Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ANEXE din 1 iulie 2014 nr. 1-a - 1-i, 2-a - 2-n, 3-a - 3-i, 4-a - 4-c, 5-a, 5-b, 6-a, 6-b, 7-a şi 7-b la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 486/2014 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

ANEXE din 1 iulie 2014 nr. 1-a - 1-i, 2-a - 2-n, 3-a - 3-i, 4-a - 4-c, 5-a, 5-b, 6-a, 6-b, 7-a şi 7-b la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 486/2014 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special

EMITENT: CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 504 bis din 7 iulie 2014

Comenteaza legea

ANEXA 1-a


    Casa de asigurări de sănătate
    .............................
    Furnizorul de servicii medicale         Reprezentantul legal al furnizorului
    ...............................         ....................................
    Localitate ....................         Medic de familie ...................
    Judeţ .........................                            (nume prenume)
                                            CNP medic de familie ..............

I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ

Grupa de vârstă ...........*)


┌────┬────────────┬─────────┬────────────┬───────┬──────────┬──────────┬───────┐
│Nr. │  Numele şi │   Cod   │            │       │  Codul   │   Data   │ Data  │
│crt.│  prenumele │ numeric │   Adresa   │Vârsta │categoriei│înscrierii│ieşirii│
│    │asiguratului│personal/│asiguratului│împli- │ din care │ pe listă │ de pe │
│    │            │ Cod unic│            │nită*) │face parte│          │ listă │
│    │            │de asigu-│            │       │ asigura- │          │       │
│    │            │  rare   │            │       │  tul**)  │          │       │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────┤
│ 1  │            │         │            │       │          │          │       │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────┤
│ 2  │            │         │            │       │          │          │       │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────┤
│... │            │         │            │       │          │          │       │
└────┴────────────┴─────────┴────────────┴───────┴──────────┴──────────┴───────┘

──────────
    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014-2015.
    Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
──────────

    II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

    Grupa de vârstă ..........*)
──────────
    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.
──────────


┌────┬───────────┬─────────┬────────────────┬───────┬──────────┬───────┐
│Nr. │  Nume şi  │   Cod   │                │       │   Data   │ Data  │
│crt.│  prenume  │ numeric │   Adresa       │Vârsta │înscrierii│ieşirii│
│    │           │personal/│                │împli- │ pe listă │ de pe │
│    │           │ Cod unic│                │nită*) │          │ listă │
│    │           │de asigu-│                │       │          │       │
│    │           │  rare   │                │       │          │       │
├────┼───────────┼─────────┼────────────────┼───────┼──────────┼───────┤
│ 1  │           │         │                │       │          │       │
├────┼───────────┼─────────┼────────────────┼───────┼──────────┼───────┤
│ 2  │           │         │                │       │          │       │
├────┼───────────┼─────────┼────────────────┼───────┼──────────┼───────┤
│... │           │         │                │       │          │       │
└────┴───────────┴─────────┴────────────────┴───────┴──────────┴───────┘

III. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/ SPAŢIULUI ECONOMIC EUROPEAN/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/ DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ

Grupa de vârstă ..........*)



┌────┬────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────┬───────┬───────┐
│Nr. │Nume şi │ Tipul de │Număr de │Statul │       │  Codul   │ Data  │ Data  │
│crt.│prenume │ formular/│ identi- │membru │Vârsta │categoriei│înscri-│ieşirii│
│    │        │ document │ ficare  │UE/SEE/│împli- │ din care │ erii  │ de pe │
│    │        │ european │personal │Confe- │nită*) │face parte│  pe   │ listă │
│    │        │  (E106,  │  /Cod   │deraţia│       │ asigura- │ listă │       │
│    │        │E109,E120,│ unic de │Elveţi-│       │  tul**)  │       │       │
│    │        │ E121/S1) │asigurare│  ană  │       │          │       │       │
│    │        │          │         │ compe-│       │          │       │       │
│    │        │          │         │ tent  │       │          │       │       │
├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤
│ 1  │        │          │         │       │       │          │       │       │
├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤
│ 2  │        │          │         │       │       │          │       │       │
├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤
│... │        │          │         │       │       │          │       │       │
└────┴────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────┴───────┴───────┘

──────────
    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b
──────────

    NOTĂ:
    1. Formularele din anexa 1-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
    În vederea contractării, formularele din anexa 1-a vor fi raportate numai în format electronic atât pentru medici nou veniţi cât şi pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.
    Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:
    - ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c; şi/sau
    - în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;
    2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.
    3. Formularele I şi III din anexa 1-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG.
    Formularele I şi III din anexa 1-a vor fi raportate pe suport hârtie şi în format electronic la data încheierii actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG, indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                     Reprezentantul legal al furnizorului,
                             ......................

    Confirmat de casa de asigurări de sănătate
    .........................................

    Data: ...................

    ANEXA 1-b

                CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI



┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬────────────┐
│           CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL              │    COD   │ comentarii │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Copil în cadrul familiei                                         │ 100      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public      │          │            │
│specializat ori unui organism privat autorizat                   │ 101*)    │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii │          │            │
│de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult  │          │            │
│de 3 luni, ucenici sau studenţi, dacă nu realizează venituri din │          │            │
│muncă                                                            │ 102      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul  │          │            │
│de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau │          │            │
│nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii    │          │            │
│nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi  │          │            │
│completările ulterioare                                          │ 103      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Studenţi-doctoranzi scutiţi de plata contribuţiei, prevăzuţi la  │          │            │
│art. 164 din Legea educaţiei naţionale nr. 1/2011, cu            │          │            │
│modificările şi completările ulterioare                          │ 104      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă  │          │            │
│care nu au medic încadrat                                        │ 105*)    │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Soţ, soţie, părinţi, fără venituri proprii, aflaţi în            │          │            │
│întreţinerea unei persoane asigurate                             │ 106      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege  │          │            │
│nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor        │          │            │
│persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu       │          │            │
│începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în       │          │            │
│străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, modificat │          │            │
│prin OG. nr. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000          │ 107.1    │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea          │          │            │
│nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum şi unele drepturi│          │            │
│ale invalizilor şi văduvelor de război, republicată, cu          │          │            │
│modificările şi completările ulterioare                          │ 107.2    │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoanele prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea│          │            │
│recunoştinţei faţă de eroii-martiri şi luptătorii care au        │          │            │
│contribuit la victoria Revoluţiei române din decembrie 1989,     │          │            │
│precum şi faţă de persoanele care şi-au jertfit viaţa sau au avut│          │            │
│de suferit în urma revoltei muncitoreşti anticomuniste de la     │          │            │
│Braşov din noiembrie 1987 nr. 341/2004, cu modificările şi       │          │            │
│completările ulterioare                                          │ 107.3    │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea            │          │            │
│nr. 309/2002 privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi    │          │            │
│persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei │          │            │
│Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, cu          │          │            │
│modificările şi completările ulterioare                          │ 107.4    │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea          │          │            │
│nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistraţilor care   │          │            │
│au fost înlăturaţi din justiţie pentru considerente politice în  │          │            │
│perioada anilor 1945-1989, cu modificările ulterioare            │ 107.5    │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu          │          │            │
│realizează venituri                                              │ 108      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au niciun venit sau au      │          │            │
│venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară                 │ 109      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite │          │            │
│de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei          │          │            │
│afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din │          │            │
│alte resurse                                                     │ 110      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoane prevăzute la art.1 alin. (2) sau art. 23 alin. (3) sau  │          │            │
│art. 32 din OUG nr. 158/2005                                     │ 111      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Salariat sau categorii asimilate                                 │ 200      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Pensionari cu venituri din pensii care depăşesc 740 lei          │ 201      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Pensionar de invaliditate cu venituri din pensii care depăşesc   │          │            │
│740 lei                                                          │ 202      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoane cu venituri din activităţi independente                 │ 203      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală    │ 204      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoane cu venituri din chirii                                  │ 205      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoane cu venituri ocazionale                                  │ 206      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza          │          │            │
│contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu   │          │            │
│venitul din agricultură                                          │ 207      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea         │          │            │
│nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare          │ 208      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România       │ 210      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Alte surse, astfel cum sunt prevăzute la art. 78 Cod Fiscal      │ 211      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoane aflate în concediu medical sau în accident de muncă     │ 300      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoanele care se află în concediu pentru creşterea copilului   │          │            │
│până la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu     │          │            │
│handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani   │          │            │
│sau se află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea         │          │            │
│copilului cu handicap cu vârsta cuprinsă între 3 şi 7 ani        │ 301      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află│          │            │
│în arest preventiv, precum şi cele care se află în executarea    │          │            │
│măsurilor prevăzute la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal,     │          │            │
│respectiv cele care se află în perioada de amânare sau           │          │            │
│întrerupere a executării pedepsei privative de libertate         │ 302      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin                         │ 303      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Străinii aflaţi în centrele de cazare în vederea returnării ori  │          │            │
│expulzării, precum şi cei care sunt victime ale traficului de    │          │            │
│persoane, care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii│          │            │
│identităţii şi sunt cazaţi în centrele special amenajate potrivit│          │            │
│legii                                                            │ 304      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la    │          │            │
│ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim │          │            │
│garantat, cu modificările şi completările ulterioare             │ 305      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Pensionar cu venituri mai mici de 740 lei, care nu se încadrează │          │            │
│la categoria "Pensionar de invaliditate"                         │ 306      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Pensionar de invaliditate cu venituri din pensii sub 740 lei     │ 307      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Persoanele cetăţeni români, care sunt victime ale traficului de  │          │            │
│persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni;                 │ 308      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Personalul monahal al cultelor recunoscute, care nu realizează   │          │            │
│venituri                                                         │ 309      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie   │          │            │
│stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu    │          │            │
│modificările şi completările ulterioare                          │ 310      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului      │          │            │
│Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai         │          │            │
│formularelor europene/documentelor europene (E106/S1)            │ 401      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului      │          │            │
│Economic European/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai        │          │            │
│formularelor europene (E109/S1)                                  │ 402      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului      │          │            │
│Economic European/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai        │          │            │
│formularelor europene/documentelor europene (E120/S1)            │ 403      │            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului      │          │            │
│Economic European/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai        │          │            │
│formularelor europene/documentelor europene (E121/S1)            │ 404      │            │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┴────────────┘

──────────
    *) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie ataşează la fişa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoană instituţionalizată
──────────

    NOTĂ:
    În categoria 200: "Salariat sau categorii asimilate" intră următoarele categorii de persoane:
    1. Persoane care realizează venituri obţinute din asocierile fără personalitate juridică prevăzute la art. 13 lit. e) din Codul Fiscal
    2. Asiguraţi preluaţi de casele judeţene de pensii de la unităţile în faliment
    3. Membri ai comisiei de cenzori sau comitetului de audit, precum şi membri în consilii, comisii, comitete şi altele asemenea: preşedinţii asociaţiilor de proprietari sau alte persoane care îşi desfăşoară activitatea în baza contractului de mandat în cadrul asociaţiilor de proprietari
    4. Persoane disponibilizate care beneficiază de plăţi compensatorii acordate în baza contractului colectiv sau individual de muncă suportate din fondul de salarii
    5. Administratorii societăţilor comerciale, companiilor/societăţilor naţionale şi regiilor autonome, desemnaţi/numiţi în condiţiile legii, precum şi reprezentanţii în adunarea generală a acţionarilor şi în consiliul de administraţie - proiect D112
    6. Persoane fizice care realizează venituri sub formă de salarii de la angajatori nerezidenţi şi care achită contribuţiile sociale individuale potrivit art. 296^19 alin. (113) din Legea nr. 571/2003, cu modificările şi completările ulterioare - proiect D112
    7. Personal militar, poliţişti şi funcţionari publici cu statut special din sistemul administraţiei penitenciare, la trecerea în rezervă sau direct în retragere, respectiv la încetarea raporturilor de serviciu, fără drept de pensie, din domeniul apărării naţionale-proiect D112"
    În categoria 203: "Persoane cu venituri din activităţi independente" intră următoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii:
    1. Persoane care realizează venituri obţinute dintr-o asociere cu o persoană juridică contribuabil, potrivit titlului IV1 din Codul Fiscal, care nu generează o persoană juridică
    2. Persoane care realizează venituri din activitatea de expertiză contabilă şi tehnică, judiciară şi extrajudiciară
    3. Întreprinzătorii titulari ai unei întreprinderi individuale
    4. Membrii întreprinderii familiale
    5. Persoane care realizează venituri din activităţi desfăşurate în baza contractelor/convenţiilor civile încheiate potrivit Codului civil, precum şi a contractelor de agent."
    În categoria 303: "Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin" intră următoarea categorie de persoane asimilată acestei categorii:
    - persoane disponibilizate care beneficiază de plăţi compensatorii suportate de bugetul asigurărilor de şomaj"
    În categoria 206: "Persoane cu venituri ocazionale" intră şi următoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii
    1. Persoane cu venituri din dividente
    2. Persoane cu venituri din dobânzi
    3. Persoane cu câştiguri din premii şi jocuri de noroc
    4. Persoane cu câştiguri din operaţiunea de fiducie, potrivit titlului III Cod Fiscal"

    ANEXA 1-c


    Casa de asigurări de sănătate
    .............................
    Furnizorul de servicii medicale         Reprezentantul legal al furnizorului
    ...............................         ....................................
    Localitate ....................         Medic de familie ...................
    Judeţ .........................                      (nume prenume)
                                            CNP medic de familie ..............

I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .......... ANUL ..........

A. Intrări/Ieşiri în/din listă


┌────┬────────────┬─────────┬────────────┬───────┬──────────┬──────────┬───────┐
│Nr. │  Numele şi │   Cod   │            │       │  Codul   │   Data   │ Data  │
│crt.│  prenumele │ numeric │   Adresa   │Vârsta │categoriei│înscrierii│ieşirii│
│    │asiguratului│personal/│asiguratului│împli- │ din care │ pe listă │ de pe │
│    │            │ Cod unic│            │nită*) │face parte│          │ listă │
│    │            │de asigu-│            │       │ asigura- │          │       │
│    │            │  rare   │            │       │  tul**)  │          │       │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────┤
│ 1  │            │         │            │       │          │          │       │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────┤
│ 2  │            │         │            │       │          │          │       │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────┤
│... │            │         │            │       │          │          │       │
└────┴────────────┴─────────┴────────────┴───────┴──────────┴──────────┴───────┘

B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie



┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│            Grupa de vârstă                 │            Număr asiguraţi                │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┬────────┬────────┬────────────┤
│                                            │ Rămaşi în  │        │        │ Rămaşi în  │
│                                            │evidenţă la │Intrări │ Ieşiri │evidenţă la │
│                                            │ sfârşitul  │        │        │ sfârşitul  │
│                                            │   lunii    │        │        │   lunii    │
│                                            │ precedente │        │        │  în curs   │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│                     1.                     │     2.     │    3.  │   4.   │     5.     │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│0 - 3 ani - total din care:                 │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│- copii încredinţaţi sau daţi în plasament  │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│4 - 59 ani - total din care:                │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│- copii încredinţaţi sau daţi în plasament  │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│- pensionari de invaliditate (care nu au    │            │        │        │            │
│împlinit vârsta de pensionare şi care au    │            │        │        │            │
│fost pensionaţi din motive de boală)        │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│- persoane instituţionalizate în centre de  │            │        │        │            │
│îngrijire şi asistenţă                      │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│- persoane private de libertate aflate în   │            │        │        │            │
│custodia statului                           │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│60 ani şi peste - total din care:           │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│- persoane instituţionalizate în centre de  │            │        │        │            │
│îngrijire şi asistenţă                      │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│- persoane private de libertate aflate în   │            │        │        │            │
│custodia statului                           │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│TOTAL                                       │            │        │        │            │
└────────────────────────────────────────────┴────────────┴────────┴────────┴────────────┘

    La grupa de vârstă "4 - 59 ani": totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire şi asistenţă + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului
    La grupa de vârstă "60 ani şi peste": totalul > nr. persoanelor instituţionalizate din centrele de îngrijire şi asistenţă + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului

    II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .......... ANUL ..........

    A. Intrări/Ieşiri în/din listă


┌────┬─────────────┬──────────┬────────────────┬───────┬──────────┬───────┐
│Nr. │  Numele şi  │    Cod   │                │       │   Data   │ Data  │
│crt.│  prenumele  │  numeric │   Adresa       │Vârsta │înscrierii│ieşirii│
│    │  persoanei  │ personal/│                │împli- │ pe listă │ de pe │
│    │ beneficiare │  Cod unic│                │nită*) │          │ listă │
│    │ a pachetului│ de asigu-│                │       │          │       │
│    │  minimal de │   rare   │                │       │          │       │
│    │   servicii  │          │                │       │          │       │
│    │   medicale  │          │                │       │          │       │
├────┼─────────────┼──────────┼────────────────┼───────┼──────────┼───────┤
│ 1  │             │          │                │       │          │       │
├────┼─────────────┼──────────┼────────────────┼───────┼──────────┼───────┤
│ 2  │             │          │                │       │          │       │
├────┼─────────────┼──────────┼────────────────┼───────┼──────────┼───────┤
│... │             │          │                │       │          │       │
└────┴─────────────┴──────────┴────────────────┴───────┴──────────┴───────┘

B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie


┌──────────────────────┬───────────────┬──────────────┬──────────────────────┐
│  Rămaşi în evidenţă  │               │              │  Rămaşi în evidenţă  │
│    la sfârşitul      │               │              │    la sfârşitul      │
│  lunii precedente    │    Intrări    │    Ieşiri    │    lunii în curs     │
│       (număr)        │    (număr)    │   (număr)    │       (număr)        │
├──────────────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────────────┤
│                      │               │              │                      │
├──────────────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────────────┤
│                      │               │              │                      │
└──────────────────────┴───────────────┴──────────────┴──────────────────────┘

III. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR /DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .......... ANUL ..........

A. Intrări/Ieşiri în/din listă


┌────┬────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────┬───────┬───────┐
│Nr. │Nume şi │ Tipul de │Număr de │Statul │       │  Codul   │ Data  │ Data  │
│crt.│prenume │ formular/│ identi- │membru │Vârsta │categoriei│înscri-│ieşirii│
│    │        │ document │ ficare  │UE/SEE/│împli- │ din care │ erii  │ de pe │
│    │        │ european │personal │Confe- │nită*) │face parte│  pe   │ listă │
│    │        │  (E106,  │  /Cod   │deraţia│       │ asigura- │ listă │       │
│    │        │E109,E120,│ unic de │Elveţi-│       │  tul**)  │       │       │
│    │        │ E121/S1) │asigurare│  ană, │       │          │       │       │
│    │        │          │         │ compe-│       │          │       │       │
│    │        │          │         │ tent  │       │          │       │       │
├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤
│ 1  │        │          │         │       │       │          │       │       │
├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤
│ 2  │        │          │         │       │       │          │       │       │
└────┴────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────┴───────┴───────┘

B. Recapitulaţia persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului european şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie


┌──────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│         Grupa de vârstă          │            Număr asiguraţi                │
│                                  ├────────────┬────────┬────────┬────────────┤
│                                  │ Rămaşi în  │        │        │ Rămaşi în  │
│                                  │evidenţă la │Intrări │ Ieşiri │evidenţă la │
│                                  │ sfârşitul  │(număr) │ (număr)│ sfârşitul  │
│                                  │   lunii    │        │        │   lunii    │
│                                  │ precedente │        │        │  în curs   │
│                                  │  (număr)   │        │        │  (număr)   │
├──────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│                 1.               │     2.     │    3.  │   4.   │     5.     │
├──────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│0 - 3 ani                         │            │        │        │            │
├──────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│4 - 59 ani                        │            │        │        │            │
├──────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│60 ani şi peste                   │            │        │        │            │
├──────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│TOTAL                             │            │        │        │            │
└──────────────────────────────────┴────────────┴────────┴────────┴────────────┘

               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                   Reprezentantul legal al furnizorului,
                        .......................

    NOTĂ:
    Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4 - 59 ani)

──────────
    *) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014-2015. Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
    1. Formularele din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.
    2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.
    3. Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG.
    Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar pe suport hârtie şi în format electronic, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.
──────────

    ANEXA 1-d


    Casa de asigurări de sănătate
    .............................
    Furnizorul de servicii medicale         Reprezentantul legal al furnizorului
    ...............................         ....................................
    Localitate ....................         Medic de familie ...................
    Judeţ .........................                    (nume prenume)
                                            CNP medic de familie ..............

     DESFĂŞURĂTORUL PUNCTAJULUI ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE
                          LUNA .......... ANUL ..........

