 6 luni                          │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi        │    │    │
│    │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală           │    │    │
│    │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                 │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│    │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│    │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│    │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│Personal medical care să asigure asistenţa în structura ambulatorie                     │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervenţională           │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

   Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

        Semnătura                   Semnătura                        Semnătura
         MANAGER               MEDIC COORDONATOR                 DIRECTOR MEDICAL

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ..................... .


┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│    Unitatea sanitară:         │       AVIZAT        │       NEAVIZAT     │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ ............................  │                     │                    │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

       Semnătura                          Semnătura                 Semnătura
 PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL    DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE       MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 A.4

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
          Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare -
              tratamentul pacienţilor cu aritmii ventriculare maligne
                     rezistente la tratamentul convenţional
                   prin implantarea de defibrilatoare interne


    Judeţul ........................................................
    Localitatea ....................................................
    Unitatea sanitară ..............................................
    Adresă .........................................................
    Telefon ........................................................
    Fax ............................................................
    E-mail .........................................................
    Manager:              Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Medic coordonator:    Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Director medical:     Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................

CAP. 1
Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│    │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│    │    │
│    │    sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi      │    │    │
│    │    categoria .....)                                                                    │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - bloc operator sau                                                                   │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - sala de operaţii cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│  - structură ambulatorie care are posibilitatea de a controla tipurile de              │    │    │
│    │    defibrilatoare interne implantate                                                   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│  - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│    │  medicale conform prevederilor legale în vigoare                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - cardiologie                                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - ATI                                                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ III│Asigurarea accesului la o secţie de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min.                  │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau                        │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic             │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform         │    │    │
│    │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                     │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│2 asistenţi medicali, cu experienţă în domeniu de minim 6 luni                          │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi        │    │    │
│    │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală           │    │    │
│    │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                 │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│    │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│    │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│    │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│Personal medical care să asigure asistenţa în structura ambulatorie                     │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervenţională           │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

   Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

         Semnătura                 Semnătura                       Semnătura
          MANAGER              MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ..................... .


┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│    Unitatea sanitară:         │       AVIZAT        │       NEAVIZAT     │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ ............................  │                     │                    │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

       Semnătura                          Semnătura                 Semnătura
 PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL    DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE       MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 A.5

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
       Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare -
               tratamentul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă,
     durată crescută a complexului QRS pe electrocardiogramă şi
     fracţie de ejecţie < 35% prin implantarea de dispozitive de
                       resincronizare cardiacă severă;


    Judeţul ........................................................
    Localitatea ....................................................
    Unitatea sanitară ..............................................
    Adresă .........................................................
    Telefon ........................................................
    Fax ............................................................
    E-mail .........................................................
    Manager:              Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Medic coordonator:    Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Director medical:     Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................

CAP. 1
Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│    │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│    │    │
│    │    sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi      │    │    │
│    │    categoria .....)                                                                    │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - bloc operator sau                                                                   │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - sala de operaţii cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│  - structură ambulatorie care are posibilitatea de a controla dispozitivele de         │    │    │
│    │    resincronizare cardiacă implantate                                                  │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│  - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│    │    medicale conform prevederilor legale în vigoare                                     │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - cardiologie                                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - ATI                                                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ III│Asigurarea accesului la o secţie de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min.                  │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau                        │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic             │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform         │    │    │
│    │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                     │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│2 asistenţi medicali, cu experienţă în domeniu de minim 6 luni                          │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi        │    │    │
│    │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală           │    │    │
│    │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                 │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│    │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│    │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│    │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│Personal medical care să asigure asistenţa în structura ambulatorie                     │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervenţională           │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

   Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

         Semnătura                 Semnătura                       Semnătura
          MANAGER              MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ..................... .


┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│    Unitatea sanitară:         │       AVIZAT        │       NEAVIZAT     │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ ............................  │                     │                    │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

       Semnătura                          Semnătura                 Semnătura
 PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL    DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE       MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 A.6

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                Pentru includerea în Programul naţional de boli
                   cardiovasculare-tratamentul pacienţilor cu
                   aritmii complexe prin proceduri de ablaţie


    Judeţul ........................................................
    Localitatea ....................................................
    Unitatea sanitară ..............................................
    Adresă .........................................................
    Telefon ........................................................
    Fax ............................................................
    E-mail .........................................................
    Manager:              Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Medic coordonator:    Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Director medical:     Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................

CAP. 1
Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│    │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│    │    │
│    │    sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi      │    │    │
│    │    categoria .....)                                                                    │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - bloc operator sau                                                                   │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - sala de operaţii cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│  - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│    │    medicale conform prevederilor legale în vigoare                                     │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - cardiologie                                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - ATI                                                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│III.│Asigurarea accesului la o secţie de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min.                  │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau                        │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic             │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform         │    │    │
│    │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                     │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│2 asistenţi medicali, cu experienţă în domeniu de minim 6 luni                          │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi        │    │    │
│    │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală           │    │    │
│    │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                 │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│    │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│    │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│    │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervenţională           │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│Sistem de electrofiziologie pentru achiziţie şi amplificare semnale electrocardiografice│    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Sistem de mapping electroanatomic                                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Sistem de monitorizare a anticoagulării                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Echipament specific procedurilor de ablaţie                                             │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

          Semnătura                  Semnătura                   Semnătura
           MANAGER               MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ..................... .


┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│    Unitatea sanitară:         │       AVIZAT        │       NEAVIZAT     │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ ............................  │                     │                    │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

       Semnătura                          Semnătura                 Semnătura
 PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL    DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE       MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 A.7

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
         Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare -
              tratamentul pacienţilor cu patologie cardiovasculară şi
                    indicaţie chirurgicală prin proceduri de
                  chirurgie cardiovasculară (adulţi şi copii)


    Judeţul ........................................................
    Localitatea ....................................................
    Unitatea sanitară ..............................................
    Adresă .........................................................
    Telefon ........................................................
    Fax ............................................................
    E-mail .........................................................
    Manager:              Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Medic coordonator:    Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Director medical:     Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................

CAP. 1
Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│    │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de chirurgie cardiovasculară                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - secţie de cardiologie                                                               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - secţie ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului       │    │    │
│    │  sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare                   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - bloc operator cu sală de operaţii dedicată chirurgiei cardiovasculare               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│  - structură de radiologie şi imagistică medicală -                                    │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │    ecocardiografie transesofagiană                                                     │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7.│  - unitate de transfuzie sanguină                                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  8.│  - laborator de analize medicale                                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  9.│  - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│    │    medicale conform prevederilor legale în vigoare                                     │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - cardiologie                                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - chirurgie cardiovasculară                                                           │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - ATI                                                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│III.│Asigurarea accesului la servicii medicale de:                                                     │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│radiologie şi imagistică medicală - CT şi RMN acordate                                  │    │    │
│    │  - în cadrul structurii proprii de radiologie şi imagistică medicală - CT şi RMN sau   │    │    │
│    │  - în baza contractului încheiat cu un furnizor de servicii medicale paraclinice       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│cardiologie intervenţională acordate:                                                   │    │    │
│    │  - în cadrul compartimentului de cardiologie intervenţională din structura proprie sau │    │    │
│    │  - în baza contractului încheiat cu un furnizor de servicii medicale care are în       │    │    │
│    │    structură un compartiment de cardiologie intervenţională, aflat la o distanţă de    │    │    │
│    │    maximum 1 km. şi care poate fi parcursă într-un interval de maximum 10 minute.      │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform         │    │    │
│    │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                     │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform         │    │    │
│    │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                     │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│    │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│    │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Medic de specialitate cu competenţă sau atestat de studii complementare în domeniul     │    │    │
│    │ecocardiografiei transesofagiane                                                        │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│    │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4.
Criterii privind dotarea



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I.│Dotare minimă sălii de operaţie:                                                                  │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│   - masă chirurgicală CCV                                                              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│   - aparat anestezie/ventilator                                                        │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│   - 1 aparat CEC                                                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│   - balon de contrapulsaţie                                                            │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│   - aparat de retransfuzie                                                             │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│   - defibrilator                                                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7.│   - stimulator cardiac extern                                                          │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  8.│   - ecocardiograf transesofagian                                                       │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

          Semnătura                  Semnătura                   Semnătura
           MANAGER               MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ..................... .


┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│    Unitatea sanitară:         │       AVIZAT        │       NEAVIZAT     │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ ............................  │                     │                    │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

       Semnătura                          Semnătura                 Semnătura
 PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL    DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE       MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 A.8

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
               Pentru includerea în Programul naţional de boli
      cardiovasculare - tratamentul pacienţilor cu patologie vasculară
      şi indicaţie chirurgicală prin proceduri de chirurgie vasculară


    Judeţul ........................................................
    Localitatea ....................................................
    Unitatea sanitară ..............................................
    Adresă .........................................................
    Telefon ........................................................
    Fax ............................................................
    E-mail .........................................................
    Manager:              Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Medic coordonator:    Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Director medical:     Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................

CAP. 1
Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│    │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie / compartiment de chirurgie vasculară sau                                    │    │    │
│    │  - secţie / compartiment de chirurgie cardiovasculară                                  │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│    │    │
│    │    sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare, dacă în        │    │    │
│    │    structura spitalului este aprobată numai secţia / compartimentul de chirurgie       │    │    │
│    │    vasculară (precizaţi categoria ..........) sau                                      │    │    │
│    │  - secţie ATI categoria I organizată conform prevederilor Ordinului ministrului        │    │    │
│    │    sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare, dacă în        │    │    │
│    │    structura spitalului este aprobată secţia / compartimentul de chirurgie             │    │    │
│    │    cardiovasculară                                                                     │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - structură de radiologie şi imagistică medicală                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - bloc operator cu sală dedicată chirurgiei vasculare                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│  - unitate de transfuzie sanguină                                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│  - laborator de analize medicale                                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7.│  - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│    │    medicale conform prevederilor legale în vigoare                                     │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - chirurgie vasculară sau chirurgie cardiovasculară                                   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - ATI                                                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│III.│Asigurarea accesului la o servicii medicale de angiografie:                             │    │    │
│    │  - laborator de angiografie în structura proprie sau                                   │    │    │
│    │  - contract cu un furnizor de servicii medicale de angiografie                         │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de chirurgie  │    │    │
│    │vasculară conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească      │    │    │
│    │aprobate prin ordinului ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                             │    │    │
│    │sau                                                                                     │    │    │
│    │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de chirurgie  │    │    │
│    │cardiovasculară conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească│    │    │
│    │aprobate prin ordinului ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                             │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│    │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│    │intensivă din unităţile sanitare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii            │    │    │
│    │nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare                               │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică │    │    │
│    │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească       │    │    │
│    │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                               │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│    │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I.│dotare minimă a sălii de operaţie:                                                                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - masă chirurgicală                                                                   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - aparat anestezie/ventilator                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - aparat de retransfuzie                                                              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - 2 infuzomate                                                                        │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

   Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

          Semnătura                    Semnătura               Semnătura
           MANAGER                MEDIC COORDONATOR         DIRECTOR MEDICAL

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ..................... .


┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│    Unitatea sanitară:         │       AVIZAT        │       NEAVIZAT     │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ ............................  │                     │                    │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

       Semnătura                          Semnătura                 Semnătura
 PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL    DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE       MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 A.9

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                   Pentru includerea în Programul naţional de
    boli cardiovasculare - tratamentul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă
    în stadiul terminal prin asistare mecanică a circulaţiei pe termen lung


    Judeţul ........................................................
    Localitatea ....................................................
    Unitatea sanitară ..............................................
    Adresă .........................................................
    Telefon ........................................................
    Fax ............................................................
    E-mail .........................................................
    Manager:              Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Medic coordonator:    Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Director medical:     Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................

CAP. 1
Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│    │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de chirurgie cardiovasculară                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - secţie de cardiologie                                                               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - secţie ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului       │    │    │
│    │    sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - bloc operator cu minimum 2 săli de operaţii dedicate chirurgiei cardiovasculare     │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│  - structură de radiologie şi imagistică medicală -                                    │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │    ecocardiografie transesofagiană                                                     │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│  - laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7.│  - unitate de transfuzii de sânge                                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  8.│  - laborator de analize medicale                                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 10.│  - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│    │    medicale conform prevederilor legale în vigoare                                     │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - cardiologie                                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - chirurgie cardiovasculară                                                           │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│III.│Unitatea sanitară cu paturi acreditată de Ministerul Sănătăţii pentru efectuarea        │    │    │
│    │transplantului cardiac                                                                  │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie cardiovasculară   │    │    │
│    │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin  │    │    │
│    │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                             │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform         │    │    │
│    │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                     │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi        │    │    │
│    │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală           │    │    │
│    │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                 │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│    │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│    │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică │    │    │
│    │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească       │    │    │
│    │aprobate prin OMS nr. 1224/2010                                                         │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│Medic de specialitate cu competenţă sau atestat de studii complementare în domeniul     │    │    │
│    │ecocardiografiei transesofagiene                                                        │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│    │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Dotare minimă a fiecărei săli de operaţie:                                              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│  - masă chirurgicală CCV                                                               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - aparat anestezie/ventilator                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - 1 aparat CEC                                                                        │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - balon de contrapulsaţie                                                             │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│  - aparat de retransfuzie                                                              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│  - defibrilator cu padele interne                                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7.│  - stimulator cardiac extern                                                           │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  8.│  - ecocardiograf                                                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 10.│  - 6 infuzomate                                                                        │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 11.│  - aparatură de susţinere a circulaţiei pe termen mediu - ECMO                         │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

   Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

       Semnătura                  Semnătura                        Semnătura
        MANAGER                MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 5

    CAS ..................... .


┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│    Unitatea sanitară:         │       AVIZAT        │       NEAVIZAT     │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ ............................  │                     │                    │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

       Semnătura                          Semnătura                 Semnătura
 PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL    DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE       MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 A.10

                               CHESTIONAR DE EVALUARE
    Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare-tratamentul
      copiilor cu malformaţii cardiace congenitale prin proceduri de
                              cardiologie intervenţională


    Judeţul ..................................................................
    Localitatea ..............................................................
    Unitatea sanitară ........................................................
    Adresă ...................................................................
    Telefon ..................................................................
    Fax ......................................................................
    E-mail ...................................................................
    Manager:            Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Medic coordonator:  Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Director medical:   Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................

CAP. 1
Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate



┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│      │                                                                                      │ DA │ NU │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.  │Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de     │    │    │
│      │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                          │    │    │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│      │                                                                                      │ DA │ NU │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I.  │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                       │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.  │- secţie de cardiologie sau                                                           │    │    │
│      │                                                                                      ├────┼────┤
│      │- secţie / compartiment de cardiologie pediatrică                                     │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.  │- secţie / compartiment de chirurgie cardiovasculară pediatrică sau                   │    │    │
│      │- secţie de chirurgie cardiovasculară                                                 │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.  │- secţie ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului       │    │    │
│      │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare                   │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.  │- laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                      │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.  │- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│      │medicale conform prevederilor legale în vigoare                                       │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II.  │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:              │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.  │- cardiologie sau cardiologie pediatrică                                              │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.  │- chirurgie cardiovasculară                                                           │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.  │- ATI                                                                                 │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ III. │Asigurarea accesului la o secţie de pediatrie în maximum 60 min.                                │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.  │- secţie de pediatrie în structura proprie sau                                        │    │    │
│      │                                                                                      ├────┼────┤
│      │- acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului                    │    │    │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│      │                                                                                      │ DA │ NU │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.  │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform       │    │    │
│      │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul│    │    │
│      │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                               │    │    │
│      │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de          │    │    │
│      │cardiologie pediatrice conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală     │    │    │
│      │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi    │    │    │
│      │nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                        │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.  │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie cardiovasculară │    │    │
│      │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin│    │    │
│      │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                       │    │    │
│      │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de chirurgie│    │    │
│      │cardiovasculară pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală │    │    │
│      │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi    │    │    │
│      │nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                        │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.  │1 medic cardiolog cu atestat de cardiologie intervenţională                           │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.  │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi      │    │    │
│      │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală         │    │    │
│      │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi    │    │    │
│      │nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                        │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.  │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului│    │    │
│      │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie  │    │    │
│      │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul    │    │    │
│      │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare       │    │    │
│      │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)             │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.  │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor      │    │    │
│      │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare       │    │    │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1. │Angiograf                                                                               │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


          Semnătura            Semnătura                Semnătura
           MANAGER          MEDIC COORDONATOR         DIRECTOR MEDICAL

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ......... .


┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Unitatea sanitară:  │     AVIZAT       │    NEAVIZAT                 │
├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│                       │                  │                             │
│  .................    │                  │                             │
└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘

         Semnătura                     Semnătura                   Semnătura

    PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 A.11

                               CHESTIONAR DE EVALUARE
     Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare-tratamentul
              pacienţilor cu anevrisme aortice prin tehnici hibride


    Judeţul ..................................................................
    Localitatea ..............................................................
    Unitatea sanitară ........................................................
    Adresă ...................................................................
    Telefon ..................................................................
    Fax ......................................................................
    E-mail ...................................................................
    Manager:            Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Medic coordonator:  Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Director medical:   Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................

CAP. 1
Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate



┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.  │Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de      │    │    │
│     │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                           │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│                                                                                             │ DA │ NU │
├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│   I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                        │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1. │- secţie de chirurgie vasculară sau                                                    │    │    │
│     │- secţie de chirurgie cardiovasculară                                                  │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │- secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │    │    │
│     │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare, dacă în structura │    │    │
│     │spitalului este aprobată numai secţia de chirurgie vasculară (precizaţi categoria)sau  │    │    │
│     │- secţie ATI categoria I organizată conform prevederilor Ordinului ministrului         │    │    │
│     │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare, dacă în structura │    │    │
│     │spitalului este aprobată secţia de chirurgie cardiovasculară                           │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│     │- bloc operator cu sală de operaţii dedicată chirurgiei cardiovasculare sau chirurgie  │    │    │
│     │vasculare                                                                              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │- structură de radiologie şi imagistică medicală                                       │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4. │- laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                       │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5. │- unitate de transfuzie sanguină                                                       │    │    │
│     ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6. │- laborator de analize medicale                                                        │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7. │- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei  │    │    │
│     │medicale conform prevederilor legale în vigoare                                        │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II  │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:               │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1. │- chirurgie cardiovasculară sau chirurgie vasculară                                    │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │- ATI                                                                                  │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│                                                                                             │ DA │ NU │
├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie cardiovasculară  │    │    │
│     │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin │    │    │
│     │ordinului ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate │    │    │
│     │şi al asistenţilor medicali ...)                                                       │    │    │
│     │sau                                                                                    │    │    │
│     │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie vasculară        │    │    │
│     │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin │    │    │
│     │ordinului ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate │    │    │
│     │şi al asistenţilor medicali ...)                                                       │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi       │    │    │
│     │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală          │    │    │
│     │spitalicească aprobate prin ordinului ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi   │    │    │
│     │nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                         │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică│    │    │
│     │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească      │    │    │
│     │aprobate prin ordinului ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor   │    │    │
│     │de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                                       │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului │    │    │
│     │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie   │    │    │
│     │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul     │    │    │
│     │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi compeltările ulterioare        │    │    │
│     │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5. │2 asistenţi medicali cu experienţă în domeniu de minim 6 luni                          │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6. │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor       │    │    │
│     │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare        │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  I  │Angiograf                                                                              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II  │Dotare minimă a sălii de operaţie:                                                               │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.  │- masă chirurgicală                                                                    │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.  │- aparat anestezie/ventilator                                                          │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.  │- aparat de retransfuzie                                                               │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.  │- stimulator cardiac extern                                                            │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


        Semnătura         Semnătura               Semnătura
         MANAGER      MEDIC COORDONATOR        DIRECTOR MEDICAL

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ...................... .


┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Unitatea sanitară:  │     AVIZAT       │    NEAVIZAT                 │
├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│                       │                  │                             │
│  .................    │                  │                             │
└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘

         Semnătura                        Semnătura                Semnătura

    PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 A.12

                          CHESTIONAR DE EVALUARE
     Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare-tratamentul
       pacienţilor cu stenoze aortice, declaraţi inoperabili sau cu risc
                  chirurgical foarte mare, prin tehnici transcateter


    Judeţul ..................................................................
    Localitatea ..............................................................
    Unitatea sanitară ........................................................
    Adresă ...................................................................
    Telefon ..................................................................
    Fax ......................................................................
    E-mail ...................................................................
    Manager:            Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Medic coordonator:  Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Director medical:   Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................

CAP. 1
Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate



┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de      │    │    │
│     │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                           │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I  │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                        │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1. │- secţie de cardiologie cu compartiment de cardiologie intervenţională                 │    │    │
│     │                                                                                       ├────┼────┤
│     │                                                                                       │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.  │- secţie de chirurgie cardiovasculară                                                  │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.  │- secţie ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului        │    │    │
│     │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare                    │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.  │- bloc operator cu sală de operaţii dedicată chirurgiei cardiovasculare                │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.  │- structură de radiologie şi imagistică medicală - ecocardiografie transesofagiană     │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.  │- laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                       │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.  │- unitate de transfuzie sanguină                                                       │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 8.  │- laborator de analize medicale                                                        │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 9.  │- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei  │    │    │
│     │medicale conform prevederilor legale în vigoare                                        │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II  │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:               │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.  │- cardiologie                                                                          │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.  │- chirurgie cardiovasculară                                                            │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.  │- ATI                                                                                  │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform        │    │    │
│     │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │    │    │
│     │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                    │    │    │
│     │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie cardiovasculară  │    │    │
│     │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin │    │    │
│     │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                            │    │    │
│     │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi       │    │    │
│     │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală          │    │    │
│     │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                │    │    │
│     │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică│    │    │
│     │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească      │    │    │
│     │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                              │    │    │
│     │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului │    │    │
│     │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie   │    │    │
│     │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul     │    │    │
│     │ministrului sănătăţii nr. 1.500/2009 cu modificările şi completările ulterioare        │    │    │
│     │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6. │2 medici cardiologi cu competenţă sau atestat de studii complementare în domeniul      │    │    │
│     │cardiologiei intervenţionale                                                           │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7. │2 asistenţi medicali                                                                   │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  8. │Un medic de specialitate cu competenţă sau atestat de studii complementare în domeniul │    │    │
│     │ecocardiografiei transesofagiană                                                       │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  9. │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor       │    │    │
│     │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare        │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind dotarea



┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  I  │Angiograf                                                                              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II  │Dotare minimă a sălii de operaţie:                                                               │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.  │- masă chirurgicală                                                                    │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.  │- aparat anestezie/ventilator                                                          │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.  │- aparat de retransfuzie                                                               │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.  │- stimulator cardiac extern                                                            │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


         Semnătura        Semnătura            Semnătura
          MANAGER      MEDIC COORDONATOR      DIRECTOR MEDICAL

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ................... .


┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Unitatea sanitară:  │     AVIZAT       │    NEAVIZAT                 │
├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│                       │                  │                             │
│  .................    │                  │                             │
└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘

         Semnătura                     Semnătura                   Semnătura
    PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 B.1

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
    Pentru includerea în Programul naţional oncologie - Subprogramul de
        tratament medicamentos al bolnavilor cu afecţiuni oncologice


    Judeţul ..................................................................
    Localitatea ..............................................................
    Unitatea sanitară ........................................................
    Adresă ...................................................................
    Telefon ..................................................................
    Fax ......................................................................
    E-mail ...................................................................
    Manager*)           Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Medic coordonator:  Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Director medical:   Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate



┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Unitate sanitară aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru│    │    │
│     │furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                                           │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ I.  │Unitate sanitară care are în structura organizatorică aprobată:                        │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│     │- secţie / compartiment de oncologie şi/sau                                            │    │    │
│     │                                                                                       ├────┼────┤
│     │- structură de spitalizare de zi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări   │    │    │
│     │de sănătate pentru monitorizare afecţiuni oncologice cu sau fără investigaţii de înaltă│    │    │
│     │performanţă                                                                            │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│     │- Punct de recoltare a produselor biologice                                            │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│     │- farmacie cu circuit închis                                                           │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II  │Asigurarea accesului la un laborator de analize medicale                                         │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│     │- laborator de analize medicale în structura proprie sau                               │    │    │
│     │- acord de colaborare / protocol / contract încheiat cu un furnizor de servicii        │    │    │
│     │medicale paraclinice                                                                   │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │ Comisie multidisciplinară de diagnostic şi indicaţie terapeutică                      │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de oncologie │    │    │
│     │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin │    │    │
│     │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi│    │    │
│     │al asistenţilor medicali ... )                                                         │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de     │    │    │
│     │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului     │    │    │
│     │sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de    │    │    │
│     │farmacie ...)                                                                          │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I  │Dotări minime în farmacie, altele decât cele prevăzute în Normele privind înfiinţarea,           │
│     │organizarea şi funcţionarea farmaciilor şi drogheriilor, aprobate prin Ordinul                   │
│     │ministrului sănătăţii nr. 962/2009, cu modificările şi completările ulterioare:                  │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1. │- program de pregătire a citostaticelor                                                │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │- hotă cu flux laminar                                                                 │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │- echipamente de protecţie categoria a III-a specifice în lucrul cu substanţe          │    │    │
│     │citostatice                                                                            │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II  │Dotarea sectorului de terapie, alta decât prevăzută prin dispoziţiile Normelor privind           │
│     │condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească un spital în vederea obţinerii                    │
│     │autorizaţiei sanitare de funcţionare, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii                │
│     │nr. 914/2006, cu modificările şi completările ulterioare:                                        │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1. │- prize de oxigen sau concentrator de oxigen                                           │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │- dulap şi frigider cu termometru pentru depozitarea citostaticelor necesare pentru o  │    │    │
│     │singură zi de tratament                                                                │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │- cântar                                                                               │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4. │- taliometru                                                                           │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5. │- pompe elastomerice de unică folosinţă de 48 h, 96 h, 120 h                           │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6. │- perfuzoare non PVC pentru administrarea Paclitaxelului                               │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7. │- ace Hubber 20-22 G                                                                   │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  8. │- catetere tunelizate (portacath)                                                      │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  9. │- trusă de urgenţă                                                                     │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 10. │- echipamente de protecţie categoria a III-a specifice în lucrul cu substanţe          │    │    │
│     │citostatice                                                                            │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 5
Criterii privind organizarea evidenţei primare şi modalităţi de raportare



┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Unitate sanitară raportează tumorile primare nou diagnosticate, conform prevederilor   │    │    │
│     │legale în vigoare                                                                      │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


             Semnătura             Semnătura                   Semnătura
              MANAGER         MEDIC COORDONATOR             DIRECTOR MEDICAL

CAP. 6

CAS ............................... .


┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Unitatea sanitară:  │     AVIZAT       │    NEAVIZAT                 │
├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│                       │                  │                             │
│  .................    │                  │                             │
└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘

         Semnătura                     Semnătura                   Semnătura
    PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 B.2

                                 CHESTIONAR DE EVALUARE
        Pentru includerea în Programul naţional de oncologie - Subprogramul de
               monitorizare a evoluţiei bolii la pacienţii cu afecţiuni
                              oncologice prin PET-CT


    Judeţul ................................................................
    Localitatea ............................................................
    Unitatea sanitară ......................................................
    Adresă .................................................................
    Telefon ................................................................
    Fax ....................................................................
    E-mail .................................................................
    Reprezentant legal*):    Nume ............... Prenume ..................
                             Adresă ........................................
                             Telefon ............ fax ......................
                             E-mail ........................................
    Medic coordonator:       Nume ............... Prenume ..................
          Adresă .........................................
          Telefon ..................... fax ..............
          E-mail .........................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine reprezentantului legal.
──────────

    CAP. 1
    Criterii privind organizarea



┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I │Laborator care acordă servicii medicale paraclinice de specialitate radiologie - imagistică       │
│    │organizat ca:                                                                                     │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│ - unitate medico-sanitară cu personalitate juridică înfiinţată potrivit prevederilor   │    │    │
│    │ Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările şi      │    │    │
│    │ completările ulterioare sau                                                            ├────┼────┤
│    │- laborator în structura UMF sau                                                        │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │- laborator în structura unui spital                                                    │    │    │
│    │                                                                                        │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura de personal



┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │- medic de specialitate radiologie şi imagistică medicală cu atestat de studii         │    │    │
│     │complementare în tomografie computerizată                                              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │- medic de specialitate medicină nucleară                                              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │- asistenţi medicali de radiologie, cu/fără studii superioare                          │    │    │
│     │sau                                                                                    │    │    │
│     │- asistent medical generalist                                                          │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4. │- fizician medical                                                                     │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5. │- personal auxiliar cu competenţe în imagistică medicală                               │    │    │
│     │- inginer sau dovadă contract de service                                               │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind dotarea



┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Tehnologie de ultimă generaţie pentru PET/CT                                           │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


          Semnătura            Semnătura                    Semnătura
    REPREZENTANT LEGAL     MEDIC COORDONATOR            DIRECTOR MEDICAL

CAP. 4

CAS ........................ .


┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Unitatea sanitară:  │     AVIZAT       │    NEAVIZAT                 │
├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│                       │                  │                             │
│  ................. .  │                  │                             │
└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘

         Semnătura                     Semnătura                   Semnătura
    PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 B.3

                           CHESTIONAR DE EVALUARE
     Pentru includerea în Programul naţional oncologie - Subprogramul de
       reconstrucţie mamară după afecţiuni oncologice prin endoprotezare


    Judeţul ..................................................................
    Localitatea ..............................................................
    Unitatea sanitară ........................................................
    Adresă ...................................................................
    Telefon ..................................................................
    Fax ......................................................................
    E-mail ...................................................................
    Manager*):          Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Medic coordonator:  Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Director medical:   Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................



┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de      │    │    │
│     │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                           │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  I  │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │- secţie de chirurgie plastică, estetică şi microchirurgie reconstructivă              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │- secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │    │    │
│     │ sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare                   │    │    │
│     │ (precizaţi categoria ...)                                                             │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │- unitate de transfuzii sanguină                                                       │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4. │- secţie / compartiment de recuperare, medicină fizică şi balneologie                  │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5. │- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei  │    │    │
│     │medicale conform prevederilor legale în vigoare                                        │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II  │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:               │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1. │- chirurgie plastică, estetică şi microchirurgie reconstructivă                        │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │- ATI                                                                                  │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│                                                                                             │ DA │ NU │
├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1  │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie plastică,        │    │    │
│     │estetică şi microchirurgie reconstructivă conform Normativelor de personal pentru      │    │    │
│     │asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii           │    │    │
│     │nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)│    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│     │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei / compartimentului de         │    │    │
│     │recuperare, medicină fizică şi balneologie conform Normativelor de personal pentru     │    │    │
│     │asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii           │    │    │
│     │nr. 1224/2010(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │2 medici de specialitate chirurgie plastică, estetică şi microchirurgie reconstructivă │    │    │
│     │cu experienţă în chirurgia sânului                                                     │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului │    │    │
│     │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie   │    │    │
│     │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul     │    │    │
│     │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare        │    │    │
│     │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4. │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor       │    │    │
│     │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare        │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Trusă pentru reconstrucţie mamară                                                      │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │Lupe                                                                                   │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │Microscop operator                                                                     │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4. │Depărtător cu cablu optic                                                              │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


              Semnătura             Semnătura           Semnătura

                MANAGER        MEDIC COORDONATOR      DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5.

CAS ........................... .


┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Unitatea sanitară:  │     AVIZAT       │    NEAVIZAT                 │
├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│                       │                  │                             │
│  ................. .  │                  │                             │
└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘

         Semnătura                     Semnătura                   Semnătura

    PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 B.4

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
      Pentru includerea în Programul naţional oncologie - Subprogramul de
        diagnostic şi de monitorizare a bolii minime reziduale a bolnavilor
          cu leucemii acute prin imunofenotipare, examen citogenetic şi/sau
             FISH şi examen de biologie moleculară la copii şi adulţi


    Judeţul ..................................................................
    Localitatea ..............................................................
    Unitatea sanitară ........................................................
    Adresă ...................................................................
    Telefon ..................................................................
    Fax ......................................................................
    E-mail ...................................................................
    Manager*):          Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Medic coordonator:  Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Director medical:   Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................



┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de      │    │    │
│     │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                           │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  I  │Unitate sanitară care are în structura organizatorică aprobată:                        │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │- laborator de analize medicale                                                        │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Personal specializat cu pregătire în diagnosticul prin imunofenotipare a leucemiilor   │    │    │
│     │acute, cu o experienţă de minim 2 ani în diagnosticul leucemiilor acute şi un număr    │    │    │
│     │minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni (cazuri noi şi în urmărire)    │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │În situaţia în care furnizorul de servicii medicale solicită încheierea contractului şi│    │    │
│     │pentru efectuarea examenului citogenetic şi/sau FISH acesta va face dovada încadrării  │    │    │
│     │cu personal specializat în examenul citogenetic şi FISH cu experienţă în domeniu de cel│    │    │
│     │puţin 1 an şi un număr minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni         │    │    │
│     │(cazuri noi şi în urmărire)                                                            │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │În situaţia în care furnizorul de servicii medicale solicită încheierea contractului şi│    │    │
│     │pentru efectuarea examenului de biologie moleculară acesta va face dovada încadrării cu│    │    │
│     │personal specializat în examenul citogenetic şi FISH cu experienţă în domeniu de cel   │    │    │
│     │puţin 1 an şi un număr minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni         │    │    │
│     │(cazuri noi şi în urmărire)                                                            │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│      │                                                                                      │ DA │ NU │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I.  │Dotări minime pentru includere în program:                                                      │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.  │Citologie şi citochimie                                                               │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│1.1.  │Microscop optic cu examinare în câmp luminos                                          │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.  │Citometrie în flux                                                                    │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│2.1.  │- citometru în flux cu minimum 4 culori în stare de funcţionare                       │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II.  │Dotări pentru efectuarea examenului citogenetic şi/sau FISH                                     │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.  │Citogenetică pentru:                                                                  │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│1.1.  │- culturi celulare                                                                    │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│1.1.1.│● hotă de biosecuritate clasa A2;                                                     │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│1.1.2.│● incubator cu atmosferă controlată de CO2;                                           │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│1.1.3.│● microscop inversat;                                                                 │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│1.2.  │- microscopie optică                                                                  │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│1.2.1 │● microscop cu examinare în câmp luminos cu lumină transmisă şi epifluorescenţă;      │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│III   │Dotări pentru efectuarea examenului de biologie moleculară:                                     │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.  │- sistem real time PCR;                                                               │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.  │- thermocycler PCR;                                                                   │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem electroforeză chip/microfluidică/clasic                                      │    │    │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


            Semnătura             Semnătura              Semnătura

            MANAGER            MEDIC COORDONATOR        DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5

CAS ...................... .


┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Unitatea sanitară:  │     AVIZAT       │    NEAVIZAT                 │
├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│                       │                  │                             │
│  ................. .  │                  │                             │
└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘

         Semnătura                     Semnătura                   Semnătura

    PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 B.5

                            CHESTIONAR DE EVALUARE
      Pentru includerea în Programul naţional de oncologie - Subprogramul de
           radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice


    Judeţul ..................................................................
    Localitatea ..............................................................
    Unitatea sanitară ........................................................
    Adresă ...................................................................
    Telefon ..................................................................
    Fax ......................................................................
    E-mail ...................................................................
    Manager/reprezentant    Nume ................ Prenume ....................
    legal:                  Adresă ...........................................
                            Telefon ................. fax ....................
                            E-mail ...........................................
    Medic coordonator:      Nume .................... Prenume ................
                            Adresă ...........................................
                            Telefon ................. fax ....................
                            E-mail ...........................................
    Director medical:       Nume .................... Prenume ................
                            Adresă ...........................................
                            Telefon ................. fax ....................
                            E-mail ...........................................

CAP. 1
Criterii privind structura organizatorică



┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│      │                                                                                      │ DA │ NU │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I   │Unitate sanitară care are în structura organizatorică aprobată                                  │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│      │- laborator de radioterapie autorizat CNCAN                                           │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- secţie / compartiment de radioterapie şi/sau                                        │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- structură de spitalizare de zi                                                      │    │    │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura de personal



┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│      │                                                                                      │ DA │ NU │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   1. │Medici radioterapeuţi (1 post/aparat/tură)                                            │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   2. │Fizicieni medicali(1 post/unitate de lucru)                                           │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   3. │Ingineri(1 post/unitate de lucru)sau contract de service                              │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   4. │Asistenţi medicali/tehnicieni (3 posturi/aparat/tură)                                 │    │    │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind dotarea



┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│      │Instalaţii de radioterapie autorizate CNCAN pentru efectuarea cel puţin a uneia dintre│ DA │ NU │
│      │următoarele tipuri de radioterapie:                                                   │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   1. │Radioterapie cu ortovoltaj:                                                           │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- aparat de ortovoltaj cu aplicatori şi filtre în funcţie de tumoră                   │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   2. │Cobaltoterapia:                                                                       │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- simulator 2D convenţional                                                           │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │                                  60                                                  │    │    │
│      │- aparat de tratament cu sursă de   Co, cu blocuri de plumb pentru protecţie          │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem dozimetric                                                                   │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem audio/video de comunicare, urmărire şi comandă cu sala de tratament          │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.  │Radioterapie cu accelerator liniar 2D                                                 │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- simulator 2D convenţional                                                           │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- aparat de tratament tip accelerator                                                 │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem dozimetric                                                                   │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem audio/video de comunicare, urmărire şi comandă cu sala de tratament          │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.  │Radioterapie cu accelerator liniar 3D                                                 │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- simulator CT                                                                        │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- aparat de tratament tip accelerator                                                 │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de plan tratament(TPS) - staţii de lucru pentru conturarea volumelor ţintă   │    │    │
│      │de către medici, staţii de lucru pentru planurile de tratament pentru fizicieni şi    │    │    │
│      │staţii de lucru pentru sistemul informatic din radioterapie                           │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem dozimetric                                                                   │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem audio/video de comunicare, urmărire şi comandă cu sala de tratament          │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de imobilizare pentru sala de simulare şi sala de tratament                  │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.  │IMRT                                                                                  │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- simulator CT                                                                        │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- aparat de tratament tip accelerator, obligatoriu cu MLC(colimator multilamelar)     │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de plan tratament(TPS), soft special pentru IMRT                             │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem dozimetric                                                                   │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem audio/video de comunicare, urmărire şi comandă cu sala de tratament          │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de imobilizare pentru sala de simulare şi sala de tratament                  │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de portal imaging                                                            │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de verificare a planului de tratament pe fantom                              │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.  │Brahiterapie 2D                                                                       │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- simulator 2D - sistem de imagistică cu braţ C                                       │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- instalaţie de brahiterapie cu tuburi de transfer pentru sursa radioactivă pentru    │    │    │
│      │procedura de tratament                                                                │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de plan tratament(TPS), soft dedicat pentru 2D                               │    │    │
│      │- accesorii brahiterapie(masă radiotransparenţă, cu suporturi ginecologice, să permită│    │    │
│      │abordarea poziţiilor dorite - decubit dorsal şi litotomie -, mobilă şi să aibă sistem │    │    │
│      │de blocare a mişcării în timpul tratamentului; seturi de aplicatori intracavitari,    │    │    │
│      │de contact sau interstiţiali, container de urgenţă pentru surse, forceps lung)        │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de dozimetrie dedicat pentru brahiterapie (inclusiv măsurarea debitului      │    │    │
│      │sursei, electrometru pentru HDR)                                                      │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem audio/video de comunicare, urmărire şi comandă cu sala de brahiterapie       │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7.  │Brahiterapie 3D                                                                       │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- simulator CT/RMN                                                                    │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- instalaţie de brahiterapie cu tuburi de transfer pentru sursa radioactivă pentru    │    │    │
│      │procedura de tratament                                                                │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de plan tratament(TPS), soft dedicat pentru 3D                               │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- accesorii brahiterapie compatibile cu CT/RMN                                        │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de dozimetrie dedicat pentru brahiterapie (inclusiv măsurarea debitului      │    │    │
│      │sursei, electrometru pentru HDR)                                                      │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem audio/video de comunicare, urmărire şi comandă cu sala de brahiterapie       │    │    │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


            Semnătura          Semnătura               Semnătura

             MANAGER        MEDIC COORDONATOR        DIRECTOR MEDICAL

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ..................... .


┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Unitatea sanitară:  │     AVIZAT       │    NEAVIZAT                 │
├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│                       │                  │                             │
│  ................. .  │                  │                             │
└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘

         Semnătura                     Semnătura                   Semnătura

    PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 B.6

                         CHESTIONAR DE EVALUARE
      Pentru includerea în Programul naţional de oncologie - Subprogramul de
               diagnostic genetic al tumorilor solide maligne
             (sarcom Ewing şi neuroblastom) la copii şi adulţi


    Judeţul ..................................................................
    Localitatea ..............................................................
    Unitatea sanitară ........................................................
    Adresă ...................................................................
    Telefon ..................................................................
    Fax ......................................................................
    E-mail ...................................................................
    Reprezentant legal*):   Nume ................ Prenume ....................
                            Adresă ...........................................
                            Telefon ................. fax ....................
                            E-mail ...........................................
    Medic coordonator:      Nume .................... Prenume ................
                            Adresă ...........................................
                            Telefon ................. fax ....................
                            E-mail ...........................................
    Director medical:       Nume .................... Prenume ................
                            Adresă ...........................................
                            Telefon ................. fax ....................
                            E-mail ...........................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului/reprezentantului legal.
──────────

    CAP. 1
    Relaţie contractuală în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate



┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│      │                                                                                      │ DA │ NU │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   1. │Unitate sanitară aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate      │    │    │
│      │pentru furnizarea de servicii medicale paraclinice                                    │    │    │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind forma juridică de organizare



┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│                                                                                             │ DA │ NU │
├──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I.  │Unitate sanitară organizată ca:                                                                 │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.  │- laborator de investigaţii medicale paraclinice organizat conform Ordonanţei         │    │    │
│      │Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale,     │    │    │
│      │republicată sau                                                                       │    │    │
│      │                                                                                      ├────┼────┤
│      │- unitate medico-sanitară cu personalitate juridică înfiinţată potrivit prevederilor  │    │    │
│      │Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările şi     │    │    │
│      │completările ulterioare sau                                                           │    │    │
│      │                                                                                      ├────┼────┤
│      │- unitate sanitară ambulatorie de specialitate aparţinând ministerelor şi             │    │    │
│      │instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie sau                                  │    │    │
│      │                                                                                      ├────┼────┤
│      │- laborator din structura spitalului sau                                              │    │    │
│      │                                                                                      ├────┼────┤
│      │- centrul de diagnostic şi tratament/centrul medical                                  │    │    │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1 │Încadrarea cu personal medical a compartimentului de genetică conform prevederilor       │    │    │
│   │Ordinului ministrului sănătăţii şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate│    │    │
│   │nr. 763/377/2016 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2016 a      │    │    │
│   │Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a           │    │    │
│   │Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a        │    │    │
│   │medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale   │    │    │
│   │de sănătate pentru anii 2016 - 2017                                                      │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Aparatură de laborator pentru efectuarea testelor genetice pentru care face dovada       │    │    │
│   │îndeplinirii standardului SR EN ISO 13485:2003 sau SR EN ISO 13485 dintr-un an ulterior  │    │    │
│   │anului 2003, precum şi a criteriilor prevăzute în Capitolul II, punctul 1, litera A      │    │    │
│   │"Evaluarea capacităţii resurselor" şi punctul 2 "Criteriul de calitate" din anexa nr. 19 │    │    │
│   │la Ordinul ministrului sănătăţii şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de        │    │    │
│   │Sănătate nr. 763/377/2016 (se va preciza metoda ... şi aparatura utilizată ......)       │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
    în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

          Semnătura                   Semnătura                       Semnătura

      REPREZENTANT LEGAL           MEDIC COORDONATOR               DIRECTOR MEDICAL

CAP. 3


    CAS ............... .
┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│   Unitatea sanitară:   │   AVIZAT   │    NEAVIZAT   │
├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                        │            │               │
│   ...................  │            │               │
│                        │            │               │
└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘
     Semnătura             Semnătura       Semnătura

 PREŞEDINTE DIRECTOR    DIRECTOR RELAŢII   MEDIC ŞEF
     GENERAL             CONTRACTUALE

    ANEXA 13 C

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
              Pentru includerea în Programul naţional de tratament
                al surdităţii prin proteze auditive implantabile
                     (implant cohlear şi proteze auditive)


    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă ................................
    Telefon ...............................
    Fax ...................................
    E-mail ................................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                          │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- secţie /compartiment de otorinolaringologie                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- secţie ATI categoria I sau II, organizat conform prevederilor Ordinului ministrului    │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi           │    │    │
│   │categoria ....)                                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- structură de explorări funcţionale - audiologie                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- bloc operator                                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei    │    │    │
│   │medicale conform prevederilor legale în vigoare                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:       │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│- ORL                                                                                    │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- ATI                                                                                    │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│III│Asigurarea accesului la servicii conexe actului medical                                            │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- structură pentru acordarea serviciilor de logopedie specializate în lucrul cu pacienţii│    │    │
│   │hipoacuzici în structura proprie sau                                                     ├────┼────┤
│   │- contract cu o structură specializată pentru furnizarea de servicii conexe actului      │    │    │
│   │medical în domeniul logopediei                                                           │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de             │    │    │
│   │otorinolaringologie conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală           │    │    │
│   │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr.   │    │    │
│   │medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... )                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului de│    │    │
│   │organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie        │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul       │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare          │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... )               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de explorări funcţionale -   │    │    │
│   │audiologie                                                                               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Medic de specialitate cu competenţă sau atestat de studii complementare în domeniul      │    │    │
│   │audiologiei                                                                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor         │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare          │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Echipamente medicale specifice chirurgiei otologice;                                     │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Echipamente medicale pentru diagnostic audiologic - sistem complet pentru diagnosticul   │    │    │
│   │surdităţii la orice vârstă:                                                              │    │    │
│   │- impedancemetru;                                                                        │    │    │
│   │- aparat de otoemisii acustice;                                                          │    │    │
│   │- aparat de potenţiale auditive de diagnostic (BERA şi ASSR);                            │    │    │
│   │- audiometru pentru audiograma tonală, vocală şi în câmp liber.                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Monitor de nerv facial                                                                   │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
    în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


    Semnătura                    Semnătura                        Semnătura
     MANAGER                 MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5


    CAS ............... .
┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│   Unitatea sanitară:   │   AVIZAT   │    NEAVIZAT   │
├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                        │            │               │
│   ...................  │            │               │
│                        │            │               │
└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘
     Semnătura             Semnătura       Semnătura

 PREŞEDINTE DIRECTOR    DIRECTOR RELAŢII   MEDIC ŞEF
     GENERAL             CONTRACTUALE

    ANEXA 13 D

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
           Pentru includerea în Programul naţional de diabet zaharat
                       - dozarea hemoglobinei glicozilate


    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă ................................
    Telefon ...............................
    Fax ...................................
    E-mail ................................
    Reprezentant legal*):    Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine reprezentantului legal.
──────────

    CAP. 1
    Relaţie contractuală în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru  │    │    │
│   │furnizarea de servicii medicale paraclinice                                              │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind forma juridică de organizare



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I.│Unitate sanitară organizată ca:                                                                    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- laborator de investigaţii medicale paraclinice organizat conform Ordonanţei Guvernului │    │    │
│   │nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată sau   ├────┼────┤
│   │                                                                                         │    │    │
│   │- unitate medico-sanitară cu personalitate juridică înfiinţată potrivit prevederilor     ├────┼────┤
│   │Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările şi        │    │    │
│   │completările ulterioare sau                                                              ├────┼────┤
│   │                                                                                         │    │    │
│   │- unitate sanitară ambulatorie de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor  ├────┼────┤
│   │centrale cu reţea sanitară proprie sau                                                   │    │    │
│   │                                                                                         │    │    │
│   │- laborator din structura spitalului sau                                                 │    │    │
│   │                                                                                         │    │    │
│   │- centrul de diagnostic şi tratament/centrul medical                                     │    │    │
│   │                                                                                         │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1 │Încadrarea cu personal medical a laboratorului de analize medicale conform prevederilor  │    │    │
│   │Ordinului ministrului sănătăţii şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate│    │    │
│   │nr. 763/377/2016 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2016 a      │    │    │
│   │Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a           │    │    │
│   │Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a        │    │    │
│   │medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de│    │    │
│   │sănătate pentru anii 2016 - 2017                                                         │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Aparatură de laborator pentru dozarea hemoglobinei glicozilate pentru care face dovada   │    │    │
│   │îndeplinirii standardului SR EN ISO 13485:2003 sau SR EN ISO 13485 dintr-un an ulterior  │    │    │
│   │anului 2003, precum şi a criteriilor prevăzute în Capitolul II, punctul 1, litera A      │    │    │
│   │"Evaluarea capacităţii resurselor" şi punctul 2 "Criteriul de calitate" din anexa nr. 19 │    │    │
│   │la Ordinul ministrului sănătăţii şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de        │    │    │
│   │Sănătate nr. 763/377/2016 (se va preciza metoda ... şi aparatura utilizată .......)      │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
    în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

    Semnătura                    Semnătura                        Semnătura
   REPREZENTANT               MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL
     LEGAL

CAP. 2


    CAS ............... .
┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│   Unitatea sanitară:   │   AVIZAT   │    NEAVIZAT   │
├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                        │            │               │
│   ...................  │            │               │
│                        │            │               │
└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘
     Semnătura             Semnătura       Semnătura

 PREŞEDINTE DIRECTOR    DIRECTOR RELAŢII   MEDIC ŞEF
     GENERAL             CONTRACTUALE

    ANEXA 13 E

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                              Pentru includerea în
             Programul naţional de tratament al bolilor neurologice


    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă ................................
    Telefon ...............................
    Fax ...................................
    E-mail ................................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                          │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- secţie de neurologie                                                                   │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- secţie de cardiologie                                                                  │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- secţie/compartiment de ATI sau USTACC sau compartiment terapie intensivă coronarieni   │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- structură de explorări funcţionale - explorări ale sistemului nervos                   │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│- farmacie cu circuit închis                                                             │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                 │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- neurologie                                                                             │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- cardiologie                                                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- ATI / USTACC / terapie intensivă coronarieni                                           │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│III│Asigurarea accesului la servicii medicale paraclinice                                              │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- structură proprie de radiologie şi imagistică medicală - CT                            │    │    │
│   │  sau                                                                                    ├────┼────┤
│   │- contract cu o unitate sanitară pentru asigurarea acestui serviciu minim 12 ore/zi      │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- structură proprie de radiologie şi imagistică medicală - RMN                           │    │    │
│   │  sau                                                                                    ├────┼────┤
│   │- contract cu o unitate sanitară pentru asigurarea acestui serviciu minim 12 ore/zi      │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurologie conform           │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul   │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al        │    │    │
│   │asistenţilor medicali ...)                                                               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform          │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul   │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al       │    │    │
│   │asistenţilor medicali ....)                                                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de ATI /USTACC/│    │    │
│   │compartimentului de terapie intensivă coronarieni conform Regulamentului de organizare şi│    │    │
│   │funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă din        │    │    │
│   │unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului         │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi nr.       │    │    │
│   │medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de       │    │    │
│   │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului       │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de       │    │    │
│   │farmacie ...)                                                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de explorări funcţionale -   │    │    │
│   │explorări ale sistemului nervos conform Normativelor de personal pentru asistenţa        │    │    │
│   │medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│2 asistenţi medicali care au urmat cursuri de administrare a medicaţiei imunomodulatoare │    │    │
│   │şi a imunoglobulinelor                                                                   │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Electroencefalograf computerizat                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Electromiograf                                                                           │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Aparat de potenţiale evocate                                                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
    în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

    Semnătura                    Semnătura                        Semnătura
     MANAGER                 MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5


    CAS ............... .
┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│   Unitatea sanitară:   │   AVIZAT   │    NEAVIZAT   │
├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                        │            │               │
│   ...................  │            │               │
│                        │            │               │
└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘
     Semnătura             Semnătura       Semnătura

 PREŞEDINTE DIRECTOR    DIRECTOR RELAŢII   MEDIC ŞEF
     GENERAL             CONTRACTUALE

    ANEXA 13 F.1

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
            Pentru includerea în Programul naţional de tratament al
                hemofiliei şi talasemiei -tratamentul bolnavilor
                     care necesită intervenţii chirurgicale


    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă ................................
    Telefon ...............................
    Fax ...................................
    E-mail ................................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                          │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- secţii în specialităţile chirurgicale                                                  │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- secţie ATI categoria I sau II, organizate conform prevederilor Ordinului ministrului   │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi           │    │    │
│   │categoria ...)                                                                           │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- bloc operator                                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- laborator de analize medicale în cadrul căreia se poate efectua investigaţii           │    │    │
│   │paraclinice pentru monitorizarea pacientului hemofilic pre-, intra- şi postoperator      │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│- unitate de transfuzie sanguină                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│- farmacie cu circuit închis                                                             │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei    │    │    │
│   │medicale conform prevederilor legale în vigoare                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│II.│Asigurarea accesului la asistenţă medicală multidisciplinară pentru documentarea răspunsului       │
│   │individual la administrarea de factor de coagulare                                                 │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- secţie/compartiment de hematologie sau                                                 │    │    │
│   │- secţie/compartiment de pediatrie sau                                                   ├────┼────┤
│   │- secţie/compartiment de medicină internă pentru judeţele unde nu există unităţi sanitare│    │    │
│   │cu paturi cu secţie/compartiment de hematologie sau contract/protocol de colaborare      ├────┼────┤
│   │pentru acordarea de asistenţă medicală de specialitate bolnavilor cu hemofilie şi        │    │    │
│   │talasemie                                                                                ├────┼────┤
│   │                                                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- secţie/compartiment de recuperare medicală din structura proprie sau                   │    │    │
│   │- contract / protocol de colaborare cu o unitate sanitară pentru acordarea de asistenţă  ├────┼────┤
│   │medicală de recuperare după intervenţii chirurgicale                                     │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│III│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                 │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- chirurgicale                                                                           │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- ATI                                                                                    │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- paraclinice - laborator de analize medicale                                            │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiilor de specialităţi chirurgicale  │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al│    │    │
│   │asistenţilor medicali ... )                                                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului de│    │    │
│   │organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie        │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul       │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare          │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... )               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de       │    │    │
│   │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului       │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de       │    │    │
│   │farmacie ...)                                                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor         │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare          │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
    în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

    Semnătura                    Semnătura                        Semnătura
     MANAGER                 MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL

CAP. 4


    CAS ............... .
┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│   Unitatea sanitară:   │   AVIZAT   │    NEAVIZAT   │
├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                        │            │               │
│   ...................  │            │               │
│                        │            │               │
└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘
     Semnătura             Semnătura       Semnătura

 PREŞEDINTE DIRECTOR    DIRECTOR RELAŢII   MEDIC ŞEF
     GENERAL             CONTRACTUALE

    ANEXA 13 F.2

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
            Pentru includerea în Programul naţional de tratament al
                hemofiliei şi talasemiei - tratamentul bolnavilor
                   care nu necesită intervenţii chirurgicale


    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă ................................
    Telefon ...............................
    Fax ...................................
    E-mail ................................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                          │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- secţie/compartiment de hematologie sau                                                 │    │    │
│   │- secţie/compartiment de pediatrie sau                                                   ├────┼────┤
│   │- secţie/compartiment de medicină internă pentru judeţele unde nu există unităţi sanitare│    │    │
│   │cu paturi cu secţie/compartiment de hematologie sau                                      ├────┼────┤
│   │- structură de spitalizare de zi pentru monitorizarea şi tratamentul talasemiei şi       │    │    │
│   │hemofilie                                                                                ├────┼────┤
│   │                                                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- laborator de analize medicale                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- farmacie cu circuit închis                                                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/ compartimentului de hematologie│    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                          ├────┼────┤
│   │                                                                                         │    │    │
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/ compartimentului de pediatrie  │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                          ├────┼────┤
│   │                                                                                         │    │    │
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/ compartimentului de medicină   │    │    │
│   │internă conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate│    │    │
│   │prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                         │    │    │
│   │                                                                                         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... )               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de       │    │    │
│   │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului       │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de      │    │    │
│   │farmacie ...)                                                                            │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
    în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

    Semnătura                    Semnătura                        Semnătura
     MANAGER                 MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL

CAP. 4


    CAS ............... .
┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│   Unitatea sanitară:   │   AVIZAT   │    NEAVIZAT   │
├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                        │            │               │
│   ...................  │            │               │
│                        │            │               │
└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘
     Semnătura             Semnătura       Semnătura

 PREŞEDINTE DIRECTOR    DIRECTOR RELAŢII   MEDIC ŞEF
     GENERAL             CONTRACTUALE

    ANEXA 13 G.1

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
              Pentru includerea în Programul naţional de tratament
         pentru boli rare - tratament medicamentos pentru boala Fabry,
               boala Pompe, tirozinemia, mucopolizaharidoză tip I
                 (sindromul Hurler), mucopolizaharidoză tip II
                (sindromul Hunter), afibrinogenemie congenitală,
                       sindrom de imunodeficienţă primară


    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă ................................
    Telefon ...............................
    Fax ...................................
    E-mail ................................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi din zona de reşedinţă a bolnavilor care are în structura organizatorică:│
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│   │- secţie/compartiment de specialitate în care se acordă servicii medicale spitaliceşti în│    │    │
│   │patologia care face obiectul de activitate al programului                                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   │- farmacie cu circuit închis                                                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/ compartimentului de            │    │    │
│   │specialitate în care se acordă servicii medicale spitaliceşti în patologia care face     │    │    │
│   │obiectul de activitate al programului conform Normativelor de personal pentru asistenţa  │    │    │
│   │medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de       │    │    │
│   │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului       │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de       │    │    │
│   │farmacie ...)                                                                            │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Corespondenţa dintre secţiile/compartimentele de specialitate în care se acordă servicii medicale spitaliceşti şi medicii de specialitate prescriptori pentru patologia care face obiectul de activitate al programului


┌───────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Denumirea   │   Patologia care face   │Secţia/compartimentul în cadrul│    Medici de specialitate   │
│  programului  │ obiectul de activitate  │  cărora se acordă servicii    │        prescriptori         │
│               │                         │   medicale spitaliceşti       │                             │
├───────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Programul      │Boala Fabry              │Medicina internă               │Medicină internă             │
│naţional de    │                         │Pediatrie                      │Pediatrie                    │
│tratament      │                         │Hematologie                    │Hematologie                  │
│pentru boli    │                         │Hematologie copii              │Neurologie                   │
│rare           │                         │Neurologie                     │Nefrologie                   │
│               │                         │Nefrologie                     │                             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Boala Pompe              │Pediatrie                      │Pediatrie                    │
│               │                         │Genetică medicală              │Genetică medicală            │
│               │                         │Medicină internă               │Medicină internă             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Tirozinemie              │Pediatrie                      │Pediatrie                    │
│               │                         │Medicină internă               │Medicină internă             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Mucopolizaharidoză tip II│Pediatrie                      │Pediatrie                    │
│               │                         │Medicină internă               │Medicină internă             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Mucopolizaharidoză tip I │Pediatrie                      │Pediatrie                    │
│               │                         │Medicină internă               │Medicină internă             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Afibrinogenemie          │Pediatrie                      │Pediatrie                    │
│               │congenitală              │Medicină internă               │Medicină internă             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Sindrom de               │Imunologie clinică şi          │Alergologie şi imunologie    │
│               │imunodeficienţă          │alergologie                    │clinică                      │
│               │primară                  │Imunologie clinică şi          │Pediatrie                    │
│               │                         │alergologie copii              │Medicină internă             │
│               │                         │Pediatrie                      │                             │
│               │                         │Medicină internă               │                             │
└───────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
    în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

    Semnătura                    Semnătura                        Semnătura
     MANAGER                 MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5


    CAS ............... .
┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│   Unitatea sanitară:   │   AVIZAT   │    NEAVIZAT   │
├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                        │            │               │
│   ...................  │            │               │
│                        │            │               │
└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘
     Semnătura             Semnătura       Semnătura

 PREŞEDINTE DIRECTOR    DIRECTOR RELAŢII   MEDIC ŞEF
     GENERAL             CONTRACTUALE

    ANEXA 13 G.2

                             CHESTIONAR DE EVALUARE

              Pentru includerea în Programul naţional de tratament
            pentru boli rare - tratamentul medicamentos pentru boli
       neurologice degenerative/inflamator-imune, hipertensiune arterială
         pulmonară, polineuropatia familială amiloidă cu transtiretină,
           scleroza sistemică şi ulcerele digitale evolutive, purpura
          trombocitopenică imună cronică la adulţii splenectomizaţi şi
      nesplenectomizaţi, hiperfenilalaninemia la bolnavii diagnosticaţi cu
          fenilcetonurie sau deficit de tetrahidrobiopterină (BH4),
                              scleroză tuberoasă


    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă ................................
    Telefon ...............................
    Fax ...................................
    E-mail ................................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   │- secţie/compartiment de specialitate în care se acordă servicii medicale spitaliceşti în│    │    │
│   │patologia care face obiectul de activitate al programului                                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   │- farmacie cu circuit închis                                                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de             │    │    │
│   │specialitate în care se acordă servicii medicale spitaliceşti în patologia care face     │    │    │
│   │obiectul de activitate al programului conform Normativelor de personal pentru asistenţa  │    │    │
│   │medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... )               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de       │    │    │
│   │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului       │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de       │    │    │
│   │farmacie ...)                                                                            │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Corespondenţa dintre secţiile/compartimentele de specialitate în care se acordă servicii medicale spitaliceşti şi medicii de specialitate prescriptori în patologia care face obiectul de activitate al programului



┌───────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Denumirea   │   Patologia care face   │Secţia/compartimentul în cadrul│    Medici de specialitate   │
│  programului  │ obiectul de activitate  │  cărora se acordă servicii    │        prescriptori         │
│               │                         │   medicale spitaliceşti       │                             │
├───────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Programul      │Boli neurologice         │Neurologie                     │Neurologie                   │
│naţional de    │degenerative/inflamator- │                               │                             │
│tratament      │imune                    │                               │                             │
│pentru boli    ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│rare           │Scleroză sistemică şi    │Reumatologie                   │Reumatologie                 │
│               │ulcere digitale evolutive│                               │                             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Purpura trombocitopenică │Hematologie                    │Hematologie                  │
│               │imună cronică la adulţii │                               │                             │
│               │(ne)splenectomizaţi      │                               │                             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Polineuropatia familială │Neurologie                     │Neurologie                   │
│               │amiloidă cu              │Hematologie                    │Hematologie                  │
│               │transtiretină            │                               │                             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Fenilcetonurie           │Pediatrie                      │Pediatrie                    │
│               │Deficit de               │Diabet zaharat, nutriţie şi    │Diabet zaharat, nutriţie     │
│               │tetrahidrobiopterină     │boli metabolice copii          │şi boli metabolice           │
│               │                         │Diabet zaharat, nutriţie şi    │                             │
│               │                         │boli metabolice                │                             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Scleroză tuberoasă       │Neurologie                     │Neurologie                   │
│               │                         │Neurologie pediatrică          │Neurologie pediatrică        │
│               │                         │Nefrologie                     │Nefrologie                   │
│               │                         │Urologie                       │Urologie                     │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │HTAP                     │Cardiologie                    │Cardiologie                  │
│               │                         │Cardiologie copii              │Pneumologie                  │
│               │                         │Pneumologie                    │                             │
└───────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