   1. Numărul de puncte "per capita"



┌────┬────────────────────────────────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │                                        │Nr. puncte*) │Nr. persoane  │ Nr. puncte  │
│crt.│         Grupa de vârstă                │ /pers./an   │  asigurate   │  realizat   │
│    │                                        │             │ existente**) │  (col.2 x   │
│    │                                        │             │ în ultima zi │   col.3)    │
│    │                                        │             │   a lunii    │             │
│    │                                        │             │  precedente  │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  0 │                   1                    │      2      │       3      │    4-2x3    │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  1.│0-3 ani                                 │             │***)          │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  2.│0-3 ani (persoane din statele membre    │             │              │             │
│    │ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană,      │             │              │             │
│    │beneficiari ai formularelor/documentelor│             │              │             │
│    │europene)                               │             │              │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  3.│0-3 ani (copii încredinţaţi sau daţi    │             │              │             │
│    │în plasament)                           │             │              │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  4.│4-59 ani                                │             │****)         │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  5.│4-59 ani (persoane din statele membre   │             │              │             │
│    │ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană,      │             │              │             │
│    │beneficiari ai formularelor/documentelor│             │              │             │
│    │europene)                               │             │              │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  6.│4-59 ani (copii încredinţaţi sau daţi   │             │              │             │
│    │în plasament)                           │             │              │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  7.│4-59 ani (pensionari de invaliditate -  │             │              │             │
│    │care nu au împlinit vârsta de pensionare│             │              │             │
│    │şi care au fost pensionaţi din motive   │             │              │             │
│    │de boală)                               │             │              │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  8.│4-59 ani (persoane instituţionalizate   │             │              │             │
│    │în centre de îngrijire şi asistenţă)    │             │              │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  9.│4-59 ani (persoane private de libertate │             │              │             │
│    │aflate în custodia statului)            │             │              │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ 10.│60 ani şi peste                         │             │*****)        │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ 11.│60 ani şi peste (persoane din statele   │             │              │             │
│    │membre UE/SEE/Confederaţia Elveţiană,   │             │              │             │
│    │beneficiari ai formularelor şi          │             │              │             │
│    │documentelor europene)                  │             │              │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ 12.│60 ani şi peste (persoane instituţiona- │             │              │             │
│    │lizate în centre de îngrijire şi        │             │              │             │
│    │asistenţă)                              │             │              │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ 13.│60 ani şi peste (persoane private de    │             │              │             │
│    │libertate aflate în custodia statului)  │             │              │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│    │            TOTAL                       │      X      │              │             │
└────┴────────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┘

──────────
    *) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    **) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente. În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare. Pentru medicii nou veniţi care încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioadă de 3 luni - după încetarea convenţiei încheiată pentru maxim 3 luni, pentru prima lună de contract se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la data încheierii contractului.
    ***) numărul de persoane de la grupa de vârstă "0-3 ani" (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2 şi 3
    ****) numărul de persoane de la grupa de vârstă "4-59 ani" (de la col. 3 rândul 4) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupa de vârstă în col. 3 la rândurile 5, 6, 7, 8 şi 9
    *****) numărul de persoane de la grupa de vârsta "60 de ani şi peste" (de la col. 3 rândul 10) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 11, 12 şi 13
──────────

    Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:

    I. Dacă total col. 4 este mai mic decât 18.700 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează:
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4

    II. a) În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, şi numărul de puncte "per capita"/an depăşeşte 18.700 puncte, plata per capita se realizează după cum urmează:
    a.1) Dacă total col. 4 este cuprins între 18.701 - 23.000:
    Nr. puncte de decontat = 18.700 + (Total col. 4 - 18.700) x 0,75

    a.2) Dacă total col. 4 este cuprins între 23.001- 29.000:
    Nr. puncte de decontat = 18.700 + (23.000 - 18.700) x 0,75 + (Total col. C4 - 23.000) x 0,50

    a.3) Dacă total col. 4 este peste 29.000:
    Nr. puncte de decontat = 18.700 + (23.000 - 18.700) x 0,75 + (29.000 - 23.000) x0,50 + (Total col. 4 - 29.000) x 0,25

    b) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, care au cel puţin un medic angajat cu normă se calculează după cum urmează:
    b.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 23.000 puncte inclusiv:
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4

    b.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 23.000 dar nu mai mult de 29.000 puncte inclusiv:
    Nr. puncte de decontat = 23.000 + (Total col. 4 - 23.000) x 0,75

    b.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 29.000 dar nu mai mult de 34.000 puncte inclusiv:
    Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 29.000) x 0,50

    b.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 34.000:
    Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (34.000 - 29.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 34.000) x 0,25

    c) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie, stabilit de comisia prevăzută la art. 1 alin. (3) din Anexa 2 la HG nr. 400/2014, se calculează după cum urmează:
    c.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 23.000 puncte inclusiv:
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4

    c.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 23.000 dar nu mai mult de 29.000 puncte inclusiv:
    Nr. puncte de decontat = 23.000 + (Total col. 4 - 23.000) x 0,75

    c.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 29.000 dar nu mai mult de 34.000 puncte inclusiv:
    Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 29.000) x 0,50

    c.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 34.000:
    Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (34.000 - 29.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 34.000) x 0,25

    III. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 11 din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 400/2014:
    Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ..........

    IV. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială (oraş, comună)/zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 14 din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 400/2014:
    Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ..........

    V. Număr puncte pe lună .......... = pct. I/12 luni, pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit. c)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni.

    2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:



┌───────────────┬─────────────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┐
│ Număr puncte  │       din care:         │Condiţii în│Condiţii în│ Majorarea/ │Total număr│
│ "per capita"  │     Număr de puncte     │  care se  │  care se  │ diminuarea │ de puncte │
│    pe lună    │       "per capita"      │ desfăşoară│ desfăşoară│  numărului │  lunar    │
│  menţionat    ├────────────┼────────────┤activitatea│activitatea│ de puncte  │           │
│  la pct. 1    │            │            │cabinetului│  pct. de  │"per capita"│(col. 1 +  │
│ subpct. V din │   pentru   │  pentru    │           │   lucru   │ în funcţie │col. 4 +/- │
│"Desfăşurătorul│  cabinet   │ pct. lucru │           │           │ de gradul  │  col. 6   │
│  punctajului  │(col. 1 x   │(col. 1 x   │(col. 1 x  │(col. 3 x  │profesional │    sau    │
│  activităţii  │Nr. ore din │Nr. ore din │ procent de│ procent de│ (col. 1 x  │col.2+col.3│
│    lunare a   │lună aferent│lună aferent│  majorare │ majorare) │ procent de │+ col. 4. +│
│   medicului   │cabinet/Nr. │pct. lucru/ │sau col.2 x│           │ majorare/  │col. 5 +/- │
│  de familie"  │ total ore  │ Nr. total  │ procent de│           │ diminuare) │  col. 6)  │
│  (col. 1 =    │ din lună)  │  ore din   │ majorare) │           │            │           │
│col. 2 + col.3)│            │   lună)    │           │           │            │           │
├───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│      1.       │     2.     │     3.     │     4.    │     5.    │     6.     │     7.    │
├───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│               │            │            │           │           │            │           │
└───────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┘

În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător.

3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate


┌────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────────┐
│ Număr de   │ Perioada de │ Număr zile  │ Total puncte │   Total puncte    │
│    zile    │ întrerupere │ lucrătoare  │   pe lună    │   "per capita"    │
│ lucrătoare │   (zile     │  luate în   │ (conform     │ luate în calculul │
│ ale lunii  │ lucrătoare) │   calcul    │ col. 7 din   │    drepturilor    │
│            │             │(col.1-col.2)│  tabelul de  │          col.3    │
│            │             │             │ la pct. 2)   │ col.4 x --------  │
│            │             │             │              │          col.1    │
├────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────────┤
│      1.    │      2.     │      3.     │      4.      │         5.        │
├────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────────┤
│            │             │             │              │                   │
└────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────────┘

    NOTĂ:
    Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

    4. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază



┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐
│         Denumirea serviciului medical                │Nr. puncte *1)│ Număr  │ Nr. total│
│                                                      │ pe serviciu  │servicii│de puncte │
│                                                      │   medical    │medicale│          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│                         1                            │      2       │    3   │   4=2x3  │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│A. SERVICII MEDICALE CURATIVE                         │      X       │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│1. Consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute,│              │        │          │
│subacute, acutizările unor afecţiuni cronice *2):     │      X       │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni       │              │        │          │
│subacute                                              │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) consultaţia în caz de boală pentru acutizările     │              │        │          │
│unor afecţiuni cronice,                               │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a │              │        │          │
│asiguraţilor cu boli cronice *3)                      │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE:      │      X       │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice    │              │        │          │
│active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani)  │              │        │          │
│*4)                                                   │      X       │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) la externarea din maternitate - la domiciliul      │              │        │          │
│copilului                                             │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) la 1 lună - la domiciliul copilului                │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) la 2 luni                                          │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│d) la 4 luni                                          │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│e) la 6 luni                                          │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│f) la 9 luni                                          │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│g) la 12 luni                                         │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│h) la 15 luni                                         │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│i) la 18 luni                                         │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│j) la 24 luni                                         │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│k) la 36 luni                                         │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi  │              │        │          │
│18 ani;                                               │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei     │              │        │          │
│sarcinii şi lăuziei *5):                              │      X       │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul trimestru;            │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna  │              │        │          │
│a 7-a.                                                │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │              │        │          │
│până în luna a 9-a inclusiv;                          │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate -  │              │        │          │
│la domiciliu;                                         │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere.    │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului      │              │        │          │
│individual la adultul asimptomatic                    │      X       │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane  │              │        │          │
│asimptomatice *6)                                     │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane  │              │        │          │
│asimptomatice depistate cu risc înalt *6)             │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele          │              │        │          │
│asimptomatice *7)                                     │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor *8)         │      X       │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│1. urgenţă                                            │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice  │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│3. boli cronice                                       │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│4. eliberarea certificatului medical constatator al   │              │        │          │
│decesului                                             │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│D. Servicii medicale de consultaţii şi diagnostic ce  │              │        │          │
│pot fi furnizate la distanţă prin sisteme de          │              │        │          │
│telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul          │              │        │          │
│Sănătăţii *9)                                         │      X       │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) efectuate la cabinet                               │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) efectuate la domiciliu                             │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│TOTAL PACHET BAZA                                     │      X       │        │          │
└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘

──────────
    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *9) conform lit. B punctul 1 NOTA de la subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de asigurare/cod de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.

    5. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale



┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐
│         Denumirea serviciului medical                │Nr. puncte *1)│ Număr  │ Nr. total│
│                                                      │ pe serviciu  │servicii│de puncte │
│                                                      │   medical    │medicale│          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│                         1                            │      2       │    3   │   4=2x3  │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă     │              │        │          │
│medico-chirurgicală *2)                               │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali,     │              │        │          │
│consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare  │              │        │          │
│de boli cu potenţial endemo-epidemic *3) (examen      │              │        │          │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către         │              │        │          │
│structurile de specialitate pentru investigaţii,      │              │        │          │
│confirmare, tratament adecvat şi măsuri               │              │        │          │
│igienico-sanitare specifice, după caz).               │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│C. Consultaţii de monitorizare a evoluţiei sarcinii şi│              │        │          │
│lăuziei:                                              │      X       │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul trimestru;            │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna  │              │        │          │
│a 7-a*4).                                             │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │              │        │          │
│până în luna a 9-a inclusiv                           │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate -  │              │        │          │
│la domiciliu;                                         │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere;    │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│D. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de        │              │        │          │
│planificare familială*5)                              │       X      │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) consilierea persoanei privind planificarea         │              │        │          │
│familială                                             │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) indicarea unei metode contraceptive                │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│E. Eliberare certificat medical constatator de        │              │        │          │
│deces *6)                                             │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│TOTAL PACHET MINIMAL                                  │       X      │        │          │
└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘

──────────
    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *2) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 şi 1.1.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infectocontagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
    *4) conform lit. A, punctul 1 subpct. 1.3 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *5) conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.4.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *6) conform lit. A - NOTA de la punctul 1 subpct. 1.6 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.

    6. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană:



┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐
│       Denumirea serviciului medical                  │ Nr. puncte*1)│  Număr │ Nr. total│
│                                                      │  pe serviciu │servicii│ de puncte│
│                                                      │  medical -   │medicale│          │
│                                                      │ consultaţie  │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│                    1                                 │     2        │    3   │ 4 = 2x3  │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă     │              │        │          │
│medico-chirurgicală *2)                               │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali,     │              │        │          │
│consiliere privind igiena alimentaţiei,) şi depistare │              │        │          │
│de boli cu potenţial endemo-epidemic *3) (examen      │              │        │          │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către         │              │        │          │
│structurile de specialitate pentru investigaţii,      │              │        │          │
│confirmare, tratament adecvat şi măsuri               │              │        │          │
│igienico-sanitare specifice, după caz).               │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│C. Servicii medicale curative:                        │       X      │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│1. Consultaţia în caz de boală*4) în caz de boală     │              │        │          │
│pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor    │              │        │          │
│afecţiuni cronice                                     │       X      │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a. consultaţie pentru afecţiuni acute                 │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b. consultaţie pentru afecţiuni subacute              │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c. consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni      │              │        │          │
│cronice                                               │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│TOTAL                                                 │       X      │        │          │
└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘

──────────
    Precizare:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014;
    *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
    *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de asigurare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, numele şi prenumele titularului de card, data naşterii titularului, codul de identificare al instituţiei care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate.

    7. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază în asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 şi 1.2. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014) :



┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐
│       Denumirea serviciului medical                  │ Nr. puncte*1)│  Număr │ Nr. total│
│                                                      │  pe serviciu │servicii│ de puncte│
│                                                      │  medical -   │medicale│          │
│                                                      │ consultaţie  │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│                    1                                 │     2        │    3   │ 4 = 2x3  │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă     │              │        │          │
│medico-chirurgicală *2)                               │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali,     │              │        │          │
│consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare  │              │        │          │
│de boli cu potenţial endemo-epidemic *3) (examen      │              │        │          │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către         │              │        │          │
│structurile de specialitate pentru investigaţii,      │              │        │          │
│confirmare, tratament adecvat şi măsuri               │              │        │          │
│igienico-sanitare specifice, după caz).               │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│TOTAL                                                 │       X      │        │          │
└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘

──────────
    Precizare:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014;
    *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de asigurare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.

    8. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi care pot fi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială



┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐
│       Denumirea serviciului medical                  │ Nr. puncte*1)│  Număr │ Nr. total│
│                                                      │  pe serviciu │servicii│ de puncte│
│                                                      │  medical -   │medicale│          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│                    1                                 │      2       │    3   │ 4 = 2x3  │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│A. SERVICII MEDICALE CURATIVE                         │       X      │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│1. Consultaţia în caz de boală *2):                   │       X      │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) consultaţie pentru afecţiuni acute                 │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) consultaţie pentru afecţiuni subacute              │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni      │              │        │          │
│cronice,                                              │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a │              │        │          │
│asiguraţilor cu boli cronice *3)                      │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE:      │       X      │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice    │              │        │          │
│active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani)  │              │        │          │
│*4)                                                   │       X      │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) la externarea din maternitate - la domiciliul      │              │        │          │
│copilului                                             │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) la 1 lună - la domiciliul copilului                │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) la 2 luni                                          │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│d) la 4 luni                                          │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│e) la 6 luni                                          │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│f) la 9 luni                                          │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│g) la 12 luni                                         │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│h) la 15 luni                                         │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│i) la 18 luni                                         │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│j) la 24 luni                                         │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│k) la 36 luni                                         │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între       │              │        │          │
│între 4 şi 18 ani;                                    │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│2. Consultaţii în vederea monitorizării               │              │        │          │
│evoluţiei sarcinii şi lăuziei *5):                    │       X      │    X   │      X   │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul trimestru;            │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în       │              │        │          │
│luna a 7-a.                                           │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │              │        │          │
│până în luna a 9-a inclusiv;                          │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate -  │              │        │          │
│la domiciliu;                                         │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere.    │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului      │              │        │          │
│individual la adultul asimptomatic                    │       X      │    X   │      X   │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane  │              │        │          │
│asimptomatice *6)                                     │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane  │              │        │          │
│asimptomatice depistate cu risc înalt *6)             │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele          │              │        │          │
│asimptomatice *7)                                     │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor*8)          │     X        │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│1. urgenţă                                            │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice  │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│3. boli cronice                                       │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│4. eliberarea certificatului medical constatator al   │              │        │          │
│decesului                                             │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│D. Servicii medicale de consultaţii şi diagnostic ce  │              │        │          │
│pot fi furnizate la distanţă prin sisteme de          │              │        │          │
│telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul          │              │        │          │
│Sănătăţii *9)                                         │      X       │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) efectuate la cabinet                               │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) efectuate la domiciliu                             │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│TOTAL PACHET                                          │      X       │        │          │
└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘

──────────
    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *9) conform lit. B punctul 1 NOTA subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de asigurare a persoanei beneficiare, tipul de formular/ document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituţii, copie a formularului/ documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepţia formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S1.

    9. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază în asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014):



┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐
│       Denumirea serviciului medical                  │ Nr. puncte*1)│  Număr │ Nr. total│
│                                                      │  pe serviciu │servicii│ de puncte│
│                                                      │  medical -   │medicale│          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│                    1                                 │      2       │    3   │ 4 = 2x3  │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│A. Servicii medicale curative                         │       X      │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│1. Consultaţia în caz de boală*2):                    │       X      │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) consultaţie pentru afecţiuni acute                 │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) consultaţie pentru afecţiuni subacute              │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni      │              │        │          │
│cronice,                                              │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a │              │        │          │
│asiguraţilor cu boli cronice*3)                       │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE:      │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice    │              │        │          │
│active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani)  │              │        │          │
│*4)                                                   │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) la externarea din maternitate - la domiciliul      │              │        │          │
│copilului                                             │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) la 1 lună - la domiciliul copilului                │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) la 2 luni                                          │       X      │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│d) la 4 luni                                          │       X      │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│e) la 6 luni                                          │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│f) la 9 luni                                          │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│g) la 12 luni                                         │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│h) la 15 luni                                         │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│i) la 18 luni                                         │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│j) la 24 luni                                         │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│k) la 36 luni                                         │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi  │              │        │          │
│18 ani;                                               │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei     │              │        │          │
│sarcinii şi lăuziei *5):                              │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul trimestru;            │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în       │              │        │          │
│luna a 7-a.                                           │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │              │        │          │
│până în luna a 9-a inclusiv;                          │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate -  │              │        │          │
│la domiciliu;                                         │       X      │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere.    │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului      │              │        │          │
│individual la adultul asimptomatic                    │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane  │              │        │          │
│asimptomatice *6)                                     │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane  │              │        │          │
│asimptomatice depistate cu risc înalt *6)             │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele          │              │        │          │
│asimptomatice *7)                                     │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor *8)         │       X      │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│1. urgenţă                                            │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice  │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│3. boli cronice                                       │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│4. eliberarea certificatului medical constatator al   │              │        │          │
│decesului                                             │       X      │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│D. Servicii medicale de consultaţii şi diagnostic ce  │              │        │          │
│pot fi furnizate la distanţă prin sisteme de          │              │        │          │
│telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul          │              │        │          │
│Sănătăţii *9)                                         │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) efectuate la cabinet                               │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) efectuate la domiciliu                             │              │        │          │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│TOTAL PACHET                                          │       X      │    X   │     X    │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│                                                      │       X      │        │          │
└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘


┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 10. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4 + total pct. 5 +  │
│     total pct. 6 + total pct. 7 + total pct. 8 + total pct. 9         │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                   Reprezentantul legal al furnizorului
                          .........................

    11. Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional:


┌───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┐
│ Număr puncte pe serviciu  │  Majorarea/diminuarea   │    Total număr de     │
│   pe lună menţionat la    │ numărului de puncte pe  │    puncte lunar       │
│pct. 10 din "Desfăşurătorul│ serviciu în funcţie de  │                       │
│  punctajului activităţii  │  gradul profesional     │ (col. 1 +/- col. 2)   │
│      lunare a medicului   │  (col. 1 x procent de   │                       │
│        de familie"        │  majorare/diminuare)    │                       │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│            1.             │           2.            │           3.          │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                           │                         │                       │
└───────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┘

    NOTĂ:
    Desfăşurătoarele din anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

    ANEXA 1-e

    Casa de Asigurări de Sănătate
    ...........................

          Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate
              către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

    Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul .......... pentru stabilirea valorii definitive a punctului "per capita" şi a unui punct pentru plata pe serviciu medical


┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│              Luna           │            Număr puncte pe trimestru          │
│                             ├────────────────────────┬──────────────────────┤
│                             │     Total puncte*1)    │                      │
│                             │  "per capita" ajustate │                      │
│                             │    luate în calculul   │   Puncte*1) pentru   │
│                             │       drepturilor *)   │ servicii medicale***)│
├─────────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
│              1              │           2            │           3          │
├─────────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
│                             │                        │                      │
├─────────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
│                             │                        │                      │
├─────────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
│                             │                        │                      │
├─────────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
│TOTAL                        │                        │                      │
├─────────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
│Nr. puncte*1) raportate în   │                        │                      │
│plus sau în minus **)        │                        │                      │
└─────────────────────────────┴────────────────────────┴──────────────────────┘

──────────
    *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0
    *) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-d)
    **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
    ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa 1-d)
──────────


                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                       PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                         ........................

      DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI       DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
               ECONOMICE                         RELAŢII CONTRACTUALE
      ................................      ...........................

                                             Întocmit,
                                            .................

    NOTĂ: Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor.

    ANEXA 1-f

    Casa de Asigurări de Sănătate
     ..........................

    Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă urbană şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete


┌──────────┬────────┬─────────┬────────────────────────┬──────────────────────┐
│  Număr   │        │         │  Suma pentru chelt. de │ Total sume luate în  │
│ de zile  │ Număr  │  Venit  │     administrare şi    │ calculul drepturilor │
│lucrătoare│  zile  │  lunar  │      funcţionare a     │  (col. 3 +col. 4) x  │
│ale lunii │lucrate │    *)   │     cabinetului **)    │    col. 2./col. 1    │
│          │        │         │      col. 3 x 1,5      │                      │
├──────────┼────────┼─────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
│     1.   │    2.  │    3.   │            4.          │           5.         │
├──────────┼────────┼─────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
│          │        │         │                        │                      │
└──────────┴────────┴─────────┴────────────────────────┴──────────────────────┘

    Pentru întreaga lună lucrată col. 2/col. 1 = 1

──────────
    *) Conform art. 14 lit. a) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014-2015.
    **) Conform art. 14 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014
──────────


                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                       PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                         ........................

      DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI       DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
               ECONOMICE                         RELAŢII CONTRACTUALE
      ................................      ...........................

                                             Întocmit,
                                            .................

    NOTĂ:
    Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g.

    ANEXA 1-g

    Casa de asigurări de sănătate
    .............................

          Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate
               către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

            Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o
         localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă urbană,
                          trimestrul ..........