    Semnătura                    Semnătura                        Semnătura
     MANAGER                 MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5


    CAS ............... .
┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│   Unitatea sanitară:   │   AVIZAT   │    NEAVIZAT   │
├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                        │            │               │
│   ...................  │            │               │
│                        │            │               │
└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘
     Semnătura             Semnătura       Semnătura

 PREŞEDINTE DIRECTOR    DIRECTOR RELAŢII   MEDIC ŞEF
     GENERAL             CONTRACTUALE

    ANEXA 13 G.3

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
              Pentru includerea în Programul naţional de tratament
        pentru boli rare tratamentul bolnavilor cu epidermoliză buloasă


    Localitatea ...........................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă ................................
    Telefon ...............................
    Fax ...................................
    E-mail ................................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│- secţie clinică dermatologie                                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- sala pentru mici intervenţii chirurgicale dermatologice                                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- farmacie cu circuit închis                                                             │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor                                │    │    │
│   │Ordinului ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările           │    │    │
│   │ulterioare (precizaţi categoria ...)                                                     │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei clinice de dermatologie conform │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul   │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al       │    │    │
│   │asistenţilor medicali ...)                                                               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de       │    │    │
│   │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului       │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de      │    │    │
│   │farmacie ...)                                                                            │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Dermatoscop                                                                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Aparat foto digital (macro, cam. 7 Mpix)                                                 │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Electrocauter                                                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Trusă mică chirurgie dermatologică                                                       │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Posibilitate izolare pacient                                                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
    în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

    Semnătura                    Semnătura                        Semnătura
     MANAGER                 MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5


    CAS ............... .
┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│   Unitatea sanitară:   │   AVIZAT   │    NEAVIZAT   │
├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                        │            │               │
│   ...................  │ .......... │ ............. │
│                        │            │               │
└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘

     Semnătura             Semnătura       Semnătura

 PREŞEDINTE DIRECTOR    DIRECTOR RELAŢII   MEDIC ŞEF
     GENERAL             CONTRACTUALE

    ANEXA 13 G.4

                            CHESTIONAR DE EVALUARE
          Pentru includerea în Programul naţional de tratament pentru
      boli rare - pentru tratamentul bolnavilor cu osteogeneză imperfectă


    Localitatea .......................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă .................................
    Telefon ..........................
    Fax .........................
    E-mail .....................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată:                   │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│- secţie clinică de ortopedie pediatrică sau                                             │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie clinică de ortopedie - traumatologie                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- bloc operator                                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului   │    │    │
│   │  sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi         │    │    │
│   │  categoria ...)                                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│- farmacie cu circuit închis                                                             │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei    │    │    │
│   │  medicale conform prevederilor legale în vigoare                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:       │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   │- ortopedie pediatrică sau                                                               │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- ortopedie - traumatologie                                                              │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei clinice de ortopedie pediatrică │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                          │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei clinice de ortopedie -          │    │    │
│   │traumatologie conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească   │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ........)           │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Medic de specialitate care face dovada participării la un modul de pregătire în          │    │    │
│   │utilizarea tijelor telescopice şi a altor materiale de osteosinteză utilizabile în       │    │    │
│   │fragilităţi osoase masive în perioada de creştere:                                       │    │    │
│   │- ortopedie pediatrică sau                                                               │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- ortopedie - traumatologie                                                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului de│    │    │
│   │organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie        │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul       │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare          │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... )               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Medic ATI cu competenţă sau atestat de studii complementare în domeniul terapiei         │    │    │
│   │intensive pediatrice                                                                     │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor         │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare          │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ I.│Pentru unităţile sanitare în cadrul cărora se realizează implantul tijelor telescopice   │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Injectomate în secţia de ortopedie pediatrică                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Masa de operaţie radiotransparentă                                                       │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Amplificator de imagine                                                                  │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Osteotoame electrice/pneumatice cu energie reglabilă                                     │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Instrumentar specific pentru osteosinteză telescopică                                    │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


       Semnătura            Semnătura                  Semnătura

        MANAGER        MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5


    CAS .............. .
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐
│        Unitatea sanitară:   │          AVIZAT             │     NEAVIZAT    │
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│   ................... .     │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘

         Semnătura                        Semnătura                Semnătura

PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL     DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE      MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 H

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
          Pentru includerea în Programul naţional de sănătate mintală


    Judeţul ..........................
    Localitatea .......................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă .................................
    Telefon ..........................
    Fax .........................
    E-mail .....................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi/spital penitenciar detox care are în structura organizatorică │    │    │
│   │aprobată:                                                                                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│- secţie / compartiment de specialităţi psihiatrice sau                                  │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie / compartiment toxicomanie sau                                                  │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- paturi de toxicologie în structura ATI                                                 │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- secţie / compartiment ATI sau terapie intensivă pentru tratamentul de urgenţă a        │    │    │
│   │  intoxicaţiilor acute detox substitutiv / nonsubstitutiv şi iniţiere de tratament       │    │    │
│   │  substitutiv                                                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- laborator de analize medicale - compartiment de toxicologie pentru depistarea          │    │    │
│   │  substanţelor psihoactive                                                               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- structură de primiri urgenţe a bolnavilor cu agitaţie psihomotorie indusă de substanţe,│    │    │
│   │  intoxicaţie sau sevraj la substanţe psihoactive (precizaţi tipul structurii: UPU,      │    │    │
│   │  CPU sau CPU-S)                                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│- farmacie cu circuit închis                                                             │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                 │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- psihiatrie (monitorizarea evoluţiei pacienţilor internaţi)                             │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- ATI sau terapie intensivă                                                              │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de psihiatrie  │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                          │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de toxicomanie │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                              │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... )               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de ATI sau     │    │    │
│   │terapie intensivă conform Regulamentului de organizare şi funcţionare a secţiilor şi     │    │    │
│   │compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă din unităţile sanitare, cu            │    │    │
│   │completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu    │    │    │
│   │modificările şi completările ulterioare (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al   │    │    │
│   │asistenţilor medicali ...)                                                               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de primiri urgenţe conform   │    │    │
│   │normativului de personal prevăzut prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1706/2007       │    │    │
│   │privind conducerea şi organizarea unităţilor şi compartimentelor de primire a urgenţelor,│    │    │
│   │cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al│    │    │
│   │asistenţilor medicali ... )                                                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Asistenţi sociali                                                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Psihologi cu minim 40 ore de formare în adicţii                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de       │    │    │
│   │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului       │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de      │    │    │
│   │farmacie ...)                                                                            │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Teste urinare de depistare a drogurilor în urină                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Teste rapide de narcodependenţă                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Aparat monitorizare gazometrie                                                           │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


       Semnătura            Semnătura                  Semnătura

        MANAGER        MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5


    CAS .............. .
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐
│        Unitatea sanitară:   │          AVIZAT             │     NEAVIZAT    │
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│   ................... .     │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘

         Semnătura                        Semnătura                Semnătura

PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL     DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE      MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 I

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
           Pentru includerea în Programul naţional de boli endocrine


    Judeţul ..........................
    Localitatea .......................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă .................................
    Telefon ..........................
    Fax .........................
    E-mail .....................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│- secţie / compartiment de endocrinologie                                                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- farmacie cu circuit închis                                                             │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- structură de radiologie şi imagistică medicală - osteodensitometrie segmentară DXA     │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- laborator de analize medicale                                                          │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de             │    │    │
│   │endocrinologie conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească  │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de    │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică  │    │    │
│   │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească        │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de    │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ... )                                           │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de       │    │    │
│   │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului       │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de      │    │    │
│   │farmacie ...)                                                                            │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Dotare



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Aparat pentru efectuarea osteodensimetriei DXA                                           │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


       Semnătura            Semnătura                  Semnătura

        MANAGER        MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5


    CAS .............. .
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐
│        Unitatea sanitară:   │          AVIZAT             │     NEAVIZAT    │
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│   ................... .     │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘

         Semnătura                        Semnătura                Semnătura

PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL     DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE      MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 J.1

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                    Pentru includerea în Programul naţional
                 de ortopedie - tratamentul prin endoprotezare


    Judeţul ..........................
    Localitatea .......................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă .................................
    Telefon ..........................
    Fax .........................
    E-mail .....................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată:                             │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- secţie de ortopedie - traumatologie sau                                                │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie de ortopedie pediatrică sau                                                     │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie chirurgie şi ortopedie pediatrică                                               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului   │    │    │
│   │  sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi         │    │    │
│   │  categoria .. .)                                                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- structură de radiologie şi imagistică medicală cu posibilitatea efectuării             │    │    │
│   │  radiografiilor specifice (inclusiv membre pelvine în ortostatism)                      │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│- laborator de analize medicale                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│- bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale  │    │    │
│   │  cu flux laminar vertical                                                               │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura o   │    │    │
│   │  sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice)                                      │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei    │    │    │
│   │  medicale conform prevederilor legale în vigoare                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                 │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- ortopedie-traumatologie sau                                                            │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- ortopedie pediatrică sau                                                               │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- chirurgie şi ortopedie pediatrică                                                      │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- ATI                                                                                    │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- paraclinice - laborator de analize medicale                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- paraclinice - radiologie şi imagistică medicală                                        │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ortopedie - traumatologie    │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                          │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ortopedie pediatrică conform │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul   │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                                  │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie şi ortopedie       │    │    │
│   │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească      │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului   │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie     │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul       │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare          │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru mobilizare│    │    │
│   │rapidă                                                                                   │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică  │    │    │
│   │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească        │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de    │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor         │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare          │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Instrumentar specific intervenţiilor în ortopedie                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Instrumentar specific de extragere endoproteze cimentate şi necimentate în cazul         │    │    │
│   │reviziilor endoprotetice                                                                 │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 5
Criterii privind raportarea datelor



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1 │Unitatea sanitară este înregistrată şi raportează integral cazurile de endoprotezare     │    │    │
│   │primară, revizie şi complicaţiile, respectând formatul formularelor de la Registrul      │    │    │
│   │Naţional de Endoprotezare, cu frecvenţa de raportare lunară. (www.rne.ro)                │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


       Semnătura            Semnătura                  Semnătura

        MANAGER        MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL

CAP. 6


    CAS .............. .
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐
│        Unitatea sanitară:   │          AVIZAT             │     NEAVIZAT    │
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│   ................... .     │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘

         Semnătura                        Semnătura                Semnătura

PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL     DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE      MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 J.2

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
       Pentru includerea în Programul naţional de ortopedie - tratamentul
      bolnavilor cu pierderi osoase importante epifizo-metafizare de cauză
         tumorală sau netumorală prin endoprotezare articulară tumorală


    Judeţul ..........................
    Localitatea .......................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă .................................
    Telefon ..........................
    Fax .........................
    E-mail .....................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 1
    Relaţia contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată:                             │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- secţie de ortopedie - traumatologie sau                                                │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie de ortopedie pediatrică sau                                                     │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie chirurgie şi ortopedie pediatrică                                               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului   │    │    │
│   │  sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi         │    │    │
│   │  categoria ....)                                                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- structură de radiologie şi imagistică medicală cu posibilitatea efectuării             │    │    │
│   │  radiografiilor specifice (inclusiv membre pelvine în ortostatism)                      │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│- laborator de analize medicale                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│- bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale  │    │    │
│   │  cu flux laminar vertical                                                               │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura o   │    │    │
│   │  sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice)                                      │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei    │    │    │
│   │  medicale conform prevederilor legale în vigoare                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                 │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- ortopedie-traumatologie sau                                                            │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- ortopedie pediatrică sau                                                               │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- chirurgie şi ortopedie pediatrică                                                      │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- ATI                                                                                    │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- Paraclinice - laborator de analize medicale                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- Paraclinice - radiologie şi imagistică medicală                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│III│Bancă de os acreditată în structura unităţii sanitare sau contract cu o bancă de os      │    │    │
│   │acreditată                                                                               │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ortopedie - traumatologie    │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                          │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ortopedie pediatrică conform │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul   │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                                  │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie şi ortopedie       │    │    │
│   │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească      │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului   │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie     │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul       │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare          │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru mobilizare│    │    │
│   │rapidă                                                                                   │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică  │    │    │
│   │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească        │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de    │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor         │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare          │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Instrumentar specific al implantului tumoral                                             │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Aparat de electrocoagulare                                                               │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