┌───────────────┬─────────┬───────────────┬────────────────────────┬──────────┐
│    Luna       │  Număr  │  Cheltuieli   │ Sume pentru cheltuieli │  Total   │
│               │ medici  │ de personal*) │  de administrare şi    │   sume   │
│               │         │               │    funcţionare a       │          │
│               │         │               │    cabinetului**)      │          │
├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤
│      1.       │    2.   │      3.       │           4.           │  5=3+4   │
├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤
│               │         │               │                        │          │
├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤
│               │         │               │                        │          │
├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤
│               │         │               │                        │          │
├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤
│TOTAL          │         │               │                        │          │
├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤
│Sume raportate │         │               │                        │          │
│în plus sau în │         │               │                        │          │
│minus ***)     │         │               │                        │          │
└───────────────┴─────────┴───────────────┴────────────────────────┴──────────┘

──────────
    *) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014
    **) Conform art. 14 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014
    ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.
──────────


                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                         .............................


      DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI         DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
                ECONOMICE                         RELAŢII CONTRACTUALE
       ............................            .........................

                                                     Întocmit,
                                                 ................

    NOTĂ: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

    Se va trece în clar numele semnatarilor.

    ANEXA 1-h

Casa de asigurări de sănătate
...............................
Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
............................... ....................................
Localitate .................... Medic de familie ...................
Judeţ ......................... (nume, prenume)
CNP medic de familie ...............

DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)
LUNA ........... ANUL ..........

┌────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ Număr zile lucrătoare din luna ....... │ Număr zile lucrate de medicul de │
│ │ familie nou venit │
├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ │
└────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

──────────
    *) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 14 din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014.
──────────

                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                    Reprezentantul legal al furnizorului
                          .......................

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

    ANEXA 1-i


    Casa de asigurări de sănătate
    ...............................
    Furnizorul de servicii medicale        Reprezentantul legal al furnizorului
    ...............................        ....................................
    Localitate ....................        Medic de familie ...................
    Judeţ .........................                   (nume, prenume)
                                           CNP medic de familie ...............

        DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"
                    LUNA ............. ANUL ............

    1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata "per capita" şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază


┌─────────────────────────────────┬────────┬────────────┬────────┬─────────────┐
│                                 │ Număr  │Nr. CNP-uri │ Număr  │  Nr. Coduri │
│ Denumirea serviciului medical*) │servicii│beneficiare/│servicii│  unice de   │
│                                 │medicale│Coduri unice│medicale│  asigurare- │
│                                 │        │de asigurare│        │beneficiare/ │
│                                 │        │            │        │ numere de   │
│                                 │        │            │        │identificare │
│                                 │        │            │        │  personale  │
│                                 │        │            │        │   (pentru   │
│                                 │        │            │        │  titularii  │
│                                 │        │            │        │formularelor/│
│                                 │        │            │        │documentelor │
│                                 │        │            │        │  europene)  │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│I. SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE  │        │            │        │             │
│ÎN PLATA "PER CAPITA"            │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│1. Servicii medicale pentru      │        │            │        │             │
│situaţiile de urgenţă            │        │            │        │             │
│medico-chirurgicală              │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│2. Consultaţii de monitorizare   │        │            │        │             │
│activă prin plan de management   │        │            │        │             │
│integrat pe bază de programare,  │        │            │        │             │
│pentru bolile cronice cu impact  │        │            │        │             │
│major asupra poverii             │   x    │     x      │    x   │      x      │
│îmbolnăvirilor privind: riscul   │        │            │        │             │
│cardiovascular înalt - HTA,      │        │            │        │             │
│dislipidemie şi diabet zaharat   │        │            │        │             │
│tip 2; astmul bronşic; boala     │        │            │        │             │
│cronică respiratorie obstructivă │        │            │        │             │
│(BPOC); boala cronică de rinichi.│        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│a) Managementul integrat al      │        │            │        │             │
│factorilor de risc               │   x    │     x      │    x   │      x      │
│cardiovascular - HTA,            │        │            │        │             │
│dislipidemie şi diabet zaharat   │        │            │        │             │
│tip 2:                           │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│a1. consultaţii în cadrul        │        │            │        │             │
│evaluării iniţiale               │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│a2. consultaţiile în cadrul      │        │            │        │             │
│monitorizării active             │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│b) Managementul bolilor          │        │            │        │             │
│respiratorii cronice - astm      │   x    │     x      │    x   │      x      │
│bronşic şi boala cronică         │        │            │        │             │
│respiratorie obstructivă - BPOC  │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│b1. consultaţii în cadrul        │        │            │        │             │
│evaluării iniţiale               │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│b2. consultaţiile în cadrul      │        │            │        │             │
│monitorizării active             │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│c) Managementul bolii cronice de │   x    │     x      │    x   │      x      │
│rinichi                          │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│c1. consultaţii în cadrul        │        │            │        │             │
│evaluării iniţiale               │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│c2. consultaţiile în cadrul      │        │            │        │             │
│monitorizării active             │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│3. Supraveghere (evaluarea       │        │            │        │             │
│factorilor ambientali, consiliere│        │            │        │             │
│privind igiena alimentaţiei) şi  │        │            │        │             │
│depistare de boli cu potenţial   │        │            │        │             │
│endemo-epidemic (examen clinic,  │        │            │        │             │
│diagnostic prezumtiv, trimitere  │        │            │        │             │
│către structurile de specialitate│        │            │        │             │
│pentru investigaţii, confirmare, │        │            │        │             │
│tratament adecvat şi măsuri      │        │            │        │             │
│igienico-sanitare specifice,     │        │            │        │             │
│după caz)                        │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│4. Consultaţii pentru acordarea  │        │            │        │             │
│serviciilor de planificare       │   x    │     x      │    x   │      x      │
│familială:                       │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│a) consilierea femeii privind    │        │            │        │             │
│planificarea familială;          │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│b) indicarea unei metode         │        │            │        │             │
│contraceptive la persoanele fără │        │            │        │             │
│risc.                            │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│5. Activităţi de suport -        │   x    │     x      │    x   │      x      │
│eliberare de documente medicale: │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│a) certificate de concediu       │        │            │        │             │
│medical                          │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│b) bilete de trimitere           │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│c) scutiri medicale pentru copii │        │            │        │             │
│în caz de îmbolnăviri            │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│d) acte medicale necesare        │        │            │        │             │
│copiilor aflaţi în plasament din │        │            │        │             │
│cadrul sistemului de asistenţă   │        │            │        │             │
│socială şi protecţia copilului   │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│e) documente medicale eliberate  │        │            │        │             │
│pentru copii, solicitate la      │        │            │        │             │
│intrarea în colectivitate        │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│f) prescripţii medicale          │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│II. Consultaţiile prevăzute la   │        │            │        │             │
│subpunctele 1.1.2, 1.1.3, 1.3 şi │        │            │        │             │
│1.4.2 de la litera B din anexa 1 │        │            │        │             │
│la Ordinul nr. 619/360/2014 care │   x    │     x      │    x   │      x      │
│depăşesc limitele prevăzute la   │        │            │        │             │
│art. 1 alin. (3) lit. b) din     │        │            │        │             │
│Anexa 2 la acelaşi ordin,        │        │            │        │             │
│respectiv:                       │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│A. Servicii medicale curative    │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│1. Consultaţia în caz de         │        │            │        │             │
│boală*2):                        │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│a) consultaţie pentru afecţiuni  │        │            │        │             │
│acute                            │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│b) consultaţie pentru afecţiuni  │        │            │        │             │
│subacute                         │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│c) consultaţie pentru acutizările│        │            │        │             │
│unor afecţiuni cronice,          │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│2. Consultaţii periodice pentru  │        │            │        │             │
│îngrijirea generală a            │        │            │        │             │
│asiguraţilor cu boli cronice     │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│B. Consultaţii la domiciliul     │   x    │     x      │    x   │      x      │
│asiguraţilor                     │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│1. urgenţă                       │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│2. episod acut/subacut/acutizări │        │            │        │             │
│ale bolilor cronice              │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│3. boli cronice                  │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│4. eliberarea certificatului     │        │            │        │             │
│medical constatator al decesului │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│C. Servicii medicale de          │        │            │        │             │
│consultaţii şi diagnostic ce pot │        │            │        │             │
│fi furnizate la distanţă prin    │   x    │     x      │    x   │      x      │
│sisteme de telemedicină rurală   │        │            │        │             │
│dezvoltate de Ministerul         │        │            │        │             │
│Sănătăţii                        │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│a) efectuate la cabinet          │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│b) efectuate la domiciliu        │        │            │        │             │
└─────────────────────────────────┴────────┴────────────┴────────┴─────────────┘

──────────
    *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014
──────────

             Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                 Reprezentantul legal al furnizorului,
                      .........................

    NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 1-i se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

    ANEXA 2-a


    Casa de asigurări de sănătate
    ...............................
    Furnizorul de servicii medicale        Reprezentantul legal al furnizorului
    ...............................        ....................................
    Localitatea ...................        Medic de specialitate/competenţă/
    Judeţul .......................                atestat ....................
                                                       (nume prenume)
                                           CNP medic de specialitate ..........

1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic



    LUNA .......... ANUL ..........
┌────┬────────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┬────────┐
│Nr. │  Specialitatea/competenţă/atestat  │ Număr consultaţii/ │    Total    │ Nr. puncte**) │  Nr.   │
│crt.│ de studii complementare*) .......  │   servicii pe zi   │ Consultaţii/│  pe tip de:   │ total  │
│    │                                    │                    │   servicii  │ consultaţie/  │ puncte │
│    │                                    │                    │ diagnostice │   serviciu    │        │
│    │                                    ├───┬───┬────┬───┬───┤      şi     │ diagnostic şi │        │
│    │                                    │ 1 │ 2 │... │ 30│ 31│ terapeutice │   terapeutic  │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┴───┴────┴───┴───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ C1 │                 C2                 │         C3         │      C4     │       C5      │C6=C4xC5│
├────┼────────────────────────────────────┼───┬───┬────┬───┬───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ A. │Consultaţii**) în cadrul pachetului │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │de servicii medicale de bază:       │   │   │    │   │   │       x     │        x      │    x   │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 1. │Consultaţie medicală de specialitate│   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │pentru episoade de boală acută/     │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │subacută/acutizări ale bolilor      │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
│    │cronice:                            │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 2. │Consultaţia medicală de specialitate│   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │pentru asiguraţii cu afecţiuni      │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │cronice (fără consultaţiile         │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
│    │acordate asiguraţilor cu bilet de   │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │trimitere de la medicul de familie  │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │pentru consultaţie în cadrul        │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │managementului de caz):             │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 3. │Consultaţia medicală de specialitate│   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │pentru asiguraţii cu afecţiuni      │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │cronice - consultaţii acordate      │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │asiguraţilor cu bilet de trimitere  │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
│    │de la medicul de familie pentru     │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │consultaţie în cadrul managementului│   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │de caz:                             │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│3.1.│HTA, dislipidemie şi diabet zaharat │   │   │    │   │   │      x      │        x      │    x   │
│    │tip 2                               │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│3.2.│boli respiratorii cronice:          │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │astm  bronşic şi boala cronică      │   │   │    │   │   │      x      │        x      │    x   │
│    │respiratorie obstructivă (BPOC)     │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│3.3.│boala cronică de rinichi            │   │   │    │   │   │      x      │        x      │    x   │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 4. │Consultaţie medicală de specialitate│   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │pentru situaţiile de urgenţă        │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
│    │medico-chirurgicală:                │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 5. │Consultaţie medicală de specialitate│   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │pentru depistarea bolilor cu        │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │potenţial endemo-epidemic (caz      │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
│    │suspicionat şi confirmat):          │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 6. │Consultaţie furnizată la distanţă   │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │prin sisteme de telemedicină        │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │rurală***) [în cadrul acestor       │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
│    │consultaţii este cuprinsă şi        │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │interpretarea investigaţiilor       │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │paraclinice ecografie generală      │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │(abdomen şi pelvis) şi EKG,         │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │transmise de medicul de familie     │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │prin sistemul de telemedicină]      │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 7. │Consultaţii pentru acordarea        │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
│    │serviciilor de planificare familială│   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ B. │Servicii diagnostice şi             │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │terapeutice **) în cadrul pachetului│   │   │    │   │   │      x      │        x      │    x   │
│    │de servicii medicale de bază:       │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 8. │Proceduri diagnostice simple:       │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 9. │Proceduri diagnostice de            │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │complexitate medie:                 │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 10.│Proceduri diagnostice complexe:     │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 11.│Proceduri terapeutice/tratamente    │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
│    │chirurgicale simple:                │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 12.│Proceduri terapeutice/tratamente    │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │chirurgicale complexe:              │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 13.│Proceduri terapeutice/tratamente    │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │medicale simple:                    │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 14.│Proceduri terapeutice/tratamente    │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │medicale de complexitate medie:     │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 15.│Proceduri terapeutice/tratamente    │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │medicale complexe:                  │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 16.│Tratamente ortopedice medicale      │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 17.│Terapii psihiatrice                 │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ C. │Servicii de sănătate conexe actului │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │medical**) în cadrul pachetului de  │   │   │    │   │   │      x      │        x      │    x   │
│    │servicii medicale de bază:          │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 18.│Servicii de sănătate conexe:        │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │   TOTAL GENERAL                    │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
└────┴────────────────────────────────────┴───┴───┴────┴───┴───┴─────────────┴───────────────┴────────┘

──────────
    *) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 şi 7 din anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014;
    **) Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.1. - 1.5 şi pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014;
    Tipurile de servicii diagnostice şi terapeutice (procedurile diagnostice şi terapeutice) şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.6., în tabelul de la subpct. 1.6.2 din anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct-ul 1, subpct. 1.7. din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    ***) sunt cele prevăzute la litera B, ultima teză de la pct. 6 din anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014.
──────────

           Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
       Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                  .................................

    NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE AL CONSULTAŢIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE

──────────
    *) Notă CTCE:
    Tabelul se găseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 504 bis din 7 iulie 2014, la pagina 38 (a se vedea imaginea asociată).
──────────

    Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "1" din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "2" din tab. 1.1
    Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.1" din tab. 1.1
    Total col. C7 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.2" din tab. 1.
    Total col. C8 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.3" din tab. 1.1
    Total col. C9 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "4" din tab. 1.1
    Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "5" din tab. 1.1
    Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "6" din tab. 1.1
    Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "7" din tab. 1.1
    Total col. C13 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "8" din tab. 1.1
    Total col. C14 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "9" din tab. 1.1
    Total col. C15 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "10" din tab. 1.1
    Total col. C16 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "11" din tab. 1.1
    Total col. C17 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "12" din tab. 1.1
    Total col. C18 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "13" din tab. 1.1
    Total col. C19 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "14" din tab. 1.1
    Total col. C20 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "15" din tab. 1.1
    Total col. C21 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "16" din tab. 1.1
    Total col. C22 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "17" din tab. 1.1
    Total col. C23 din tab.1.2 = col. C4 lit. C poz. "18" din tab. 1.1

              Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
         Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                      ...............................

    NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 2-b



    Casa de asigurări de sănătate
    ...............................
    Furnizorul de servicii medicale        Reprezentantul legal al furnizorului
    ...............................        ....................................
    Localitatea ...................        Medic de specialitate ..............
    Judeţul .......................                              (nume prenume)
                                           CNP medic de specialitate ..........

1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic



    LUNA ........ ANUL ........
┌────┬──────────────────────────────────────────┬───────────────────┬───────────┬──────────────┬────────┐
│Nr. │                                          │ Număr consultaţii │   Total   │Nr. puncte**) │  Nr.   │
│crt.│     Specialitatea*) ..............       │       pe zi       │consultaţii│pe consultaţie│ total  │
│    │                                          │                   │           │              │ puncte │
│    │                                          ├───┬───┬───┬───┬───┼───────────┼──────────────┼────────┤
│    │                                          │ 1 │ 2 │...│ 30│ 31│           │              │        │
├────┼──────────────────────────────────────────┼───┴───┴───┴───┴───┼───────────┼──────────────┼────────┤
│ C1 │                    C2                    │         C3        │     C4    │      C5      │C6=C4xC5│
├────┼──────────────────────────────────────────┼───┬───┬───┬───┬───┼───────────┼──────────────┼────────┤
│    │Consultaţii în cadrul pachetului minimal: │   │   │   │   │   │      x    │       x      │    x   │
├────┼──────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┼──────────────┼────────┤
│ 1. │- consultaţie medicală pentru situaţii de │   │   │   │   │   │           │              │        │
│    │   urgenţă medico-chirurgicală            │   │   │   │   │   │           │              │        │
├────┼──────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┼──────────────┼────────┤
│ 2. │ - consultaţie medicală pentru depistarea │   │   │   │   │   │           │              │        │
│    │   bolilor cu potenţial endemo-epidemic   │   │   │   │   │   │           │              │        │
│    │   (caz suspicionat şi confirmat)         │   │   │   │   │   │           │              │        │
├────┼──────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┼──────────────┼────────┤
│    │TOTAL GENERAL                             │   │   │   │   │   │           │       x      │        │
└────┴──────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───────────┴──────────────┴────────┘

──────────
    *) Specialităţile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014,
    **) Conform lit. B pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014.
──────────

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE


    LUNA ............. ANUL ........
┌────┬────────────┬───────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│Nr. │CNP/Număr de│   Număr de    │      Pachetul minimal de servicii       │
│crt.│identificare│înregistrare în│                medicale*)               │
│    │  personal  │documentele de ├───────────────────┬─────────────────────┤
│    │            │evidenţă de la │    Consultaţii    │Consultaţii medicale │
│    │            │    nivelul    │medicale - pentru  │  pentru depistarea  │
│    │            │  cabinetului  │situaţii de urgenţă│ bolilor cu potenţial│
│    │            │               │medico-chirurgicală│ endemo-epidemic     │
│    │            │               │                   │  (caz suspicionat   │
│    │            │               │                   │    şi confirmat)    │
├────┼────────────┼───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤
│ C1 │     C2     │      C3       │        C4         │          C5         │
├────┼────────────┼───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤
│    │            │               │                   │                     │
├────┼────────────┼───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤
│    │            │               │                   │                     │
├────┴────────────┴───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤
│         TOTAL                   │                   │                     │
└─────────────────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┘

──────────
    *) Consultaţiile sunt cele cf. lit. A pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014
──────────

    Total col. C4 din tab.1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1

           Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
     Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
               .................................

    2.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate



    LUNA ........ ANUL ........
┌────┬──────────────────────────────────────────┬───────────────────┬───────────┬──────────────┬────────┐
│Nr. │                                          │ Număr consultaţii │   Total   │Nr. puncte**) │  Nr.   │
│crt.│     Specialitatea*) ..............       │       pe zi       │consultaţii│pe consultaţie│ total  │
│    │                                          │                   │           │              │ puncte │
│    │                                          ├───┬───┬───┬───┬───┼───────────┼──────────────┼────────┤
│    │                                          │ 1 │ 2 │...│ 30│ 31│           │              │        │
├────┼──────────────────────────────────────────┼───┴───┴───┴───┴───┼───────────┼──────────────┼────────┤
│ C1 │                    C2                    │         C3        │     C4    │      C5      │C6=C4xC5│
├────┼──────────────────────────────────────────┼───┬───┬───┬───┬───┼───────────┼──────────────┼────────┤
│    │Consultaţii în cadrul pachetului de       │   │   │   │   │   │           │              │        │
│    │servicii:                                 │   │   │   │   │   │     x     │       x      │    x   │
├────┼──────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┼──────────────┼────────┤
│ 1. │- consultaţie medicală pentru situaţii de │   │   │   │   │   │           │              │        │
│    │  urgenţă medico-chirurgicală             │   │   │   │   │   │           │              │        │
├────┼──────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┼──────────────┼────────┤
│ 2. │- consultaţie medicală pentru depistarea  │   │   │   │   │   │           │              │        │
│    │  bolilor cu potenţial endemo-epidemic    │   │   │   │   │   │           │              │        │
│    │  (caz suspicionat şi confirmat)          │   │   │   │   │   │           │              │        │
├────┼──────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┼──────────────┼────────┤
│ 3. │- Consultaţie medicală de specialitate    │   │   │   │   │   │           │              │        │
│    │  pentru episoade de boală acută/subacută/│   │   │   │   │   │           │              │        │
│    │  acutizări ale bolilor cronice           │   │   │   │   │   │           │              │        │
├────┼──────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┼──────────────┼────────┤
│    │TOTAL GENERAL                             │   │   │   │   │   │           │       x      │        │
└────┴──────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───────────┴──────────────┴────────┘

──────────
    *) Specialităţile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014,
    **) Conform lit. B pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014.
──────────

    2.2. DESFĂŞURĂTOR PE NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU PACIENŢII DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, TITULARI DE CARD EUROPEAN DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE



    LUNA .......... ANUL ........
┌────┬────────────┬──────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │  Număr de  │   Număr de   │            Pachetul de servicii medicale*)              │
│crt.│identificare│ înregistrare ├───────────────┬──────────────────┬──────────────────────┤
│    │  personal/ │în documentele│  Consultaţii  │   Consultaţii    │ Consultaţie medicală │
│    │Cod unic de │ de evidenţă  │   medicale -  │ medicale pentru  │de specialitate pentru│
│    │ asigurare  │de la nivelul │pentru situaţii│depistarea bolilor│  episoade de boală   │
│    │            │ cabinetului  │  de urgenţă   │  cu potenţial    │    acută/subacută/   │
│    │            │              │    medico-    │ endemo-epidemic  │    acutizări ale     │
│    │            │              │ chirurgicală  │ (caz suspicionat │   bolilor cronice    │
│    │            │              │               │  şi confirmat)   │                      │
├────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────────┤
│ C1 │      C2    │      C3      │       C4      │        C5        │         C6           │
├────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────────┤
│    │            │              │               │                  │                      │
├────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────────┤
│    │            │              │               │                  │                      │
├────┴────────────┴──────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────────┤
│          TOTAL                 │               │                  │                      │
└────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┴──────────────────────┘

──────────
    *) Consultaţiile sunt cele cf. lit. C pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014.
──────────

    Total col. C4 din tab.2.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 2.1
    Total col. C5 din tab.2.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 2.1
    Total col. C6 din tab.2.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 2.1

          Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
     Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                   .............................

    NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 2-c


    Casa de asigurări de sănătate
    ...............................
    Furnizor de servicii medicale          Reprezentantul legal al furnizorului
    ...............................        ....................................
    Localitate ....................        Medic de specialitate ..............
    Judeţ .........................                    (nume prenume)
                                           CNP medic de specialitate ..........

Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) lit. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 619/360/2014



    LUNA .......... ANUL ..........
┌──────────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────┐
│  Nr. puncte/lună pentru consultaţii şi   │ Majorarea nr. │Majorarea nr.│  Nr. total  │
│  servicii acordate în cadrul pachetelor  │ de puncte în  │de puncte în │   puncte    │
│         de servicii medicale*)           │ funcţie de    │ funcţie de  │  realizate  │
├─────────┬────────────────┬───────────────┤condiţiile în  │   gradul    │   pe lună   │
│  Total  │ Puncte aferente│Puncte aferente│    care se    │ profesional │             │
│din care:│ consultaţiilor │  serviciilor  │  desfăşoară   │    ***)     │             │
│         │ şi serviciilor │     conexe    │activitatea **)│             │             │
│         │medicale clinice│               │               │             │             │
├─────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────┤
│   C1    │       C2       │      C3       │       C4      │     C5      │C6 = C1+C4+C5│
├─────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────┤
│         │                │               │               │             │             │
└─────────┴────────────────┴───────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────┘

──────────
    *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1. al Anexei 2-b)
    **) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col. C4 = col. C2 x % de majorare
    ***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în planificare familială, precum şi asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical.
──────────

             Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                 Reprezentantul legal al furnizorului
                      .........................

    NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-c se întocmeşte lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-c se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 2-d

    Casa de Asigurări de Sănătate ............

       Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate
    către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea
             VALORII DEFINITIVE A PUNCTULUI PE SERVICIU


    Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate -
    Trimestrul ...... Anul ......
┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│                 Luna                │ Total puncte*1) pe trimestru realizate│
│                                     │   în asistenţa medicală ambulatorie   │
│                                     │           de specialitate             │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│                  1.                 │                   2.                  │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│I.                                   │                                       │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│II.                                  │                                       │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│III.                                 │                                       │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│TOTAL                                │                                       │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Nr. Puncte*1) raportate în plus sau  │                                       │
│în minus într-un trimestru anterior*)│                                       │
└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

──────────
    *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0;
    *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
──────────


                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                         .............................


      DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI         DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
                ECONOMICE                         RELAŢII CONTRACTUALE
       ............................            .........................

                                        Întocmit,
                                    ................

    NOTĂ: Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte trimestrial în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.

    ANEXA 2-e

    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1. Rapoartele de activitate întocmite de Şcoala Naţională de Sănătate publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti pentru serviciile medicale spitaliceşti furnizate în regim de spitalizare de zi de unităţile sanitare care nu încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă, autorizate de Ministerul Sănătăţii, inclusiv centrele de sănătate multifuncţionale cu personalitate juridică*)
──────────
    *) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.
──────────

    PRECIZARE:
    Rapoartele de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate pentru asistenţa medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1: A, B, şi C, tabelele 1.2: A, B, şi C din Anexa 3-h şi tabelul din Anexa 3-i.

            ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
             ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                          Director general

    Notă:
    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către unităţile sanitare şi casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă.

    ANEXA 2-f

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1. Centralizatoarele pentru decontarea serviciilor medicale spitaliceşti furnizate în regim de spitalizare de zi de unităţile sanitare care nu încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă, autorizate de Ministerul Sănătăţii, inclusiv centrele de sănătate multifuncţionale cu personalitate juridică*)
──────────
    *) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.
──────────

    PRECIZARE:
    Centralizatoarele de la pct. 1 se adaptează conform modelelor centralizatoarelor utilizate pentru asistenţa medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 2.1: A, B, şi C, tabelele 2.2: A, B, şi C, tabelele 2.3: A, B, şi C din Anexa 3-h.

             Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                  Reprezentantul legal al furnizorului

    NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti - spitalizare de zi. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-f se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 2-g

    Casa de asigurări de sănătate ............
    Furnizorul de servicii medicale ..........
    Localitatea .............
    Judeţul .................

    1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie


    LUNA .......... ANUL ..........
┌─────┬──────────────────┬───────────────┬─────────────────┬──────────────┐
│Nr.  │      Tipul       │     Total     │ Tarif decontat  │              │
│Crt. │  investigaţiei   │ investigaţii  │  /investigaţie  │    Suma      │
│     │  paraclinice*)/  │  paraclinice  │ paraclinică**)  │    (lei)     │
│     │     (codul)      │   efectuate   │                 │              │
├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ C1  │        C2        │      C3       │       C4        │ C5 = C3xC4   │
├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│     │                  │               │                 │              │
├─────┴──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ TOTAL                  │               │       X         │              │
└────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴──────────────┘

──────────
    *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
    **) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014
──────────

    2. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate


    LUNA .......... ANUL ..........
┌─────┬──────────────────┬───────────────┬─────────────────┬──────────────┐
│Nr.  │      Tipul       │     Total     │ Tarif decontat  │              │
│Crt. │  investigaţiei   │ investigaţii  │  /investigaţie  │    Suma      │
│     │  paraclinice*)/  │  paraclinice  │ paraclinică**)  │    (lei)     │
│     │     (codul)      │   efectuate   │                 │              │
├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ C1  │        C2        │      C3       │       C4        │ C5 = C3xC4   │
├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│     │                  │               │                 │              │
├─────┴──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ TOTAL                  │               │       X         │              │
└────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴──────────────┘

──────────
    *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
    **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014
──────────

    Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi.

    3. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice


    LUNA .......... ANUL ..........
┌─────┬──────────────────┬───────────────┬─────────────────┬──────────────┐
│Nr.  │      Tipul       │    Total      │ Tarif decontat  │              │
│Crt. │  investigaţiei   │ investigaţii  │  /investigaţie  │    Suma      │
│     │  paraclinice*)/  │  paraclinice  │ paraclinică**)  │    (lei)     │
│     │     (codul)      │   efectuate   │                 │              │
├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ C1  │        C2        │      C3       │       C4        │ C5 = C3xC4   │
├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│     │                  │               │                 │              │
├─────┴──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ TOTAL                  │               │       X         │              │
└────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴──────────────┘

──────────
    *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
    **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014
──────────

    4. Desfăşurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare al asiguraţilor pacienţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate/medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice


    LUNA .......... ANUL ..........
┌─────┬──────────────────────────┬────────────────────┬───────────────┐
│Nr.  │ CNP/Număr de identificare│ Tipul investigaţiei│    Numărul    │
│Crt. │    personal/Cod unic de  │     paraclinice    │investigaţiilor│
│     │        asigurare*)       │efectuate**)/(codul)│  paraclinice  │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ C1  │             C2           │          C3        │     C4        │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│     │                          │                    │               │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│     │                          │                    │               │
├─────┴──────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│Subtotalul investigaţiilor      │                    │               │
│paraclinice efectuate pe un CNP/│                    │               │
│Număr de identificare personal/ │                    │               │
│Cod unic de asigurare           │                    │               │
├─────┬──────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ ... │                          │                    │               │
├─────┴──────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ TOTAL                          │           X        │               │
└────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┘

──────────
    *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de asigurare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de asigurare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
    **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014;
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.
──────────

    NOTĂ:
    1. În cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8 ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa şi semnătura medicilor cu specialitatea ATI.
    2. Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tabelul de la pct. 1) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 2) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 3)

          Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
     Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                   ........................

    5. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu/medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice



    LUNA .......... ANUL ..........
┌─────┬────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┐
│Nr.  │ Bilet de   │ CNP/Număr de│  Cod parafă  │    Tipul    │   Tarif/   │ Suma aferentă │
│crt. │ trimitere  │identificare │ medic care a │investigaţiei│investigaţie│investigaţiilor│
│     │(serie, nr.)│personal/Cod │  recomandat  │ paraclinice │ paraclinică│efectuate conf.│
│     │            │  unic de    │investigaţiile│efectuate**)/│    ***)    │ biletului de  │
│     │            │ asigurare*) │ paraclinice  │   (codul)   │            │trimitere (lei)│
├─────┼────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│  C1 │     C2     │     C3      │      C4      │      C5     │     C6     │ C7 = C5 x C6  │
├─────┼────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│     │            │             │              │             │            │               │
│     │            │             │              ├─────────────┼────────────┼───────────────┤
│     │            │             │              │    ...      │    ...     │               │
├─────┴────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL             │     X       │       X      │      X      │     X      │               │
├─────┬────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│     │            │             │              │             │            │               │
│     │            │             │              ├─────────────┼────────────┼───────────────┤
│     │            │             │              │    ...      │    ...     │               │
├─────┴────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL             │     X       │       X      │      X      │     X      │               │
├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL     │     X       │       X      │      X      │     X      │               │
└──────────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┘

──────────
    *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de asigurare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de asigurare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
    **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014
    ***) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014
──────────

              Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
          Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                         .........................

    NOTĂ:
    1. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se întocmesc lunar în câte două exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-g se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
    2. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se completează şi de spitale pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu de laboratoarele de investigaţii medicale paraclinice organizate în structura acestora, inclusiv de cele din centrele de sănătate multifuncţionale fără personalitate juridică din structura spitalelor
    3. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se completează după caz şi de:
    - furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale clinice (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)
    - furnizorii de servicii medicale de reabilitare medicală în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)
    - furnizorii de servicii de medicină dentară în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru radiografia dentară retroalveolară şi panoramică la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină dentară (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)
    4. Tabelele 1 şi 3 se completează, după caz şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au încheiat act adiţional la contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG efectuate asiguraţilor din lista proprie/din lista constituită la sfârşitul lunii anterioare, ca o consecinţă a actului medical propriu.

    ANEXA 2-h



    Casa de asigurări de sănătate ......   Reprezentant legal ..............................
    Furnizorul de servicii medicale ....   Medic de medicină         Medic de medicină
    Localitatea ........................   dentară/dentist........   dentară/dentist ......
    Judeţul ............................           (nume prenume)             (nume prenume)
                                           Grad profesional          Grad profesional
                                           medic .................   medic ................
                                           CNP medic/dentist .....   CNP medic/dentist ....

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0-18 ANI


    LUNA ............. ANUL ............
┌───┬────────────┬──────────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┐
│Nr.│  Nr. Fişa  │CNP asigurat/ │  Cod*) │  Cod   │ Total  │ Tarif/  │  Total  │
│crt│sau Registru│   Număr de   │serviciu│formulă │servicii│serviciu │  sumă   │
│   │ consultaţii│ identificare │        │dentară │ /lună  │ conform │realizată│
│   │            │ personal/Cod │        │  **)   │        │ Anexei  │   ***)  │
│   │            │   unic de    │        │        │        │  nr. 14 │  (lei)  │
│   │            │  asigurare   │        │        │        │  lit. A │         │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ C1│     C2     │      C3      │   C4   │   C5   │   C6   │   C7    │ C8=C6xC7│
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│   │            │              │        │        │        │         │         │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│   │            │              │        │        │        │         │         │
├───┴────────────┴──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│        TOTAL                  │   X    │    X   │        │    X    │         │
└───────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┘

──────────
    *) se trece nr. crt. serviciu conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014
    **) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014
    ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 619/360/2014
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
            Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                             ........................

    NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-h se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-h se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 2-i



    Casa de asigurări de sănătate ......   Reprezentant legal ..............................
    Furnizorul de servicii medicale ....   Medic de medicină         Medic de medicină
    Localitatea ........................   dentară/dentist........   dentară/dentist ......
    Judeţul ............................           (nume prenume)             (nume prenume)
                                           Grad profesional          Grad profesional
                                           medic .................   medic ................
                                           CNP medic/dentist .....   CNP medic/dentist ....

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI



    LUNA ............ ANUL ..........
┌───┬────────────┬──────────────┬────────┬───────┬────────┬─────────┬────────┬───────────┐
│Nr.│  Nr. Fişa  │CNP asigurat)/│  Cod*) │  Cod  │ Total  │ Tarif/  │   %    │   Total   │
│crt│sau Registru│   Număr de   │serviciu│formulă│servicii│serviciu │decontat│   sumă    │
│   │ consultaţii│ identificare │        │dentară│ /lună  │ conform │ de CAS │ realizată │
│   │            │ personal/Cod │        │  **)  │        │ Anexei  │  ***)  │   ****)   │
│   │            │   unic de    │        │       │        │  nr. 14 │        │   (lei)   │
│   │            │  asigurare   │        │       │        │  lit. A │        │           │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┤
│ C1│     C2     │      C3      │   C4   │   C5  │   C6   │   C7    │   C8   │C9=C6xC7xC8│
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┤
│   │            │              │        │       │        │         │        │           │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┤
│   │            │              │        │       │        │         │        │           │
├───┴────────────┴──────────────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┤
│        TOTAL                  │   X    │   X   │        │    X    │    x   │           │
└───────────────────────────────┴────────┴───────┴────────┴─────────┴────────┴───────────┘

──────────
    *) se trece nr. crt. serviciu conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014
    **) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014
    ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014
    ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 619/360/2014
──────────

          Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
      Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                   ........................

    NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-i se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-i se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 2-j



    Casa de asigurări de sănătate ......   Reprezentant legal ..............................
    Furnizorul de servicii medicale ....   Medic de medicină         Medic de medicină
    Localitatea ..................         dentară/dentist........   dentară/dentist ......
    Judeţul ......................         (nume prenume)            (nume prenume)
                                           Grad profesional ......   Grad profesional .....
                                           medic .................   medic ................
                                           CNP medic/dentist .....   CNP medic/dentist ....


    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE
SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU
GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE

    LUNA ........ ANUL ..........

┌───┬────────────┬──────────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│Nr.│  Nr. Fişa  │CNP asigurat/ │ Cod *) │  Cod   │ Total  │ Tarif/  │    %   │  Total  │
│crt│sau Registru│   Cod unic   │serviciu│formulă │servicii│serviciu │decontat│  sumă   │
│   │ consultaţii│ de asigurare │        │dentară │ /luna  │ conform │   de   │realizată│
│   │            │              │        │  **)   │        │ Anexei  │CAS***) │  ****)  │
│   │            │              │        │        │        │  nr. 14 │        │  (lei)  │
│   │            │              │        │        │        │  lit. A │        │         │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ C1│     C2     │      C3      │   C4   │   C5   │   C6   │   C7    │   C8   │C9 = C6 x│
│   │            │              │        │        │        │         │        │ C7 x C8 │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│   │            │              │        │        │        │         │        │         │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│   │            │              │        │        │        │         │        │         │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│   │            │              │        │        │        │         │        │         │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│   │            │              │        │        │        │         │        │         │
├───┴────────────┴──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│        TOTAL                  │   X    │    X   │        │    X    │    X   │         │
└───────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┘

──────────
    *) se trece nr. crt. serviciu conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014
    **) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014
    ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014 coroborat cu precizările de la lit. A pct. 7 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014
    ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 619/360/2014
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

    NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-j se completează lunar în două exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-j se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 2-k



    Casa de asigurări de sănătate ......   Reprezentant legal ..............................
    Furnizorul de servicii medicale ....   Medic de medicină         Medic de medicină
    Localitatea ..................         dentară/dentist........   dentară/dentist ......
    Judeţul ......................         (nume prenume)            (nume prenume)
                                           Grad profesional ......   Grad profesional .....
                                           medic .................   medic ................
                                           CNP medic/dentist .....   CNP medic/dentist ....

    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN CADRUL
PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

    LUNA .......... ANUL .........

┌───┬────────────┬──────────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┐
│Nr.│  Nr. Fişa  │     CNP/     │ Cod*)  │  Cod   │ Total  │ Tarif/  │  Total  │
│crt│sau Registru│   Număr de   │serviciu│formulă │servicii│serviciu │  sumă   │
│   │ consultaţii│ identificare │        │dentară │ /luna  │ conform │realizată│
│   │            │ personal/Cod │        │  **)   │        │ Anexei  │   ***)  │
│   │            │   unic de    │        │        │        │  nr. 14 │  (lei)  │
│   │            │  asigurare   │        │        │        │  lit. A │         │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ C1│     C2     │      C3      │   C4   │   C5   │   C6   │   C7    │ C8=C6xC7│
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│   │            │              │        │        │        │         │         │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│   │            │              │        │        │        │         │         │
├───┴────────────┴──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│        TOTAL                  │   X    │        │        │    X    │         │
└───────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┘

──────────
    *) se trece nr. crt. serviciu conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014
    **) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014
    Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la lit. A, pct. 2 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014
    ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 619/360/2014
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                .............................................

    NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-k se completează lunar în două exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-k se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 2-l



    Casa de asigurări de sănătate .........          Reprezentantul legal
    Furnizorul de servicii medicale .......          al furnizorului
    Localitatea ...........................          ........................
                                                     Medic de specialitate......
                                                     CNP medic de specialitate
                                                     ...........................

1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de reabilitare medicală - consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea clinică de reabilitare medicală, în cabinete medicale



    LUNA ....... ANUL .........
┌────┬────────────┬─────────────┬───────────┬────────────────────────────┬──────────────┬───────────────┐
│Nr. │    Tip     │     Nr.     │  TOTAL    │                            │ Tarif ****)  │  Sumă *****)  │
│crt.│consultaţii │ consultaţii │consultaţii│                            │pe consultaţie│     (lei)     │
│    │     *)     │ medicale de │medicale de│  Tarif **) pe consultaţie  │majorat cu 20%│               │
│    │            │ reabilitare │reabilitare│                            │              │               │
│    │            │ medicală/zi │ medicală  │                            │              │               │
│    │            ├─┬─┬───┬──┬──┤           ├────────────┬───────────────┤              │               │
│    │            │1│2│...│30│31│           │  Tarif **) │  Tarif **)    │              │               │
│    │            │ │ │   │  │  │           │consultaţie │  consultaţie  │              │               │
│    │            │ │ │   │  │  │           │  care nu   │    care       │              │               │
│    │            │ │ │   │  │  │           │  include   │include minim  │              │               │
│    │            │ │ │   │  │  │           │ proceduri  │două proceduri │              │               │
│    │            │ │ │   │  │  │           │diagnostice/│ diagnostice/  │              │               │
│    │            │ │ │   │  │  │           │terapeutice/│ terapeutice/  │              │               │
│    │            │ │ │   │  │  │           │ tratamente │tratamente ***)│              │               │
├────┼────────────┼─┴─┴───┴──┴──┼───────────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ C0 │     C1     │      C2     │     C3    │      C4    │      C5       │C6= C4 x 1,2  │- pentru       │
│    │            │             │           │            │               │sau C5 x 1,2  │consultaţiile  │
│    │            │             │           │            │               │              │de pe rândul 1:│
│    │            │             │           │            │               │              │C7=C3xC4 sau   │
│    │            │             │           │            │               │              │C7=C3xC6       │
│    │            │             │           │            │               │              │- pentru       │
│    │            │             │           │            │               │              │consultaţiile  │
│    │            │             │           │            │               │              │de pe rândul 2:│
│    │            │             │           │            │               │              │C7=C3xC5       │
│    │            │             │           │            │               │              │sau C7=C3xC6   │
├────┼────────────┼─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┤
│1.  │consultaţie │ │ │   │  │  │           │            │               │              │               │
│    │care nu     │ │ │   │  │  │           │            │               │              │               │
│    │include     │ │ │   │  │  │           │            │       X       │              │               │
│    │proceduri   │ │ │   │  │  │           │            │               │              │               │
│    │diagnostice/│ │ │   │  │  │           │            │               │              │               │
│    │terapeutice/│ │ │   │  │  │           │            │               │              │               │
│    │tratamente  │ │ │   │  │  │           │            │               │              │               │
├────┼────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┤
│2.  │consultaţie │ │ │   │  │  │           │            │               │              │               │
│    │care include│ │ │   │  │  │           │            │               │              │               │
│    │proceduri   │ │ │   │  │  │           │     X      │               │              │               │
│    │diagnostice/│ │ │   │  │  │           │            │               │              │               │
│    │terapeutice/│ │ │   │  │  │           │            │               │              │               │
│    │tratamente  │ │ │   │  │  │           │            │               │              │               │
├────┴────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL    │ │ │   │  │  │           │     X      │       X       │       X      │               │
└─────────────────┴─┴─┴───┴──┴──┴───────────┴────────────┴───────────────┴──────────────┴───────────────┘
    Total general col. C3 din tabelul 1.1 din anexa 2-l = total general din col. C4 din tabelul 1.3.
din anexa 2-l

──────────
    *) conform art. 1 alin. (2) şi (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014 din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014;
    **) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.10 din Anexa 10 la Ordinul nr. 619/360/2014 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014;
    ***) proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din Anexa 10 la Ordinul nr. 619/360/2014;
    ****) în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (2) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 619/360/2014, pentru prestaţia medicului primar tariful consultaţiei contractat se majorează cu 20%
    *****) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 619/360/2014
──────────

   1.2. Desfăşurătorul lunar al serviciilor medicale de reabilitare medicală - zile de tratament din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament


    Luna ........ Anul .........
┌────┬────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────┬────────┐
│Nr. │CNP/Număr de│  Număr de   │Număr zile de│Număr zile de│ Tarif*) │Sumă**) │
│crt.│identificare│ înregistrare│  tratament  │  tratament  │pe zi de │ (lei)  │
│    │ personal/  │     în      │ recomandate │  efectuate  │tratament│        │
│    │Cod unic de │ documentele │             │             │         │        │
│    │ asigurare  │ de evidenţă │             │             │         │        │
│    │            │de la nivelul│             │             │         │        │
│    │            │ cabinetului │             │             │         │        │
├────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│ C1 │      C2    │      C3     │      C4     │       C5    │    C6   │C7=C5xC6│
├────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│  1.│            │             │             │             │         │        │
├────┴────────────┴─────────────┴─────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│   Subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr  │             │         │        │
│       de identificare personal              │             │    X    │        │
├────┬────────────┬─────────────┬─────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│  2.│            │             │             │             │         │        │
├────┴────────────┴─────────────┴─────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│   Subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr  │             │         │        │
│       de identificare personal              │             │    X    │        │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de     │             │         │        │
│asigurare/ Număr de identificare personal 1 +│             │         │        │
│Subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de│             │         │        │
│identificare personal 2 +.......)            │             │    X    │        │
└─────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────┴────────┘

    Subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 1,
col. C5 din tabelul 1.2. din Anexa 2-l = subtotal CNP/Cod unic de asigurare/
Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.4 din Anexa 2-l

──────────
    *) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de reabilitare medicală acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.12 din Anexa 10 la Ordinul nr. 619/360/2014 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate şi efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporţional, conform formulei: număr proceduri recomandate şi efectuate/4 x tarif pe zi de tratament.
    **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 619/360/2014
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                                 .............

    NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.


    Casa de asigurări de sănătate .........           Reprezentantul legal
    Furnizorul de servicii medicale .......           al furnizorului
    Localitatea ...........................           ........................
    Judeţul ...............................           Medic de specialitate
                                                      ........................
                                                      CNP medic de specialitate
                                                      ........................

1.3. DESFĂŞURĂTOR PE CNP/COD UNIC DE ASIGURARE/NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL AL SERVICIILOR MEDICALE - CONSULTAŢII ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU SPECIALITATEA REABILITARE MEDICALĂ



    LUNA ......... ANUL ..........
┌────┬────────────┬─────────────┬───────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Nr. │CNP/Număr de│   Număr de  │        consultaţii medicale de    │proceduri diagnostice/terapeutice/│
│crt.│identificare│înregistrare │         specialitate acordate     │  tratamente efectuate în cadrul  │
│    │personal/Cod│     în      │                                   │           consultaţiei           │
│    │  unic de   │ documentele ├───────────────────────────┬───────┼──────────────────────┬───────────┤
│    │  asigurare │ de evidenţă │    tip consultaţie*)      │Număr*)│   Denumire***)       │   Număr   │
│    │            │de la nivelul│                           │       │                      │           │
│    │            │ cabinetului │                           │       │                      │           │
├────┼────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤
│ C0 │      C1    │      C2     │             C3            │   C4  │          C5          │     C6    │
├────┼────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤
│  1.│            │             │consultaţie care nu include│       │           x          │     x     │
│    │            ├─────────────┤proceduri diagnostice/     │       ├──────────────────────┼───────────┤
│    │            │             │terapeutice/ tratamente    │       │           x          │     x     │
│    │            ├─────────────┤                           │       ├──────────────────────┼───────────┤
│    │            │             │                           │       │           x          │     x     │
│    │            ├─────────────┼───────────────────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤
│    │            │             │consultaţie care include   │       │          ...         │           │
│    │            ├─────────────┤proceduri diagnostice/     │       ├──────────────────────┼───────────┤
│    │            │             │terapeutice/ tratamente    │       │          ...         │           │
│    │            ├─────────────┤                           │       ├──────────────────────┼───────────┤
│    │            │             │                           │       │          ...         │           │
│    │            ├─────────────┤                           │       ├──────────────────────┼───────────┤
│    │            │             │                           │       │          ...         │           │
│    │            ├─────────────┤                           │       ├──────────────────────┼───────────┤
│    │            │             │                           │       │          ...         │           │
├────┼────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤
│  2.│            │             │consultaţie care nu include│       │           x          │     x     │
│    │            ├─────────────┤proceduri diagnostice/     │       ├──────────────────────┼───────────┤
│    │            │             │terapeutice/ tratamente    │       │           x          │     x     │
│    │            ├─────────────┤                           │       ├──────────────────────┼───────────┤
│    │            │             │                           │       │           x          │     x     │
│    │            ├─────────────┼───────────────────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤
│    │            │             │consultaţie care include   │       │          ...         │           │
│    │            ├─────────────┤proceduri diagnostice/     │       ├──────────────────────┼───────────┤
│    │            │             │terapeutice/ tratamente    │       │          ...         │           │
│    │            ├─────────────┤                           │       ├──────────────────────┼───────────┤
│    │            │             │                           │       │          ...         │           │
│    │            ├─────────────┤                           │       ├──────────────────────┼───────────┤
│    │            │             │                           │       │          ...         │           │
│    │            ├─────────────┤                           │       ├──────────────────────┼───────────┤
│    │            │             │                           │       │          ...         │           │
├────┼────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤
│ ...│            │             │                           │       │                      │           │
├────┴────────────┴─────────────┼───────────────────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤
│          TOTAL GENERAL        │              X            │       │           X          │           │
└───────────────────────────────┴───────────────────────────┴───────┴──────────────────────┴───────────┘

──────────
    *) conform art. 1 alin. (2) şi alin. (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014
    **) conform art. 1 alin. (7) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014
    ***) proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din anexa 10 la Ordinul nr. 619/360/2014;
──────────

    NOTĂ: Desfăşurătoarele din anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

   1.4. DESFĂŞURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE REABILITARE MEDICALĂ, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE



    LUNA ....... ANUL ......
┌───┬────────────┬─────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┐
│Nr.│CNP/Număr de│         │                               Număr proceduri, pe zi                                       │  Total  │ Total │
│crt│identificare│Denumire ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤proceduri│ număr │
│   │personal/Cod│procedură│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │realizate│ zile  │
│   │  unic de   │   *)    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │  de   │
│   │ asigurare  │         │ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│         │trata- │
│   │            │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │ment**)│
├───┼────────────┼─────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼───────┤
│ C0│    C1      │   C2    │                                            C3                                              │   C4    │   C5  │
├───┼────────────┼─────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼───────┤
│   │            │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │       │
│  1│            ├─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤       │
│   │            │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │       │
│   │            ├─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤   x   │
│   │            │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │       │
│   │            ├─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤       │
│   │            │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │       │
├───┴────────────┴─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼───────┤
│ SUBTOTAL CNP/Număr de    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │       │
│identificare personal/Cod │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │       │
│unic de asigurare 1       │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │       │
├───┬────────────┬─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼───────┤
│   │            │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │       │
│  2│            ├─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤       │
│   │            │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │       │
│   │            ├─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤   x   │
│   │            │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │       │
│   │            ├─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤       │
│   │            │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │       │
├───┴────────────┴─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼───────┤
│ SUBTOTAL CNP/Număr de    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │       │
│identificare personal/Cod │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │       │
│unic de asigurare 2       │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │       │
├──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴───────┤
│      TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare 1 + Subtotal CNP/Număr de identificare            │
│personal/Cod unic de asigurare 2+....)                                                                                                   │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

──────────
    *) conform pct. 1.3 din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 619/360/2014
    **) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.3.1 din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 619/360/2014 şi art. 1 alin. (7) lit. b) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 619/360/2014
──────────

    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    ..........................
    NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 2-m


    Casa de asigurări de sănătate
    .............................           Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale         ....................................
    ...............................         Medic cu competenţă/atestat de
                                            studii complementare ...............

    Localitatea ...................         CNP medic de specialitate
    Judeţul .......................         .........................

1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură-consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de reabilitare medicală


    Luna........... Anul .............
┌────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬───────────┐
│Nr. │CNP /Număr de │  Număr de    │   Număr      │  Tarif*) pe  │  Sumă**)  │
│crt.│ identificare │ înregistrare │ consultaţii  │ consultaţie  │   (lei)   │
│    │ personal/Cod │în documentele│     de       │  contractat  │           │
│    │   unic de    │ de evidenţă  │ acupunctură  │              │           │
│    │  asigurare   │de la nivelul │              │              │           │
│    │              │ cabinetului  │              │              │           │
├────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤
│ C1 │      C2      │      C3      │     C4       │      C5      │C6 = C4xC5 │
├────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤
│    │              │              │              │              │           │
├────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤
│    │              │              │              │              │           │
├────┴──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤
│  TOTAL GENERAL    │      X       │              │       X      │           │
└───────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴───────────┘

──────────
    *) tariful/consultaţie pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 10, subpct. 10.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014;
    **) se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 619/360/2014;
──────────

    1.2. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de reabilitare medicală



    Luna.......... Anul ..........
┌────┬────────────┬──────────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│Nr. │CNP/Număr de│  Număr de    │ Număr  │ Număr  │  Număr  │ Tarif*) │ Sumă   │ Motivul │
│crt.│identificare│ înregistrare │servicii│ zile   │  zile   │   pe    │  **)   │întreru- │
│    │personal/Cod│în documentele│de acu- │recoman-│efectuate│ serviciu│ (lei)  │  perii  │
│    │  unic de   │ de evidenţă  │punctură│ date   │corespun-│ medical │        │  curei  │
│    │  asigurare │de la nivelul │- cazuri│        │ zătoare │ - caz   │        │  ***)   │
│    │  asigurat  │ cabinetului  │ finali-│        │cazurilor│         │        │         │
│    │            │              │  zate  │        │  fina-  │         │        │         │
│    │            │              │(cure de│        │ lizate  │         │        │         │
│    │            │              │ trata- │        │         │         │        │         │
│    │            │              │  ment) │        │         │         │        │         │
├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ C1 │     C2     │      C3      │   C4   │   C5   │    C6   │    C7   │C8=C4xC7│    C9   │
├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│    │            │              │        │        │         │         │        │         │
├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│    │            │              │        │        │         │         │        │         │
├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│    │            │              │        │        │         │         │        │         │
├────┴────────────┴──────────────┼────────┼────────┼─────────┤         ├────────┼─────────┤
│TOTAL GENERAL                   │        │        │         │    X    │        │    X    │
├────────────────────────────────┴────────┴────────┼─────────┼─────────┴────────┴─────────┘
│   Număr mediu al zilelor de tratament realizate  │         │
│  (Total General col. C6/Total General col. C4)   │         │              -
└──────────────────────────────────────────────────┴─────────┘

──────────
    *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 10, subpct. 10.2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 (număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărţind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură - cazuri finalizate şi raportate în luna respectivă.
    **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014;
    ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifică motivul întreruperii curei de tratament conform art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014;
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                                 .............

    NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-m se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 2-n

    Casa de asigurări de sănătate ..........
    Furnizorul de servicii medicale ..........
    Localitatea ..........
    Judeţul ..........

    1. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu

    LUNA ........ ANUL ........


┌────┬──────────────────┬──────────────────────┬───────────────────────┐
│ Nr.│Bilet de trimitere│   CNP/Număr de       │Cod parafă medic care a│
│crt.│  (serie, nr.)    │identificare personal/│ recomandat serviciile │
│    │                  │Cod unic de asigurare │   de acupunctură      │
│    │                  │          *)          │                       │
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ C1 │        C2        │          C3          │           C4          │
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│    │                  │                      │                       │
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│    │                  │                      │                       │
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│    │                  │                      │                       │
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│    │                  │                      │                       │
└────┴──────────────────┴──────────────────────┴───────────────────────┘



┌──────┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬────────┐
│      │ Nr. cazuri │Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB│Nr. cazuri│  ICM   │
│Secţia│ externate  ├─────────────────────────┬─────────────────────────────┤externate │realizat│
│      │raportate la│Nr. cazuri externate-fără│Nr. cazuri externate - numai │raportate │ pentru │
│      │ SNSPMPDSB  │  cazuri de reinternate  │    cazuri reinternate şi    │    şi    │cazurile│
│      │            │      şi transferate     │         transferate*)       │nevalidate│validate│
├──────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────┼────────┤
│  C1  │     C2     │           C3            │              C4             │    C5    │   C6   │
├──────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────┼────────┤
│      │            │                         │                             │          │        │
├──────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────┼────────┤
│      │            │                         │                             │          │        │
├──────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────┼────────┤
│TOTAL │            │                         │                             │          │        │
│SPITAL│            │                         │                             │          │        │
└──────┴────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────────┴──────────┴────────┘
    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi
Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de
sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă;

──────────
    *) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 400/2014;
──────────

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ...........
    TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL .......



┌──────┬────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐
│      │ Nr. cazuri │           Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB:       │        │
│Secţia│externate şi├─────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤  ICM   │
│      │raportate la│Nr. cazuri externate - fără  │     Nr. cazuri reinternate şi transferate  │realizat│
│      │  SNSPMPDSB │  cazuri reinternate şi      ├─────────────────────┬──────────────────────┤  ***)  │
│      │            │        transferate          │ Nr. cazuri care au  │Nr. cazuri fără avizul│        │
│      │            │                             │    primit avizul    │comisiei de analiză**)│        │
│      │            │                             │comisiei de analiză*)│                      │        │
├──────┼────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼────────┤
│      │            │                             │                     │                      │        │
├──────┼────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼────────┤
│      │            │                             │                     │                      │        │
├──────┼────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼────────┤
│      │            │                             │                     │                      │        │
├──────┼────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼────────┤
│      │            │                             │                     │                      │        │
├──────┼────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼────────┤
│TOTAL │            │                             │                     │                      │        │
│SPITAL│            │                             │                     │                      │        │
└──────┴────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┴────────┘
    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în
Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format
electronic cu semnătură electronică extinsă şi se utilizează pentru regularizarea trimestrială conform
art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

──────────
    *) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;
    **) nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
    ***) ICM realizat este calculat pe baza cazurilor externate şi validate, în perioada pentru care se face regularizarea;
──────────

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    1.3. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ..............
    TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ......... ANUL .........



┌───────────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬──────────┬───────────┐
│Data externării*) -│ Numărul de │   Cod de   │      │     │ Valoarea │           │
│  se raportează în │înregistrare│identificare│      │     │ relativă │           │
│ordine cronologică │ al Foii de │  a cazului │Secţia│Grupa│a DRG-ului│   Tipul   │
│  - zz.ll.zz.hh    │ Observaţie │  externat  │      │ DRG │corespun- │  de caz   │
│                   │  Clinică   │            │      │     │  zător   │externat**)│
│                   │  Generală  │            │      │     │ cazului  │           │
├───────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼──────────┼───────────┤
│        C1         │     C2     │     C3     │  C4  │ C5  │    C6    │     C7    │
├───────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼──────────┼───────────┤
│                   │            │            │      │     │          │           │
├───────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼──────────┼───────────┤
│                   │            │            │      │     │          │           │
├───────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼──────────┼───────────┤
│       TOTAL       │    ***)    │      X     │   X  │  X  │     X    │      X    │
└───────────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴──────────┴───────────┘
    Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate
Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB)
către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură
electronică extinsă; în coloanele C1 - C4 se regăsesc informaţii corespunzătoare
cazurilor externate şi raportate la SNSPMPDSB

──────────
    *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iunie 2014 şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2014, ora 10:50 se va completa 10.03.14.10:50)
    **) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:
    - "0" pentru cazul invalidat;
    - "1" pentru cazul externat validat;
    - "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;
    - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
    ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB.
──────────

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    1.4. RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI..................
    ÎN TRIMESTRUL ........ ANUL ............



┌────┬───────────────────┬───────────────────┬─────────────┬────────────────────────────┐
│Nr. │                   │Categorie Medicală,│             │  Număr zile de spitalizare │
│crt.│Categoria majoră de│ Chirurgicală sau  │  Grupa de   │peste mediana fiecărei grupe│
│    │diagnostic (CMD)*1)│ Altele (M/C/A)*1) │diagnostic*1)│DRG în secţia/compartimentul│
│    │                   │                   │             │     de TI a spitalului*)   │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────────────────────┤
│    │                   │                   │             │                            │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────────────────────┤
│    │                   │                   │             │                            │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────────────────────┤
│    │                   │                   │             │                            │
└────┴───────────────────┴───────────────────┴─────────────┴────────────────────────────┘
    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi
Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de
asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă.

──────────
    *1) Conform Anexei nr. 23 B II la Ordinul nr. 619/360/2014;
    *) reprezintă diferenţa dintre numărul de zile de spitalizare realizate corespunzătoare fiecărei grupe de diagnostic şi mediana aferentă aceleiaşi grupe de diagnostic prevăzută în Anexa nr. 23 B II la Ordinul nr. 619/360/2014.
──────────

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    ANEXA 3-b

    Judeţul .............
    Localitatea ..................
    Furnizor de servicii medicale .............

    1.1. DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ..... ANUL ........


┌─────────────────────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────────────┐
│  Nr. cazuri externate   │    ICM      │ Tarif pe caz │    Suma de plată*)    │
│   în perioada ......    │contractat*1)│  ponderat*2) │                       │
├─────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────────────┤
│           C1            │      C2     │      C3      │   C4 = C1 x C2 x C3   │
├─────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────────────┤
│                         │             │              │                       │
└─────────────────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────────────┘

──────────
    *1) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014;
    *2) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014;
    *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    NOTĂ: Desfăşurătorul de la pct. 1.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul de la pct. 1.1 din Anexa 3-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    1.2. DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA ....... ANUL .........


┌──────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┬────────┬──────┬──────────┐
│          │             │  Nr. cazuri  │   ICM    │  Tarif │ Suma │   Suma   │
│          │  Nr. cazuri │  externate   │contractat│   pe   │reali-│  rămasă  │
│   Nr.    │  externate, │  raportate   │   *2)    │  caz   │zată*)│ de plată │
│  cazuri  │raportate şi │ şi validate  │          │ponderat│      │  pentru  │
│externate,│ nevalidate  │   în luna    │          │   *3)  │      │   luna   │
│raportate │   în luna   │anterioară*1) │          │        │      │curentă*4)│
│ în luna  │anterioară*1)│ reinternate  │          │        │      │          │
│ curentă  │             │şi transferate│          │        │      │          │
│          │             │              │          │        │      │          │
│          │             │              │          │        │      │          │
│          │             │              │          │        │      │          │
├──────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┼────────┼──────┼──────────┤
│    C1    │      C2     │      C3      │    C4    │   C5   │  C6  │     C7   │
├──────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┼────────┼──────┼──────────┤
│          │             │              │          │        │      │          │
├──────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┼────────┼──────┼──────────┤
│          │             │              │          │        │      │          │
└──────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┴────────┴──────┴──────────┘

──────────
    *1) Conform raportului 1.1 din Anexa 3-a la prezentul ordin;
    *2) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014;
    *3) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014; decontarea cazurilor prevăzute la art. 96 alin. (3), respectiv alin. (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 400/2014, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv alin. (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;
    *4) C7 reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C6 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. C4 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
    *) C6 = (C1-C2) xC4xC5 - (C3x C4xC5x50%). Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    NOTĂ: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-b (continuare) se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-b (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL .........



┌────────────┬────────────┬────────┬──────┬─────┬──────────┬────────┬──────┬─────────┬────────┐
│    Data    │ Numărul de │ Cod de │      │     │ Valoarea │        │      │         │        │
│externării*)│înregistrare│identi- │      │Grupa│ relativă │  Tipul │Tarif │   Suma  │  Suma  │
│ (se rapor- │ al Foii de │ficare a│Secţia│ DRG │a DRG-ului│ de caz │pe caz│realizată│contrac-│
│  tează în  │ Observaţie │cazului │      │     │corespun- │externat│ponde-│  ****)  │  tată  │
│   ordine   │  Clinică   │externat│      │     │  zător   │  **)   │rat*1)│         │        │
│cronologică)│  Generală  │        │      │     │ cazului  │        │      │         │        │
│-zz.ll.aa.hh│            │        │      │     │          │        │      │         │        │
├────────────┼────────────┼────────┼──────┼─────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┼────────┤
│     C1     │     C2     │   C3   │  C4  │ C5  │    C6    │   C7   │  C8  │    C9   │   C10  │
├────────────┼────────────┼────────┼──────┼─────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┼────────┤
│            │            │        │      │     │          │        │      │         │        │
├────────────┼────────────┼────────┼──────┼─────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┤        │
│            │            │        │      │     │          │        │      │         │        │
├────────────┼────────────┼────────┼──────┼─────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┤        │
│   TOTAL    │    ***)    │    X   │   X  │  X  │   *****) │    X   │      │         │        │
└────────────┴────────────┴────────┴──────┴─────┴──────────┴────────┴──────┴─────────┴────────┘

──────────
    *1) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014;
    În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate şi raportate la SNSPMPDSB
    *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iunie 2014 şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2014, ora 10:50 se va completa 10.03.14.10:50)
    **) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:
    - "1" pentru cazul externat validat;
    - "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;
    - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
    ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinica Generală = Nr. cazuri externate decontate;
    ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel:
    cu cifra "1" conform formulei: C9=C6xC8;
    cu cifra "2" conform formulei: C9=C6xC8;
    cu cifra "3" conform formulei: C9=C6xC8x50%;
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;
    Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
    *****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate raportate şi validate de SNSPMPDSB şi este egal cu coloana C6 din tabelul 1.3 din anexa 3-a (continuare). Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie.
──────────

    NOTĂ: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-b (continuare) se întocmeşte trimestrial şi se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

    1.3.1. CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ......... ANUL .........



┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┬────────────┬───────────┐
│      │Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate raportate şi   │ Tarif pe  │   Suma     │   Suma    │
│      │validate de SNSPMPDSB, în limita sumei contractate*1)            │   caz     │realizată*3)│contractată│
│      ├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────┤ponderat*2)│            │           │
│Secţia│Fără cazuri ponderate│Cazuri ponderate reinternate şi transferate│           │            │           │
│      │   reinternate şi    ├─────────────────────┬─────────────────────┤           │            │           │
│      │    transferate      │Cazuri ponderate care│Cazuri ponderate fără│           │            │           │
│      │                     │  au primit avizul   │ avizul comisiei de  │           │            │           │
│      │                     │comisiei de analiză*)│    analiză**)       │           │            │           │
├──────┼─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│  C1  │          C2         │           C3        │         C4          │      C5   │      C6    │     C7    │
├──────┼─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│      │                     │                     │                     │           │            │           │
├──────┼─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼────────────┤           │
│      │                     │                     │                     │           │            │           │
├──────┼─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼────────────┤           │
│TOTAL │                     │                     │                     │     x     │            │           │
│SPITAL│                     │                     │                     │           │            │           │
└──────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴───────────┴────────────┴───────────┘

──────────
    *) Conform art. 9 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    **) Număr de cazuri care au fost raportate lunar, număr de cazuri care nu au mai fost raportate, număr de cazuri care au fost raportate de spital, dar care, ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate.
    *1) Total col. C2 + total col. C3 + total col. C4 </= total col. C6 din desfăşurătorul 1.3 din anexa 3-b (continuare).
    *2) Conform anexei 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014;
    *3) Suma realizată se calculează conform formulei C6 = [(C2 + C3) x C5] + (C4 xC5x50%).
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 2 din anexa 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                              ...................

    NOTE:
    1. Centralizatorul 1.3.1 din anexa 3-b (continuare) se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 1.3.1 din Anexa 3-b (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
    2. Centralizatorul 1.3.1 din anexa 3-b (continuare) se întocmeşte după validarea de către casa de asigurări de sănătate a datelor din desfăşurătorul 1.3 şi pentru un număr de cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate şi validate de SNSPMPDSB a căror contravaloare se încadrează în suma contractată.

    ANEXA 3-c

    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ....... LUNA ...... ANUL ........

    1.1.a.


┌─────────┬──────────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│         │          │Nr. cazuri externate raportate şi│                       │
│         │          │      validate de SNSPMPDSB      │                       │
│         │Nr. cazuri├────────────────┬────────────────┤  Nr. cazuri externate │
│ Secţia/ │externate │   Nr. cazuri   │   Nr. cazuri   │raportate şi nevalidate│
│comparti-│raportate │    externate   │    externate   │                       │
│ mentul*)│    la    │   fără cazuri  │   reinternate  │                       │
│         │SNSPMPDSB │   reinternate  │       şi       │                       │
│         │          │ şi transferate │   transferate  │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│         │          │                │                │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│         │          │                │                │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│         │          │                │                │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│  TOTAL  │          │                │                │                       │
│ SPITAL  │          │                │                │                       │
└─────────┴──────────┴────────────────┴────────────────┴───────────────────────┘

──────────
*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
──────────

1.1.b.



┌────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────────┐
│     Secţia/    │ Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate raportate│  Nr. cazuri externate │
│compartimentul*)│raportate la SNSPMPDSB│   şi validate de SNSPMPDSB   │raportate şi nevalidate│
├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────┤
│                │                      │                              │                       │
├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────┤
│                │                      │                              │                       │
├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────┤
│  TOTAL SPITAL  │                      │                              │                       │
└────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────────┘

──────────
    *) În cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziologie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2) şi îngrijiri paliative (cod secţie 1061_PAL), serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în luna pentru care se face decontarea, şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate.
──────────

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă.

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ......... TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL .........

    1.2.a.


┌─────────────┬──────────┬─────────────────────────────────────┬──────────────┐
│             │          │   Nr. cazuri externate raportate şi │              │
│             │          │         validate de SNSPMPDSB       │              │
│             │Nr. cazuri├───────────┬─────────────┬───────────┤  Nr. cazuri  │
│   Secţia/   │externate │Nr. cazuri │  Nr. cazuri │Nr. cazuri │  externate   │
│  comparti-  │raportate │ externate │  externate  │ externate │  raportate   │
│  mentul*)   │    la    │fără cazuri│ reinternate │reinternate│      şi      │
│             │SNSPMPDSB │reinternate│      şi     │     şi    │  nevalidate  │
│             │          │    şi     │ transferate │transferate│              │
│             │          │transferate│   care au   │fără avizul│              │
│             │          │           │primit avizul│  comisiei │              │
│             │          │           │   comisiei  │de analiză │              │
│             │          │           │  de analiză │           │              │
├─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│             │          │           │             │           │              │
├─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│             │          │           │             │           │              │
├─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│             │          │           │             │           │              │
├─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│TOTAL SPITAL │          │           │             │           │              │
└─────────────┴──────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘

──────────
*) Secţii/compartimente de cronici prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
──────────

1.2.b.


┌───────────┬──────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┐
│   Secţia  │ Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate │     Nr. cazuri    │
│ comparti- │raportate la SNSPMPDSB│raportate şi validate│externate raportate│
│  mentul*) │                      │    de SNSPMPDSB     │   şi nevalidate   │
├───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│           │                      │                     │                   │
├───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│           │                      │                     │                   │
├───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│   TOTAL   │                      │                     │                   │
│  SPITAL   │                      │                     │                   │
└───────────┴──────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┘

──────────
    *) În cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziologie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2) şi îngrijiri paliative (cod secţie 1061_PAL), serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în perioada pentru care se face decontarea, şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate.
──────────

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătură electronică extinsă.

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    ANEXA 3-d

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ........... ANUL ........



┌────────┬──────────┬───────────────┬────────────┬────────────────────┬────────────┐
│ Secţie/│Nr. cazuri│    Durata     │ Total zile │   Tarif pe zi de   │            │
│compar- │externate │      de       │spitalizare │   spitalizare pe   │    Suma    │
│timent*)│realizate │ spitalizare*1)│  efectiv   │secţie/compartiment,│  realizată │
│        │          │               │realizate**)│   contractat       │    ***)    │
├────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤
│        │          │               │            │                    │C6=C2xC3xC5 │
│   C1   │    C2    │       C3      │     C4     │         C5         │    sau     │
│        │          │               │            │                    │  C6=C4xC5  │
├────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤
│        │          │               │            │                    │            │
├────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤
│  TOTAL │          │               │            │                    │            │
│ SPITAL │          │               │            │                    │            │
└────────┴──────────┴───────────────┴────────────┴────────────────────┴────────────┘

──────────
    *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
    **) Se va completa lunar în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziologie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2), serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în luna pentru care se face decontarea, şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate.
    ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;
    *1) durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 619/360/2014;
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

   NOTĂ: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-d se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

   1.2. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU LUNA ..... ANUL .......

   1.2.a.



┌────────┬──────────┬─────────────┬────────────┬────────┬──────────────┬─────────────────┐
│        │          │             │ Nr. cazuri │        │              │                 │
│        │          │ Nr. cazuri  │ externate  │        │              │                 │
│        │Nr. cazuri│ externate,  │ raportate  │        │  Tarif pe zi │                 │
│Secţia/ │externate,│  raportate  │     şi     │ Durata │de spitalizare│                 │
│compar- │raportate │     şi      │  validate  │   de   │  pe secţie/  │Suma realizată**)│
│timen-  │ în luna  │ nevalidate  │  în luna   │spitali-│ compartiment,│                 │
│tul*)   │ curentă  │  în luna    │anterioară*1│ zare*2)│  contractat  │                 │
│        │          │anterioară*1)│(reinternate│        │              │                 │
│        │          │             │     şi     │        │              │                 │
│        │          │             │transferate)│        │              │                 │
├────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼────────┼──────────────┼─────────────────┤
│   C1   │    C2    │      C3     │      C4    │   C5   │      C6      │C7=(C2-C3)xC5xC6 │
│        │          │             │            │        │              │  -C4xC5xC6x50%  │
├────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼────────┼──────────────┼─────────────────┤
│        │          │             │            │        │              │                 │
├────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ TOTAL  │          │             │            │        │              │                 │
│ SPITAL │          │             │            │        │              │                 │
└────────┴──────────┴─────────────┴────────────┴────────┴──────────────┴─────────────────┘

──────────
    *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS
    **) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) subpct. 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; C7=(C2-C3)xC5xC6 - C4xC5xC6x50%.
    *1) Conform tabelului 1.1.a din formularul 1.1 din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin.
    *2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 619/360/2014 dacă durata medie efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS şi este mai mare decât aceasta sau durata medie efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul nr. 619/360/2014.
──────────

   1.2.b.


┌─────────┬────────────┬──────────────┬────────────────────┬─────────────┐
│         │            │  Total zile  │                    │             │
│         │            │ spitalizare  │                    │             │
│         │ Total zile │  invalidate  │                    │             │
│ Secţia/ │spitalizare │aferente lunii│   Tarif pe zi de   │             │
│comparti-│  efectiv   │ anterioare   │   spitalizare pe   │    Suma     │
│ ment*)  │realizate**)│  ****)       │secţie/compartiment,│realizată***)│
│         │            │              │   contractat       │             │
├─────────┼────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│   C1    │     C2     │      C3      │         C4         │C5=(C2-C3)xC4│
├─────────┼────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│         │            │              │                    │             │
├─────────┼────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│  TOTAL  │            │              │                    │             │
│ SPITAL  │            │              │                    │             │
└─────────┴────────────┴──────────────┴────────────────────┴─────────────┘

──────────
    *) în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziologie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2) serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în luna pentru care se face decontarea, şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate.
    **) Se va completa lunar în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziologie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2), serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în luna pentru care se face decontarea, şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate.
    ***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 619/360/2014;
    ****) se completează cu numărul de zile aferente lunii anterioare, corespunzătoare cazurilor invalidate de SNSPMPDSB.
──────────



┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ Suma rămasă de plată pentru luna curentă = suma realizată (col.  │                     │
│C7 din tabelul 1.2.a +col. C5 din şi 1.2.b) cu respectarea        │                     │
│prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la│Suma rămasă de plată │
│Ordinul nr. 619/360/2014, din care se scade suma din coloana C6   │ pentru luna curentă │
│din desfăşurătorul 1.1 din anexa 3-d corespunzător lunii pentru   │    .............    │
│care se face decontarea.                                          │                     │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    NOTĂ: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-d se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    1.3 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA/TRIM. ...... ANUL ......



┌─────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────┬──────────────────┐
│ Secţia/ │ Nr. zile de │ Nr. zile de │ Tarif/zi de │                │                  │
│comparti-│ spitalizare │ spitalizare │ spitalizare │Suma contractată│ Sumă realizată**)│
│ ment*)  │  contractat │  realizat   │ contractat  │                │                  │
├─────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│    C0   │      C1     │      C2     │      C3     │    C4=C1xC3    │      C5=C2xC3    │
├─────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│         │             │             │             │                │                  │
├─────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│  TOTAL  │             │             │             │                │                  │
│ SPITAL  │             │             │             │                │                  │
└─────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────┴──────────────────┘

──────────
    *) Secţia/Compartimente de îngrijiri paliative prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) punctul b2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    NOTĂ: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-d se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    1.4. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL .......

    1.4.a.



┌────────┬───────────────────────────────────┬────────┬──────────────┬───────────────────┐
│        │Nr. cazuri externate, raportate şi │        │              │                   │
│        │       validate de SNSPMPDSB       │        │              │                   │
│        ├───────────┬───────────┬───────────┤        │              │                   │
│        │           │           │ Nr. cazuri│        │              │                   │
│        │           │Nr. cazuri │ externate,│        │              │                   │
│        │Nr. cazuri │externate, │ raportate │        │  Tarif pe zi │                   │
│ Secţia/│externate, │ raportate │     şi    │ Durata │de spitalizare│                   │
│compar- │raportate  │    şi     │validate*1)│   de   │  pe secţie/  │ Suma realizată**) │
│timent*)│    şi     │validate*1)│reinternate│spitali-│ compartiment,│                   │
│        │validate*1)│reinternate│ şi trans- │ zare*2)│  contractat  │                   │
│        │  (fără    │ şi trans- │ferate fără│        │              │                   │
│        │reinternate│ferate care│  avizul   │        │              │                   │
│        │şi trans-  │ au primit │comisiei de│        │              │                   │
│        │  ferate)  │  avizul   │  analiză  │        │              │                   │
│        │           │comisiei de│           │        │              │                   │
│        │           │  analiză  │           │        │              │                   │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼───────────────────┤
│   C1   │     C2    │     C3    │     C4    │   C5   │      C6      │  C7=(C2+C3)xC5xC6 │
│        │           │           │           │        │              │    +C4xC5xC6x50%  │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼───────────────────┤
│        │           │           │           │        │              │                   │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼───────────────────┤
│        │           │           │           │        │              │                   │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼───────────────────┤
│        │           │           │           │        │              │                   │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼───────────────────┤
│  TOTAL │           │           │           │        │              │                   │
│ SPITAL │           │           │           │    X   │      X       │                   │
└────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴──────────────┴───────────────────┘

──────────
    *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului. aprobată/avizată de MS.
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b1) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
    *1) Conform tabelului 1.2.a din formularul 1.2 din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin.
    *2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 619/360/2014 dacă durata medie efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS şi de SNSPMPDSB este mai mare decât aceasta sau durata medie efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS şi de SNSPMPDSB dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul nr. 619/360/2014.
──────────

    1.4.b.


┌─────────┬────────────┬──────────────┬────────────────────┬─────────────┐
│         │            │  Total zile  │                    │             │
│         │            │ spitalizare  │                    │             │
│         │ Total zile │  invalidate  │                    │             │
│ Secţia/ │spitalizare │   aferente   │   Tarif pe zi de   │             │
│comparti-│  efectiv   │ perioadei    │   spitalizare pe   │    Suma     │
│ ment*)  │realizate   │ raportate    │secţie/compartiment,│realizată**) │
│         │            │  ***)        │   contractat       │             │
├─────────┼────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│   C1    │     C2     │      C3      │         C4         │C5=(C2-C3)xC4│
├─────────┼────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│         │            │              │                    │             │
├─────────┼────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│  TOTAL  │            │              │                    │             │
│ SPITAL  │            │              │         x          │             │
└─────────┴────────────┴──────────────┴────────────────────┴─────────────┘

──────────
    *) în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziologie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 şi 1333.2), serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în perioada pentru care se face decontarea, şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate.
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
    ***) se completează cu numărul de zile aferente perioadei raportate, corespunzătoare cazurilor invalidate de SNSPMPDSB.
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    NOTĂ: Desfăşurătorul 1.4 din Anexa 3-d se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.4 din Anexa 3-d se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 3-e

    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ....... LUNA ....... ANUL .......


┌─────────┬──────────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│         │          │Nr. cazuri externate raportate şi│                       │
│         │          │      validate de SNSPMPDSB:     │                       │
│         │Nr. cazuri├────────────────┬────────────────┤  Nr. cazuri externate │
│ Secţia/ │externate │   Nr. cazuri   │   Nr. cazuri   │raportate şi nevalidate│
│comparti-│raportate │    externate   │   externate,   │                       │
│ mentul*)│    la    │   fără cazuri  │   reinternate  │                       │
│         │SNSPMPDSB │   reinternate  │       şi       │                       │
│         │          │ şi transferate │ transferate**) │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│         │          │                │                │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│         │          │                │                │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│         │          │                │                │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│  TOTAL  │          │                │                │                       │
│ SPITAL  │          │                │                │                       │
└─────────┴──────────┴────────────────┴────────────────┴───────────────────────┘

──────────
    *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014.
    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, electronic cu semnătură electronică extinsă;
    **) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014;
──────────

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ....... TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........ ANUL .........



┌──────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┬─────────┬──────────────┐
│    Data externării*) -   │ Numărul de înregistrare │Cod de identificare│ Secţia/ │ Tipul de caz │
│ se raportează în ordine  │  al Foii de Observaţie  │a cazului externat │comparti-│  externat**) │
│cronologică - zz.ll.aa.hh │     Clinică Generală    │                   │  mentul │              │
├──────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┼─────────┼──────────────┤
│             C1           │            C2           │         C3        │    C4   │       C5     │
├──────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┼─────────┼──────────────┤
│                          │                         │                   │         │              │
├──────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┼─────────┼──────────────┤
│                          │                         │                   │         │              │
├──────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┼─────────┼──────────────┤
│          TOTAL           │           ***)          │         X         │    X    │              │
└──────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────┴─────────┴──────────────┘

    Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic; În coloanele de la C1 până la C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate şi raportate la SNSPMPDSB
──────────
    *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la începutul anului şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2014, ora 10:50 se va completa 10.03.14.10:50)
    **) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:
    - "0" pentru cazul invalidat;
    - "1" pentru cazul externat validat;
    - "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;
    - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
    ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB
──────────

    Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă;

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    1.2.1. RAPORT CENTRALIZATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ........ TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ......... ANUL ........


┌─────────┬──────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐
│         │          │      Nr. cazuri externate raportate şi validate de      │
│         │          │                       SNSPMPDSB:                        │
│         │Nr. cazuri├────────────────┬────────────────┬───────────────────────┤
│ Secţia/ │externate │   Nr. cazuri   │   Nr. cazuri   │ Nr. cazuri externate, │
│comparti-│raportate │    externate   │   externate,   │     reinternate şi    │
│ mentul*)│    la    │   fără cazuri  │reinternate şi  │   transferate, fără   │
│         │SNSPMPDSB │ reinternate şi │  transferate,  │  avizul comisiei de   │
│         │          │ transferate**) │ care au primit │       analiză**)      │
│         │          │                │ avizul comisiei│                       │
│         │          │                │  de analiză**) │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│    C1   │    C2    │       C3       │       C4       │          C5           │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│         │          │                │                │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│         │          │                │                │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│         │          │                │                │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│  TOTAL  │          │                │                │                       │
│ SPITAL  │          │                │                │                       │
└─────────┴──────────┴────────────────┴────────────────┴───────────────────────┘

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă;

──────────
    *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014.
    **) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
──────────

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    ANEXA 3-f

    Judeţul ...........
    Localitatea .............
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 23 A LA ORDINUL NR. 619/360/2014, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ....... ANUL .........


┌──────────────┬────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐
│    Secţia/   │Nr. cazuri externate│ Tarif mediu pe caz │  Suma realizată**) │
│compartiment*)│      realizate     │rezolvat, contractat│                    │
├──────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│      C1      │          C2        │         C3         │      C4=C2xC3      │
├──────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│              │                    │                    │                    │
├──────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│ TOTAL SPITAL │                    │                    │                    │
└──────────────┴────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┘

──────────
    *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014.
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2), din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    NOTĂ: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-f se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 23 A LA ORDINUL NR. 619/360/2014, PENTRU LUNA ........ ANUL ........



┌────────┬──────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬───────────┐
│        │          │             │ Nr. cazuri  │             │            │           │
│        │          │ Nr. cazuri  │ externate,  │             │            │           │
│        │Nr. cazuri│ externate,  │  raportate  │ Tarif mediu │            │Suma rămasă│
│ Secţia/│externate │ raportate   │     şi      │   pe caz    │    Suma    │ de plată  │
│compar- │realizate │     şi      │  validate   │  rezolvat,  │ realizată  │pentru luna│
│timent*)│ în luna  │ nevalidate  │  în luna    │contractat**)│    ***)    │curentă*2) │
│        │ curentă  │  în luna    │anterioară*1)│             │            │           │
│        │          │anterioară*1)│(reinternate │             │            │           │
│        │          │             │     şi      │             │            │           │
│        │          │             │transferate) │             │            │           │
├────────┼──────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤
│   C1   │    C2    │      C3     │      C4     │      C5     │C6=(C2-C3)x │     C7    │
│        │          │             │             │             │C5-C4xC5x50%│           │
├────────┼──────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤
│        │          │             │             │             │            │           │
├────────┼──────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤
│  TOTAL │          │             │             │             │            │           │
│ SPITAL │          │             │             │             │            │           │
└────────┴──────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴───────────┘

──────────
    *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014.
    **) conform art. 5 alin. (1) lit. a), punctul a6) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; decontarea cazurilor prevăzute la art. 96 alin. (3), respectiv alin. (4) din H.G. nr. 400/2014, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv alin. (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;
    ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;
    *1) Conform raportului 1.1 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin.
    *2) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C6 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. C4 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    NOTĂ: Desfăşurătorul 1.2 din anexa 3-f (continuare) se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-f (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 23 A LA ORDINUL NR. 619/360/2014, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ......... ANUL ........



┌───────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┬───────────┬──────────┬─────────┐
│Data externării*) -│ Numărul de │            │         │           │  Tarif   │         │
│  se raportează în │înregistrare│   Cod de   │ Secţia/ │   Tipul   │  mediu   │  Suma   │
│ordine cronologică │ al Foii de │identificare│comparti-│  de caz   │  pe caz  │  reali- │
│   - zz.ll.aa.hh   │ Observaţie │  a cazului │ mentul  │externat**)│ rezolvat │zată****)│
│                   │   Clinică  │  externat  │         │           │contractat│         │
│                   │  Generală  │            │         │           │          │         │
├───────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│         C1        │      C2    │      C3    │    C4   │     C5    │     C6   │    C7   │
├───────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│                   │            │            │         │           │          │         │
├───────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│                   │            │            │         │           │          │         │
├───────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│        TOTAL      │    ***)    │      X     │     X   │      X    │     X    │         │
└───────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┴───────────┴──────────┴─────────┘

    Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic; În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate şi raportate la SNSPMPDSB

──────────
    *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru cazurile validate pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iunie 2014 şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2014, ora 10:50 se va completa 10.03.14.10:50)
    **) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:
    - "1" pentru cazul externat validat;
    - "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;
    - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
    ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate
    ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel:
    cu cifra "1" conform formulei: C7=C6;
    cu cifra "2" conform formulei: C7=C6;
    cu cifra "3" conform formulei: C7=C6x50%;
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
──────────

    NOTĂ: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-f (continuare) se întocmeşte trimestrial şi se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

    1.3.1. CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 23 A LA ORDINUL NR. 619/360/2014, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL .......