       Semnătura            Semnătura                  Semnătura

        MANAGER        MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5


    CAS .............. .
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐
│        Unitatea sanitară:   │          AVIZAT             │     NEAVIZAT    │
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│   ................... .     │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘

         Semnătura                        Semnătura                Semnătura

PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL     DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE      MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 J.3

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
             Pentru includerea în Programul naţional de ortopedie -
             Tratamentul prin instrumentaţie segmentară de coloană


    Judeţul ..........................
    Localitatea .......................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă .................................
    Telefon ..........................
    Fax .........................
    E-mail .....................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată:                             │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- secţie de ortopedie - traumatologie sau                                                │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie de ortopedie pediatrică sau                                                     │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie chirurgie şi ortopedie pediatrică sau                                           │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie de neurochirurgie sau                                                           │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie de neurochirurgie pediatrică                                                    │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului   │    │    │
│   │  sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi         │    │    │
│   │  categoria ...)                                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   │- structură de radiologie şi imagistică medicală cu posibilitatea efectuării             │    │    │
│   │  radiografiilor specifice (inclusiv membre pelvine în ortostatism)                      │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- laborator de analize medicale                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│- bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale  │    │    │
│   │  cu flux laminar vertical                                                               │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura     │    │    │
│   │  o sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice                                     │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│- secţie / compartiment de recuperare, medicină fizică şi balneologie                    │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei    │    │    │
│   │  medicale conform prevederilor legale în vigoare                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                 │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- ortopedie-traumatologie sau                                                            │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- ortopedie pediatrică sau                                                               │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- chirurgie şi ortopedie pediatrică sau                                                  │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- neurochirurgie sau                                                                     │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- neurochirurgie pediatrică                                                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- ATI                                                                                    │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- paraclinice - laborator de analize medicale                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- paraclinice - radiologie şi imagistică medicală                                        │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ortopedie - traumatologie    │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                          │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ortopedie pediatrică conform │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul   │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                                  │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie şi ortopedie       │    │    │
│   │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească      │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                            │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurochirurgie conform       │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul   │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                                  │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurochirurgie pediatrică    │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                              │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Atestat de studii complementare în chirurgie spinală deţinut de:                         │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- 2 medici de specialitate ortopedie-traumatologie sau                                   │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- 2 medici de specialitate ortopedie pediatrică sau                                      │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- 2 medici de specialitate chirurgie şi ortopedie pediatrică sau                         │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- 2 medici de specialitate neurochirurgie sau                                            │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- 2 medici de specialitate neurochirurgie pediatrică                                     │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului   │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie     │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul       │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare          │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru mobilizare│    │    │
│   │rapidă                                                                                   │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ortopedie - traumatologie    │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi  │    │    │
│   │al asistenţilor medicali ... )                                                           │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 8.│Personal medical încadrat în structura de specialitate în prevenirea infecţiilor         │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare          │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1 │Aparat electro-coagulare pentru chirurgie spinală (bipolar)                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2 │Aparat de monitorizare potenţiale evocate                                                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3 │Microscop chirurgical                                                                    │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


       Semnătura            Semnătura                  Semnătura

        MANAGER        MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5


    CAS .............. .
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐
│        Unitatea sanitară:   │          AVIZAT             │     NEAVIZAT    │
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│   ................... .     │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘

         Semnătura                        Semnătura                Semnătura

PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL     DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE      MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 J.4

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                   Pentru includerea în Programul naţional de
                 ortopedie - Tratamentul prin chirurgie spinală


    Judeţul ..........................
    Localitatea .......................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă .................................
    Telefon ..........................
    Fax .........................
    E-mail .....................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată:                             │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- secţie de ortopedie - traumatologie sau                                                │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie de neurochirurgie                                                               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului   │    │    │
│   │  sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi         │    │    │
│   │  categoria ....)                                                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- structură de radiologie şi imagistică medicală cu posibilitatea efectuării             │    │    │
│   │  radiografiilor specifice (inclusiv coloana cervico-toraco-lombo-sacrata în             │    │    │
│   │  ortostatism)                                                                           │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│- laborator de analize medicale                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│- bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale  │    │    │
│   │  cu flux laminar vertical                                                               │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul are o sală     │    │    │
│   │  operatorie exclusiv pentru cazurile septice                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei    │    │    │
│   │  medicale conform prevederilor legale în vigoare                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                 │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- ortopedie - traumatologie sau                                                          │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- neurochirurgie                                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- ATI                                                                                    │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- paraclinice - laborator de analize medicale                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- paraclinice - radiologie şi imagistică medicală                                        │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ortopedie - traumatologie    │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                          │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurochirurgie conform       │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul   │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                      │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│2 medici de specialitate ortopedie - traumatologie cu atestat de studii complementare în │    │    │
│   │chirurgie spinală sau                                                                    │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │2 medici de specialitate neurochirurgie cu atestat de studii complementare în chirurgie  │    │    │
│   │spinală                                                                                  │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului   │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie     │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul       │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare          │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru mobilizare│    │    │
│   │rapidă                                                                                   │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică  │    │    │
│   │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească        │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de    │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ... )                                           │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor         │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare          │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Aparat electro-coagulare pentru chirurgie spinală (bipolar)                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Aparat de monitorizare potenţiale evocate                                                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Microscop chirurgical                                                                    │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


       Semnătura            Semnătura                  Semnătura

        MANAGER        MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5


    CAS .............. .
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐
│        Unitatea sanitară:   │          AVIZAT             │     NEAVIZAT    │
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│   ................... .     │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘

         Semnătura                        Semnătura                Semnătura

PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL     DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE      MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 J.5

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                   Pentru includerea în Programul naţional de
                ortopedie - Tratamentul copiilor cu malformaţii
                   congenitale grave vertebrale care necesită
                            instrumentaţie specifică


    Judeţul .............................................................
    Localitatea .........................................................
    Unitatea sanitară ...................................................
    Adresă ..............................................................
    Telefon .............................................................
    Fax .................................................................
    E-mail ..............................................................
    Manager*):           Nume ............... Prenume ...............
                         Adresă .....................................
                         Telefon ............ fax ...................
                         E-mail .....................................
    Medic coordonator:   Nume ............. Prenume ...................
                         Adresă .....................................
                         Telefon ............ fax ...................
                         E-mail .....................................
    Director medical:    Nume ............. Prenume ....................
                         Adresă .....................................
                         Telefon ............ fax ...................
                         E-mail .....................................



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - secţie de chirurgie şi ortopedie pediatrică sau                                    │    │    │
│   │   - secţie ortopedie pediatrică                                                        ├────┼────┤
│   │                                                                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului           │    │    │
│   │   ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare      │    │    │
│   │   (precizaţi categoria....)                                                            │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - unitate de transfuzie sanguină                                                     │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│   - structură de radiologie şi imagistică medicală cu posibilitatea efectuării         │    │    │
│   │   radiografiilor specifice (inclusiv coloana cervico-toraco-lombo-sacrată în           │    │    │
│   │   ortostatism)                                                                         │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│   - laborator de analize medicale                                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│   - bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialităţi           │    │    │
│   │   chirurgicale cu flux laminar vertical                                                │    │    │
│   │   - în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura │    │    │
│   │   o sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice                                   │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│   - secţie / compartiment de recuperare, medicină fizică şi balneologie                │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 8.│   - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei│    │    │
│   │   medicale conform prevederilor legale în vigoare                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - chirurgie şi ortopedie pediatrică sau                                              │    │    │
│   │   - ortopedie pediatrică                                                               ├────┼────┤
│   │                                                                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - ATI                                                                                │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - paraclinice - laborator de analize medicale                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│   - paraclinice - radiologie şi imagistică medicală                                    │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie şi ortopedie      │    │    │
│   │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească     ├────┼────┤
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                           │    │    │
│   │                                                                                        │    │    │
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie ortopedie         │    │    │
│   │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească     │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de   │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ... )                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... )              │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru          │    │    │
│   │mobilizare rapida                                                                       │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică │    │    │
│   │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească       │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. medicilor de    │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ... )                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Dispozitive medicale VEPTR                                                              │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


         Semnătura                   Semnătura                  Semnătura


          MANAGER                MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5


    CAS ........... .

┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐
│       Unitatea sanitară:         │     AVIZAT     │       NEAVIZAT         │
│                                  │                │                        │
├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│                                  │                │                        │
│   ........................... .  │                │                        │
│                                  │                │                        │
└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘

           Semnătura                  Semnătura                   Semnătura

   PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 J.6

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                   Pentru includerea în Programul naţional de
                    ortopedie - Tratamentul instabilităţilor
                  articulare cronice prin implanturi de fixare


    Judeţul ...............................................................
    Localitatea ...........................................................
    Unitatea sanitară .....................................................
    Adresă ................................................................
    Telefon ...............................................................
    Fax ...................................................................
    E-mail ................................................................
    Manager*):         Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Medic coordonator: Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Director medical:  Nume .................. Prenume ...............
                       Adresă ........................................
                       Telefon ............... fax ...................
                       E-mail ........................................



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - secţie de ortopedie - traumatologie                                                │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului           │    │    │
│   │   ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare      │    │    │
│   │   (precizaţi categoria ...)                                                            │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - unitate de transfuzie sanguină                                                     │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│   - structură de radiologie şi imagistică medicală cu posibilitatea efectuării         │    │    │
│   │   radiografiilor specifice (inclusiv membre pelvine în ortostatism)                    │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│   - structură de explorări funcţionale - endoscopie articulară                         │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│   - laborator de analize medicale                                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│   - bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialităţi           │    │    │
│   │   chirurgicale cu flux laminar vertical                                                │    │    │
│   │   - în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura │    │    │
│   │   o sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice)                                  │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 8.│   - secţie/ compartiment /cabinet medical de recuperare, medicină fizică şi balneologie│    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 9.│   - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei│    │    │
│   │   medicale conform prevederilor legale în vigoare                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - ortopedie - traumatologie                                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - ATI                                                                                │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - paraclinice - laborator de analize medicale                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│   - paraclinice - radiologie şi imagistică medicală                                    │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ortopedie - traumatologie   │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin  │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi │    │    │
│   │al asistenţilor medicali ... )                                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│2 medici de specialitate ortopedie - traumatologie cu atestat de studii complementare în│    │    │
│   │chirurgie artroscopică                                                                  │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru          │    │    │
│   │mobilizare rapidă                                                                       │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică │    │    │
│   │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească       │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de   │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ... )                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de explorări funcţionale    │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin  │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi │    │    │
│   │al asistenţilor medicali ... )                                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Linie de artroscopie (endoscopie articulară)                                            │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Truse specifice pentru tratamentul instabilităţilor articulare cronice                  │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


         Semnătura                   Semnătura                  Semnătura


          MANAGER                MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5


    CAS ........ .

┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐
│       Unitatea sanitară:         │     AVIZAT     │       NEAVIZAT         │
│                                  │                │                        │
├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│                                  │                │                        │
│   ........................... .  │                │                        │
│                                  │                │                        │
└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘

           Semnătura                  Semnătura                   Semnătura

   PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 K

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                   Pentru includerea în Programul naţional de
                   supleere a funcţiei renale la bolnavii cu
                          insuficienţă renală cronică


    Judeţul ...............................................................
    Localitatea ...........................................................
    Unitatea sanitară .....................................................
    Adresă ................................................................
    Telefon ...............................................................
    Fax ...................................................................
    E-mail ................................................................
    Reprezentant legal*)   Nume ................. Prenume ...............
                           Adresă .......................................
                           Telefon .............. fax ...................
                           E-mail .......................................
    Medic şef              Nume ................. Prenume ...............
                           Adresă .......................................
                           Telefon .............. fax ...................
                           E-mail .......................................

──────────
*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine reprezentantului legal.
──────────



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I.│Unitate sanitară de dializă care îndeplineşte condiţiile prevăzute în Regulamentul de organizare  │
│   │şi funcţionare a unităţilor de dializă publice şi private, aprobat prin Ordinul ministrului       │
│   │sănătăţii nr. 1718/2004, cu modificările şi completările ulterioare privind:                      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│ structură                                                                              │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│ dotare                                                                                 │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│ personal                                                                               │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


              Semnătura                            Semnătura

         REPREZENTANT LEGAL                        MEDIC ŞEF

CAP. 1


    CAS ............. .
┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐
│       Unitatea sanitară:         │     AVIZAT     │       NEAVIZAT         │
│                                  │                │                        │
├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│                                  │                │                        │
│   ........................... .  │                │                        │
│                                  │                │                        │
└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘

           Semnătura                  Semnătura                   Semnătura

   PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 L

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                    Pentru includerea în Programul naţional
                 de terapie intensivă a insuficienţei hepatice


    Judeţul ...............................................................
    Localitatea ...........................................................
    Unitatea sanitară .....................................................
    Adresă ................................................................
    Telefon ...............................................................
    Fax ...................................................................
    E-mail ................................................................
    Manager*):         Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Medic coordonator: Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Director medical:  Nume .................. Prenume ...............
                       Adresă ........................................
                       Telefon ............... fax ...................
                       E-mail ........................................