┌────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│            │   Nr. cazuri externate raportate şi  │           │           │            │
│            │         validate de SNSPMPDSB        │           │           │            │
│            │  corespunzătoare sumei contractate:  │           │           │            │
│            ├───────────┬─────────────┬────────────┤           │           │            │
│  Secţia/   │Nr. cazuri │ Nr. cazuri  │ Nr. cazuri │Tarif mediu│           │            │
│ comparti-  │ externate │ externate,  │ externate, │  pe caz   │   Suma    │   Suma     │
│ mentul*)   │fără cazuri│reinternate  │reinternate │ rezolvat, │contractată│realizată**)│
│            │reinternate│     şi      │     şi     │contractat │           │            │
│            │    şi     │transferate, │transferate,│           │           │            │
│            │transferate│   care au   │ fără avizul│           │           │            │
│            │           │primit avizul│  comisiei  │           │           │            │
│            │           │   comisiei  │ de analiză │           │           │            │
│            │           │ de analiză  │            │           │           │            │
├────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│     C1     │     C2    │      C3     │     C4     │     C5    │     C6    │     C7     │
├────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│            │           │             │            │           │           │            │
├────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤           ├────────────┤
│            │           │             │            │           │           │            │
├────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤           ├────────────┤
│            │           │             │            │           │           │            │
├────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤           ├────────────┤
│TOTAL SPITAL│           │             │            │     x     │           │            │
└────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────────┘

──────────
    *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014.
    **) Suma realizată se calculează conform formulei C7=[(C2+C3)xC5+C4xC5x50%]
──────────
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    NOTĂ: 1. Centralizatorul 1.3.1 din Anexa 3-f (continuare) se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 1.3.1 din Anexa 3-f (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
    2. Centralizatorul 1.3.1 din Anexa 3-f (continuare) se întocmeşte după validarea de către CAS a datelor din desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-f (continuare) şi pentru un număr de cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB a căror contravaloare se încadrează în suma contractată.

    ANEXA 3-g

    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ ALE UNITĂŢII SANITARE CU PATURI ....... PENTRU LUNA/TRIMESTRUL .....



┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Date de identificare al cazului│                                          REGULI DE VALIDARE*)                                          │
│      externat invalidat       │                                                                                                        │
├───┬────┬────┬─────┬──────┬────┼────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nr.│Nume│Nr. │Cod  │Nr. de│Data│                Grupa A                     │                           Grupa B                         │
│crt│sec-│sec-│de   │înre- │ex- ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│   │ţie │ţie │iden-│gis-  │ter-│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │tifi-│trare │nă- │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │care │Foaie │rii │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │a ca-│de    │    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │zului│Obser-│    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │exter│vaţie │    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │nat  │Cli-  │    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │     │nică  │    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │     │Gene- │    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │     │rală  │    │01│02│03│04│05│06│07│08│09│11│12│13│14│15│16│01│02│03│04│05│06│07│08│09│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│
├───┼────┼────┼─────┼──────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│   │    │    │     │      │    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└───┴────┴────┴─────┴──────┴────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

    Raportul se transmite de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă.
──────────
    *) conform Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi de zi precum şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea.
──────────

    ANEXA 3-h

    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

   1.1.A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI ...... LUNA ...... ANUL ........


┌──────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐
│Denumire afecţiune│                  │Nr. cazuri în│Nr. cazuri │Nr. cazuri în │
│ (diagnostic)*)   │  Cod diagnostic  │  regim de   │în regim de│   regim de   │
│                  │                  │ spitalizare │spitalizare│spitalizare de│
│                  │                  │    de zi    │   de zi   │ zi raportate │
│                  │                  │raportate la │raportate  │şi nevalidate │
│                  │                  │ SNSPMPDSB   │şi validate│              │
│                  │                  │             │    de     │              │
│                  │                  │             │ SNSPMPDSB │              │
├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│         C1       │         C2       │      C3     │     C4    │      C5      │
├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│                  │                  │             │           │              │
├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│                  │                  │             │           │              │
├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│       TOTAL      │         X        │             │           │              │
└──────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘

──────────
     *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.
──────────
     Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă.

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    1.1.B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI ....... LUNA ....... ANUL .......


┌──────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐
│  Denumire caz    │                  │Nr. cazuri în│Nr. cazuri │Nr. cazuri în │
│   rezolvat cu    │  Cod procedură   │  regim de   │în regim de│   regim de   │
│  cu procedură    │                  │ spitalizare │spitalizare│spitalizare de│
│ chirurgicală *)  │                  │    de zi    │   de zi   │ zi raportate │
│                  │                  │raportate la │raportate  │şi nevalidate │
│                  │                  │ SNSPMPDSB   │şi validate│              │
│                  │                  │             │    de     │              │
│                  │                  │             │ SNSPMPDSB │              │
├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│         C1       │         C2       │      C3     │     C4    │      C5      │
├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│                  │                  │             │           │              │
├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│                  │                  │             │           │              │
├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│       TOTAL      │         X        │             │           │              │
└──────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘

──────────
    *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.
──────────

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă.

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    1.1.C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ....... LUNA ...... ANUL ........


┌─────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────┐
│Denumire serviciu│Nr. servicii în regim│Nr. servicii în regim│Nr. servicii în │
│  medical*)      │de spitalizare de zi │ de spitalizare de zi│   regim de     │
│                 │   raportate la      │raportate şi validate│spitalizare de  │
│                 │     SNSPMPDSB       │  de SNSPMPDSB       │zi raportate şi │
│                 │                     │                     │   nevalidate   │
├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│       C1        │        C2           │         C3          │        C4      │
├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│                 │                     │                     │                │
├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│                 │                     │                     │                │
├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│                 │                     │                     │                │
├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│TOTAL SPITAL     │                     │                     │                │
└─────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────┘

──────────
    *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.
──────────

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă.

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    1.2.A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI ....... TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ......


┌──────────────────┬──────────────┬───────────────────┬─────────────────────┐
│Denumire afecţiune│Cod diagnostic│Nr. cazuri în regim│Nr. cazuri în regim  │
│ (diagnostic) *)  │              │ de spitalizare de │de spitalizare de zi │
│                  │              │  zi raportate la  │raportate şi validate│
│                  │              │     SNSPMPDSB     │    de SNSPMPDSB     │
├──────────────────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤
│       C1         │     C2       │        C3         │         C4          │
├──────────────────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤
│                  │              │                   │                     │
├──────────────────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤
│                  │              │                   │                     │
├──────────────────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤
│                  │              │                   │                     │
├──────────────────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤
│TOTAL SPITAL      │      x       │                   │                     │
└──────────────────┴──────────────┴───────────────────┴─────────────────────┘

──────────
    *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.
──────────

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă.

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    1.2.B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI ...... TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ......


┌─────────────────────┬─────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│Denumire caz rezolvat│         │Nr. cazuri în regim de│Nr. cazuri în regim de│
│   cu procedură      │   Cod   │  spitalizare de zi   │   spitalizare de zi  │
│  chirurgicală *)    │procedură│raportate la SNSPMPDSB│raportate şi validate │
│                     │         │                      │      de SNSPMPDSB    │
├─────────────────────┼─────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│         C1          │   C2    │          C3          │          C4          │
├─────────────────────┼─────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│                     │         │                      │                      │
├─────────────────────┼─────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│                     │         │                      │                      │
├─────────────────────┼─────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│                     │         │                      │                      │
├─────────────────────┼─────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│TOTAL SPITAL         │    x    │                      │                      │
└─────────────────────┴─────────┴──────────────────────┴──────────────────────┘

──────────
    *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.
──────────
    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă.

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    1.2.C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ....... TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL .......


┌───────────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────┐
│Denumire serviciu medical*)│Nr. servicii în regim de│Nr. servicii în regim de│
│                           │   spitalizare de zi    │   spitalizare de zi    │
│                           │ raportate la SNSPMPDSB │raportate şi validate de│
│                           │                        │       SNSPMPDSB        │
├───────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤
│             C1            │          C2            │           C3           │
├───────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤
│                           │                        │                        │
├───────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤
│                           │                        │                        │
├───────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤
│                           │                        │                        │
├───────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤
│ TOTAL SPITAL              │                        │                        │
└───────────────────────────┴────────────────────────┴────────────────────────┘

──────────
    *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.
──────────

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă.

                ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
                 ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                Director general

    2.1. CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI AL SPITALULUI ...... PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ....... ANUL .......

    A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL


┌──────────────────┬──────────┬───────────┬────────────────┬─────────────────┐
│Denumire afecţiune│   Cod    │Nr. cazuri │  Tarif pe caz  │Suma realizată**)│
│ (diagnostic) *)  │diagnostic│în regim de│rezolvat medical│                 │
│                  │          │spitalizare│  contractat    │                 │
│                  │          │   de zi   │                │                 │
│                  │          │ realizate │                │                 │
├──────────────────┼──────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┤
│       C1         │    C2    │     C3    │       C4       │    C5 = C3xC4   │
├──────────────────┼──────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┤
│                  │          │           │                │                 │
├──────────────────┼──────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┤
│                  │          │           │                │                 │
├──────────────────┼──────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┤
│                  │          │           │                │                 │
├──────────────────┼──────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┤
│TOTAL SPITAL      │    x     │           │       x        │                 │
└──────────────────┴──────────┴───────────┴────────────────┴─────────────────┘


┌─────────────────────┬─────────┬───────────┬────────────────┬─────────────────┐
│Denumire caz rezolvat│   Cod   │Nr. cazuri │  Tarif pe caz  │Suma realizată**)│
│    cu procedură     │procedură│în regim de│  rezolvat cu   │                 │
│   chirurgicală *)   │         │spitalizare│   procedură    │                 │
│                     │         │   de zi   │ chirurgicală   │                 │
│                     │         │ realizate │  contractat    │                 │
├─────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┤
│       C1            │    C2   │     C3    │       C4       │    C5 = C3xC4   │
├─────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┤
│                     │         │           │                │                 │
├─────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┤
│                     │         │           │                │                 │
├─────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┤
│                     │         │           │                │                 │
├─────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┤
│TOTAL SPITAL         │    x    │           │       x        │                 │
└─────────────────────┴─────────┴───────────┴────────────────┴─────────────────┘


┌─────────────────┬────────────┬──────────────────┬─────────────────┐
│Denumire serviciu│Nr. servicii│Tarif pe serviciu │Suma realizată**)│
│  medical*)      │în regim de │medical contractat│                 │
│                 │spitalizare │                  │                 │
│                 │   de zi    │                  │                 │
│                 │ realizate  │                  │                 │
├─────────────────┼────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│      C1         │     C2     │        C3        │    C4 = C2xC3   │
├─────────────────┼────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│                 │            │                  │                 │
├─────────────────┼────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│                 │            │                  │                 │
├─────────────────┼────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│                 │            │                  │                 │
├─────────────────┼────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│ TOTAL SPITAL    │            │        x         │                 │
└─────────────────┴────────────┴──────────────────┴─────────────────┘

──────────
    *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    NOTĂ: Centralizatorul 2.1 din Anexa 3-h (continuare) se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 2.1 din Anexa 3-h (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    2.2. CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI AL SPITALULUI ....... PENTRU LUNA.... ANUL ......

    A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL



┌──────────────┬──────────┬───────────────────────┬──────────────────────────┬────────────┬────────────┬───────────────┐
│ Denumire     │   Cod    │     Nr. cazuri        │      Nr. cazuri în       │Tarif pe caz│    Suma    │   Suma rămasă │
│ afecţiune    │diagnostic│în regim de spitalizare│regim de spitalizare de   │ rezolvat   │realizată**)│de plată pentru│
│(diagnostic)*)│          │ de zi realizate în    │zi raportate şi nevalidate│ medical    │            │luna curentă*2)│
│              │          │    luna curentă       │  în luna anterioară*1)   │contractat  │            │               │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│       C1     │     C2   │         C3            │           C4             │      C5    │C6= (C3- C4)│     C7        │
│              │          │                       │                          │            │     xC5    │               │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│              │          │                       │                          │            │            │      x        │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│              │          │                       │                          │            │            │      x        │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│              │          │                       │                          │            │            │      x        │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL SPITAL  │    x     │                       │                          │      x     │            │               │
└──────────────┴──────────┴───────────────────────┴──────────────────────────┴────────────┴────────────┴───────────────┘

──────────
    *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *1) Conform raportului 1.1 A din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.
    *2) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C6 din centralizatorul 2.2 A din Anexa nr. 3-h (continuare) şi suma din col. C5 din centralizatorul 2.1 A din Anexa nr. 3-h (continuare) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
──────────

   B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ



┌──────────────┬──────────┬───────────────────────┬──────────────────────────┬────────────┬────────────┬───────────────┐
│ Denumire caz │   Cod    │     Nr. cazuri        │      Nr. cazuri în       │Tarif pe caz│    Suma    │   Suma rămasă │
│  rezolvat cu │procedură │în regim de spitalizare│regim de spitalizare de   │rezolvat cu │realizată**)│de plată pentru│
│  procedură   │          │   de zi realizate     │zi raportate şi nevalidate│procedură   │            │luna curentă*2)│
│chirurgicală*)│          │                       │  în luna anterioară*1)   │chirurgicală│            │               │
│              │          │                       │                          │contractat  │            │               │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│       C1     │     C2   │         C3            │           C4             │      C5    │C6= (C3-C4) │     C7        │
│              │          │                       │                          │            │     xC5    │               │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│              │          │                       │                          │            │            │      x        │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│              │          │                       │                          │            │            │      x        │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│              │          │                       │                          │            │            │      x        │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL SPITAL  │    x     │                       │                          │      x     │            │               │
└──────────────┴──────────┴───────────────────────┴──────────────────────────┴────────────┴────────────┴───────────────┘

──────────
    *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *1) Conform raportului 1.1 B din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.
    *2) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C6 din centralizatorul 2.2 B din Anexa nr. 3-h (continuare) şi suma din col. C5 din centralizatorul 2.1 B din Anexa nr. 3-h (continuare) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
──────────

    C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL



┌──────────────┬───────────────────────┬──────────────────────────┬────────────┬────────────┬───────────────┐
│ Denumire     │    Nr. servicii       │      Nr. servicii în     │ Tarif pe   │    Suma    │   Suma rămasă │
│ serviciu     │în regim de spitalizare│  regim de spitalizare de │ serviciu   │realizată**)│de plată pentru│
│ medical*)    │ de zi realizate       │zi raportate şi nevalidate│ medical    │            │luna curentă*2)│
│              │                       │  în luna anterioară*1)   │contractat  │            │               │
├──────────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│       C1     │         C2            │           C3             │      C4    │C5= (C2-C3) │     C6        │
│              │                       │                          │            │     xC4    │               │
├──────────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│              │                       │                          │            │            │      x        │
├──────────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│              │                       │                          │            │            │      x        │
├──────────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│              │                       │                          │            │            │      x        │
├──────────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL SPITAL  │                       │                          │      x     │            │               │
└──────────────┴───────────────────────┴──────────────────────────┴────────────┴────────────┴───────────────┘

──────────
    *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    *1) Conform raportului 1.1 C din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.
    *2) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C5 din centralizatorul 2.2 C din Anexa nr. 3-h (continuare) şi suma din col. C4 din centralizatorul 2.1 C din Anexa nr. 3-h (continuare) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    NOTĂ: Centralizatorul 2.2 din Anexa 3-h (continuare) se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 2.2 din Anexa 3-h (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    2.3. CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI AL SPITALULUI ........ PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ......

    A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL



┌──────────────┬──────────┬───────────────────────┬────────────┬────────────┬───────────────┐
│ Denumire     │   Cod    │ Nr. cazuri în regim de│Tarif pe caz│    Suma    │   Suma        │
│ afecţiune    │diagnostic│  spitalizare de zi    │ rezolvat   │contractată │  realizată**) │
│(diagnostic)*)│          │raportate şi validate  │ medical    │            │               │
│              │          │   de SNSPMPDSB*1)     │contractat  │            │               │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│       C1     │     C2   │         C3            │    C4      │      C5    │C6= (C3xC4)    │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│              │          │                       │            │      x     │               │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│              │          │                       │            │      x     │               │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│              │          │                       │            │      x     │               │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL SPITAL  │    x     │                       │            │            │               │
└──────────────┴──────────┴───────────────────────┴────────────┴────────────┴───────────────┘

──────────
    *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
    *1) Conform raportului 1.2 A din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.
──────────

   B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ



┌──────────────┬──────────┬───────────────────────┬────────────┬────────────┬───────────────┐
│ Denumire caz │   Cod    │ Nr. cazuri în regim de│Tarif pe caz│    Suma    │   Suma        │
│  rezolvat cu │procedură │  spitalizare de zi    │rezolvat cu │contractată │realizată**)   │
│  procedură   │          │raportate şi validate  │procedură   │            │               │
│chirurgicală*)│          │   de SNSPMPDSB*1)     │chirurgicală│            │               │
│              │          │                       │ contractat │            │               │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│       C1     │     C2   │         C3            │    C4      │      C5    │C6 = C3xC4     │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│              │          │                       │            │      x     │               │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│              │          │                       │            │      x     │               │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│              │          │                       │            │      x     │               │
├──────────────┼──────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL SPITAL  │    x     │                       │    x       │            │               │
└──────────────┴──────────┴───────────────────────┴────────────┴────────────┴───────────────┘

──────────
    *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
    *1) Conform raportului 1.2 B din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.
──────────

    C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL



┌────────────┬──────────────────────────┬──────────┬───────────┬────────────┐
│ Denumire   │   Nr. servicii în        │ Tarif pe │    Suma   │   Suma     │
│ serviciu   │regim de spitalizare de   │ serviciu │contractată│realizată**)│
│ medical*)  │ zi raportate şi validate │ medical  │           │            │
│            │     de SNSPMPDSB*1)      │contractat│           │            │
├────────────┼──────────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤
│     C1     │           C2             │     C3   │      C4   │ C5 = C2xC3 │
├────────────┼──────────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤
│            │                          │          │     x     │            │
├────────────┼──────────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤
│            │                          │          │     x     │            │
├────────────┼──────────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤
│            │                          │          │     x     │            │
├────────────┼──────────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL│                          │     x    │           │            │
└────────────┴──────────────────────────┴──────────┴───────────┴────────────┘

──────────
    *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
    *1) Conform raportului 1.2 C din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    NOTĂ: Centralizatorul 2.3 din Anexa 3-h (continuare) se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 2.3 din Anexa 3-h (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 3-i

    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR/SERVICIILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ALE UNITĂŢII SANITARE CU PATURI ......... PENTRU LUNA/TRIMESTRUL.........



┌─────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│  Date de identificare al cazului/serviciului invalidat      │                  REGULI DE VALIDARE*)            │
├────┬────────────┬───────────────┬──────────────┬────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│Nr. │   Cod de   │Codul specific │Numărul fişei │  Codul de  │                       Grupa C                    │
│crt.│identificare│de identificare│de spitalizare│identificare├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│    │ a cazului  │ a vizitei     │   de zi      │  a secţiei │01│02│03│04│05│06│07│08│09│10│11│12│13│14│15│16│17│
├────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│    │            │               │              │            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└────┴────────────┴───────────────┴──────────────┴────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘


  Casa de asigurări de sănătate        Furnizorul de servicii medicale ........
   .........................           Localitatea.................
                                       Judeţul ...................

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

Luna/trim .... ANUL .......



┌─────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬──────┬────────────────────────┬─────────────┐
│                     │Total km efectiv │Total km efectiv │      │                        │             │
│                     │   parcurşi în   │  parcurşi în    │Tarif │       Total sumă       │             │
│                     │ mediul urban*)  │  mediul rural*) │pe km │                        │             │
│   Tip autovehicul   ├────────┬────────┼────────┬────────┤minim ├───────────┬────────────┤    Suma     │
│                     │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Efectiv │nego- │Contractată│  Realiza-  │decontată***)│
│                     │  taţi  │parcurşi│  taţi  │reali-  │ciat  │           │tă***)      │             │
│                     │        │        │        │zaţi    │**)   │           │            │             │
├─────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│          C1         │   C2   │   C3   │   C4   │   C5   │  C6  │C7=C6x(C2+ │ C8=C6x(C3+ │C9=C7 sau C8 │
│                     │        │        │        │        │      │    C4)    │    C5)     │             │
├─────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│                     │        │        │        │        │      │           │            │             │
├─────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│                     │        │        │        │        │      │           │            │             │
├─────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│                     │        │        │        │        │      │           │            │             │
├─────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│TOTAL                │        │        │        │        │      │           │            │             │
│                     │        │        │        │        │   x  │           │            │             │
└─────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴──────┴───────────┴────────────┴─────────────┘

──────────
    *) numărul de km efectiv parcurşi în mediul urban/mediul rural cuprinde şi kilometrii parcurşi aferenţi consultaţiilor de urgenţă la domiciliu
    **) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014 şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014
    ***) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                               Reprezentant legal
                                ...............

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul din Anexa 4-a se întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar neasistat
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 4-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 4-b


  Casa de asigurări de sănătate        Furnizorul de servicii medicale ........
   .........................           Localitatea.................
                                       Judeţul ...................

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT PE APĂ EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim.......... ANUL ...........



┌────────────────────┬─────────────────┬──────┬─────────────────────────┬──────────────┐
│                    │    Total mile*) │Tarif │      Total sumă         │              │
│   Tip ambarcaţiune ├────────┬────────┤  pe  ├───────────┬─────────────┤    Suma      │
│                    │Contrac-│Efectiv │ milă │Contractată│Realizată***)│decontată***) │
│                    │  tate  │parcurse│minim │           │             │              │
│                    │        │        │nego- │           │             │              │
│                    │        │        │ciat  │           │             │              │
│                    │        │        │**)   │           │             │              │
├────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤
│          C1        │   C2   │   C3   │  C4  │ C5=C2xC4  │  C6=C3xC4   │C7=(C5 sau C6)│
├────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤
│                    │   x    │        │      │     x     │             │              │
├────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤
│                    │   x    │        │      │     x     │             │              │
├────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤
│                    │   x    │        │      │     x     │             │              │
├────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤
│                    │   x    │        │      │     x     │             │              │
├────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤
│TOTAL               │        │        │      │           │             │              │
│                    │        │        │   x  │           │             │              │
└────────────────────┴────────┴────────┴──────┴───────────┴─────────────┴──────────────┘

──────────
    *) numărul de mile cuprinde şi milele marine aferente consultaţiilor de urgenţă la domiciliu
    **) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014 şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (3) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014
    ***) casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014.
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                               Reprezentant legal
                                ................

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul din Anexa 4-b se întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar neasistat.
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 4-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 4-c


  Casa de asigurări de sănătate        Furnizorul de servicii medicale ........
   .........................           Localitatea.................
                                       Judeţul ...................

1.1. DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTAŢIILOR DE URGENŢĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim .......... ANUL..........



┌────┬─────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┬───────┬───────────────────┬──────────┐
│    │Autoturism transport/│  Tip serviciu - │   Nr. solicitări  │ Tarif │    Total sumă     │          │
│    │mijloc de intervenţie│  consultaţie de ├──────────┬────────┤   pe  ├──────────┬────────┤   Suma   │
│Nr. │  transport pe apă   │   urgenţă la    │Contractat│Realizat│solici-│Contrac-  │Reali-  │  decon-  │
│crt.│pentru consultaţii de│ domiciliu con-  │          │        │ tare  │tată      │zată**) │ tată**)  │
│    │urgenţă la domiciliu │form lit. A pct. │          │        │ minim │          │        │          │
│    │                     │1 şi lit. B pct. │          │        │ nego- │          │        │          │
│    │                     │1 din anexa 27 la│          │        │ciat*) │          │        │          │
│    │                     │Ordinul nr.      │          │        │       │          │        │          │
│    │                     │619/360/2014     │          │        │       │          │        │          │
├────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤
│ C0 │          C1         │        C2       │     C3   │   C4   │   C5  │ C6=C3XC5 │C7=C4XC5│C8=(C6 sau│
│    │                     │                 │          │        │       │          │        │    C7)   │
├────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤
│    │                     │                 │          │        │       │          │        │          │
├────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤
│    │                     │                 │          │        │       │          │        │          │
├────┴─────────────────────┴─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤
│Subtotal 1 - solicitări pentru consultaţiile│          │        │       │          │        │          │
│de urgenţă la domiciliu acordate de medicii │          │        │       │          │        │          │
│       din centrele de permanenţă           │          │        │   x   │          │        │          │
├────┬─────────────────────┬─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤
│    │                     │                 │          │        │       │          │        │          │
├────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤
│    │                     │                 │          │        │       │          │        │          │
├────┴─────────────────────┴─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤
│Subtotal 2 - solicitări pentru consultaţiile│          │        │       │          │        │          │
│de urgenţă la domiciliu acordate de medicii │          │        │       │          │        │          │
│din unităţile medicale specializate private │          │        │   x   │          │        │          │
├────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤
│TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2)               │          │        │   X   │          │        │          │
└────────────────────────────────────────────┴──────────┴────────┴───────┴──────────┴────────┴──────────┘

──────────
    *) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 1 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014 şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (1) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014
    **) casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014
──────────

    1.2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE/NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL A SERVICIILOR - CONSULTAŢII DE URGENŢĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢILE MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

    Luna/Trim........ ANUL...........


┌─────┬──────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│     │Tip serviciu - consultaţie│     CNP/cod unic de asigurare/număr de    │
│     │ de urgenţă la domiciliu  │          identificare personal*)          │
│ Nr. │conform lit. A pct. 1 şi  ├──────────────────────┬────────────────────┤
│crt. │lit. B pct. 1 din anexa 27│   beneficiare a      │    beneficiare a   │
│     │      la Ordinul          │pachetului de servicii│pachetului minimal  │
│     │    nr. 619/360/2014      │  medicale de bază    │de servicii medicale│
├─────┼──────────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┤
│ C1  │             C2           │        C3            │            C4      │
├─────┼──────────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┤
│     │                          │                      │                    │
├─────┼──────────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┤
│     │                          │                      │                    │
├─────┼──────────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┤
│TOTAL│X                         │                      │                    │
└─────┴──────────────────────────┴──────────────────────┴────────────────────┘

──────────
    *) Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul / codul unic de asigurare din motive justificate se va completa cu 0000000000000 (Total col. C3 + total col. C4) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col. C4 din tab. 1.1
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                               Reprezentant legal
                               .................

    NOTĂ:
    1. Desfăşurătoarele din anexa 4-c se întocmesc de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar neasistat.
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din anexa 4-c se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
    2. Desfăşurătoarele se completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de intervenţie transport pe apă

    ANEXA 5-a


    Casa de asigurări de sănătate        Furnizor de servicii de îngrijiri
                                         medicale la domiciliu/îngrijiri
                                         paliative la domiciliu ..........
                                         Localitatea ..............
                                         Judeţul .........

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

LUNA ......... ANUL ..........



┌────┬─────────┬───────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────┬───────┐
│    │         │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
├────┼─────────┼───────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼───────┤
│Nr. │   CNP   │ Denumirea │  Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi │ Total  │ Total │
│crt.│asigurat/│serviciului├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤servicii│ număr │
│    │ Cod unic│    de     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ reali- │zile de│
│    │  de asi-│ îngrijiri │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  zate  │îngri- │
│    │ gurare/ │ medicale  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │jire**)│
│    │Număr de │    la     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│    │identi-  │domiciliu/ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│    │ ficare  │îngrijiri  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│    │personal │paliative  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│    │         │    la     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│    │         │domiciliu*)│ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│        │       │
├────┼─────────┼───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┴──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼───────┤
│ C0 │    C1   │     C2    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ C3  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    C4  │   C5  │
├────┼─────────┼───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┬──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼───────┤
│    │         │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│    │         ├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┤       │
│    │         │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│ 1  │         ├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┤ x     │
│    │         │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│    │         ├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┤       │
│    │         │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
├────┴─────────┴───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼───────┤
│SUBTOTAL CNP/Cod unic de  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│   asigurare/Număr de     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│identificare personal 1   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
├────┬─────────┬───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼───────┤
│    │         │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│    │         ├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┤       │
│    │         │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│ 2  │         ├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┤   X   │
│    │         │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│    │         ├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┤       │
│    │         │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
├────┴─────────┴───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼───────┤
│SUBTOTAL CNP/Cod unic de  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│   asigurare/Număr de     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│identificare personal 2   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
├──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┼───────┤
│                                                                                                                                │       │
│             TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/cod unic de asigurare/număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/cod unic de      │       │
│                                       asigurare/număr de identificare personal 2 + .......)                                    │       │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘

──────────
    *) conform anexei nr. 30 la Ordinul nr. 619/360/2014
    **) conform art. 9 alin. (3) din anexa nr. 31 la Ordinul nr. 619/360/2014
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                            .................

    NOTE:
    1. Desfăşurătorul din anexa 5-a se întocmeşte lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.
    2. Desfăşurătorul din anexa 5-a se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu
    3. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din anexa 5-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 5-b


    Casa de asigurări de sănătate        Furnizor de servicii de îngrijiri
                                         medicale la domiciliu/îngrijiri
                                         paliative la domiciliu ...............
                                         Localitatea ..............
                                         Judeţul .........

DESFĂŞURĂTORUL ASIGURAŢILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU

LUNA ......... ANUL ............



┌───┬─────────┬────────┬──────┬─────────────┬──────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬──────────┐
│   │   CNP/  │        │      │Data emiterii│Data începerii│    Data   │Nr. zile în│         │          │
│   │Număr de │ Medicul│      │recomandării │episodului de │sfârşitului│ care s-au │         │          │
│Nr.│ identi- │   de   │      │   pentru    │  îngrijirii  │ episodului│  acordat  │Tarif**)/│   Sumă   │
│crt│ ficare  │ specia-│ Cod  │ servicii de │ medicale la  │     de    │îngrijirile│  zi de  │decontată │
│   │personal/│ litate │parafă│  îngrijiri  │ domiciliu/   │ îngrijirii│medicale la│îngrijire│de CAS***)│
│   │Cod unic │ care a │medic │ medicale la │  îngrijiri   │medicale la│domiciliu/ │  (lei)  │   (lei)  │
│   │    de   │ făcut  │      │ domiciliu/  │paliative la  │ domiciliu/│îngrijirile│         │          │
│   │asigurare│recoman-│      │  îngrijiri  │  domiciliu   │ îngrijiri │ paliative │         │          │
│   │asigurat │ darea  │      │paliative la │              │ paliative │     la    │         │          │
│   │         │        │      │  domiciliu  │              │     la    │domiciliu*)│         │          │
│   │         │        │      │             │              │ domiciliu │           │         │          │
├───┼─────────┼────────┼──────┼─────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│C1 │    C2   │   C3   │  C4  │      C5     │       C6     │     C7    │     C8    │    C9   │C10=C8xC9 │
├───┼─────────┼────────┼──────┼─────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│   │         │        │      │             │              │           │           │         │          │
│   │         │        │      │             │              │           ├───────────┼─────────┼──────────┤
│ 1 │         │        │      │             │              │           │           │         │          │
├───┴─────────┴────────┴──────┴─────────────┴──────────────┴───────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 1   │           │    x    │          │
├───┬─────────┬────────┬──────┬─────────────┬──────────────┬───────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│   │         │        │      │             │              │           │           │         │          │
│   │         │        │      │             │              │           ├───────────┼─────────┼──────────┤
│ 2 │         │        │      │             │              │           │           │         │          │
├───┴─────────┴────────┴──────┴─────────────┴──────────────┴───────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 2   │           │    x    │          │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/cod unic de asigurare/număr de identifi-  │           │         │          │
│care personal 1 + Subtotal CNP/cod unic de asigurare/număr de         │           │         │          │
│identificare personal 2 + .......)                                    │           │    x    │          │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴─────────┴──────────┘

──────────
    *) Subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 1, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-a
    Subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 2, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-a
    TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a
    **) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt prevăzut/prevăzute în decizia pentru aprobarea acordării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu emisă de casele de asigurări de sănătate şi stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) şi art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) şi alin. (6) din Anexa nr. 31 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014
    ***) Conform art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) şi alin. (6) din Anexa nr. 31 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014;
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                                ................

    NOTĂ:
    1. Desfăşurătorul din anexa 5-b se întocmeşte lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu;
    2. Desfăşurătorul din anexa 5-b se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din anexa 5-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 6-a

    Casa de asigurări de sănătate ............
    Furnizorul de servicii medicale ..........
    Localitatea ...............
    Judeţul ..................

    1.1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE REABILITARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE

    LUNA/TRIM ......... ANUL ............



┌────┬───────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┐
│    │                   │  Nr. zile │  Nr. zile │  Tarif/zi │   %**) │  Suma  │  Total  │
│Nr. │Tipul de asistenţă │spitalizare│spitalizare│spitalizare│decontat│contrac-│  sumă   │
│crt.│     balneară      │contractate│  efectiv  │negociat*) │ de CAS │  tată  │realizată│
│    │                   │           │ realizate │           │        │  ***)  │  ****)  │
├────┼───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ C1 │         C2        │     C3    │     C4    │     C5    │   C6   │   C7   │C8=C4xC5x│
│    │                   │           │           │           │        │        │    C6   │
├────┼───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ 1. │Servicii de        │           │           │           │   65%  │        │         │
│    │reabilitare        │           ├───────────┤           ├────────┤        ├─────────┤
│    │medicală           │           │           │           │  100%  │        │         │
├────┼───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤
│    │       TOTAL       │           │           │     X     │    X   │        │         │
└────┴───────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┘

──────────
    *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    **) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    ***) Reprezintă suma negociată diminuată corespunzător cu contribuţia personală a asiguraţilor, conform art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014.
    ****) Decontarea serviciilor medicale de reabilitare medicală se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014; Col. C8 nu cuprinde suma suportată de asiguraţi, conform art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014.
──────────

    1.2. DESFĂŞURĂTORUL C.N.P.- URILOR / CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE REABILITARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE

    LUNA/TRIM ......... ANUL ...........


┌────┬──────────────────────────────┬───────────┬──────────┐
│Nr. │ C.N.P./Cod unic de asigurare/│  Nr. zile │    %*)   │
│crt.│Număr de identificare personal│spitalizare│ decontat │
│    │                              │ realizate │  de CAS  │
├────┼──────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│ C1 │              C2              │     C3    │    C4    │
├────┼──────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│    │                              │           │          │
├────┼──────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│    │                              │           │          │
├────┴──────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│TOTAL                              │           │     X    │
└───────────────────────────────────┴───────────┴──────────┘

──────────
    *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014.
──────────

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                                ................

    NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală.
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din anexa 6-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 6-b

    Casa de asigurări de sănătate ..........
    Furnizorul de servicii medicale ..........
    Localitatea ..........
    Judeţul .........

    1.1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUPERARE ACORDATE ÎN SANATORII (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE)/ SECŢII SANATORIALE DIN SPITALE ŞI ÎN PREVENTORII

    LUNA/TRIM.......... ANUL .............


┌────┬────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│    │        │  Nr. zile │  Nr. zile │  Tarif/zi │           │    Total   │
│Nr. │ Secţia │spitalizare│spitalizare│spitalizare│   Suma    │    sumă    │
│crt.│        │contractate│  efectiv  │ negociat*)│contractată│realizată**)│
│    │        │           │ realizate │           │           │            │
├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ C1 │   C2   │     C3    │     C4    │     C5    │ C6=C3xC5  │  C7=C4xC5  │
├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │        │           │           │           │           │            │
├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │        │           │           │           │           │            │
├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │        │           │           │           │           │            │
├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │        │           │           │           │           │            │
├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │        │           │           │           │           │            │
├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │        │           │           │           │           │            │
├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │ TOTAL  │           │           │     X     │           │            │
└────┴────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────────┘

──────────
    *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 34 la Ordinul 619/360/2014;
    **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014;
──────────

    1.2 DESFĂŞURĂTORUL C.N.P.-URILOR/ CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE RECUPERARE ACORDATE ÎN SANATORII (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE), SECŢII SANATORIALE DIN SPITALE ŞI ÎN PREVENTORII

    LUNA/TRIM............ ANUL ..............


┌────┬───────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│Nr. │ C.N.P./Cod unic de asigurare/ │Nr. zile spitalizare realizate │
│crt.│Număr de identificare personal │                               │
├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ C1 │               C2              │               C3              │
├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│    │                               │                               │
├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│    │                               │                               │
├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│    │ TOTAL                         │                               │
└────┴───────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                               ..................

    NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 6-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 7-a


    Casa de asigurări de sănătate
       ...................
    Furnizorul de servicii medicale
           ...........
    Localitate .............
    Judeţ ..................          Reprezentantul legal al furnizorului
                                             ...................
                                      Medic de familie/... (nume prenume)...
                                      CNP medic de familie .................

    MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE
    ÎN LUNA ........ ANUL ...........

    I. Intrări în evidenţă/Ieşiri din evidenţă


┌────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│    │Cod numeric│        │          │ Data intrării în │ Data ieşirii din │
│    │ personal/ │        │   Codul  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│Nr. │Cod unic de│        │categoriei│    de familie/   │   de familie/    │
│Crt.│asigurare/ │Vârsta*)│ din care │                  │                  │
│    │ Număr de  │        │face parte│                  │                  │
│    │  identi-  │        │asiguratul│                  │                  │
│    │  ficare   │        │    **)   │                  │                  │
│    │ personal  │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI,      │
│AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE                                   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. HTA                                                                    │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. DIABET ZAHARAT TIP II                                                  │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. DISLIPIDEMIE                                                           │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)                          │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. ASTM BRONŞIC                                                           │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│6. BOALA CRONICĂ DE RINICHI                                               │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE │
│SE FACE MANAGEMENT DE CAZ ***)                                            │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. HTA                                                                    │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. DIABET ZAHARAT TIP II                                                  │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. DISLIPIDEMIE                                                           │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)                          │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. ASTM BRONŞIC                                                           │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│6. BOALA CRONICĂ DE RINICHI                                               │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┘

──────────
    *) Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică.
    Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
    ***) Indiferent de luna pentru care se face raportarea, cazurile nou depistate începând cu data de 1 iunie 2014, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.
──────────

    II. Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie


┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│                                         │Număr persoane cu afecţiuni cronice:│
│Lista afecţiunilor cronice pentru care se├──────────┬───────┬──────┬──────────┤
│organizează evidenţă distinctă la nivelul│Rămaşi în │       │      │Rămaşi în │
│          medicului de familie*)         │ evidenţă │       │      │ evidenţă │
│                                         │    la    │Intrări│Ieşiri│    la    │
│                                         │sfârşitul │       │      │sfârşitul │
│                                         │  lunii   │       │      │ lunii în │
│                                         │precedente│       │      │  curs    │
├─────────────────────────────────────────┴──────────┴───────┴──────┴──────────┤
│ A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN│
│EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE                                                 │
├─────────────────────────────────────────┬──────────┬───────┬──────┬──────────┤
│1. HTA                                   │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│2. DIABET ZAHARAT TIP II                 │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│3. DISLIPIDEMIE                          │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│4. BPOC                                  │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│5. ASTM BRONŞIC                          │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI              │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│SUBTOTAL 1                               │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┴──────────┴───────┴──────┴──────────┤
│B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE  │
│FACE MANAGEMENT DE CAZ **)                                                    │
├─────────────────────────────────────────┬──────────┬───────┬──────┬──────────┤
│1. HTA                                   │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│2. DIABET ZAHARAT TIP II                 │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│3. DISLIPIDEMIE                          │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│4. BPOC                                  │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│5. ASTM BRONŞIC                          │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI              │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│SUBTOTAL 2                               │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│TOTAL                                    │          │       │      │          │
└─────────────────────────────────────────┴──────────┴───────┴──────┴──────────┘

──────────
    *) Conform anexei 2-D la Ordinul nr. 619/360/2014
    **) Indiferent de luna pentru care se face raportarea, cazurile nou depistate începând cu data de 1 iunie 2014, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.
──────────

    NOTE:
    1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.
    2. Evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.
    3. Formularele din anexa 7-a se întocmesc lunar în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 7-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
    4. Datele se vor completa cu majuscule.

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                     Reprezentantul legal al furnizorului,
                                 ..............

    Validat de casa de asigurări de sănătate
            ................
    Data: .............

    ANEXA 7-b


    Casa de asigurări de sănătate
       ...................
    Furnizorul de servicii medicale
           ...........
    Localitate .............
    Judeţ ..................          Reprezentantul legal al furnizorului
                                             ...................
                                      Medic de specialitate din ambulatoriu
                                             ... (nume prenume)...
                                      CNP medic de specialitate din ambulatoriu
                                              ...................

    MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU
    ÎN LUNA ........ ANUL ...........

    I. Intrări în evidenţă/Ieşiri din evidenţă


┌────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│    │Cod numeric│        │          │ Data intrării în │ Data ieşirii din │
│    │ personal/ │        │   Codul  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│Nr. │Cod unic de│        │categoriei│ de specialitate  │ de specialitate  │
│Crt.│asigurare/ │Vârsta*)│ din care │ din ambulatoriu  │ din ambulatoriu  │
│    │ Număr de  │        │face parte│                  │                  │
│    │  identi-  │        │asiguratul│                  │                  │
│    │  ficare   │        │    **)   │                  │                  │
│    │ personal  │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI       │
│AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU              │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. HTA                                                                    │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. DIABET ZAHARAT TIP II                                                  │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. DISLIPIDEMIE                                                           │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)                          │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. ASTM BRONŞIC                                                           │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│6. BOALA CRONICĂ DE RINICHI                                               │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI CARE SE     │
│PREZINTĂ CU BILET DE TRIMITERE DE LA MEDICUL DE FAMILIE PE CARE ESTE      │
│EVIDENŢIAT MANAGEMENT DE CAZ ***)                                         │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. HTA                                                                    │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. DIABET ZAHARAT TIP II                                                  │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. DISLIPIDEMIE                                                           │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)                          │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. ASTM BRONŞIC                                                           │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│6. BOALA CRONICĂ DE RINICHI                                               │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┘


┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│                                         │Număr persoane cu afecţiuni cronice:│
│Lista afecţiunilor cronice pentru care se├──────────┬───────┬──────┬──────────┤
│organizează evidenţă distinctă la nivelul│Rămaşi în │       │      │Rămaşi în │
│     medicului de specialitate din       │ evidenţă │       │      │ evidenţă │
│           ambulatoriu*)                 │    la    │Intrări│Ieşiri│    la    │
│                                         │sfârşitul │       │      │sfârşitul │
│                                         │  lunii   │       │      │ lunii în │
│                                         │precedente│       │      │  curs    │
├─────────────────────────────────────────┴──────────┴───────┴──────┴──────────┤
│ A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN│
│EVIDENŢA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU                            │
├─────────────────────────────────────────┬──────────┬───────┬──────┬──────────┤
│1. HTA                                   │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│2. DIABET ZAHARAT TIP II                 │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│3. DISLIPIDEMIE                          │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│4. BPOC                                  │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│5. ASTM BRONŞIC                          │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI              │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│SUBTOTAL 1                               │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┴──────────┴───────┴──────┴──────────┤
│B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI, CARE SE        │
│PREZINTĂ CU BILET DE TRIMITERE DE LA MEDICUL DE FAMILIE PE CARE ESTE          │
│EVIDENŢIAT MANAGEMENT DE CAZ**)                                               │
├─────────────────────────────────────────┬──────────┬───────┬──────┬──────────┤
│1. HTA                                   │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│2. DIABET ZAHARAT TIP II                 │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│3. DISLIPIDEMIE                          │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│4. BPOC                                  │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│5. ASTM BRONŞIC                          │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI              │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│SUBTOTAL 2                               │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│TOTAL                                    │          │       │      │          │
└─────────────────────────────────────────┴──────────┴───────┴──────┴──────────┘

──────────
    *) Conform Anexei 2-D la Ordinul nr. 619/360/2014.
    **) Indiferent de luna pentru care se face raportarea, cazurile nou depistate începând cu data de 1 iunie 2014, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.
──────────

    NOTE:
    1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.
    2. Evidenţa cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintă pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.
    3. Formularele din anexa 7-b se întocmesc lunar în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate pentru specialităţile clinice. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 7-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
    4. Datele se vor completa cu majuscule.

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                     Reprezentantul legal al furnizorului,
                               .................

    Validat de casa de asigurări de sănătate
           ................
    Data: .................

                                   ------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Altele, Alte Institutii, ANEXE din 1 iulie 2014

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"