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│   │asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti               │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - secţie de gastroenterologie sau                                                    │    │    │
│   │   - secţie de pediatrie sau                                                            ├────┼────┤
│   │   - secţie de boli infecţioase                                                         │    │    │
│   │                                                                                        ├────┼────┤
│   │                                                                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - Secţie / compartiment ATI sau terapie intensivă                                    │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - laborator de analize medicale                                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   │   - structură de primiri urgenţe a bolnavilor cu insuficienţă hepatică (precizaţi tipul│    │    │
│   │   structurii: UPU, CPU sau CPU-S)                                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│   - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei│    │    │
│   │   medicale conform prevederilor legale în vigoare                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - gastroenterologie sau                                                              │    │    │
│   │   - pediatrie sau                                                                      ├────┼────┤
│   │   - boli infecţioase                                                                   │    │    │
│   │                                                                                        ├────┼────┤
│   │                                                                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - ATI sau terapie intensivă                                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│III│Asigurarea accesului la investigaţii paraclinice de înaltă performanţă                            │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - structură proprie de radiologie şi imagistică medicală - CT sau                    │    │    │
│   │   - contract cu o unitate sanitară pentru efectuarea acestei investigaţii paraclinice  ├────┼────┤
│   │                                                                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - structură proprie de radiologie şi imagistică medicală - RMN sau                   │    │    │
│   │   - contract cu o unitate sanitară pentru efectuarea acestei investigaţii paraclinice  ├────┼────┤
│   │                                                                                        │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3.
Criterii privind structura de personal



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de gastroenterologie conform   │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                                 │    │    │
│   │                                                                                        ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de pediatrie conform           │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                                 │    │    │
│   │                                                                                        ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de boli infecţioase conform    │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al   │    │    │
│   │asistenţilor medicali ...)                                                              │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de ATI sau    │    │    │
│   │terapie intensivă conform Regulamentului de organizare şi funcţionare a secţiilor şi    │    │    │
│   │compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă din unităţile sanitare, cu           │    │    │
│   │completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu   │    │    │
│   │modificările şi completările ulterioare (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al  │    │    │
│   │asistenţilor medicali ...)                                                              │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de primiri urgenţe conform  │    │    │
│   │normativului de personal prevăzut prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1706/2007      │    │    │
│   │privind conducerea şi organizarea unităţilor şi compartimentelor de primire a           │    │    │
│   │urgenţelor, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi nr. medicilor de      │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                                           │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Aparatură pentru dializa hepatică                                                       │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Aparat de hemofiltrare şi plasmafereză                                                  │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


         Semnătura                   Semnătura                  Semnătura


          MANAGER                MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5


    CAS ............. .
┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐
│       Unitatea sanitară:         │     AVIZAT     │       NEAVIZAT         │
│                                  │                │                        │
├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│                                  │                │                        │
│   ........................... .  │                │                        │
│                                  │                │                        │
└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘

           Semnătura                  Semnătura                   Semnătura

   PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 M.1

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                   Pentru includerea în Programul naţional de
                 diagnostic şi tratament cu ajutorul aparaturii
                    de înaltă performanţă - Subprogramul de
                           radiologie intervenţională


    Judeţul ...............................................................
      Localitatea ...........................................................
      Unitatea sanitară .....................................................
      Adresă ................................................................
      Telefon ...............................................................
      Fax ...................................................................
      E-mail ................................................................
      Manager*):         Nume ................. Prenume ...............
                         Adresă .......................................
                         Telefon .............. fax ...................
                         E-mail .......................................
      Medic coordonator: Nume ................. Prenume ...............
                         Adresă .......................................
                         Telefon .............. fax ...................
                         E-mail .......................................
      Director medical:  Nume .................. Prenume ...............
                         Adresă ........................................
                         Telefon ............... fax ...................
                         E-mail ........................................



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - secţie de specialitate neurochirurgie sau                                          │    │    │
│   │   - secţie de specialitate chirurgie vasculară                                         ├────┼────┤
│   │                                                                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinul ministrului │    │    │
│   │   sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi       │    │    │
│   │   categoria ...)                                                                       │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - structură de radiologie şi imagistică medicală - CT                                │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   │   - laborator de angiografie                                                           │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│   - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei│    │    │
│   │   medicale conform prevederilor legale în vigoare                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - chirurgicale(neurochirurgie sau chirurgie vasculară)                               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - radiologie şi imagistică medicală                                                  │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - ATI                                                                                │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de radiologie şi         │    │    │
│   │imagistică medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală          │    │    │
│   │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr.   │    │    │
│   │medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... )                             │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurochirurgie conform      │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  ├────┼────┤
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                                 │    │    │
│   │                                                                                        │    │    │
│   │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie vasculară conform │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al      │    │    │
│   │asistenţilor medicali ...)                                                              │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie conform   │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al      │    │    │
│   │asistenţilor medicali ...)                                                              │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Angiograf                                                                               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│CT                                                                                      │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


         Semnătura                   Semnătura                  Semnătura


          MANAGER                MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5


    CAS ............. .
┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐
│       Unitatea sanitară:         │     AVIZAT     │       NEAVIZAT         │
│                                  │                │                        │
├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│                                  │                │                        │
│   ........................... .  │                │                        │
│                                  │                │                        │
└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘

           Semnătura                  Semnătura                   Semnătura

   PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 M.2

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                Pentru includerea în Subprogramul de diagnostic
                    şi tratament al epilepsiei rezistente la
                            tratamentul medicamentos


    Judeţul ...............................................................
    Localitatea ...........................................................
    Unitatea sanitară .....................................................
    Adresă ................................................................
    Telefon ...............................................................
    Fax ...................................................................
    E-mail ................................................................
    Manager*):         Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Medic coordonator: Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Director medical:  Nume .................. Prenume ..............
                       Adresă .......................................
                       Telefon ............... fax ..................
                       E-mail .......................................



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - secţie de neurochirurgie                                                           │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - secţie de neurologie                                                               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului           │    │    │
│   │   ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare      │    │    │
│   │   (precizaţi categoria ...)                                                            │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│   - structură de explorări funcţionale - explorări ale sistemului nervos               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│   - structură de radiologie şi imagistică medicală - RMN                               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│   - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei│    │    │
│   │   medicale conform prevederilor legale în vigoare                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│   - neurochirurgie                                                                     │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - neurologie                                                                         │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - ATI                                                                                │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurochirurgie conform      │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al      │    │    │
│   │asistenţilor medicali ... )                                                             │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│2 medici de specialitate neurochirurgie cu supraspecializare în neurochirurgie          │    │    │
│   │funcţională şi stereotaxică                                                             │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurologie conform          │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al       │    │    │
│   │asistenţilor medicali ...)                                                              │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Medic de specialitatea neurologie cu atestat de studii complementare EEG şi             │    │    │
│   │                                                                                        ├────┼────┤
│   │medic de specialitate neurologie cu atestat de studii complementare EMG şi              │    │    │
│   │                                                                                        ├────┼────┤
│   │medic de specialitate neurologie cu atestat de studii complementare PEC                 │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică │    │    │
│   │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească       │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. medicilor de    │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ... )                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4.
Criterii privind dotarea



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Aparatură complexă de stereotaxie (sistem complet Leksell ce include cadru stereotactic,│    │    │
│   │arc stereotactic, unitatea de calcul şi softul necesar planificării intervenţiilor      │    │    │
│   │stereotactice)                                                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Electroencefalograf clasic                                                              │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Electroencefalograf computerizat                                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Electromiograf                                                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Aparat de potenţiale evocate                                                            │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│Aparat RMN                                                                              │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


         Semnătura                   Semnătura                  Semnătura


          MANAGER                MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5


    CAS ............. .
┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐
│       Unitatea sanitară:         │     AVIZAT     │       NEAVIZAT         │
│                                  │                │                        │
├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│                                  │                │                        │
│   ........................... .  │                │                        │
│                                  │                │                        │
└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘

           Semnătura                  Semnătura                   Semnătura

   PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 M.3

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                 Pentru includerea în Subprogramul de tratament
                        al hidrocefaliei congenitale sau
                               dobândite la copil


    Judeţul ...............................................................
    Localitatea ...........................................................
    Unitatea sanitară .....................................................
    Adresă ................................................................
    Telefon ...............................................................
    Fax ...................................................................
    E-mail ................................................................
    Manager*):         Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Medic coordonator: Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Director medical:  Nume .................. Prenume ...............
                       Adresă ........................................
                       Telefon ............... fax ...................
                       E-mail ........................................



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - secţie de specialitate neurochirurgie sau                                          │    │    │
│   │   - secţie de specialitate neurochirurgie pediatrică                                   │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului           │    │    │
│   │   ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare      │    │    │
│   │   (precizaţi categoria ...)                                                            │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - bloc operator cu sală de operaţie dotată pentru realizarea intervenţiilor din      │    │    │
│   │   domeniul neurochirurgiei pediatrice                                                  │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│   - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei│    │    │
│   │   medicale conform prevederilor legale în vigoare                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│   │   - neurochirurgie sau                                                                 │    │    │
│   │   - neurochirurgie pediatrică                                                          │    │    │
│   │   - ATI                                                                                │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│III│Asigurarea accesului la servicii medicale de specialitate pediatrie                               │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - secţie/compartiment de pediatrie/neonatologie în structura proprie sau             │    │    │
│   │                                                                                        ├────┼────┤
│   │   - contract cu o unitate sanitară pentru asigurarea asistenţei medicale de            │    │    │
│   │   specialitate pediatrie/neonatologie                                                  │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│IV.│Circuite specifice                                                                                │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│Circuite funcţionale care asigură izolarea specifică a copilului mic sau nou-născutului │    │    │
│   │tratat cu hidrocefalie                                                                  │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurochirurgie conform      │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (cel puţin un specialist are expertiză în patologia │    │    │
│   │neurochirurgicală pediatrică) sau                                                       ├────┼────┤
│   │                                                                                        │    │    │
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurochirurgie pediatrică   │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin  │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi  │    │    │
│   │al asistenţilor medicali ... )                                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Asistente medicale cu experienţă în îngrijirea nou-născuţilor şi/sau copiilor           │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 4
Criterii privind dotarea



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Aparat de anestezie cu circuite pentru copil cu greutate minimă de 1500 g               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Incubator                                                                               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Ventilator copil                                                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Echipament pentru monitorizare permanentă a funcţiilor vitale ale copilului mic         │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Microperfuzoare                                                                         │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│Sisteme adecvate de alimentaţie parenterală sau naso-gastrică                           │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


         Semnătura                   Semnătura                  Semnătura


          MANAGER                MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5


    CAS ............. .
┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐
│       Unitatea sanitară:         │     AVIZAT     │       NEAVIZAT         │
│                                  │                │                        │
├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│                                  │                │                        │
│   ........................... .  │                │                        │
│                                  │                │                        │
└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘

           Semnătura                  Semnătura                   Semnătura

   PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF

    ANEXA 13 M.4

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
               Pentru includerea în Subprogramul de tratament al
                         durerii neuropate prin implant
                           de neurostimulator medular


    Judeţul ...............................................................
    Localitatea ...........................................................
    Unitatea sanitară .....................................................
    Adresă ................................................................
    Telefon ...............................................................
    Fax ...................................................................
    E-mail ................................................................
    Manager*):         Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Medic coordonator: Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Director medical:  Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă ........................................
                       Telefon ............... fax ...................
                       E-mail ........................................



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 2
Criterii privind structura organizatorică



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - secţie de neurochirurgie                                                           │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului           │    │    │
│   │   ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare      │    │    │
│   │   (precizaţi categoria)                                                                │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei│    │    │
│   │   medicale conform prevederilor legale în vigoare                                      │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

CAP. 3
Criterii privind structura de personal



┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurochirurgie conform      │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al       │    │    │
│   │asistenţilor medicali ...)                                                              │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


         Semnătura                   Semnătura                  Semnătura


          MANAGER                MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL

CAP. 5


    CAS ............. .
┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐
│       Unitatea sanitară:         │     AVIZAT     │       NEAVIZAT         │
│                                  │                │                        │
├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│                                  │                │                        │
│   ........................... .  │                │                        │
│                                  │                │                        │
└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘

           Semnătura                  Semnătura                   Semnătura

   PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF

-----

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Altele, Alte Institutii, ANEXE din 15 septembrie 2016

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"